引用本文： 鄭鳳長, 薛繼軍, 趙海龍, 朱小康, 朱自江. 食管癌切除術手工分層吻合和器械吻合的衛生經濟學評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 503-506. doi: 10.7507/1007-4848.20140142 復制
食管癌是我國高發的惡性腫瘤之一，半個世紀以來，我國眾多食管癌防治工作者在食管癌的流行病學、早期診斷、綜合治療及預防等方面取得了舉世矚目的成績，但食管癌的總體治療效果仍然不盡如人意[1]。外科手術被認為是治療食管癌的有效手段，食管癌切除消化道重建包括手工吻合和器械吻合兩種方法，器械吻合的方法近來得到了廣泛應用，但是高質量吻合器價格較高，提高了食管癌的治療成本。我們總結比較了近年來食管癌切除術分別采用器械吻合法和手工吻合法進行食管胃吻合重建消化道的治療效果，并從衛生經濟學的角度評估食管癌切除術后手工分層吻合和器械吻合對醫療費用的影響，為節約衛生資源及我國的醫療體制改革提供參考和依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集甘肅省腫瘤醫院胸外科2011年1~10月行手術治療的食管癌患者132例，按患者手術吻合方式不同分為食管胃手工分層吻合組(簡稱手工吻合組)和器械吻合組。手工吻合組60例，男40例、女20例，年齡36~72 (49.3±7.6)歲；器械吻合組72例，男50例、女22例，年齡30~79 (51.0±8.6)歲。兩組患者一般臨床資料見表 1。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前常規檢查血、尿、便三大常規，檢查凝血功能、肝腎功能并作免疫學檢查，拍攝胸部正位X線片，進行心電圖、纖維胃鏡或食管X線鋇餐造影檢查等，必要時進行胸部CT或磁共振成像(MRI)檢查。術前戒煙2周以上，術前鍛煉肺功能，行咳嗽咳痰鍛煉，以利術后正常咳嗽排痰。
1.2.2 手術方法
手工吻合組[2-3]：在完成食管和胃的游離后，將胃牽至吻合部位，在三葉鉗輔助下先將食管胃的吻合部作肌層切開，黏膜保持完整不切開，用3-0細絲線作食管、胃肌層后排間斷縫合；再將食管、胃黏膜層切開，使之略長于肌層，用4-0可吸收線作黏膜層后排、前排的連續縫合；最后用3-0細絲線作吻合口前排肌層間斷縫合，完成分層吻合。
器械吻合組：在完成食管和胃的游離后，將胃牽至吻合部位，先在食管預定吻合部作荷包縫合，然后將吻合器蘑菇頭置入食管內收緊荷包縫線，切斷食管，經胃斷端或賁門口置入吻合器完成吻合，完成胃與食管重建。
1.2.3 觀察指標和評價方法
醫療成本和直接醫療成本的構成：基于經濟學研究的方法[4]，每例患者總費用包括直接成本和間接成本。直接醫療費用包括手術材料費、治療藥品費用、輸血費用、住院費用、營養液費用以及處理術后并發癥的費用。住院費用按照我院普通病房標準收費價格計算，即住院費用=住院天數×32元。直接醫療成本=患者實際所付成本－實際住院成本+按統一標準計算的住院成本，然后進行貼現[5]；間接醫療費用(患者和家屬的誤工費用)以誤工天數乘以日平均收入計算。本研究以誤工費作為間接醫療成本，包括：①患者本人因病住院的誤工費；②家屬及陪同人員因陪同耽誤工作的誤工費。誤工費=誤工天數×國民日平均收入。患者住院天數即為患者住院期間誤工天數。陪同人員的誤工天數為所有陪同人員誤工天數的總和。醫療成本相關指標包括術后并發癥、再次手術、住院天數、陪同人員數和天數。
