引用本文： 劉超, 郭朋舉, 文冰, 許華山, 趙文增. 法洛四聯癥根治聯合體肺側枝栓塞術與單純根治術的短期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 632-635. doi: 10.7507/1007-4848.20140179 復制
法洛四聯癥（tetralogy of fallot，TOF）是我國紫紺型先心病中最常見的一種，文獻報道最佳手術時機為出生后3～6個月，但有些重癥TOF患者接受手術時間較晚，豐富粗大的體肺側枝循環使其得以存活至較大年齡[1]。對于部分患者，我科施行一期根治聯合體肺側枝栓塞術，取得了較好的臨床效果。現對TOF一期根治聯合體肺側枝栓塞術與單純根治術的短期療效進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院2008年1月至2013年6月收治TOF患者58例（男36例、女22例），其中施行一期根治聯合體肺側枝栓塞術22例（A組，男12例、女10例），施行單純一期根治術36例（B組，男24例、女12例），A組患者年齡16～38（24.91±6.77）歲，B組年齡16～32（22.42±5.06）歲。所有患者自幼均存在不同程度發紺、杵狀指，部分患者存在活動后心悸、氣喘、咯血。術前根據臨床表現、心電圖、胸部X線片及超聲心動圖等確診。A組McGoon比值1.32～1.98（1.58±0.20），血紅蛋白（Hb）含量178～266（204.86±22.74）g/L；B組McGoon比值1.33～1.96（1.52±0.17），血紅蛋白（Hb）含量180～260（209.89±22.63）g/L；兩組均于術后7 d及3個月復查心臟彩色超聲。
1.2 手術方法
58例患者術前診斷為法洛四聯癥（TOF）。A組患者首先在局部麻醉下行股動脈穿刺，經主動脈造影明確血管走行關系后，分別行支氣管動脈、肋間動脈及胸廓內動脈造影，然后在C形臂X線透視下，應用微導管超選擇性地將其送入體肺側枝血管內，證實后分別依次應用微栓顆粒（300～500 μm）、明膠海綿顆粒（560～710 μm）及微彈簧鋼圈（3 mm×3 cm）將其徹底栓塞。重復行支氣管動脈、肋間動脈及胸廓內動脈造影判斷手術效果，可見大部分側枝血管已被栓塞，效果滿意。栓塞手術完成后即行TOF根治術。B組患者直接行TOF根治術。58例患者術中證實均存在室間隔缺損、主動脈騎跨、肺動脈狹窄和右心室肥厚，兩組患者均行跨肺動脈瓣補片。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
全組無死亡病例，術后肺部感染3例（A組2例，B組1例）；胸腔積液7例（A組2例，B組5例）；室間隔缺損修補后殘余分流1例（B組），分流量小，不影響血流動力學，隨訪觀察；低心排血量綜合征2例（均為B組），通過應用血管活性藥物，最終痊愈出院。A組與B組術前年齡、McGoon比值、血紅蛋白（Hb）含量差異無統計學意義（均為P>0.05）；A組主動脈阻斷時間、住ICU時間和術后住院時間均較B組短，差異有統計學意義（P<0.05）；A組術后7 d LVEF高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），術后3個月LVEF差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（3 討論
隨著外科技術的發展，大部分TOF患者在嬰幼兒時期就接受了手術矯治，生活質量得到明顯改善。但一些重癥TOF患者直至較大年齡方接受手術，這些患者往往存在肺動脈發育差，周圍肺動脈纖細，有著豐富的體肺側枝循環[2-3]。術中回心血量較多，術野不清晰，影響到體外循環對灌注壓的維持及外科醫生對心內畸形的矯治。由于術中通過體肺側枝產生過度的肺部血液灌注，可導致術后出現肺間質水腫、頑固性低氧血癥、胸液增多、胸腔積液，進而延長患者恢復時間[4-5]。左心發育較差的患者，由于術后通過體肺側枝血管的左向右分流，進一步加重左心負荷，影響到心功能的恢復，增加了手術死亡率和患者的經濟負擔[6-7]。目前，我院已成功為TOF患者施行一期根治聯合體肺側枝血管栓塞術并取得較好的臨床效果。雖然此前已經有文獻報道此種聯合手術方法的術中優勢[8-9]，但極少關注對術后心功能的影響。
