引用本文： 周愛香, 李凌, 李保田, 劉高峰, 李丹丹, 秦云良, 呂治民. 食管-管狀胃頸部全機械側側吻合術60例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 644-647. doi: 10.7507/1007-4848.20140184 復制
對于食管癌，手術切除仍是當前最重要的治療方法和手段[1]。鑒于食管特殊的解剖位置和組織結構，胃被公認為食管癌切除后消化道重建的首選替代器官。傳統的食管胃（全胃）端側吻合術術后吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流和胸胃綜合征的發生率較高，亦是造成患者術后康復延遲和生活質量下降的重要因素[2]。我們探討一種新的全機械頸部食管-管狀胃側側吻合術的臨床應用經驗與結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
解放軍153中心醫院2010年6月至2012年6月采用食管-管狀胃頸部全機械側側吻合術施行食管癌切除術60例。男41例、女19例，年齡46～78（64.2±6.4）歲，體重（58.6±12.6）kg。食管癌位于胸中段39例，胸下段15例，胸上段6例；食管癌TNM分期Ⅰ期1例，Ⅱ期32例，Ⅲ期23例，Ⅳ期4例；病變長度<1.0 cm 2例，1.0～3.0 cm 33例，>3.0 cm 25例。消化道重建全部采用食管-管狀胃頸部全機械側側吻合術，切除標本病理檢查結果均為食管鱗狀細胞癌，淋巴結癌轉移率為20.0%（12/60）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者在氣管內插管靜脈復合全身麻醉下進行手術。取左頸、胸手術徑路，按常規方法游離食管（腫瘤）、胃并清掃區域淋巴結。管狀胃制作及吻合方法：采用Advant55直線型切割縫合器，以賁門左側為起點，在距胃大彎側約5.0～6.0 cm處（與胃大彎相平行），連續應用3～4個JJ55G釘倉縱形釘合、切割胃體，制成寬約5.0 cm的管狀胃。食管腫瘤充分游離后自頸部切口拔出，管狀胃隨牽引線經食管床上提頸部，于食管、胃后壁頂端漿肌層縫合3針固定；在距固定線遠端3.0 cm處食管、胃后壁各切一長約1.0 cm的小口并全層縫合兩針牽引，而后經此口置入美國泰科內鏡切割縫合器及一次性釘匣（圖 1A）；在距胃底頂端縫線0.5 cm處夾閉并擊發，釘合、切割完成后退出切割縫合器（圖 1B）；檢查吻合口釘合準確無誤后將胃管送入胃腔內，而后將食管、胃前壁切口邊緣對齊，再用Advant55直線型切割吻合器釘合關閉（圖 1C和1D），完成食管-管狀胃側側吻合術（圖 1E）。術畢常規沖洗胸腔，低位結扎胸導管，頸部置橡膠引流管（負壓吸引），放置胸腔閉式引流管，逐層關閉頸、胸部切口，手術結束。
圖1
食管-管狀胃頸部全機械側側吻合術示意圖
注：A為直線切割器插入食管、胃腔內并夾閉；B為釘合切割后吻合口形態；C、D為食管、胃前壁直線切割縫合器夾閉、釘合完畢；E為吻合口側面觀
1.2.2 觀察指標及標準
術后6～12個月對60例患者進行了問卷調查。參考相關內容制定診斷標準[1-3]，如患者有燒心、反酸、胸骨后燒灼樣疼痛或與反流相關的慢性咽炎等癥狀即診斷為胃食管反流；如患者只能進半流質食物或進普通飲食較困難則診斷為吻合口狹窄。本組中52例患者來院復查時行上消化道X線鋇餐造影，觀察指標包括吻合口徑、鋇劑反流情況、有無胸胃擴張、鋇劑潴留、胃排空障礙等。38例行胃鏡及食管黏膜病理組織學檢查，反流性食管炎按相關標準[4]做出診斷。
