引用本文： 楊潔, 韋詩友, 周英, 余樂, 高強, 陳龍奇. 半機械吻合與手工吻合對食管癌切除食管胃吻合口并發癥發生率影響的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 663-669. doi: 10.7507/1007-4848.20140192 復制
食管癌系原發于食管鱗狀上皮或腺上皮的惡性腫瘤。全世界每年約40.7萬人死于食管癌，我國是食管癌高發地區，尤其是河南省、河北省；我國食管癌發病率為0.3/10萬～115.1/10萬，每年因食管癌死亡約21.1萬人[1]。盡管目前放化療已取得了較大發展，手術切除仍是食管癌的主要治療手段[2]。食管癌切除術中最常用的食管重建方法是通過胃代食管行食管胃吻合[3]。目前常見食管胃吻合方式有手工吻合、機械吻合和半機械吻合[4]。食管胃吻合術后常見的并發癥包括吻合口瘺、肺部并發癥、切口感染等[5]。吻合口瘺目前仍是食管切除、重建術后的嚴重并發癥及圍術期常見死亡原因之一。盡管手術技術和圍術期管理不斷進步，吻合口瘺發生率依然為8%～13%[6]。目前，國內已經有隨機對照試驗的Meta分析結果顯示機械吻合在降低食管胃吻合術后患者吻合口瘺發生率方面優于手工吻合[7]。但半機械吻合與手工吻合對比，是否能更有效降低吻合口瘺的發生率仍有一定爭議：有研究發現，相對于手工吻合，半機械吻合能有效降低吻合口瘺發生率[8-9]；但也有研究發現半機械吻合與手工吻合的術后吻合口瘺發生率差異無統計學意義[10-11]。因此，為明確上述問題，我們采用系統評價方法比較兩種吻合方式的術后吻合口并發癥發生率，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①研究類型：納入隨機對照試驗、半隨機對照試驗，無論是否采用盲法或分配隱藏及觀察性研究。文種限中、英文。②研究對象：經組織病理學檢查或食管造影等臨床診斷為原發性食管癌患者，患者性別、年齡、國籍、種族不限。③干預措施：食管癌切除術后食管胃吻合方式為半機械吻合與手工吻合的比較。半機械吻合即側側吻合，定義為縫合器與手工吻合相結合行食管與胃側側吻合，其中食管后壁用吻合器吻合，食管前壁采用手工吻合[12]。手工吻合包括手工端端吻合、端側吻合。④結局指標：吻合口瘺或吻合口狹窄的發生率。吻合口瘺定義為氣鋇雙重食管X線造影證實和（或）臨床發現吻合口瘺的癥狀[13]。吻合口狹窄定義為吻合口在未經擴張的情況下，直徑小于0.9 cm或標準纖維胃鏡不能通過或者術后6個月內進行過1次以上的食管擴張[13]。
1.1.2 排除標準
①重要資料不全且聯系作者無回復；②發表文獻的作者和機構存在重復。
1.2 文獻檢索
計算機檢索中國生物醫學文獻數據（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI），PubMed、OVID，檢索時間均為數據庫建庫至2013年12月。中文檢索詞包括手工吻合、半機械吻合、食管癌、吻合口瘺等。英文檢索詞包括esophagus neoplasms、anastomosis、surgical、hand-sewn anastomosis、stapled anastomosis等。
此外我們還通過查閱論文參考文獻進行手工檢索，并在沒有查到文獻全文時，聯系作者以獲取全文。
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名評價者根據納入與排除標準獨立對檢索的文獻進行篩選、資料提取并交叉核對，若遇分歧，共同討論并請教相關專家，通過探討達成一致。資料提取內容主要包括第一作者姓名、發表年限、研究對象情況（樣本量、年齡、性別等）、納入與排除標準、干預與對照內容、試驗設計、結局指標等。
1.4 文獻質量評價
按照Cochrane系統評價員手冊5.1版偏倚風險評估標準，對每篇隨機對照試驗研究的質量進行單獨評價。質量評價內容包括：①隨機方法；②分配方案隱藏；③盲法（實施者與參與者）；④結果評估中的盲法；⑤對失訪數據的處理：是否描述退出/失訪情況；⑥有無選擇性報告研究結果；⑦有無其他偏倚來源：包括低偏倚風險、高偏倚風險和偏倚風險不確定。偏倚風險不確定表示文獻對偏倚評估未提供足夠的或不確定的信息。完全滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性最小；部分滿足上述質量標準則發生偏倚的可能性為中度；完全不滿足上述標準，發生偏倚的可能性為高度。
