引用本文： 張帆, 于洋, 李京倖, 李海濤, 高銘鑫, 白辰, 顧承雄. 心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術中應用8-0 Prolene縫線的即時血流效果評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 599-602. doi: 10.7507/1007-4848.20140171 復制
目前，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病率逐年升高，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是左主干病變以及多發性或彌漫性病變患者的首選治療方法[1-4]。移植血管吻合口是否通暢關系到CABG成功與否及術后移植血管長期通暢性的好壞[5]。移植血管總血流量可在一定程度上預測CABG后急性心肌缺血事件的發生[6]。在心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）中，國內外常規使用7-0縫線進行移植血管遠端吻合[7-8]。由于用更細的縫線對吻合技術要求較高，術者較少使用8-0縫線。在其他手術中縫合線的粗細對吻合口的通暢性會有一定影響，但目前無明確的證據顯示8-0縫線比7-0縫線的吻合效果更好。在CABG中使用即時血流測量儀（transit time flow measurement，TTFM）可比較充分地了解移植血管的吻合質量[9-11]。因此我們在CABG中選擇使用TTFM檢測不同粗細縫合線縫合后吻合口的血流動力學指標，從而比較兩種縫線對吻合口的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我們自2011年逐步開始使用8-0 Prolene縫線作為冠狀動脈遠端吻合口的吻合線，到2012年所有患者常規使用8-0 Prolene縫線。本研究分別選取2010年和2012年在北京安貞醫院心外科行OPCAB的患者共101例，男87例、女14例，年齡46～82（61.35±8.24）歲。術前有高血壓病史者53例（52.5%），糖尿病史者29例（28.7%），經皮腔內冠狀動脈成形術史者8例（7.9%），心肌梗死病史者71例（70.3%），腦血管病史者6例（5.9%），呼吸系統病史者7例（6.9%），腎功能不全者4例（4.0%）。患者術前均有心絞痛癥狀。冠狀動脈造影顯示均為3支病變。患者的年齡、體重指數（body weight index，BMI）、術中TTFM測量血流指標時的心率和血壓等臨床情況見表 1。
表1
OPCAB患者的臨床資料（101例患者接受了冠狀動脈前降支血管的單根血管旁路移植術及其余靶血管的序貫血管旁路移植術。2010年的36例患者全部使用國內外常規使用的7-0 Prolene縫線作為冠狀動脈遠端吻合口的吻合縫線，為7-0 Prolene縫線組；2012年的65例全部使用8-0 Prolene縫線作為冠狀動脈遠端吻合口的縫合線，為8-0 Prolene縫線組。以前降支為研究對象，其中使用8-0 Prolene縫線的65例，使用7-0 Prolene縫線的36例；使用左乳內動脈為移植血管的74例，使用大隱靜脈為移植血管的27例，見表 2。
表2
使用不同移植血管及縫合線的患者例數（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在靜脈復合全身麻醉下采用胸骨正中切口手術。常規取左乳內動脈和大隱靜脈備用。OPCAB時采用心臟表面固定器局部固定吻合口，吻合口以遠插入1.0 mm或1.5 mm探子探測靶血管遠端的血管內徑，確認血管遠端通暢，溫鹽水沖洗吻合口從而保證吻合口處術野清晰，行左乳內動脈或大隱靜脈與冠狀動脈左前降支吻合，大隱靜脈與其余靶血管行序貫吻合。行OPCAB均為同一術者。
1.2.2 血流量測量方法
待全部吻合口縫合完畢，血壓、心率等血流動力學指標穩定后，將TTFM（MediStimVeriQ System）（根據移植血管的直徑選擇3 mm或4 mm的流量筆）的流量筆置于分別使用了7-0 Prolene縫線或8-0 Prolene縫線縫合的前降支吻合口的近心端2 cm處進行測量，并記錄血流量等相關指標[12-13]。需記錄的指標主要包括：平均血流量（mean blood flow，MBF）、搏動指數（pulsatility index，PI）和舒張期血流灌注率（diastolic Filling，DF）。
