引用本文： 沈如華, 嚴中亞, 吳一軍, 盧中, 雷虹, 朱正艷, 孫云, 鄭理. EuroSCORE高危患者行心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術的獲益. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 604-608. doi: 10.7507/1007-4848.20140173 復制
與傳統的心臟停跳冠狀動脈旁路移植術（CABG）比較，心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）的益處仍存有爭議[1]。歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE）是目前應用最成熟的術前評分系統[2-3]。本研究根據EuroSCORE計算出患者手術死亡率的預測風險（PROM）分值，然后將PROM分值≥6的患者劃分到高風險組。分析和比較OPCAB與CABG在死亡率、心血管事件、術后心絞痛、卒中的發生率等方面的差異，并對治療高危冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者的臨床經驗進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2007年6月至2013年7月，我科共收治經冠狀動脈造影檢查確診的冠心病患者211例。選擇首次行冠狀動脈旁路移植術的患者進入研究。將同期伴有瓣膜、左心室的或主要血管手術的患者剔除。根據患者術中采用的術式不同，將冠心病患者分為CABG組和OPCAB組。根據EuroSCORE計算每例患者的PROM分值，將PROM≥6的患者劃入高風險組。術前兩組患者的性別、左主干病變、周圍血管病變、腎功能不全、神經系統機能障礙、心絞痛分級（CCS）、左心室功能障礙、肺動脈高壓等差異無統計學意義（P>0.05），而兩組年齡差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料［例（%）］
1.2 手術方法
經胸骨正中切口，主刀醫師游離左乳內動脈、一名助手制備大隱靜脈。CABG組患者經全量肝素化后，在升主動脈和右心房上、下腔靜脈插管建立體外循環，并在主動脈阻斷下完成遠端吻合，主動脈鈣化嚴重者一并完成近端吻合，否則開放主動脈后在側壁鉗下完成近端吻合。OPCAB組在離斷乳內動脈遠端前給予肝素1～2 mg/kg，激活全血凝固時間（ACT）維持在300～400 s；剪開并懸吊心包，顯露心臟，探查冠狀動脈病變并確定冠狀動脈旁路移植部位；常規放置冠狀動脈內分流栓，在心臟固定器輔助下完成遠端吻合，先將左側乳內動脈與前降支吻合，再根據冠狀動脈病變程度將大隱靜脈遠端與右冠狀動脈及分支、對角支、回旋支或其分支吻合。對OPCAB組，近端在側壁鉗下完成吻合；在術前有卒中病史或主動脈壁有斑塊的患者使用近端吻合輔助系統進行吻合11例。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。本研究屬于觀察性病例對照研究，出院后患者數據通過電話和門診隨訪方式得到。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
CABG組和OPCAB組各死亡2例，OPCAB組2例死于惡性室性心律失常，CABG組死于嚴重低心排血量綜合征1例和惡性室性心律失常1例。OPCAB組和CABG組患者的左主干病變相似。OPCAB組和CABG組血管吻合的支數差異無統計學意義（P>0.05），30 d死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。在高風險組患者中，30 d卒中的發生率CABG相比較OPCAB組的優勢比（OR）為5.7（95% CI 1.28～25.09，P<0.05）。兩組30 d心血管事件和術后心絞痛的發生率相似，而OPCAB組手術時間、住ICU時間、胸腔引流量和輸血量均少于或低于CABG組（P<0.05）；結果見表 2。
表2
兩組手術結果分析（2.2 隨訪結果