對于觀察性研究，采用隊列研究的NOS（Newcastle—Ottawa scale）質量評分[14]進行質量評價包括：暴露的選擇與確認，組間可比性，結果的評價與隨訪。
1.5 統計學分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件對資料進行Meta分析。首先采用χ2檢驗和I2檢驗對納入的各研究進行異質性檢驗，若P≥0.10，I2≤50%，可認為研究間具有同質性，則采用固定效應模型進行合并分析；若P<0.10，I2>50%，則重新核對數據并排除人為導致異質性的可能，并尋找異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若未找到明顯的臨床異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析；若存在臨床異質性，則進行描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）及其95%可信區間（CI）描述，計量資料采用加權均數差（WMD）及其95%CI表示。采用漏斗圖分析潛在的發表性偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
初檢共獲取相關文獻140篇，其中中文文獻86篇，英文文獻54篇。排除重復發表及明顯不符合納入標準的文獻后納入123篇，經閱讀文題和摘要初篩納入15篇。進一步查找和閱讀全文，嚴格按照納入與排除標準篩選最終納入12篇文獻，其中中文文獻6篇，英文文獻6篇。文獻檢索結果及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻檢索流程圖
2.2 納入研究基本特征
納入的12篇文獻中有隨機對照試驗3篇，觀察性研究9篇；中文6篇，英文6篇。共納入1 271例患者，其中半機械吻合組645例（50.7%），手工吻合組626例（49.3%）；見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 質量評價結果
表2
納入隨機對照試驗的質量評價結果
表3
納入隊列研究的NOS質量評分（分）
2.4 Meta分析結果
2.4.1 吻合口瘺
共納入12篇文獻，其中隨機對照試驗3篇，觀察性研究9篇。（1）隨機對照試驗的合并分析結果：異質性檢驗結果顯示3篇隨機對照研究間均無統計學異質性（P=0.65，I2=0%），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組發生術后吻合口瘺4例，手工吻合組發生術后吻合口瘺12例，兩組術后吻合口瘺發生率差異有統計學意義[RR=0.34，95% CI（0.12，0.97），P<0.05]，見圖 2。（2）觀察性研究：異質性檢驗結果示研究間均無統計學異質性（P=0.64，I2=0%），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組發生術后吻合口瘺33例，手工吻合組發生術后吻合口瘺85例，兩組術后吻合口瘺發生率差異有統計學意義[OR=0.40，95% CI（0.26，0.62），P<0.000 1]，見圖 3。
圖2
兩組患者吻合口瘺發生率比較的隨機對照試驗合并分析結果
圖3
兩組患者吻合口瘺發生率比較的觀察性研究合并分析結果
在觀察性研究組中，我們發現有4篇分別發表于2001、2002、2007、2008年的研究，由于發表時間跨度較大，與近5年發表文獻可能不具備可比性，為此我們剔除這4篇文獻進行敏感性分析。共納入5篇觀察性研究：異質性檢驗結果示研究間均無統計學異質性（P=0.40，I2=2%），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組發生術后吻合口瘺16例，手工吻合組發生術后吻合口瘺38例，兩組術后吻合口瘺發生率差異有統計學意義[OR=0.42，95% CI（0.22，0.79），P<0.05]，見圖 4。
圖4