術野顯露清晰是該方法的明顯優勢。由于豐富的體肺側枝循環，傳統TOF根治術中往往回心血量較多，術野顯露較差，大多數情況下需要深低溫低流量循環或間斷停循環以利手術操作，而這將延長術中主動脈阻斷時間，加重心肌損傷，影響到術后左心收縮功能[10]，對維持術中體外循環灌注壓也十分不利，影響對重要臟器功能如腎功能的保護，術后出現室間隔缺損殘余分流幾率也較高。
眾所周知，TOF患者需要疏通右心室流出道，切除異常肌束、修補室間隔缺損、加寬肺動脈補片，術后將存在不同程度的肺動脈瓣反流，并長期影響右心室功能，理想的術后狀態是能夠維持較低的肺血管阻力以接受右心室的血液。Maskatia等[11]研究表明肺動脈分支狹窄可能會引起肺動脈壓力增高，將預示著更高的右心室平均收縮壓，而TOF患者術后體肺側枝動脈的存在，使得肺部同時接受右心室的靜脈血和額外的主動脈的動脈血，不僅影響到肺部血氣交換，還可能一定程度地增加肺血管阻力，加重肺動脈反流及右心室的負荷，進一步影響到左心室功能，增加死亡率[12]。
雖然目前TOF根治術的死亡率已明顯降低，但一些并發癥如右心室擴張、運動耐量下降、致死性心律失常、心源性猝死等仍是尚未克服的難題。大多數研究對TOF術后右心功能關注較多，而對左心功能關注較少[13-14]。Diller等[15]最新研究顯示TOF根治術后左心室縱向應變能力下降與致死性心律失常、心源性猝死等有一定關系。TOF患者術后左心室縱向應變能力峰值與同齡、同性別的健康對照組相比明顯降低[16]。由于TOF患者術前心肌細胞的長期嚴重缺氧狀態、液體容量負荷、體肺側枝循環、室間隔缺損補片、心肌纖維化、主動脈瓣反流、右心室擴大引起的心室間相互作用、異常室間隔運動等因素[17]，術后左心功能往往較差，影響到心室收縮功能，另一方面術后由于肺動脈瓣反流引起的右心室擴張，通過心室間相互運動，進一步加重左心室損傷[18]。受損的左心室存在不同程度的縱向應變能力降低，使左心室舒張期末壓升高，當左心室舒張期末壓≥12 mm Hg時，安裝心臟電復律器將非常有必要，能夠有效地降低致死性心律失常、心源性猝死等惡性并發癥的發生率[19]。而左心室舒張期末壓與右心室舒張期末容積指數（RVEDVi）、右心室舒張期末壓（RVEDP）、肺動脈壓力以及體肺動脈側枝有著直接關系[10]。Diller等[15]研究發現LVEF在TOF術后并不能較早反映心功能的改變，這可能是本研究中A組與B組術后3個月LVEF差異無統計學意義的原因。而本研究中術后7?d A組的LVEF較B組高，差異有統計學意義，證明了體肺側枝栓塞術對TOF根治術后的心功能具有保護作用。雖尚無數據分析經未處理的體肺側枝循環回流入左心室的血流量與左心室舒縮功能的關系，但筆者認為其加重了左心室負荷，結合TOF患者左心室發育差，能夠影響術后左心室舒縮功能，也增加了遠期惡性并發癥的發生率。
一些粗大的體肺側枝血管可能會引起部分肺組織過度灌注，對肺血管床產生損傷，導致患者術后發生呼吸衰竭和充血性心力衰竭的概率增加[20]。對于術前未處理體肺側枝血管的患者，由于術中長時間體外循環，會損傷大量淋巴細胞，引起肺挫傷甚至肺出血，術后將面臨更高的發生支氣管痙攣、感染及呼吸系統并發癥的風險。有研究認為，與患者自身的心血管危險因素相比，術后呼吸系統并發癥和早期的呼吸衰竭更能延長術后呼吸機使用和住ICU時間[20-21]。未來我們將進一步研究栓塞體肺側枝血管對TOF術后肺功能的影響。
本研究著重關注TOF根治術后的體肺側枝循環對心功能的影響，國內外尚缺乏該方面的具體數據統計，包括近期和遠期的臨床觀察分析。我們通過分析一期根治聯合體肺側枝栓塞術與單純根治術的臨床效果，認為前者能夠有效地保護術后心功能，減少患者住ICU時間和術后住院時間，更有利于心功能恢復。我們也將進一步收集數據，了解該術式的中遠期臨床療效，以進一步評價其應用價值。