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0軟件進行分析，計數資料以例數和百分比進行描述，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術并發癥
60例患者全部治愈出院，住院時間（12.0±2.6）?d、吻合時間（18.4±3.2）?min，并發癥發生率為11.7%（7/60），其中切口感染2例（3.3%），吻合口瘺、喉返神經麻痹、包裹性胸腔積液、心律失常各1例（各為1.7%）。60例患者術后均恢復普通飲食，除1例吻合口瘺患者出院后進普通飲食偶有梗噎感外（X線鋇餐造影證實吻合口徑為1.2 cm），余59例進普通食物均無不良反應；問卷調查示60例患者恢復普通飲食，23.3%（14/60）的患者術后常伴有胃食管反流癥狀（如燒心、反酸、胸骨后燒灼感或慢性咽炎等），且尤以平臥或睡眠時為重（胃液常反流至口腔）。
2.2 X線鋇餐造影及胃鏡檢查
52例患者行上消化道X線鋇餐造影，結果顯示吻合口鋇劑通過順利，未見食管、胃擴張和鋇劑潴留及胃排空障礙等；頭低腳高位45°觀察，59.6%（31/52）患者可見鋇劑向食管反流，40.4%（21/52）顯示鋇劑僅局限在胃底穹窿部，檢測吻合口徑為1.2～2.2（1.6±0.2）?cm。胃鏡檢查38例中24例（63.2%）顯示吻合口呈不規則開放狀態，14例（36.8%）呈“⊥”形閉合或半閉合狀，鏡體均可順利通過；7例（18.4%）末端食管、吻合口區黏膜可見紅腫或點狀出血、糜爛，病理檢查結果為慢性炎性病變。
3 討論
吻合口狹窄是食管癌術后較嚴重的并發癥，食管胃單層手工吻合的吻合口狹窄率為0.29%～26.5% [5-6]，Law等[7]使用管狀吻合器時頸部吻合口狹窄發生率為18.0%，而頸部吻合口瘺愈合過程形成的吻合口狹窄率高達60.0%。吻合口瘢痕性狹窄與吻合技術缺陷和重建方法有關，過去由于過分強調吻合口瘺的預防問題，吻合時往往進針過深、過密，黏膜內翻過多或形成皺褶，肌層、黏膜層連接錯位，胃食管漿肌層縫合包埋過緊及選擇圓型管狀吻合器內徑較小等，致使吻合口愈合時形成瘢痕組織較多或向心性瘢痕攣縮而造成環形狹窄。吻合口狹窄的處理非常困難和棘手，反復吻合口擴張或置入腔內支架效果不佳，再次手術難度較大且患者不易接受，因此探索一種術中預防吻合口狹窄的理想術式成為臨床研究的熱點問題之一。
我們采用食管-管狀胃頸部全機械側側吻合術行食管癌切除術60例，術后6～12個月隨訪所有患者均恢復普通飲食，除1例吻合口瘺的患者進普通飲食偶有梗噎感外，余59例進普通飲食均無不良反應；52例復查行上消化道X線鋇餐造影，其吻合口徑平均為（1.6±0.2）cm。3個研究[8-10]亦證實食管胃側側吻合可顯著降低吻合口狹窄的發生率，提示該術式在預防吻合口狹窄發生方面有明顯優勢。其預防吻合口狹窄的作用機制可能包括：（1）食管胃縱形切割超過3.0 cm（側側吻合口），其吻合口徑可明顯擴大，這樣即使發生吻合口瘢痕增生（包括吻合口瘺愈合過程中形成的瘢痕增生），亦不會造成重度吻合口狹窄。（2）?本術式吻合口在靜息狀態下呈前低后高傾斜
