引用本文： 周志明, 王澤學, 劉永欣, 梁磊. 高齡食管癌患者術后胸膜腔胃與胸骨后胃對肺功能影響的臨床觀察. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 490-493. doi: 10.7507/1007-4848.20140139 復制
開胸食管癌根治術是胸外科常見手術，手術創傷及胸膜腔胃對肺組織的壓迫，造成術后患者呼吸功能的降低[1-2]。雖然目前采用管狀胃進行食管胃吻合的方法降低了對肺功能的損害，但隨著進食量的增加，管狀胃不斷擴張，遠期仍有一部分患者進食后出現胸悶、氣促，尤其是術前肺功能較差的高齡食管癌患者[3-5]。我們對40例62歲以上的中上段食管癌患者進行食管癌根治頸部吻合術，采用胸膜腔胃或胸骨后胃的手術方式，對兩種路徑手術后對肺功能影響程度進行比較，為高齡食管癌患者選擇最佳手術方式提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2009年2月至2011年5月于奉天醫院進行食管癌根治頸部吻合術的62歲以上中上段食管癌患者的臨床資料。全組40例患者，男34例、女6例，年齡62~79 (65.3±15.12)歲。根據手術方式不同分成兩組，一組將胃折疊縮成管狀從食管床拉至頸部進行吻合(胸膜腔胃組，n=20)，一組將胃折疊縮成管狀從胸骨后拉至頸部進行吻合(胸骨后胃組，n=20)，對兩組患者進行回顧性病例對照研究。所有患者術前經食管X線鋇餐造影、纖維食管鏡及胸部CT檢查確診為中上段食管鱗狀細胞癌，且無遠處轉移。術前肝腎功能未見異常，11例合并慢性阻塞性肺疾病或心律失常等心肺合并癥。兩組患者術前臨床資料見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料(n=20，例)
1.2 方法
1.2.1 肺功能檢測
40例患者均在術前、術后15 d及術后30 d進行肺功能檢測。本組患者術前肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1.0)及最大通氣量(MVV)均在預計值70%以上。肺功能檢測要求患者完全清醒并取坐位進行，采用德國耶格公司生產的JAECER肺功能測定儀進行檢測，數據均以實際值占預計值的百分比表示。肺功能結果判斷參照美國胸科協會1986年的標準進行[3]：60% < FEV1.0%預計值 < 79%為輕度阻塞性通氣功能損害，40% < FEV1.0%預計值 < 60%為中度阻塞性通氣功能損害，FEV1.0%預計值 < 40%為重度阻塞性通氣功能損害；45% < VC%預計值 < 80%為輕度限制性通氣功能損害，VC%預計值 < 45%為重度限制性通氣功能損害；FEV1.0%預計值 < 79%且VC%預計值 < 80%為混合性通氣功能損害。
1.2.2 手術方法
40例患者采用靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管內插管，左側臥位，右胸切口入胸(保護背闊肌及前鋸肌)。游離胸段食管及淋巴結清掃。改平臥位，上腹正中切口游離胃，閉合賁門并將胃縫縮成管狀。胸膜腔胃組將管狀胃從食管床上提至頸部與頸段食管吻合，胸骨后胃組將管狀胃從胸骨后路徑上提至頸部與頸段食管吻合，術中未損傷肺組織。
1.3 統計學分析
采用統計軟件SPSS 11.0進行統計學處理。計量資料用均數±標準差(
2 結果
2.1 肺功能變化
兩組患者術前肺功能基本正常，各個肺功能指標差異無統計學意義(P > 0.05)。胸膜腔胃組術后肺功能較術前有所下降(P < 0.05)，胸骨后胃組術后肺功能水平與術前差異無統計學意義(P > 0.05)。胸骨后胃組術后15 d及術后30 d肺功能水平顯著高于胸膜腔胃組(P < 0.05)。兩組肺功能變化見表 2。
表2
胸膜腔胃組與胸骨后胃組術前、術后肺功能的變化(n=20，%，2.2 術后并發癥
胸膜腔組術后出現吻合口瘺1例，吻合口狹窄1例，肺部感染5例，肺不張1例；胸骨后胃組術后出現吻合口瘺1例，吻合口狹窄1例，幽門梗阻1例，肺部感染3例。
2.3 隨訪結果
隨訪1年兩組患者在呼吸方面的癥狀與術后30 d相比無明顯變化。胸骨后胃組患者在進食方面不如胸膜腔胃組順暢，但無明顯吞咽困難。
3 討論