比較兩組患者的直接醫療成本、間接醫療成本和總成本，進行最小成本分析。比較兩組患者直接醫療成本的構成，觀察手術、藥品、住院各自成本所占比例和住院天數，反映兩種手術方式的衛生資源利用效率的差別[6-7]。
1.3 統計學分析
全部統計數據采用SPSS10.0軟件處理。計量數據用均數±標準差(
2 結果
2.1 基礎分析
兩組患者在年齡、性別構成、慢性疾病構成、腫瘤部位、腫瘤分期及吻合位置等方面差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。
表1
手工吻合組和器械吻合組患者的臨床資料(例)
2.2 成本分析
器械吻合組患者術中術后綜合費用為(19 891.05±1 634.58)元，顯著高于手工吻合組的(14 505.03±1 523.37)元(P < 0.05)。比較費用構成，可見器械吻合組患者的手術材料費顯著高于手工吻合組[(5 424.00±1 876.22)元vs. (2 242.00±751.08)元，P < 0.05]，其它費用兩組間差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 2。
表2
兩組患者各項成本的比較(2.3 直接醫療成本構成
直接醫療成本中手術材料成本、藥品成本和住院成本在手工吻合組分別占15.45%、63.83%和2.64%，在器械吻合組分別占27.26%、51.68%和3.22%。器械吻合組手術材料成本所占比例高于手工吻合組，差異有統計學意義(P < 0.05)，見表 3。
表3
兩組患者直接醫療成本構成(%)
2.4 手術結果
兩組均無死亡病例，術后肺部感染、吻合口瘺及吻合口狹窄在手工吻合組發生例數分別為2、0和0例，在器械吻合組分別為3、1和2例，兩組差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 4。
表4
手工吻合組和器械吻合組治療結果比較(例)
2.5 成本-效果分析
成本-效果分析的目的是尋找在達到某一治療效果(E)時成本(C)最低的治療方案。成本-效果比將二者有機地聯系在一起，比值越小說明越為合理。本研究中成本-效果比值(CER)計算方法：CER=術中術后綜合費用平均數/術后3個月治療滿意率；滿意率=術后3個月隨訪時未出現進食梗咽、進食疼痛感、吻合口狹窄、吻合口瘺患者例數/各組總例數。手工吻合組的成本-效果比值低于器械吻合組，見表 5。
表5
兩組成本-效果比值比較
3 討論
食管癌是好發于我國貧困地區的常見惡性腫瘤[8-9]，該病總體治療效果至今仍不盡如人意，尤其是食管癌術后吻合口瘺和吻合口狹窄是胸外科醫生最為關注的并發癥，瘺和狹窄一旦發生，治療很棘手，給患者帶來巨大痛苦，不少患者因為吻合口瘺療效不佳最終死亡[10]。同時，許多患者因為經濟原因得不到有效治療而死亡。在我國，藥品和醫療器材費用的增長是導致醫療費較高的重要原因。因此，有效降低食管癌治療單病種費用是醫療工作者的重要責任之一。為此，我們分析了食管癌治療費用構成，摸索通過合理化用藥和改進醫療技術來降低食管癌手術費用。
傳統的食管胃吻合均為手工縫合，操作繁鎖，術后并發癥多，特別是吻合口瘺及吻合口狹窄發生率國內外報道仍較高[11-12]。20世紀80年代初我國開始應用國產吻合器進行吻合，由于其操作簡便、省時、可靠、并發癥少等優點，吻合器迅速被廣泛推廣應用。隨著吻合器的普遍使用，吻合方法的改進，吻合技術的提高，尤其是進口一次性吻合器的應用，吻合口瘺及吻合口狹窄的發生率也隨之顯著下降。盡管如此，由于胸內吻合口瘺死亡率高達45% [13]，同時由于吻合器價格昂貴導致許多患者因為經濟原因得不到有效治療而死亡，因此探索改良手術方法及降低醫療費用仍有極其重要的價值。