法洛四聯癥（tetralogy of fallot，TOF）是我國紫紺型先心病中最常見的一種，文獻報道最佳手術時機為出生后3～6個月，但有些重癥TOF患者接受手術時間較晚，豐富粗大的體肺側枝循環使其得以存活至較大年齡[1]。對于部分患者，我科施行一期根治聯合體肺側枝栓塞術，取得了較好的臨床效果。現對TOF一期根治聯合體肺側枝栓塞術與單純根治術的短期療效進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院2008年1月至2013年6月收治TOF患者58例（男36例、女22例），其中施行一期根治聯合體肺側枝栓塞術22例（A組，男12例、女10例），施行單純一期根治術36例（B組，男24例、女12例），A組患者年齡16～38（24.91±6.77）歲，B組年齡16～32（22.42±5.06）歲。所有患者自幼均存在不同程度發紺、杵狀指，部分患者存在活動后心悸、氣喘、咯血。術前根據臨床表現、心電圖、胸部X線片及超聲心動圖等確診。A組McGoon比值1.32～1.98（1.58±0.20），血紅蛋白（Hb）含量178～266（204.86±22.74）g/L；B組McGoon比值1.33～1.96（1.52±0.17），血紅蛋白（Hb）含量180～260（209.89±22.63）g/L；兩組均于術后7 d及3個月復查心臟彩色超聲。
1.2 手術方法
58例患者術前診斷為法洛四聯癥（TOF）。A組患者首先在局部麻醉下行股動脈穿刺，經主動脈造影明確血管走行關系后，分別行支氣管動脈、肋間動脈及胸廓內動脈造影，然后在C形臂X線透視下，應用微導管超選擇性地將其送入體肺側枝血管內，證實后分別依次應用微栓顆粒（300～500 μm）、明膠海綿顆粒（560～710 μm）及微彈簧鋼圈（3 mm×3 cm）將其徹底栓塞。重復行支氣管動脈、肋間動脈及胸廓內動脈造影判斷手術效果，可見大部分側枝血管已被栓塞，效果滿意。栓塞手術完成后即行TOF根治術。B組患者直接行TOF根治術。58例患者術中證實均存在室間隔缺損、主動脈騎跨、肺動脈狹窄和右心室肥厚，兩組患者均行跨肺動脈瓣補片。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
全組無死亡病例，術后肺部感染3例（A組2例，B組1例）；胸腔積液7例（A組2例，B組5例）；室間隔缺損修補后殘余分流1例（B組），分流量小，不影響血流動力學，隨訪觀察；低心排血量綜合征2例（均為B組），通過應用血管活性藥物，最終痊愈出院。A組與B組術前年齡、McGoon比值、血紅蛋白（Hb）含量差異無統計學意義（均為P>0.05）；A組主動脈阻斷時間、住ICU時間和術后住院時間均較B組短，差異有統計學意義（P<0.05）；A組術后7 d LVEF高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），術后3個月LVEF差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（3 討論
隨著外科技術的發展，大部分TOF患者在嬰幼兒時期就接受了手術矯治，生活質量得到明顯改善。但一些重癥TOF患者直至較大年齡方接受手術，這些患者往往存在肺動脈發育差，周圍肺動脈纖細，有著豐富的體肺側枝循環[2-3]。術中回心血量較多，術野不清晰，影響到體外循環對灌注壓的維持及外科醫生對心內畸形的矯治。由于術中通過體肺側枝產生過度的肺部血液灌注，可導致術后出現肺間質水腫、頑固性低氧血癥、胸液增多、胸腔積液，進而延長患者恢復時間[4-5]。左心發育較差的患者，由于術后通過體肺側枝血管的左向右分流，進一步加重左心負荷，影響到心功能的恢復，增加了手術死亡率和患者的經濟負擔[6-7]。目前，我院已成功為TOF患者施行一期根治聯合體肺側枝血管栓塞術并取得較好的臨床效果。雖然此前已經有文獻報道此種聯合手術方法的術中優勢[8-9]，但極少關注對術后心功能的影響。