兩組患者吻合口瘺發生率比較的觀察性研究敏感性分析
2.4.2 吻合口狹窄
共有12篇文獻描述了吻合口狹窄的情況，均納入Meta分析，其中隨機對照試驗3篇，觀察性研究9篇。（1）隨機對照試驗：異質性檢驗結果示3篇隨機對照研究間無統計學異質性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組發生術后吻合口狹窄2例，手工吻合組發生術后吻合口狹窄19例，兩組術后吻合口瘺發生率差異有統計學意義[RR=0.14，95% CI（0.04，0.47），P<0.05]，見圖 5。（2）觀察性研究：異質性檢驗結果顯示研究間無統計學異質性（P=0.81，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組術后吻合口狹窄40例，手工吻合組術后吻合口狹窄144例，兩組術后吻合口狹窄發生率差異有統計學意義[OR=0.22，95% CI（0.15，0.34），P<0.000?1]，見圖 6。
圖5
兩組患者吻合口狹窄發生率比較的隨機對照研究合并分析結果
圖6
兩組患者吻合口狹窄發生率比較的觀察性研究合并分析結果
2.5 發表性偏倚分析
吻合口瘺漏斗圖分析顯示：各項研究分布倒漏斗形狀不對稱，且以左邊為主，見圖 7，表明存在一定發表性偏倚。可能與陽性結果易于發表有關。
圖7
半機械吻合與手工吻合對患者術后吻合口瘺影響的漏斗圖
3 討論
吻合口瘺是食管癌切除術后食管重建較常見且嚴重的并發癥之一，也是術后導致患者死亡的主要原因之一[22]。食管吻合口瘺診斷延誤及處理不當可并發食管氣管瘺或食管主動脈瘺，而食管主動脈瘺后果很嚴重，一旦發生，不及時干預常常會致命。同時，吻合口瘺也常常繼發吻合口狹窄，降低了患者術后生活質量[6]。吻合口瘺發生的原因包括患者自身因素、吻合技術、吻合口血運、術前放化療及吻合口位置等[23]。雖然這么多因素可以導致吻合口瘺的發生，但影響吻合口瘺最重要的兩個因素還是吻合技術和管胃血供[24]。現在常用的食管胃吻合技術有手工吻合、機械吻合和半機械吻合[4]。半機械吻合技術在20世紀90年代被首次詳細描述[19]。越來越多的研究比較了半機械吻合與手工吻合對于食管癌切除術后吻合口瘺等并發癥發生率差異：Singh等[17]、Casson等[16]的研究認為半機械吻合與手工吻合相比，可有效降低食管癌切除患者術后吻合口瘺的發生率；而Blackmon等[15]、楊列等[12]認為半機械吻合與手工吻合在降低吻合口瘺發生率方面差異無統計學意義。
我們的研究結果顯示，與手工吻合相比，半機械吻合可有效降低食管癌切除術后吻合口瘺的發生率。吳云飛等[25]的研究也得出相似結果，但Saluja等[11]的隨機對照研究卻認為半機械吻合與手工吻合在降低吻合口瘺發生率方面的差異無統計學意義。研究的發表性偏倚分析（漏斗圖）提示存在一定的發表偏倚，這可能與陽性結果更容易被發表有關。在吻合口狹窄方面，本研究顯示半機械吻合相比手工吻合具有極大的優勢，可顯著降低吻合口狹窄的發生率。這可能與以下幾個方面有關：（1）食管與胃壁應用切割縫合器側側吻合，在一定范圍內可使吻合口徑擴大，能充分保證吻合口通暢。（2）機械側側吻合具有損傷小、吻合好、瘢痕少、彈性好等優點。（3）側側吻合的吻合口，避免了在同一平面縫合形成的向心性收縮所造成的環形狹窄，狹窄的發生率明顯降低[26]。
本次Meta分析較全面地評價了半機械吻合與手工吻合對食管癌術后患者吻合口瘺的影響，但仍存在較多的局限性：①本文納入的隨機對照試驗僅有3篇，患者也僅有274例，降低了研究的論證強度。②部分納入研究未報道具體的隨機序列產生方法、分配隱藏及盲法實施細節，可能會導致選擇性偏倚、實施偏倚及測量偏倚；③吻合口瘺的診斷標準不統一，有的研究根據癥狀，有的研究根據食管造影結果判斷，有的研究根據胃鏡下觀察進行評價，影響了Meta分析的結果；④部分研究隨訪時間較短，大約在3個月左右，沒有觀察到長期吻合口瘺的發生。⑤吻合口的位置不統一，手工吻合的方法不統一，有的使用分層吻合，有的使用全層吻合。盡管存在以上限制，本研究仍為半機械吻合與手工吻合對食管癌術后患者吻合口瘺影響的比較提供了有力證據。