1.2.3 吻合口評價標準
吻合口處的指標符合以下標準則說明吻合口處通暢：（1）測量圖形中的波形形態良好，且以舒張期血流灌注為主，即DF值大于50%，符合冠狀動脈血流特點；（2）PI值在要求范圍內，即PI值小于5[14-15]。如果任一測量值不符合上述條件，說明相關吻合口存在問題，需要重建。
1.2.4 隨訪
出院后3個月患者在門診復查，并行心電圖及超聲心動圖檢查。
1.3 統計學分析
所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 吻合口血流量
術中對移植在左前降支上的左乳內動脈橋和大隱靜脈橋的血流進行即時血流量測定。結果顯示，采用8-0 Prolene縫線進行吻合的左乳內動脈橋（n=44）的血流量值較7-0 Prolene縫線進行吻合的（n=30）血流量值明顯增加[（33.70±21.13）ml/min vs.（27.50±17.34）ml/min，P=0.032]，而采用8-0 Prolene縫線吻合的大隱靜脈橋（n=21）的血流量值與7-0 Prolene縫線進行吻合（n=6）的血流量值差異無統計學意義[（34.19±16.00）ml/min vs.（29.00±15.48）ml/min，P=0.709]。
2.2 移植血管的搏動指數
術中對移植在左前降支上的左乳內動脈橋和大隱靜脈橋的血流進行搏動指數測定，結果顯示采用8-0 Prolene縫線進行吻合的左乳內動脈橋（n=44）的搏動指數較7-0 Prolene縫線進行吻合的搏動指數明顯減小（2.15±0.69 vs. 2.58±1.01，P=0.047），而采用8-0 Prolene縫線吻合的大隱靜脈橋（n=21）的搏動指數與7-0 Prolene縫線進行吻合（n=6）的搏動指數差異無統計學意義（2.07±0.53 vs. 1.95±0.55，P=0.360）。
2.3 吻合口舒張期血流灌注率
術中對移植在左前降支上的左乳內動脈橋和大隱靜脈橋的舒張期血流灌注率進行測定。所有移植血管的舒張期血流灌注率均大于50%。采用7-0 Prolene縫線和8-0 Prolene縫線進行吻合的左乳內動脈橋血管的血流灌注率差異無統計學意義（72.74%±1.94% vs. 72.96%±1.53%，P=0.726）；采用7-0 Prolene縫線和8-0 Prolene縫線進行吻合的大隱靜脈橋血管的血流灌注率差異也無統計學意義，分別為73.21%±3.75%和71.17%±1.69%（P=0.312）。
2.4 隨訪結果
隨訪101例，隨訪率100%，隨訪時間3～5個月。術后3個月復查時所有患者均無自主癥狀，心電圖未見新發心肌缺血表現。復查超聲心動圖提示：患者左心室射血分數（LVEF）較術前顯著增加（64%±7% vs. 57%±9%，P<0.001），左心室舒張期末內徑顯著縮小[（45.3±6.1）mm vs.（50.7±7.5）mm，P<0.001]，左心室收縮期末內徑顯著縮小[（29.6±5.3）mm vs.（33.7±7.2）mm，P<0.05]。
3 討論
CABG的成功與否關鍵在于吻合口的通暢以及是否會發生術后移植血管再狹窄[5]。在吻合技術日益成熟的前提下，吻合口的通暢程度將受縫線選擇的影響。在OPCAB中，國內外常規使用7-0縫線進行移植血管遠端吻合[7-8]，由于技術要求相對較高，較少使用8-0縫線。然而相對歐美等白種人，亞洲的黃種人體型較小，血管直徑也相對較細，如果統一使用7-0縫線可能會與亞洲人的血管條件不匹配。另外，型號較細的8-0縫線在縫合過程中對血管組織的創傷更小，這也能減少術后針眼處出血的風險。因此，近些年我們將相對更細的8-0縫線應用于OPCAB中，以期獲得更加滿意的手術效果。