頸部吻合口瘺是食管重建術后常見的并發癥，其發生率約為3.5%～20.1% [12]。頸部吻合口瘺經抗感染、局部換藥治療多很快治愈，而胸內吻合口瘺的死亡率仍高達31.6%～71% [13]，因此多數學者主張把吻合口置于頸部更安全。吻合口瘺主要與吻合技術、血運障礙和吻合口張力過大等有關，本術式在設計上克服了上述不良因素和缺陷，故對吻合口瘺有較好的預防作用和效果。Orringer等[14]對111例食管癌切除患者采用頸部側側吻合，其吻合口瘺的發生率為2.7%（3/111），Raz等[10]研究證實側側吻合可降低食管胃吻合口瘺的發生率，本組吻合口瘺的發生率為1.7%。其防瘺機制可能包括：（1）管狀胃最大限度延長了胃的長度，足以滿足胃寬松上提頸部與食管無張力吻合的要求。（2）在胃供血管不變情況下，賁門、胃小彎及部分胃底切除后，胃壁供血面積相對減少，血供重新分配后殘留胃血流量可明顯增加。張燦斌等[15]術中使用多普勒激光測量儀測定食管胃吻合口處胃壁血流量，發現管狀胃能使吻合口區胃組織血流量增加41%，吻合口區血運豐富其組織愈合能力自然較強。（3）直線切割縫合器吻合具有創傷較小的優點[16]，吻合口對合整齊則愈合較快，術后發生吻合口瘺的幾率也較低。（4）側側吻合口后方有胃壁護擋，食管胃前壁釘合嚴密無皺縮，故Cooke等[17]認為側側機械吻合是食管胃吻合口瘺的保護因素。
胃食管反流是造成患者術后生活質量下降的主要因素，食管癌切除由于正常的抗反流機制遭到嚴重破壞，患者術后不可避免地存在胃食管反流的問題。本組患者問卷調查結果發現術后伴有胃食管反流癥狀者僅為23.3%（14/60），而上消化道X線鋇餐造影顯示鋇劑反流者高達59.6%（31/52）。提示本術式同樣存在胃食管反流問題，而患者術后胃食管反流癥狀較輕可能與下述因素有關：（1）管狀胃由于將胃小彎具有分泌功能胃壁細胞大部分切除，致使胃酸的分泌量和酸度大為降低。（2）管狀胃的寬度約5.0～6.0?cm，因其擴張度和容量受到限制，胃內食物刺激促使胃加快排空，從而減少了因胃液潴留所致的胃食管反流[18]。（3）胃經縱隔食管床上提頸部吻合，心臟、主動脈有節律的搏動傳至胃壁，亦可加速胃的排空和減少胃液潴留。（4）管狀胃對肺組織及肺功能的影響不大，尤以餐后因壓迫、刺激肺而引起的咳嗽癥狀明顯減輕，在深吸氣或咳嗽時肺對胃的擠壓也減弱，胃液反流量、反流次數和反流持續時間亦相應減少[19]。（5）?胃鏡檢查發現部分患者吻合口呈“⊥”形閉合或半閉合狀態，可能對胃液反流有一定的阻擋作用。侯朋遠等[20]研究發現管狀胃代食管患者術后反流性食管炎及胸胃綜合征發生率顯著降低，但也有人認為側側吻合并不能明顯降低反流性食管炎的發生率[5]，該術式是否具有抗反流作用及其機制有待進一步研究證實。
本組4例Ⅳ期食管癌患者分別屬T4N2M1、T3N1M1、T3N2M1和T2N2M1期，其中3例因滴水難進和嚴重食管梗阻，患者及家屬強烈要求手術解決飲食問題，術中將腫瘤和腫大淋巴結姑息性切除，同時行肝左外葉、右頜下轉移瘤灶切除和左手食指末節指骨截除術（病理檢查結果均為轉移性鱗癌）。另1例食管癌切除術后1周腰部疼痛難忍，CT檢查發現T12椎體腫瘤轉移，因患者術前未行椎體CT檢查而漏診。4例患者術后均輔以直線加速器放射治療，其中2例術后6個月和11個月病故，另2例分別存活8個月和14個月。關于Ⅳ期食管癌能否手術治療的問題，《食管癌規范化診治指南》有明確規定[21]。
本術式亦存在一定的缺點和不足，如切割縫合器因價格昂貴給患者增加了經濟負擔，其生物學特性也有待臨床觀察等。但就食管惡性腫瘤而言，探索一種手術創傷較小、操作簡便、吻合口并發癥較少的新術式顯然對患者利大于弊。值得注意的是胃張力較大者，或頸、胸上段食管癌估計病變切除范圍不夠安全者（至少保留正常食管4.0 cm左右），以選擇其他吻合方法為宜。