綜上所述，食管癌切除術后胃食管吻合的半機械吻合與傳統手工吻合相比，有效減少了吻合口瘺發生，同時也降低了吻合口狹窄的發生率。但由于納入研究數量和質量存在局限性，上述結論仍需大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證。
食管癌系原發于食管鱗狀上皮或腺上皮的惡性腫瘤。全世界每年約40.7萬人死于食管癌，我國是食管癌高發地區，尤其是河南省、河北省；我國食管癌發病率為0.3/10萬～115.1/10萬，每年因食管癌死亡約21.1萬人[1]。盡管目前放化療已取得了較大發展，手術切除仍是食管癌的主要治療手段[2]。食管癌切除術中最常用的食管重建方法是通過胃代食管行食管胃吻合[3]。目前常見食管胃吻合方式有手工吻合、機械吻合和半機械吻合[4]。食管胃吻合術后常見的并發癥包括吻合口瘺、肺部并發癥、切口感染等[5]。吻合口瘺目前仍是食管切除、重建術后的嚴重并發癥及圍術期常見死亡原因之一。盡管手術技術和圍術期管理不斷進步，吻合口瘺發生率依然為8%～13%[6]。目前，國內已經有隨機對照試驗的Meta分析結果顯示機械吻合在降低食管胃吻合術后患者吻合口瘺發生率方面優于手工吻合[7]。但半機械吻合與手工吻合對比，是否能更有效降低吻合口瘺的發生率仍有一定爭議：有研究發現，相對于手工吻合，半機械吻合能有效降低吻合口瘺發生率[8-9]；但也有研究發現半機械吻合與手工吻合的術后吻合口瘺發生率差異無統計學意義[10-11]。因此，為明確上述問題，我們采用系統評價方法比較兩種吻合方式的術后吻合口并發癥發生率，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①研究類型：納入隨機對照試驗、半隨機對照試驗，無論是否采用盲法或分配隱藏及觀察性研究。文種限中、英文。②研究對象：經組織病理學檢查或食管造影等臨床診斷為原發性食管癌患者，患者性別、年齡、國籍、種族不限。③干預措施：食管癌切除術后食管胃吻合方式為半機械吻合與手工吻合的比較。半機械吻合即側側吻合，定義為縫合器與手工吻合相結合行食管與胃側側吻合，其中食管后壁用吻合器吻合，食管前壁采用手工吻合[12]。手工吻合包括手工端端吻合、端側吻合。④結局指標：吻合口瘺或吻合口狹窄的發生率。吻合口瘺定義為氣鋇雙重食管X線造影證實和（或）臨床發現吻合口瘺的癥狀[13]。吻合口狹窄定義為吻合口在未經擴張的情況下，直徑小于0.9 cm或標準纖維胃鏡不能通過或者術后6個月內進行過1次以上的食管擴張[13]。
1.1.2 排除標準
①重要資料不全且聯系作者無回復；②發表文獻的作者和機構存在重復。
1.2 文獻檢索
計算機檢索中國生物醫學文獻數據（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI），PubMed、OVID，檢索時間均為數據庫建庫至2013年12月。中文檢索詞包括手工吻合、半機械吻合、食管癌、吻合口瘺等。英文檢索詞包括esophagus neoplasms、anastomosis、surgical、hand-sewn anastomosis、stapled anastomosis等。
此外我們還通過查閱論文參考文獻進行手工檢索，并在沒有查到文獻全文時，聯系作者以獲取全文。
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名評價者根據納入與排除標準獨立對檢索的文獻進行篩選、資料提取并交叉核對，若遇分歧，共同討論并請教相關專家，通過探討達成一致。資料提取內容主要包括第一作者姓名、發表年限、研究對象情況（樣本量、年齡、性別等）、納入與排除標準、干預與對照內容、試驗設計、結局指標等。
1.4 文獻質量評價
按照Cochrane系統評價員手冊5.1版偏倚風險評估標準，對每篇隨機對照試驗研究的質量進行單獨評價。質量評價內容包括：①隨機方法；②分配方案隱藏；③盲法（實施者與參與者）；④結果評估中的盲法；⑤對失訪數據的處理：是否描述退出/失訪情況；⑥有無選擇性報告研究結果；⑦有無其他偏倚來源：包括低偏倚風險、高偏倚風險和偏倚風險不確定。偏倚風險不確定表示文獻對偏倚評估未提供足夠的或不確定的信息。完全滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性最小；部分滿足上述質量標準則發生偏倚的可能性為中度；完全不滿足上述標準，發生偏倚的可能性為高度。