我們觀察并比較了左前降支吻合口用不同型號縫合線縫合的效果，這主要是由于前降支采用的全部是單根移植血管，血流動力學分析相對簡單，而其他吻合口全部采用的是血流動力學相對復雜的序貫搭橋的吻合方式，從而排除序貫吻合復雜的血流動力學因素的影響。近年來，國內外均開始在CABG中應用TTFM評價橋血管的通暢情況[16-18]。與其他血流測量的方法（如血管超聲）相比，TTFM不但具有非侵入性、可重復使用、易于操作等優點，還可以提供即時的血流測量指標，包括即時血流量、搏動指數等[19]。我們的前期研究結果表明，采用TTFM不但可以幫助我們確認吻合口的即時通暢性，還有助于對通暢性差的吻合口及時進行修復，保證了手術效果[12]。因此，我們采用TTFM測量前降支吻合口位置采用不同縫合線后吻合口處的即使血流情況，從而分析比較不同型號縫合線對吻合口即時通暢性的影響。
研究結果發現在行左乳內動脈與冠狀動脈前降支吻合的過程中，8-0 Prolene縫線較7-0 Prolene縫線表現出更為優異的即時血流通暢性特點，包括較高的血流量和較低的PI值。這主要是因為乳內動脈的直徑相對較細，縫線的粗細對吻合口部位管徑的影響就更為突出，8-0縫線明顯比7-0縫線對血管內徑的占據更少，保留的剩余管腔更大。根據血流動力學所適用的泊肅葉定律，流體在水平圓管中作層流運動時，其流量Q與管子兩端的壓強差Δp、管的半徑r、長度L、以及流體的粘滯系數η有以下關系：Q=πr4Δp/（8ηL）。因此，當患者的血壓Δp、血液的粘滯系數η以及血管的長度L處于恒定值的情況下，即時血流量Q的大小與血管內徑r的大小是成正比的，那么對吻合口內徑影響較小的8-0縫線應比7-0縫線吻合的血管有更高的血流量。而PI值是TTFM流量儀經過公式[PI=（Q max-Q min）/Q mean]計算所得[20]，最大流量與最小流量的差值是相對恒定的，因而平均血流量越高，則PI值越小。這些都與我們研究中所得數據的比較結果是一致的。研究也發現行大隱靜脈與左前降支吻合過程中，無論使用8-0還是7-0 Prolene縫線，其即時血流測量值之間沒有明顯差別，分析結果可能是由于大隱靜脈管徑相對較粗，使得不同型號縫線的粗細變化不足以影響吻合口處管徑的大小，從而對測量結果影響不大。
但是，TTFM血流測量儀只能對術中的即時血流量進行測量，至于不同型號縫合線對患者術后吻合口中遠期通暢性的影響有待于進行中遠期的隨訪，獲得冠狀動脈造影或是冠狀動脈CT血管造影的結果后進行下一步的比較研究。
綜上所述，使用TTFM血流測量儀對兩種型號縫線的吻合效果做術中即時通暢性的測量比較，相對于7-0縫線，使用8-0縫線進行左乳內動脈與前降支的吻合可以顯著提高移植血管的血流量，同時降低其搏動指數，反映出了更佳的吻合口即時通暢性，對血管吻合口的內徑影響更小，更加適合血管相對較細的亞洲人種，將有利于提高手術的成功率及預后。
目前，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病率逐年升高，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是左主干病變以及多發性或彌漫性病變患者的首選治療方法[1-4]。移植血管吻合口是否通暢關系到CABG成功與否及術后移植血管長期通暢性的好壞[5]。移植血管總血流量可在一定程度上預測CABG后急性心肌缺血事件的發生[6]。在心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）中，國內外常規使用7-0縫線進行移植血管遠端吻合[7-8]。由于用更細的縫線對吻合技術要求較高，術者較少使用8-0縫線。在其他手術中縫合線的粗細對吻合口的通暢性會有一定影響，但目前無明確的證據顯示8-0縫線比7-0縫線的吻合效果更好。在CABG中使用即時血流測量儀（transit time flow measurement，TTFM）可比較充分地了解移植血管的吻合質量[9-11]。因此我們在CABG中選擇使用TTFM檢測不同粗細縫合線縫合后吻合口的血流動力學指標，從而比較兩種縫線對吻合口的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我們自2011年逐步開始使用8-0 Prolene縫線作為冠狀動脈遠端吻合口的吻合線，到2012年所有患者常規使用8-0 Prolene縫線。本研究分別選取2010年和2012年在北京安貞醫院心外科行OPCAB的患者共101例，男87例、女14例，年齡46～82（61.35±8.24）歲。術前有高血壓病史者53例（52.5%），糖尿病史者29例（28.7%），經皮腔內冠狀動脈成形術史者8例（7.9%），心肌梗死病史者71例（70.3%），腦血管病史者6例（5.9%），呼吸系統病史者7例（6.9%），腎功能不全者4例（4.0%）。患者術前均有心絞痛癥狀。冠狀動脈造影顯示均為3支病變。患者的年齡、體重指數（body weight index，BMI）、術中TTFM測量血流指標時的心率和血壓等臨床情況見表 1。