對于食管癌，手術切除仍是當前最重要的治療方法和手段[1]。鑒于食管特殊的解剖位置和組織結構，胃被公認為食管癌切除后消化道重建的首選替代器官。傳統的食管胃（全胃）端側吻合術術后吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流和胸胃綜合征的發生率較高，亦是造成患者術后康復延遲和生活質量下降的重要因素[2]。我們探討一種新的全機械頸部食管-管狀胃側側吻合術的臨床應用經驗與結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
解放軍153中心醫院2010年6月至2012年6月采用食管-管狀胃頸部全機械側側吻合術施行食管癌切除術60例。男41例、女19例，年齡46～78（64.2±6.4）歲，體重（58.6±12.6）kg。食管癌位于胸中段39例，胸下段15例，胸上段6例；食管癌TNM分期Ⅰ期1例，Ⅱ期32例，Ⅲ期23例，Ⅳ期4例；病變長度<1.0 cm 2例，1.0～3.0 cm 33例，>3.0 cm 25例。消化道重建全部采用食管-管狀胃頸部全機械側側吻合術，切除標本病理檢查結果均為食管鱗狀細胞癌，淋巴結癌轉移率為20.0%（12/60）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者在氣管內插管靜脈復合全身麻醉下進行手術。取左頸、胸手術徑路，按常規方法游離食管（腫瘤）、胃并清掃區域淋巴結。管狀胃制作及吻合方法：采用Advant55直線型切割縫合器，以賁門左側為起點，在距胃大彎側約5.0～6.0 cm處（與胃大彎相平行），連續應用3～4個JJ55G釘倉縱形釘合、切割胃體，制成寬約5.0 cm的管狀胃。食管腫瘤充分游離后自頸部切口拔出，管狀胃隨牽引線經食管床上提頸部，于食管、胃后壁頂端漿肌層縫合3針固定；在距固定線遠端3.0 cm處食管、胃后壁各切一長約1.0 cm的小口并全層縫合兩針牽引，而后經此口置入美國泰科內鏡切割縫合器及一次性釘匣（圖 1A）；在距胃底頂端縫線0.5 cm處夾閉并擊發，釘合、切割完成后退出切割縫合器（圖 1B）；檢查吻合口釘合準確無誤后將胃管送入胃腔內，而后將食管、胃前壁切口邊緣對齊，再用Advant55直線型切割吻合器釘合關閉（圖 1C和1D），完成食管-管狀胃側側吻合術（圖 1E）。術畢常規沖洗胸腔，低位結扎胸導管，頸部置橡膠引流管（負壓吸引），放置胸腔閉式引流管，逐層關閉頸、胸部切口，手術結束。
圖1
食管-管狀胃頸部全機械側側吻合術示意圖
注：A為直線切割器插入食管、胃腔內并夾閉；B為釘合切割后吻合口形態；C、D為食管、胃前壁直線切割縫合器夾閉、釘合完畢；E為吻合口側面觀
1.2.2 觀察指標及標準
術后6～12個月對60例患者進行了問卷調查。參考相關內容制定診斷標準[1-3]，如患者有燒心、反酸、胸骨后燒灼樣疼痛或與反流相關的慢性咽炎等癥狀即診斷為胃食管反流；如患者只能進半流質食物或進普通飲食較困難則診斷為吻合口狹窄。本組中52例患者來院復查時行上消化道X線鋇餐造影，觀察指標包括吻合口徑、鋇劑反流情況、有無胸胃擴張、鋇劑潴留、胃排空障礙等。38例行胃鏡及食管黏膜病理組織學檢查，反流性食管炎按相關標準[4]做出診斷。