對于觀察性研究，采用隊列研究的NOS（Newcastle—Ottawa scale）質量評分[14]進行質量評價包括：暴露的選擇與確認，組間可比性，結果的評價與隨訪。
1.5 統計學分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件對資料進行Meta分析。首先采用χ2檢驗和I2檢驗對納入的各研究進行異質性檢驗，若P≥0.10，I2≤50%，可認為研究間具有同質性，則采用固定效應模型進行合并分析；若P<0.10，I2>50%，則重新核對數據并排除人為導致異質性的可能，并尋找異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若未找到明顯的臨床異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析；若存在臨床異質性，則進行描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）及其95%可信區間（CI）描述，計量資料采用加權均數差（WMD）及其95%CI表示。采用漏斗圖分析潛在的發表性偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
初檢共獲取相關文獻140篇，其中中文文獻86篇，英文文獻54篇。排除重復發表及明顯不符合納入標準的文獻后納入123篇，經閱讀文題和摘要初篩納入15篇。進一步查找和閱讀全文，嚴格按照納入與排除標準篩選最終納入12篇文獻，其中中文文獻6篇，英文文獻6篇。文獻檢索結果及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻檢索流程圖
2.2 納入研究基本特征
納入的12篇文獻中有隨機對照試驗3篇，觀察性研究9篇；中文6篇，英文6篇。共納入1 271例患者，其中半機械吻合組645例（50.7%），手工吻合組626例（49.3%）；見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 質量評價結果
表2
納入隨機對照試驗的質量評價結果
表3
納入隊列研究的NOS質量評分（分）
2.4 Meta分析結果
2.4.1 吻合口瘺
共納入12篇文獻，其中隨機對照試驗3篇，觀察性研究9篇。（1）隨機對照試驗的合并分析結果：異質性檢驗結果顯示3篇隨機對照研究間均無統計學異質性（P=0.65，I2=0%），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組發生術后吻合口瘺4例，手工吻合組發生術后吻合口瘺12例，兩組術后吻合口瘺發生率差異有統計學意義[RR=0.34，95% CI（0.12，0.97），P<0.05]，見圖 2。（2）觀察性研究：異質性檢驗結果示研究間均無統計學異質性（P=0.64，I2=0%），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組發生術后吻合口瘺33例，手工吻合組發生術后吻合口瘺85例，兩組術后吻合口瘺發生率差異有統計學意義[OR=0.40，95% CI（0.26，0.62），P<0.000 1]，見圖 3。
圖2
兩組患者吻合口瘺發生率比較的隨機對照試驗合并分析結果
圖3
兩組患者吻合口瘺發生率比較的觀察性研究合并分析結果
在觀察性研究組中，我們發現有4篇分別發表于2001、2002、2007、2008年的研究，由于發表時間跨度較大，與近5年發表文獻可能不具備可比性，為此我們剔除這4篇文獻進行敏感性分析。共納入5篇觀察性研究：異質性檢驗結果示研究間均無統計學異質性（P=0.40，I2=2%），故采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組發生術后吻合口瘺16例，手工吻合組發生術后吻合口瘺38例，兩組術后吻合口瘺發生率差異有統計學意義[OR=0.42，95% CI（0.22，0.79），P<0.05]，見圖 4。
圖4
兩組患者吻合口瘺發生率比較的觀察性研究敏感性分析
2.4.2 吻合口狹窄