術野顯露清晰是該方法的明顯優勢。由于豐富的體肺側枝循環，傳統TOF根治術中往往回心血量較多，術野顯露較差，大多數情況下需要深低溫低流量循環或間斷停循環以利手術操作，而這將延長術中主動脈阻斷時間，加重心肌損傷，影響到術后左心收縮功能[10]，對維持術中體外循環灌注壓也十分不利，影響對重要臟器功能如腎功能的保護，術后出現室間隔缺損殘余分流幾率也較高。
眾所周知，TOF患者需要疏通右心室流出道，切除異常肌束、修補室間隔缺損、加寬肺動脈補片，術后將存在不同程度的肺動脈瓣反流，并長期影響右心室功能，理想的術后狀態是能夠維持較低的肺血管阻力以接受右心室的血液。Maskatia等[11]研究表明肺動脈分支狹窄可能會引起肺動脈壓力增高，將預示著更高的右心室平均收縮壓，而TOF患者術后體肺側枝動脈的存在，使得肺部同時接受右心室的靜脈血和額外的主動脈的動脈血，不僅影響到肺部血氣交換，還可能一定程度地增加肺血管阻力，加重肺動脈反流及右心室的負荷，進一步影響到左心室功能，增加死亡率[12]。
雖然目前TOF根治術的死亡率已明顯降低，但一些并發癥如右心室擴張、運動耐量下降、致死性心律失常、心源性猝死等仍是尚未克服的難題。大多數研究對TOF術后右心功能關注較多，而對左心功能關注較少[13-14]。Diller等[15]最新研究顯示TOF根治術后左心室縱向應變能力下降與致死性心律失常、心源性猝死等有一定關系。TOF患者術后左心室縱向應變能力峰值與同齡、同性別的健康對照組相比明顯降低[16]。由于TOF患者術前心肌細胞的長期嚴重缺氧狀態、液體容量負荷、體肺側枝循環、室間隔缺損補片、心肌纖維化、主動脈瓣反流、右心室擴大引起的心室間相互作用、異常室間隔運動等因素[17]，術后左心功能往往較差，影響到心室收縮功能，另一方面術后由于肺動脈瓣反流引起的右心室擴張，通過心室間相互運動，進一步加重左心室損傷[18]。受損的左心室存在不同程度的縱向應變能力降低，使左心室舒張期末壓升高，當左心室舒張期末壓≥12 mm Hg時，安裝心臟電復律器將非常有必要，能夠有效地降低致死性心律失常、心源性猝死等惡性并發癥的發生率[19]。而左心室舒張期末壓與右心室舒張期末容積指數（RVEDVi）、右心室舒張期末壓（RVEDP）、肺動脈壓力以及體肺動脈側枝有著直接關系[10]。Diller等[15]研究發現LVEF在TOF術后并不能較早反映心功能的改變，這可能是本研究中A組與B組術后3個月LVEF差異無統計學意義的原因。而本研究中術后7?d A組的LVEF較B組高，差異有統計學意義，證明了體肺側枝栓塞術對TOF根治術后的心功能具有保護作用。雖尚無數據分析經未處理的體肺側枝循環回流入左心室的血流量與左心室舒縮功能的關系，但筆者認為其加重了左心室負荷，結合TOF患者左心室發育差，能夠影響術后左心室舒縮功能，也增加了遠期惡性并發癥的發生率。
一些粗大的體肺側枝血管可能會引起部分肺組織過度灌注，對肺血管床產生損傷，導致患者術后發生呼吸衰竭和充血性心力衰竭的概率增加[20]。對于術前未處理體肺側枝血管的患者，由于術中長時間體外循環，會損傷大量淋巴細胞，引起肺挫傷甚至肺出血，術后將面臨更高的發生支氣管痙攣、感染及呼吸系統并發癥的風險。有研究認為，與患者自身的心血管危險因素相比，術后呼吸系統并發癥和早期的呼吸衰竭更能延長術后呼吸機使用和住ICU時間[20-21]。未來我們將進一步研究栓塞體肺側枝血管對TOF術后肺功能的影響。
本研究著重關注TOF根治術后的體肺側枝循環對心功能的影響，國內外尚缺乏該方面的具體數據統計，包括近期和遠期的臨床觀察分析。我們通過分析一期根治聯合體肺側枝栓塞術與單純根治術的臨床效果，認為前者能夠有效地保護術后心功能，減少患者住ICU時間和術后住院時間，更有利于心功能恢復。我們也將進一步收集數據，了解該術式的中遠期臨床療效，以進一步評價其應用價值。