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0軟件進行分析，計數資料以例數和百分比進行描述，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術并發癥
60例患者全部治愈出院，住院時間（12.0±2.6）?d、吻合時間（18.4±3.2）?min，并發癥發生率為11.7%（7/60），其中切口感染2例（3.3%），吻合口瘺、喉返神經麻痹、包裹性胸腔積液、心律失常各1例（各為1.7%）。60例患者術后均恢復普通飲食，除1例吻合口瘺患者出院后進普通飲食偶有梗噎感外（X線鋇餐造影證實吻合口徑為1.2 cm），余59例進普通食物均無不良反應；問卷調查示60例患者恢復普通飲食，23.3%（14/60）的患者術后常伴有胃食管反流癥狀（如燒心、反酸、胸骨后燒灼感或慢性咽炎等），且尤以平臥或睡眠時為重（胃液常反流至口腔）。
2.2 X線鋇餐造影及胃鏡檢查
52例患者行上消化道X線鋇餐造影，結果顯示吻合口鋇劑通過順利，未見食管、胃擴張和鋇劑潴留及胃排空障礙等；頭低腳高位45°觀察，59.6%（31/52）患者可見鋇劑向食管反流，40.4%（21/52）顯示鋇劑僅局限在胃底穹窿部，檢測吻合口徑為1.2～2.2（1.6±0.2）?cm。胃鏡檢查38例中24例（63.2%）顯示吻合口呈不規則開放狀態，14例（36.8%）呈“⊥”形閉合或半閉合狀，鏡體均可順利通過；7例（18.4%）末端食管、吻合口區黏膜可見紅腫或點狀出血、糜爛，病理檢查結果為慢性炎性病變。
3 討論
吻合口狹窄是食管癌術后較嚴重的并發癥，食管胃單層手工吻合的吻合口狹窄率為0.29%～26.5% [5-6]，Law等[7]使用管狀吻合器時頸部吻合口狹窄發生率為18.0%，而頸部吻合口瘺愈合過程形成的吻合口狹窄率高達60.0%。吻合口瘢痕性狹窄與吻合技術缺陷和重建方法有關，過去由于過分強調吻合口瘺的預防問題，吻合時往往進針過深、過密，黏膜內翻過多或形成皺褶，肌層、黏膜層連接錯位，胃食管漿肌層縫合包埋過緊及選擇圓型管狀吻合器內徑較小等，致使吻合口愈合時形成瘢痕組織較多或向心性瘢痕攣縮而造成環形狹窄。吻合口狹窄的處理非常困難和棘手，反復吻合口擴張或置入腔內支架效果不佳，再次手術難度較大且患者不易接受，因此探索一種術中預防吻合口狹窄的理想術式成為臨床研究的熱點問題之一。
我們采用食管-管狀胃頸部全機械側側吻合術行食管癌切除術60例，術后6～12個月隨訪所有患者均恢復普通飲食，除1例吻合口瘺的患者進普通飲食偶有梗噎感外，余59例進普通飲食均無不良反應；52例復查行上消化道X線鋇餐造影，其吻合口徑平均為（1.6±0.2）cm。3個研究[8-10]亦證實食管胃側側吻合可顯著降低吻合口狹窄的發生率，提示該術式在預防吻合口狹窄發生方面有明顯優勢。其預防吻合口狹窄的作用機制可能包括：（1）食管胃縱形切割超過3.0 cm（側側吻合口），其吻合口徑可明顯擴大，這樣即使發生吻合口瘢痕增生（包括吻合口瘺愈合過程中形成的瘢痕增生），亦不會造成重度吻合口狹窄。（2）?本術式吻合口在靜息狀態下呈前低后高傾斜