CABG組隨訪52例，OPCAB組隨訪159例，隨訪時間3個月。隨訪期間OPCAB組出現心血管事件中心律失常（心房顫動、室上性心動過速）15例、低血壓2例，出現術后心絞痛4例，卒中3例，見表 2。
3 討論
缺血性心臟病是由于冠狀動脈粥樣硬化導致心肌供血不足。世界衛生組織報道每年全球近700多萬人死于冠心病。我國由于生活水平的提高和社會環境的改變，冠心病發病率有上升的趨勢。由于外科醫生OPCAB手術技術的不斷提高和手術經驗越來越豐富，加之體外循環本身可引發一些不良反應，比如激活補體系統導致全身炎性反應，凝血因子的消耗，主動脈阻斷的操作可能導致主動脈壁斑塊的脫落，開放時氣栓或微栓致腦卒中等一系列并發癥[4-5]，OPCAB已經成為冠心病外科主流的手術技術之一。
關于OPCAB相較于CABG對患者的獲益仍存有爭議。雖然一些隨機臨床試驗將CABG與OPCAB進行比較研究，但尚無充分的證據說明兩者差異有統計學意義，一些大規模的研究也未能闡述OPCAB在生存率方面的優勢。OPCAB可以減少出血或心房顫動的發生，避免體外循環的身體損害[6-7]，但在生存率、心肌梗死方面OPCAB并未表現出統計學上的差異[8-10]。但有研究顯示在高風險和年長的患者中，OPCAB相對于CABG有著更低的圍手術期卒中和呼吸功能衰竭發生率[11]。
本研究結果顯示OPCAB組患者出血及輸血較CABG組少，手術時間、住ICU時間和呼吸機輔助時間也占優勢。OPCAB組患者基本上做到了完全再血管化，再血管化的支數與CABG相似。而在高風險患者中，OPCAB可減少術后卒中的發生。OPCAB減少了主動脈插管及阻斷主動脈的操作，以及開放時可能出現小的氣栓，在預防卒中的發生上有一定優勢。在高危患者中，OPCAB與CABG再發心絞痛的情況相似。CABG組死亡2例，死于惡性室性心律失常1例和嚴重低心排血量綜合征1例，術前均出現心源性休克和心律失常。國內影響冠狀動脈旁路移植術手術死亡的危險因素研究顯示，心源性休克、心律失常為手術死亡的危險因素[12]。
圍手術期內體外循環可以不同程度地加重患者的呼吸功能不全，CABG易出現的肺不張和肺泡塌陷導致部分到肺的血流不能進行通氣，組織液和肺泡水腫程度的增加可能損害毛細血管內皮細胞的完整性，肺部死腔的增加或受麻醉和麻醉藥品影響而造成通氣的減少可以加劇二氧化碳的溢出功能損害。本研究中CABG組呼吸機輔助時間即顯著長于OPCAB組。對于術后患者出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），建議使用適當的呼吸末正壓通氣（PEEP）[13]和低潮氣量通氣（6 ml/kg）[14]治療。心臟手術若發生腎功能不全將增加患者的長期死亡率和發病率[15-16]。Ascione等[17]研究發現，相比OPCAB，CABG患者24 h的肌酐清除率略高。Boulton等[18]報道在行冠脈冠狀動脈旁路移植術的患者中，術前有腎功能不全的患者術后生存率下降，而OPCAB可以提高重癥腎功能不全患者的早期生存率。本研究中術前有腎功能不全的患者均行OPCAB，術后肌酐清除率無明顯變化。
OPCAB的成功或失敗與許多因素有關，其中手術和麻醉的經驗和技術起著重要作用，尤其是OPCAB手術。研究顯示外科醫生手術技術和經驗與OPCAB術中轉CABG相關[19]。相對于CABG，在OPCAB手術中暴露靶血管實施完全再血管化是更加困難的，特別是當病變血管位于回旋支和右冠狀動脈遠端區域時。我們采取結合體位，在心臟底部墊溫鹽水紗布，使心包與心臟底部產生一空隙，然后采用紗布網兜法將心臟由底部到心尖用網眼紗布兜起向暴露血管的相反方向牽拉。對心功能不全或早期心源性休克患者使用主動脈內球囊反搏（IABP），以避免低血壓及腎功能損害[20]，降低手術風險[21]。對于高危患者需要求灌注師常規裝機并預充，隨時準備轉機。由于OPCAB患者循環變化快，處理需及時有效，故需要與麻醉師充分溝通。在切開靶血管前，為使切口視野清楚，便于掌握切口的大小以及分流栓的置入，需助手在切開處的近端用冠脈鑷子臨時阻斷冠狀動脈。在術前有卒中病史或主動脈壁有斑塊的患者使用近端吻合輔助系統進行吻合，以減少主動脈壁的操作[22]，也有利于減少卒中的發生[23]。
本項研究的結果可能存在一定的偏移，因本研究屬于回顧性研究，所以患者并未做到隨機分組。對術前存在腎臟功能損害的患者，考慮到OPCAB在腎臟功能損害患者中的優勢，都選擇施行OPCAB，所以也可能存在選擇性偏移。