正常情況下肺功能取決于胸部形態正常，氣道通暢，呼吸肌健全，胸廓及肺組織順應性良好，胸膜腔內保持負壓，胸廓處于擴張狀態[1-2, 5-13]。食管癌患者一般年齡較大，常合并肺氣腫，在食管切除及消化道重建手術中，由于手術創傷較大、時間較長，加之術側肺常受到挫傷和擠壓，因而肺部較易發生并發癥，占術后并發癥的首位[14-20]。有學者認為中段食管癌患者術后8~12個月其肺功能降低程度仍與全肺切除術后12個月患者肺功能降低程度相近[5]。因此，食管癌切除及消化道重建手術對于肺功能的影響非常顯著。術后胸膜腔胃壓迫肺組織是開胸食管癌根治術后肺功能下降的首要原因，胸膜腔胃占據了部分胸腔容積，限制了肺膨脹，雖然將胃適當折疊成管狀，但其對肺功能仍有較大影響。
本組40例食管癌患者術前肺功能基本正常，術中麻醉通氣情況良好，手術順利，術中注意保護背闊肌和前鋸肌以減少對呼吸肌的損害。兩組患者術前年齡、性別、肺功能無顯著差異(P > 0.05)。術后胸膜腔胃對肺功能影響較大，術后15 d與術后30 d肺功能下降明顯(P < 0.05)，且術后15 d與術后30 d肺功能無明顯差異(P > 0.05)，說明術后30 d肺功能無改善趨勢。胸骨后胃對肺功能有一定影響，但影響較小，術后30 d肺功能比術后15 d有所好轉。因此，在對肺功能影響方面胸骨后胃明顯優于胸膜腔胃。
在并發癥方面，本組40例患者發生肺部感染8例，發生率為20%，占術后并發癥的首位。肺部感染發生率增高可能與頸部吻合引起疼痛，影響咳嗽、咳痰有關。胸膜腔胃組發生肺部感染5例，肺不張1例(30%)；胸骨后胃組發生肺部感染3例(15%)，胸膜腔胃組發生肺部并發癥比胸骨后胃組高，說明胸膜腔胃對肺臟有一定的擠壓，限制了肺的膨脹。兩種術式對心血管方面的影響不大，未出現明顯并發癥。但胸膜腔胃組肺部并發癥要高于胸骨后胃組，與許多學者觀點一致[4-8]。
胸骨后胃組有1例患者出現幽門梗阻，開腹探查發現胸骨下端右側膈肌卡壓幽門上方胃，將膈肌在肋弓與胸骨附著點處切開一部分，擴大胸骨后路徑，使幽門再通。以后注意在建立胸骨后路徑時切開此處部分膈肌，未再發生幽門梗阻。兩組患者在進食方面比較，胸骨后胃組吞咽功能要弱于胸膜腔胃組，與文獻報道[7-8]相同，但無明顯吞咽困難。
隨著胸部外科技術的不斷發展，手術范圍的擴大，對高齡和低肺功能患者有時候也進行手術治療。而胸骨后路徑對肺功能影響較小，術后并發癥少，患者生存質量更高，適合高齡及肺功能差的患者。
開胸食管癌根治術是胸外科常見手術，手術創傷及胸膜腔胃對肺組織的壓迫，造成術后患者呼吸功能的降低[1-2]。雖然目前采用管狀胃進行食管胃吻合的方法降低了對肺功能的損害，但隨著進食量的增加，管狀胃不斷擴張，遠期仍有一部分患者進食后出現胸悶、氣促，尤其是術前肺功能較差的高齡食管癌患者[3-5]。我們對40例62歲以上的中上段食管癌患者進行食管癌根治頸部吻合術，采用胸膜腔胃或胸骨后胃的手術方式，對兩種路徑手術后對肺功能影響程度進行比較，為高齡食管癌患者選擇最佳手術方式提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2009年2月至2011年5月于奉天醫院進行食管癌根治頸部吻合術的62歲以上中上段食管癌患者的臨床資料。全組40例患者，男34例、女6例，年齡62~79 (65.3±15.12)歲。根據手術方式不同分成兩組，一組將胃折疊縮成管狀從食管床拉至頸部進行吻合(胸膜腔胃組，n=20)，一組將胃折疊縮成管狀從胸骨后拉至頸部進行吻合(胸骨后胃組，n=20)，對兩組患者進行回顧性病例對照研究。所有患者術前經食管X線鋇餐造影、纖維食管鏡及胸部CT檢查確診為中上段食管鱗狀細胞癌，且無遠處轉移。術前肝腎功能未見異常，11例合并慢性阻塞性肺疾病或心律失常等心肺合并癥。兩組患者術前臨床資料見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料(n=20，例)
1.2 方法
1.2.1 肺功能檢測