我國胸外科醫生在吻合方式上做了大量的研究[14]，尤其是趙雍凡提出的食管、胃分層吻合術明顯降低了吻合口瘺和狹窄的發生率[15]。分層吻合能夠做到胃與食管肌層、黏膜層分別對合，尤其是黏膜層的良好對合對吻合口的愈合起到了關鍵性作用。分層吻合愈合后瘢痕明顯減少，吻合口順應性大[16-17]，其口徑可能并未增加，但食物通過時可以較大程度擴張，所以不會出現進食梗阻。此外，分層吻合無需使用一次性吻合器械，可降低費用[18-19]。因分層吻合操作精細，三葉鉗是必不可少的器械[20-21]，使用三葉鉗可把食管和胃的吻合部位固定在同一平面，吻合時既沒有張力，又能夠整齊對合，同時使操作更為方便。
本研究比較了手工分層吻合和器械吻合術治療食管癌的成本及直接醫療成本的構成，反映我院食管癌患者接受手工分層吻合和器械吻合經濟負擔的差異，以及醫院采用兩種吻合技術衛生資源利用率的差異，以利于更加合理地治療，研究結果表明三葉鉗手工吻合代替器械吻合是行之有效的方法。從投入方面：三葉鉗屬于一次性投入，可反復使用，不需要大的投入，且不增加患者的住院費用，一般醫院均可承受。手術醫生掌握三葉鉗輔助食管胃分層吻合技術并無特別的困難。同時，三葉鉗手工吻合治療效果與機械吻合的差異無統計學意義，且具有吻合口狹窄相對較少、胃鏡下吻合口易擴開等優點。
綜上所述，食管癌切除術手工分層吻合治療食管癌與器械吻合相比并不增加患者的直接醫療成本，同時降低了患者及其家庭的間接醫療成本，降低了住院費用。三葉鉗手工分層吻合由于手術技術優勢，其直接醫療成本構成合理，通過加快床位周轉，減少了一次性醫療器械的使用，從而可提高經濟欠發達地區食管癌的診治水平，該技術的應用可有效提高衛生資源利用率。
食管癌是我國高發的惡性腫瘤之一，半個世紀以來，我國眾多食管癌防治工作者在食管癌的流行病學、早期診斷、綜合治療及預防等方面取得了舉世矚目的成績，但食管癌的總體治療效果仍然不盡如人意[1]。外科手術被認為是治療食管癌的有效手段，食管癌切除消化道重建包括手工吻合和器械吻合兩種方法，器械吻合的方法近來得到了廣泛應用，但是高質量吻合器價格較高，提高了食管癌的治療成本。我們總結比較了近年來食管癌切除術分別采用器械吻合法和手工吻合法進行食管胃吻合重建消化道的治療效果，并從衛生經濟學的角度評估食管癌切除術后手工分層吻合和器械吻合對醫療費用的影響，為節約衛生資源及我國的醫療體制改革提供參考和依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集甘肅省腫瘤醫院胸外科2011年1~10月行手術治療的食管癌患者132例，按患者手術吻合方式不同分為食管胃手工分層吻合組(簡稱手工吻合組)和器械吻合組。手工吻合組60例，男40例、女20例，年齡36~72 (49.3±7.6)歲；器械吻合組72例，男50例、女22例，年齡30~79 (51.0±8.6)歲。兩組患者一般臨床資料見表 1。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前常規檢查血、尿、便三大常規，檢查凝血功能、肝腎功能并作免疫學檢查，拍攝胸部正位X線片，進行心電圖、纖維胃鏡或食管X線鋇餐造影檢查等，必要時進行胸部CT或磁共振成像(MRI)檢查。術前戒煙2周以上，術前鍛煉肺功能，行咳嗽咳痰鍛煉，以利術后正常咳嗽排痰。