綜上所述，OPCAB可以使患者在避免體外循環的損害下，達到與體外循環下手術相似的病變血管的再血管化和相似的患者生存率，且在高風險患者中更有利于短期卒中的預防。
與傳統的心臟停跳冠狀動脈旁路移植術（CABG）比較，心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）的益處仍存有爭議[1]。歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE）是目前應用最成熟的術前評分系統[2-3]。本研究根據EuroSCORE計算出患者手術死亡率的預測風險（PROM）分值，然后將PROM分值≥6的患者劃分到高風險組。分析和比較OPCAB與CABG在死亡率、心血管事件、術后心絞痛、卒中的發生率等方面的差異，并對治療高危冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者的臨床經驗進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2007年6月至2013年7月，我科共收治經冠狀動脈造影檢查確診的冠心病患者211例。選擇首次行冠狀動脈旁路移植術的患者進入研究。將同期伴有瓣膜、左心室的或主要血管手術的患者剔除。根據患者術中采用的術式不同，將冠心病患者分為CABG組和OPCAB組。根據EuroSCORE計算每例患者的PROM分值，將PROM≥6的患者劃入高風險組。術前兩組患者的性別、左主干病變、周圍血管病變、腎功能不全、神經系統機能障礙、心絞痛分級（CCS）、左心室功能障礙、肺動脈高壓等差異無統計學意義（P>0.05），而兩組年齡差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料［例（%）］
1.2 手術方法
經胸骨正中切口，主刀醫師游離左乳內動脈、一名助手制備大隱靜脈。CABG組患者經全量肝素化后，在升主動脈和右心房上、下腔靜脈插管建立體外循環，并在主動脈阻斷下完成遠端吻合，主動脈鈣化嚴重者一并完成近端吻合，否則開放主動脈后在側壁鉗下完成近端吻合。OPCAB組在離斷乳內動脈遠端前給予肝素1～2 mg/kg，激活全血凝固時間（ACT）維持在300～400 s；剪開并懸吊心包，顯露心臟，探查冠狀動脈病變并確定冠狀動脈旁路移植部位；常規放置冠狀動脈內分流栓，在心臟固定器輔助下完成遠端吻合，先將左側乳內動脈與前降支吻合，再根據冠狀動脈病變程度將大隱靜脈遠端與右冠狀動脈及分支、對角支、回旋支或其分支吻合。對OPCAB組，近端在側壁鉗下完成吻合；在術前有卒中病史或主動脈壁有斑塊的患者使用近端吻合輔助系統進行吻合11例。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。本研究屬于觀察性病例對照研究，出院后患者數據通過電話和門診隨訪方式得到。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
CABG組和OPCAB組各死亡2例，OPCAB組2例死于惡性室性心律失常，CABG組死于嚴重低心排血量綜合征1例和惡性室性心律失常1例。OPCAB組和CABG組患者的左主干病變相似。OPCAB組和CABG組血管吻合的支數差異無統計學意義（P>0.05），30 d死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。在高風險組患者中，30 d卒中的發生率CABG相比較OPCAB組的優勢比（OR）為5.7（95% CI 1.28～25.09，P<0.05）。兩組30 d心血管事件和術后心絞痛的發生率相似，而OPCAB組手術時間、住ICU時間、胸腔引流量和輸血量均少于或低于CABG組（P<0.05）；結果見表 2。
表2
兩組手術結果分析（2.2 隨訪結果
CABG組隨訪52例，OPCAB組隨訪159例，隨訪時間3個月。隨訪期間OPCAB組出現心血管事件中心律失常（心房顫動、室上性心動過速）15例、低血壓2例，出現術后心絞痛4例，卒中3例，見表 2。
3 討論