40例患者均在術前、術后15 d及術后30 d進行肺功能檢測。本組患者術前肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1.0)及最大通氣量(MVV)均在預計值70%以上。肺功能檢測要求患者完全清醒并取坐位進行，采用德國耶格公司生產的JAECER肺功能測定儀進行檢測，數據均以實際值占預計值的百分比表示。肺功能結果判斷參照美國胸科協會1986年的標準進行[3]：60% < FEV1.0%預計值 < 79%為輕度阻塞性通氣功能損害，40% < FEV1.0%預計值 < 60%為中度阻塞性通氣功能損害，FEV1.0%預計值 < 40%為重度阻塞性通氣功能損害；45% < VC%預計值 < 80%為輕度限制性通氣功能損害，VC%預計值 < 45%為重度限制性通氣功能損害；FEV1.0%預計值 < 79%且VC%預計值 < 80%為混合性通氣功能損害。
1.2.2 手術方法
40例患者采用靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管內插管，左側臥位，右胸切口入胸(保護背闊肌及前鋸肌)。游離胸段食管及淋巴結清掃。改平臥位，上腹正中切口游離胃，閉合賁門并將胃縫縮成管狀。胸膜腔胃組將管狀胃從食管床上提至頸部與頸段食管吻合，胸骨后胃組將管狀胃從胸骨后路徑上提至頸部與頸段食管吻合，術中未損傷肺組織。
1.3 統計學分析
采用統計軟件SPSS 11.0進行統計學處理。計量資料用均數±標準差(
2 結果
2.1 肺功能變化
兩組患者術前肺功能基本正常，各個肺功能指標差異無統計學意義(P > 0.05)。胸膜腔胃組術后肺功能較術前有所下降(P < 0.05)，胸骨后胃組術后肺功能水平與術前差異無統計學意義(P > 0.05)。胸骨后胃組術后15 d及術后30 d肺功能水平顯著高于胸膜腔胃組(P < 0.05)。兩組肺功能變化見表 2。
表2
胸膜腔胃組與胸骨后胃組術前、術后肺功能的變化(n=20，%，2.2 術后并發癥
胸膜腔組術后出現吻合口瘺1例，吻合口狹窄1例，肺部感染5例，肺不張1例；胸骨后胃組術后出現吻合口瘺1例，吻合口狹窄1例，幽門梗阻1例，肺部感染3例。
2.3 隨訪結果
隨訪1年兩組患者在呼吸方面的癥狀與術后30 d相比無明顯變化。胸骨后胃組患者在進食方面不如胸膜腔胃組順暢，但無明顯吞咽困難。
3 討論
正常情況下肺功能取決于胸部形態正常，氣道通暢，呼吸肌健全，胸廓及肺組織順應性良好，胸膜腔內保持負壓，胸廓處于擴張狀態[1-2, 5-13]。食管癌患者一般年齡較大，常合并肺氣腫，在食管切除及消化道重建手術中，由于手術創傷較大、時間較長，加之術側肺常受到挫傷和擠壓，因而肺部較易發生并發癥，占術后并發癥的首位[14-20]。有學者認為中段食管癌患者術后8~12個月其肺功能降低程度仍與全肺切除術后12個月患者肺功能降低程度相近[5]。因此，食管癌切除及消化道重建手術對于肺功能的影響非常顯著。術后胸膜腔胃壓迫肺組織是開胸食管癌根治術后肺功能下降的首要原因，胸膜腔胃占據了部分胸腔容積，限制了肺膨脹，雖然將胃適當折疊成管狀，但其對肺功能仍有較大影響。
本組40例食管癌患者術前肺功能基本正常，術中麻醉通氣情況良好，手術順利，術中注意保護背闊肌和前鋸肌以減少對呼吸肌的損害。兩組患者術前年齡、性別、肺功能無顯著差異(P > 0.05)。術后胸膜腔胃對肺功能影響較大，術后15 d與術后30 d肺功能下降明顯(P < 0.05)，且術后15 d與術后30 d肺功能無明顯差異(P > 0.05)，說明術后30 d肺功能無改善趨勢。胸骨后胃對肺功能有一定影響，但影響較小，術后30 d肺功能比術后15 d有所好轉。因此，在對肺功能影響方面胸骨后胃明顯優于胸膜腔胃。
在并發癥方面，本組40例患者發生肺部感染8例，發生率為20%，占術后并發癥的首位。肺部感染發生率增高可能與頸部吻合引起疼痛，影響咳嗽、咳痰有關。胸膜腔胃組發生肺部感染5例，肺不張1例(30%)；胸骨后胃組發生肺部感染3例(15%)，胸膜腔胃組發生肺部并發癥比胸骨后胃組高，說明胸膜腔胃對肺臟有一定的擠壓，限制了肺的膨脹。兩種術式對心血管方面的影響不大，未出現明顯并發癥。但胸膜腔胃組肺部并發癥要高于胸骨后胃組，與許多學者觀點一致[4-8]。
胸骨后胃組有1例患者出現幽門梗阻，開腹探查發現胸骨下端右側膈肌卡壓幽門上方胃，將膈肌在肋弓與胸骨附著點處切開一部分，擴大胸骨后路徑，使幽門再通。以后注意在建立胸骨后路徑時切開此處部分膈肌，未再發生幽門梗阻。兩組患者在進食方面比較，胸骨后胃組吞咽功能要弱于胸膜腔胃組，與文獻報道[7-8]相同，但無明顯吞咽困難。
隨著胸部外科技術的不斷發展，手術范圍的擴大，對高齡和低肺功能患者有時候也進行手術治療。而胸骨后路徑對肺功能影響較小，術后并發癥少，患者生存質量更高，適合高齡及肺功能差的患者。