1.2.2 手術方法
手工吻合組[2-3]：在完成食管和胃的游離后，將胃牽至吻合部位，在三葉鉗輔助下先將食管胃的吻合部作肌層切開，黏膜保持完整不切開，用3-0細絲線作食管、胃肌層后排間斷縫合；再將食管、胃黏膜層切開，使之略長于肌層，用4-0可吸收線作黏膜層后排、前排的連續縫合；最后用3-0細絲線作吻合口前排肌層間斷縫合，完成分層吻合。
器械吻合組：在完成食管和胃的游離后，將胃牽至吻合部位，先在食管預定吻合部作荷包縫合，然后將吻合器蘑菇頭置入食管內收緊荷包縫線，切斷食管，經胃斷端或賁門口置入吻合器完成吻合，完成胃與食管重建。
1.2.3 觀察指標和評價方法
醫療成本和直接醫療成本的構成：基于經濟學研究的方法[4]，每例患者總費用包括直接成本和間接成本。直接醫療費用包括手術材料費、治療藥品費用、輸血費用、住院費用、營養液費用以及處理術后并發癥的費用。住院費用按照我院普通病房標準收費價格計算，即住院費用=住院天數×32元。直接醫療成本=患者實際所付成本－實際住院成本+按統一標準計算的住院成本，然后進行貼現[5]；間接醫療費用(患者和家屬的誤工費用)以誤工天數乘以日平均收入計算。本研究以誤工費作為間接醫療成本，包括：①患者本人因病住院的誤工費；②家屬及陪同人員因陪同耽誤工作的誤工費。誤工費=誤工天數×國民日平均收入。患者住院天數即為患者住院期間誤工天數。陪同人員的誤工天數為所有陪同人員誤工天數的總和。醫療成本相關指標包括術后并發癥、再次手術、住院天數、陪同人員數和天數。
比較兩組患者的直接醫療成本、間接醫療成本和總成本，進行最小成本分析。比較兩組患者直接醫療成本的構成，觀察手術、藥品、住院各自成本所占比例和住院天數，反映兩種手術方式的衛生資源利用效率的差別[6-7]。
1.3 統計學分析
全部統計數據采用SPSS10.0軟件處理。計量數據用均數±標準差(
2 結果
2.1 基礎分析
兩組患者在年齡、性別構成、慢性疾病構成、腫瘤部位、腫瘤分期及吻合位置等方面差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。
表1
手工吻合組和器械吻合組患者的臨床資料(例)
2.2 成本分析
器械吻合組患者術中術后綜合費用為(19 891.05±1 634.58)元，顯著高于手工吻合組的(14 505.03±1 523.37)元(P < 0.05)。比較費用構成，可見器械吻合組患者的手術材料費顯著高于手工吻合組[(5 424.00±1 876.22)元vs. (2 242.00±751.08)元，P < 0.05]，其它費用兩組間差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 2。
表2
兩組患者各項成本的比較(2.3 直接醫療成本構成
直接醫療成本中手術材料成本、藥品成本和住院成本在手工吻合組分別占15.45%、63.83%和2.64%，在器械吻合組分別占27.26%、51.68%和3.22%。器械吻合組手術材料成本所占比例高于手工吻合組，差異有統計學意義(P < 0.05)，見表 3。
表3
兩組患者直接醫療成本構成(%)
2.4 手術結果
兩組均無死亡病例，術后肺部感染、吻合口瘺及吻合口狹窄在手工吻合組發生例數分別為2、0和0例，在器械吻合組分別為3、1和2例，兩組差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 4。
表4