缺血性心臟病是由于冠狀動脈粥樣硬化導致心肌供血不足。世界衛生組織報道每年全球近700多萬人死于冠心病。我國由于生活水平的提高和社會環境的改變，冠心病發病率有上升的趨勢。由于外科醫生OPCAB手術技術的不斷提高和手術經驗越來越豐富，加之體外循環本身可引發一些不良反應，比如激活補體系統導致全身炎性反應，凝血因子的消耗，主動脈阻斷的操作可能導致主動脈壁斑塊的脫落，開放時氣栓或微栓致腦卒中等一系列并發癥[4-5]，OPCAB已經成為冠心病外科主流的手術技術之一。
關于OPCAB相較于CABG對患者的獲益仍存有爭議。雖然一些隨機臨床試驗將CABG與OPCAB進行比較研究，但尚無充分的證據說明兩者差異有統計學意義，一些大規模的研究也未能闡述OPCAB在生存率方面的優勢。OPCAB可以減少出血或心房顫動的發生，避免體外循環的身體損害[6-7]，但在生存率、心肌梗死方面OPCAB并未表現出統計學上的差異[8-10]。但有研究顯示在高風險和年長的患者中，OPCAB相對于CABG有著更低的圍手術期卒中和呼吸功能衰竭發生率[11]。
本研究結果顯示OPCAB組患者出血及輸血較CABG組少，手術時間、住ICU時間和呼吸機輔助時間也占優勢。OPCAB組患者基本上做到了完全再血管化，再血管化的支數與CABG相似。而在高風險患者中，OPCAB可減少術后卒中的發生。OPCAB減少了主動脈插管及阻斷主動脈的操作，以及開放時可能出現小的氣栓，在預防卒中的發生上有一定優勢。在高危患者中，OPCAB與CABG再發心絞痛的情況相似。CABG組死亡2例，死于惡性室性心律失常1例和嚴重低心排血量綜合征1例，術前均出現心源性休克和心律失常。國內影響冠狀動脈旁路移植術手術死亡的危險因素研究顯示，心源性休克、心律失常為手術死亡的危險因素[12]。
圍手術期內體外循環可以不同程度地加重患者的呼吸功能不全，CABG易出現的肺不張和肺泡塌陷導致部分到肺的血流不能進行通氣，組織液和肺泡水腫程度的增加可能損害毛細血管內皮細胞的完整性，肺部死腔的增加或受麻醉和麻醉藥品影響而造成通氣的減少可以加劇二氧化碳的溢出功能損害。本研究中CABG組呼吸機輔助時間即顯著長于OPCAB組。對于術后患者出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），建議使用適當的呼吸末正壓通氣（PEEP）[13]和低潮氣量通氣（6 ml/kg）[14]治療。心臟手術若發生腎功能不全將增加患者的長期死亡率和發病率[15-16]。Ascione等[17]研究發現，相比OPCAB，CABG患者24 h的肌酐清除率略高。Boulton等[18]報道在行冠脈冠狀動脈旁路移植術的患者中，術前有腎功能不全的患者術后生存率下降，而OPCAB可以提高重癥腎功能不全患者的早期生存率。本研究中術前有腎功能不全的患者均行OPCAB，術后肌酐清除率無明顯變化。
OPCAB的成功或失敗與許多因素有關，其中手術和麻醉的經驗和技術起著重要作用，尤其是OPCAB手術。研究顯示外科醫生手術技術和經驗與OPCAB術中轉CABG相關[19]。相對于CABG，在OPCAB手術中暴露靶血管實施完全再血管化是更加困難的，特別是當病變血管位于回旋支和右冠狀動脈遠端區域時。我們采取結合體位，在心臟底部墊溫鹽水紗布，使心包與心臟底部產生一空隙，然后采用紗布網兜法將心臟由底部到心尖用網眼紗布兜起向暴露血管的相反方向牽拉。對心功能不全或早期心源性休克患者使用主動脈內球囊反搏（IABP），以避免低血壓及腎功能損害[20]，降低手術風險[21]。對于高危患者需要求灌注師常規裝機并預充，隨時準備轉機。由于OPCAB患者循環變化快，處理需及時有效，故需要與麻醉師充分溝通。在切開靶血管前，為使切口視野清楚，便于掌握切口的大小以及分流栓的置入，需助手在切開處的近端用冠脈鑷子臨時阻斷冠狀動脈。在術前有卒中病史或主動脈壁有斑塊的患者使用近端吻合輔助系統進行吻合，以減少主動脈壁的操作[22]，也有利于減少卒中的發生[23]。
本項研究的結果可能存在一定的偏移，因本研究屬于回顧性研究，所以患者并未做到隨機分組。對術前存在腎臟功能損害的患者，考慮到OPCAB在腎臟功能損害患者中的優勢，都選擇施行OPCAB，所以也可能存在選擇性偏移。
綜上所述，OPCAB可以使患者在避免體外循環的損害下，達到與體外循環下手術相似的病變血管的再血管化和相似的患者生存率，且在高風險患者中更有利于短期卒中的預防。