共有12篇文獻描述了吻合口狹窄的情況，均納入Meta分析，其中隨機對照試驗3篇，觀察性研究9篇。（1）隨機對照試驗：異質性檢驗結果示3篇隨機對照研究間無統計學異質性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組發生術后吻合口狹窄2例，手工吻合組發生術后吻合口狹窄19例，兩組術后吻合口瘺發生率差異有統計學意義[RR=0.14，95% CI（0.04，0.47），P<0.05]，見圖 5。（2）觀察性研究：異質性檢驗結果顯示研究間無統計學異質性（P=0.81，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示半機械吻合組術后吻合口狹窄40例，手工吻合組術后吻合口狹窄144例，兩組術后吻合口狹窄發生率差異有統計學意義[OR=0.22，95% CI（0.15，0.34），P<0.000?1]，見圖 6。
圖5
兩組患者吻合口狹窄發生率比較的隨機對照研究合并分析結果
圖6
兩組患者吻合口狹窄發生率比較的觀察性研究合并分析結果
2.5 發表性偏倚分析
吻合口瘺漏斗圖分析顯示：各項研究分布倒漏斗形狀不對稱，且以左邊為主，見圖 7，表明存在一定發表性偏倚。可能與陽性結果易于發表有關。
圖7
半機械吻合與手工吻合對患者術后吻合口瘺影響的漏斗圖
3 討論
吻合口瘺是食管癌切除術后食管重建較常見且嚴重的并發癥之一，也是術后導致患者死亡的主要原因之一[22]。食管吻合口瘺診斷延誤及處理不當可并發食管氣管瘺或食管主動脈瘺，而食管主動脈瘺后果很嚴重，一旦發生，不及時干預常常會致命。同時，吻合口瘺也常常繼發吻合口狹窄，降低了患者術后生活質量[6]。吻合口瘺發生的原因包括患者自身因素、吻合技術、吻合口血運、術前放化療及吻合口位置等[23]。雖然這么多因素可以導致吻合口瘺的發生，但影響吻合口瘺最重要的兩個因素還是吻合技術和管胃血供[24]。現在常用的食管胃吻合技術有手工吻合、機械吻合和半機械吻合[4]。半機械吻合技術在20世紀90年代被首次詳細描述[19]。越來越多的研究比較了半機械吻合與手工吻合對于食管癌切除術后吻合口瘺等并發癥發生率差異：Singh等[17]、Casson等[16]的研究認為半機械吻合與手工吻合相比，可有效降低食管癌切除患者術后吻合口瘺的發生率；而Blackmon等[15]、楊列等[12]認為半機械吻合與手工吻合在降低吻合口瘺發生率方面差異無統計學意義。
我們的研究結果顯示，與手工吻合相比，半機械吻合可有效降低食管癌切除術后吻合口瘺的發生率。吳云飛等[25]的研究也得出相似結果，但Saluja等[11]的隨機對照研究卻認為半機械吻合與手工吻合在降低吻合口瘺發生率方面的差異無統計學意義。研究的發表性偏倚分析（漏斗圖）提示存在一定的發表偏倚，這可能與陽性結果更容易被發表有關。在吻合口狹窄方面，本研究顯示半機械吻合相比手工吻合具有極大的優勢，可顯著降低吻合口狹窄的發生率。這可能與以下幾個方面有關：（1）食管與胃壁應用切割縫合器側側吻合，在一定范圍內可使吻合口徑擴大，能充分保證吻合口通暢。（2）機械側側吻合具有損傷小、吻合好、瘢痕少、彈性好等優點。（3）側側吻合的吻合口，避免了在同一平面縫合形成的向心性收縮所造成的環形狹窄，狹窄的發生率明顯降低[26]。
本次Meta分析較全面地評價了半機械吻合與手工吻合對食管癌術后患者吻合口瘺的影響，但仍存在較多的局限性：①本文納入的隨機對照試驗僅有3篇，患者也僅有274例，降低了研究的論證強度。②部分納入研究未報道具體的隨機序列產生方法、分配隱藏及盲法實施細節，可能會導致選擇性偏倚、實施偏倚及測量偏倚；③吻合口瘺的診斷標準不統一，有的研究根據癥狀，有的研究根據食管造影結果判斷，有的研究根據胃鏡下觀察進行評價，影響了Meta分析的結果；④部分研究隨訪時間較短，大約在3個月左右，沒有觀察到長期吻合口瘺的發生。⑤吻合口的位置不統一，手工吻合的方法不統一，有的使用分層吻合，有的使用全層吻合。盡管存在以上限制，本研究仍為半機械吻合與手工吻合對食管癌術后患者吻合口瘺影響的比較提供了有力證據。
綜上所述，食管癌切除術后胃食管吻合的半機械吻合與傳統手工吻合相比，有效減少了吻合口瘺發生，同時也降低了吻合口狹窄的發生率。但由于納入研究數量和質量存在局限性，上述結論仍需大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證。