手工吻合組和器械吻合組治療結果比較(例)
2.5 成本-效果分析
成本-效果分析的目的是尋找在達到某一治療效果(E)時成本(C)最低的治療方案。成本-效果比將二者有機地聯系在一起，比值越小說明越為合理。本研究中成本-效果比值(CER)計算方法：CER=術中術后綜合費用平均數/術后3個月治療滿意率；滿意率=術后3個月隨訪時未出現進食梗咽、進食疼痛感、吻合口狹窄、吻合口瘺患者例數/各組總例數。手工吻合組的成本-效果比值低于器械吻合組，見表 5。
表5
兩組成本-效果比值比較
3 討論
食管癌是好發于我國貧困地區的常見惡性腫瘤[8-9]，該病總體治療效果至今仍不盡如人意，尤其是食管癌術后吻合口瘺和吻合口狹窄是胸外科醫生最為關注的并發癥，瘺和狹窄一旦發生，治療很棘手，給患者帶來巨大痛苦，不少患者因為吻合口瘺療效不佳最終死亡[10]。同時，許多患者因為經濟原因得不到有效治療而死亡。在我國，藥品和醫療器材費用的增長是導致醫療費較高的重要原因。因此，有效降低食管癌治療單病種費用是醫療工作者的重要責任之一。為此，我們分析了食管癌治療費用構成，摸索通過合理化用藥和改進醫療技術來降低食管癌手術費用。
傳統的食管胃吻合均為手工縫合，操作繁鎖，術后并發癥多，特別是吻合口瘺及吻合口狹窄發生率國內外報道仍較高[11-12]。20世紀80年代初我國開始應用國產吻合器進行吻合，由于其操作簡便、省時、可靠、并發癥少等優點，吻合器迅速被廣泛推廣應用。隨著吻合器的普遍使用，吻合方法的改進，吻合技術的提高，尤其是進口一次性吻合器的應用，吻合口瘺及吻合口狹窄的發生率也隨之顯著下降。盡管如此，由于胸內吻合口瘺死亡率高達45% [13]，同時由于吻合器價格昂貴導致許多患者因為經濟原因得不到有效治療而死亡，因此探索改良手術方法及降低醫療費用仍有極其重要的價值。
我國胸外科醫生在吻合方式上做了大量的研究[14]，尤其是趙雍凡提出的食管、胃分層吻合術明顯降低了吻合口瘺和狹窄的發生率[15]。分層吻合能夠做到胃與食管肌層、黏膜層分別對合，尤其是黏膜層的良好對合對吻合口的愈合起到了關鍵性作用。分層吻合愈合后瘢痕明顯減少，吻合口順應性大[16-17]，其口徑可能并未增加，但食物通過時可以較大程度擴張，所以不會出現進食梗阻。此外，分層吻合無需使用一次性吻合器械，可降低費用[18-19]。因分層吻合操作精細，三葉鉗是必不可少的器械[20-21]，使用三葉鉗可把食管和胃的吻合部位固定在同一平面，吻合時既沒有張力，又能夠整齊對合，同時使操作更為方便。
本研究比較了手工分層吻合和器械吻合術治療食管癌的成本及直接醫療成本的構成，反映我院食管癌患者接受手工分層吻合和器械吻合經濟負擔的差異，以及醫院采用兩種吻合技術衛生資源利用率的差異，以利于更加合理地治療，研究結果表明三葉鉗手工吻合代替器械吻合是行之有效的方法。從投入方面：三葉鉗屬于一次性投入，可反復使用，不需要大的投入，且不增加患者的住院費用，一般醫院均可承受。手術醫生掌握三葉鉗輔助食管胃分層吻合技術并無特別的困難。同時，三葉鉗手工吻合治療效果與機械吻合的差異無統計學意義，且具有吻合口狹窄相對較少、胃鏡下吻合口易擴開等優點。
綜上所述，食管癌切除術手工分層吻合治療食管癌與器械吻合相比并不增加患者的直接醫療成本，同時降低了患者及其家庭的間接醫療成本，降低了住院費用。三葉鉗手工分層吻合由于手術技術優勢，其直接醫療成本構成合理，通過加快床位周轉，減少了一次性醫療器械的使用，從而可提高經濟欠發達地區食管癌的診治水平，該技術的應用可有效提高衛生資源利用率。