頸部吻合口瘺是食管重建術后常見的并發癥，其發生率約為3.5%～20.1% [12]。頸部吻合口瘺經抗感染、局部換藥治療多很快治愈，而胸內吻合口瘺的死亡率仍高達31.6%～71% [13]，因此多數學者主張把吻合口置于頸部更安全。吻合口瘺主要與吻合技術、血運障礙和吻合口張力過大等有關，本術式在設計上克服了上述不良因素和缺陷，故對吻合口瘺有較好的預防作用和效果。Orringer等[14]對111例食管癌切除患者采用頸部側側吻合，其吻合口瘺的發生率為2.7%（3/111），Raz等[10]研究證實側側吻合可降低食管胃吻合口瘺的發生率，本組吻合口瘺的發生率為1.7%。其防瘺機制可能包括：（1）管狀胃最大限度延長了胃的長度，足以滿足胃寬松上提頸部與食管無張力吻合的要求。（2）在胃供血管不變情況下，賁門、胃小彎及部分胃底切除后，胃壁供血面積相對減少，血供重新分配后殘留胃血流量可明顯增加。張燦斌等[15]術中使用多普勒激光測量儀測定食管胃吻合口處胃壁血流量，發現管狀胃能使吻合口區胃組織血流量增加41%，吻合口區血運豐富其組織愈合能力自然較強。（3）直線切割縫合器吻合具有創傷較小的優點[16]，吻合口對合整齊則愈合較快，術后發生吻合口瘺的幾率也較低。（4）側側吻合口后方有胃壁護擋，食管胃前壁釘合嚴密無皺縮，故Cooke等[17]認為側側機械吻合是食管胃吻合口瘺的保護因素。
胃食管反流是造成患者術后生活質量下降的主要因素，食管癌切除由于正常的抗反流機制遭到嚴重破壞，患者術后不可避免地存在胃食管反流的問題。本組患者問卷調查結果發現術后伴有胃食管反流癥狀者僅為23.3%（14/60），而上消化道X線鋇餐造影顯示鋇劑反流者高達59.6%（31/52）。提示本術式同樣存在胃食管反流問題，而患者術后胃食管反流癥狀較輕可能與下述因素有關：（1）管狀胃由于將胃小彎具有分泌功能胃壁細胞大部分切除，致使胃酸的分泌量和酸度大為降低。（2）管狀胃的寬度約5.0～6.0?cm，因其擴張度和容量受到限制，胃內食物刺激促使胃加快排空，從而減少了因胃液潴留所致的胃食管反流[18]。（3）胃經縱隔食管床上提頸部吻合，心臟、主動脈有節律的搏動傳至胃壁，亦可加速胃的排空和減少胃液潴留。（4）管狀胃對肺組織及肺功能的影響不大，尤以餐后因壓迫、刺激肺而引起的咳嗽癥狀明顯減輕，在深吸氣或咳嗽時肺對胃的擠壓也減弱，胃液反流量、反流次數和反流持續時間亦相應減少[19]。（5）?胃鏡檢查發現部分患者吻合口呈“⊥”形閉合或半閉合狀態，可能對胃液反流有一定的阻擋作用。侯朋遠等[20]研究發現管狀胃代食管患者術后反流性食管炎及胸胃綜合征發生率顯著降低，但也有人認為側側吻合并不能明顯降低反流性食管炎的發生率[5]，該術式是否具有抗反流作用及其機制有待進一步研究證實。
本組4例Ⅳ期食管癌患者分別屬T4N2M1、T3N1M1、T3N2M1和T2N2M1期，其中3例因滴水難進和嚴重食管梗阻，患者及家屬強烈要求手術解決飲食問題，術中將腫瘤和腫大淋巴結姑息性切除，同時行肝左外葉、右頜下轉移瘤灶切除和左手食指末節指骨截除術（病理檢查結果均為轉移性鱗癌）。另1例食管癌切除術后1周腰部疼痛難忍，CT檢查發現T12椎體腫瘤轉移，因患者術前未行椎體CT檢查而漏診。4例患者術后均輔以直線加速器放射治療，其中2例術后6個月和11個月病故，另2例分別存活8個月和14個月。關于Ⅳ期食管癌能否手術治療的問題，《食管癌規范化診治指南》有明確規定[21]。
本術式亦存在一定的缺點和不足，如切割縫合器因價格昂貴給患者增加了經濟負擔，其生物學特性也有待臨床觀察等。但就食管惡性腫瘤而言，探索一種手術創傷較小、操作簡便、吻合口并發癥較少的新術式顯然對患者利大于弊。值得注意的是胃張力較大者，或頸、胸上段食管癌估計病變切除范圍不夠安全者（至少保留正常食管4.0 cm左右），以選擇其他吻合方法為宜。