表1
OPCAB患者的臨床資料（101例患者接受了冠狀動脈前降支血管的單根血管旁路移植術及其余靶血管的序貫血管旁路移植術。2010年的36例患者全部使用國內外常規使用的7-0 Prolene縫線作為冠狀動脈遠端吻合口的吻合縫線，為7-0 Prolene縫線組；2012年的65例全部使用8-0 Prolene縫線作為冠狀動脈遠端吻合口的縫合線，為8-0 Prolene縫線組。以前降支為研究對象，其中使用8-0 Prolene縫線的65例，使用7-0 Prolene縫線的36例；使用左乳內動脈為移植血管的74例，使用大隱靜脈為移植血管的27例，見表 2。
表2
使用不同移植血管及縫合線的患者例數（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在靜脈復合全身麻醉下采用胸骨正中切口手術。常規取左乳內動脈和大隱靜脈備用。OPCAB時采用心臟表面固定器局部固定吻合口，吻合口以遠插入1.0 mm或1.5 mm探子探測靶血管遠端的血管內徑，確認血管遠端通暢，溫鹽水沖洗吻合口從而保證吻合口處術野清晰，行左乳內動脈或大隱靜脈與冠狀動脈左前降支吻合，大隱靜脈與其余靶血管行序貫吻合。行OPCAB均為同一術者。
1.2.2 血流量測量方法
待全部吻合口縫合完畢，血壓、心率等血流動力學指標穩定后，將TTFM（MediStimVeriQ System）（根據移植血管的直徑選擇3 mm或4 mm的流量筆）的流量筆置于分別使用了7-0 Prolene縫線或8-0 Prolene縫線縫合的前降支吻合口的近心端2 cm處進行測量，并記錄血流量等相關指標[12-13]。需記錄的指標主要包括：平均血流量（mean blood flow，MBF）、搏動指數（pulsatility index，PI）和舒張期血流灌注率（diastolic Filling，DF）。
1.2.3 吻合口評價標準
吻合口處的指標符合以下標準則說明吻合口處通暢：（1）測量圖形中的波形形態良好，且以舒張期血流灌注為主，即DF值大于50%，符合冠狀動脈血流特點；（2）PI值在要求范圍內，即PI值小于5[14-15]。如果任一測量值不符合上述條件，說明相關吻合口存在問題，需要重建。
1.2.4 隨訪
出院后3個月患者在門診復查，并行心電圖及超聲心動圖檢查。
1.3 統計學分析
所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 吻合口血流量
術中對移植在左前降支上的左乳內動脈橋和大隱靜脈橋的血流進行即時血流量測定。結果顯示，采用8-0 Prolene縫線進行吻合的左乳內動脈橋（n=44）的血流量值較7-0 Prolene縫線進行吻合的（n=30）血流量值明顯增加[（33.70±21.13）ml/min vs.（27.50±17.34）ml/min，P=0.032]，而采用8-0 Prolene縫線吻合的大隱靜脈橋（n=21）的血流量值與7-0 Prolene縫線進行吻合（n=6）的血流量值差異無統計學意義[（34.19±16.00）ml/min vs.（29.00±15.48）ml/min，P=0.709]。
2.2 移植血管的搏動指數
術中對移植在左前降支上的左乳內動脈橋和大隱靜脈橋的血流進行搏動指數測定，結果顯示采用8-0 Prolene縫線進行吻合的左乳內動脈橋（n=44）的搏動指數較7-0 Prolene縫線進行吻合的搏動指數明顯減小（2.15±0.69 vs. 2.58±1.01，P=0.047），而采用8-0 Prolene縫線吻合的大隱靜脈橋（n=21）的搏動指數與7-0 Prolene縫線進行吻合（n=6）的搏動指數差異無統計學意義（2.07±0.53 vs. 1.95±0.55，P=0.360）。
2.3 吻合口舒張期血流灌注率
術中對移植在左前降支上的左乳內動脈橋和大隱靜脈橋的舒張期血流灌注率進行測定。所有移植血管的舒張期血流灌注率均大于50%。采用7-0 Prolene縫線和8-0 Prolene縫線進行吻合的左乳內動脈橋血管的血流灌注率差異無統計學意義（72.74%±1.94% vs. 72.96%±1.53%，P=0.726）；采用7-0 Prolene縫線和8-0 Prolene縫線進行吻合的大隱靜脈橋血管的血流灌注率差異也無統計學意義，分別為73.21%±3.75%和71.17%±1.69%（P=0.312）。
2.4 隨訪結果
隨訪101例，隨訪率100%，隨訪時間3～5個月。術后3個月復查時所有患者均無自主癥狀，心電圖未見新發心肌缺血表現。復查超聲心動圖提示：患者左心室射血分數（LVEF）較術前顯著增加（64%±7% vs. 57%±9%，P<0.001），左心室舒張期末內徑顯著縮小[（45.3±6.1）mm vs.（50.7±7.5）mm，P<0.001]，左心室收縮期末內徑顯著縮小[（29.6±5.3）mm vs.（33.7±7.2）mm，P<0.05]。
3 討論
CABG的成功與否關鍵在于吻合口的通暢以及是否會發生術后移植血管再狹窄[5]。在吻合技術日益成熟的前提下，吻合口的通暢程度將受縫線選擇的影響。在OPCAB中，國內外常規使用7-0縫線進行移植血管遠端吻合[7-8]，由于技術要求相對較高，較少使用8-0縫線。然而相對歐美等白種人，亞洲的黃種人體型較小，血管直徑也相對較細，如果統一使用7-0縫線可能會與亞洲人的血管條件不匹配。另外，型號較細的8-0縫線在縫合過程中對血管組織的創傷更小，這也能減少術后針眼處出血的風險。因此，近些年我們將相對更細的8-0縫線應用于OPCAB中，以期獲得更加滿意的手術效果。
我們觀察并比較了左前降支吻合口用不同型號縫合線縫合的效果，這主要是由于前降支采用的全部是單根移植血管，血流動力學分析相對簡單，而其他吻合口全部采用的是血流動力學相對復雜的序貫搭橋的吻合方式，從而排除序貫吻合復雜的血流動力學因素的影響。近年來，國內外均開始在CABG中應用TTFM評價橋血管的通暢情況[16-18]。與其他血流測量的方法（如血管超聲）相比，TTFM不但具有非侵入性、可重復使用、易于操作等優點，還可以提供即時的血流測量指標，包括即時血流量、搏動指數等[19]。我們的前期研究結果表明，采用TTFM不但可以幫助我們確認吻合口的即時通暢性，還有助于對通暢性差的吻合口及時進行修復，保證了手術效果[12]。因此，我們采用TTFM測量前降支吻合口位置采用不同縫合線后吻合口處的即使血流情況，從而分析比較不同型號縫合線對吻合口即時通暢性的影響。
研究結果發現在行左乳內動脈與冠狀動脈前降支吻合的過程中，8-0 Prolene縫線較7-0 Prolene縫線表現出更為優異的即時血流通暢性特點，包括較高的血流量和較低的PI值。這主要是因為乳內動脈的直徑相對較細，縫線的粗細對吻合口部位管徑的影響就更為突出，8-0縫線明顯比7-0縫線對血管內徑的占據更少，保留的剩余管腔更大。根據血流動力學所適用的泊肅葉定律，流體在水平圓管中作層流運動時，其流量Q與管子兩端的壓強差Δp、管的半徑r、長度L、以及流體的粘滯系數η有以下關系：Q=πr4Δp/（8ηL）。因此，當患者的血壓Δp、血液的粘滯系數η以及血管的長度L處于恒定值的情況下，即時血流量Q的大小與血管內徑r的大小是成正比的，那么對吻合口內徑影響較小的8-0縫線應比7-0縫線吻合的血管有更高的血流量。而PI值是TTFM流量儀經過公式[PI=（Q max-Q min）/Q mean]計算所得[20]，最大流量與最小流量的差值是相對恒定的，因而平均血流量越高，則PI值越小。這些都與我們研究中所得數據的比較結果是一致的。研究也發現行大隱靜脈與左前降支吻合過程中，無論使用8-0還是7-0 Prolene縫線，其即時血流測量值之間沒有明顯差別，分析結果可能是由于大隱靜脈管徑相對較粗，使得不同型號縫線的粗細變化不足以影響吻合口處管徑的大小，從而對測量結果影響不大。
但是，TTFM血流測量儀只能對術中的即時血流量進行測量，至于不同型號縫合線對患者術后吻合口中遠期通暢性的影響有待于進行中遠期的隨訪，獲得冠狀動脈造影或是冠狀動脈CT血管造影的結果后進行下一步的比較研究。
綜上所述，使用TTFM血流測量儀對兩種型號縫線的吻合效果做術中即時通暢性的測量比較，相對于7-0縫線，使用8-0縫線進行左乳內動脈與前降支的吻合可以顯著提高移植血管的血流量，同時降低其搏動指數，反映出了更佳的吻合口即時通暢性，對血管吻合口的內徑影響更小，更加適合血管相對較細的亞洲人種，將有利于提高手術的成功率及預后。
