引用本文： 張巖, 趙偉, 潘世偉, 孫寒松, 胡盛壽, 唐躍, 王巍, 許建屏. 升主動脈成形術的早中期臨床結果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 457-459. doi: 10.7507/1007-4848.20140129 復制
主動脈瓣病變是臨床常見的瓣膜病變類型，尤其是主動脈瓣狹窄時常伴有升主動脈擴張。目前，采用不同的外科手術方法治療升主動脈擴張，對于升主動脈直徑 > 55 mm的患者主要采用升主動脈置換術治療；而對于升主動脈直徑為40~55 mm的患者采用何種手術方式尚存在爭議，既可行升主動脈成形術也可行升主動脈置換術[1-3]。我科2002年1月至2010年8月對36例主動脈瓣病變伴升主動脈擴張患者行主動脈瓣置換及升主動脈成形術，臨床效果滿意。現對此類患者的臨床隨訪結果進行總結，分析其治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共有36例主動脈瓣病變伴升主動脈擴張患者行主動脈瓣置換和升主動脈成形術，其中男26例、女10例，年齡7~72 (51±16)歲，體重(67.7±13.5) kg。主要臨床癥狀為活動后乏力、心悸，心絞痛、黑曚，有暈厥史。入院查體：主動脈瓣聽診區可聞及3/6~4/6級收縮期雜音和/或舒張期雜音。主動脈瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全18例，單純主動脈瓣狹窄7例，單純主動脈瓣關閉不全11例。術前心臟超聲心動圖提示：升主動脈直徑(46.8±4.6) mm，左心室射血分數52%±4%，左心室舒張期末內徑(56.4±9.1) mm，最大72.0 mm；主動脈瓣瓣環內徑(24.8±4.4) mm，竇部直徑(36.1±6.5) mm。主動脈瓣置換機械瓣26例，生物瓣10例。同期行冠狀動脈旁路移植術3例，二尖瓣成形術1例，二尖瓣置換術1例，左心室流出道疏通1例。升主動脈成形方式分別采用直接切除縫合24例，牛心包片外包裹4例，血管片外包裹4例，滌綸片外包裹4例。
1.2 手術方法
患者仰臥位，靜脈吸入復合全身麻醉，氣管內插管，經胸骨正中切口進胸，近主動脈弓或股動脈(3例)插動脈插管，經右心房插腔房管或上、下腔靜脈插管建立體外循環；阻斷升主動脈，經主動脈根部灌注或切開主動脈后經左、右冠狀動脈灌注心臟停搏液。于升主動脈前壁縱行切開升主動脈，切口沿升主動脈右側大彎向上至近主動脈阻斷鉗處。首先處理主動脈瓣病變及其他合并病變，切除病變主動脈瓣，選擇合適的人工瓣膜，帶墊片間斷褥式縫合植入。然后處理擴張主動脈，沿主動脈壁原切口兩側，根據升主動脈直徑分別縱行切除主動脈前壁，寬0.5~1.0 cm，使主動脈壁切口呈一梭形，切口用5-0 Prolene線連續雙層縫合閉合升主動脈，排氣，開放升主動脈，心臟復跳。根據病變情況，有24例患者行直接切除縫合，其余患者均使用不同材料進行外包裹加強升主動脈壁。
1.3 觀察指標
術后及隨訪期間常規進行心臟超聲心動圖檢查，測量升主動脈直徑，觀察室壁運動、左心室大小、左心室射血分數。
1.4 統計學分析
用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差(
2 結果
無圍術期死亡，二次開胸止血3例。體外循環時間(96.2±28.3)min，主動脈阻斷時間(69.2±22.1)min，術后住院時間(11.0±7.8)d。36例患者全部進行隨訪，術后隨訪1.1~9.0(4.0±2.3)年，隨訪期間死亡1例，無二次手術患者。心臟超聲心動圖提示：主動脈瓣功能正常，術后升主動脈直徑較術前減小[(36.4±6.1) mm vs.(46.8±4.6) mm，t=13.12，P=0.00]；隨訪期間升主動脈直徑與術后相比有所增加[(40.8±6.8) mm vs. (36.4±6.1) mm，t=-2.64，P=0.01]，與術前相比減小[(40.8±6.8) mm vs. (46.8±4.6) mm，t=3.48，P=0.00]。
3 討論
主動脈瓣病變合并升主動脈瘤或瘤樣擴張的手術處理方式還存在爭議，目前通常認為升主動脈直徑 > 55 mm的患者術后容易發生再擴張，應行升主動脈置換術；而對于升主動脈直徑40~55 mm患者的手術方式尚存在爭議，既可行升主動脈成形術也可行升主動脈置換術。有研究表明，若升主動脈直徑 < 60 mm，同時不伴動脈壁中層囊性壞死者，行升主動脈成形術將升主動脈直徑縮小至35 mm以下是可行的[1-4]。Haddad等[5]報道將升主動脈成形術用于升主動脈直徑為57~68 mm的高危患者，可減少并發癥的發生及死亡。Della等[6]報道對升主動脈直徑為(5.2±0.8) cm的患者施行升主動脈成形術，結果良好。Zhang等[7]回顧性分析71例主動脈成形術及主動脈置換術患者的資料，其中行主動脈成形術32例，行主動脈置換術39例，結果表明，盡管兩組患者圍術期的危險因素無顯著性差異，但主動脈成形術組的體外循環時間、主動脈阻斷時間及住院時間更短，兩組差異有統計學意義。兩組患者的5年生存率無明顯差異。Hwang等[8]對88例患者進行升主動脈成形術，術前的升主動脈直徑為(45.5±4.7) mm，其中45例為主動脈瓣二瓣化畸形。結果表明，主動脈瓣二瓣化畸形與三瓣葉患者手術相比，臨床結果(生存率、再手術率等)差異無統計學意義。無論是二瓣化畸形還是正常三瓣葉主動脈瓣導致的升主動脈擴張，都可以進行升主動脈成形術。本組患者中，隨訪期間心臟超聲心動圖提示主動脈瓣功能正常，升主動脈直徑較術前縮小，差異有統計學意義。其中術前升主動脈直徑 > 55 mm者3例，末次隨訪及術后出院時升主動脈直徑都顯著小于術前，隨訪時間分別為4年、5年、5年。提示即使主動脈直徑 > 55 mm，也可以嘗試對擴張的升主動脈進行成形術治療。升主動脈成形術的優點是保持升主動脈管壁的連續性，但若主動脈壁內膜發生粥樣硬化或潰瘍，則后期發生主動脈夾層的可能性較大[9]。因此，升主動脈成形術不適用于動脈粥樣硬化、主動脈A型夾層、馬方綜合征、膠原性血管病等患者，此類患者應一期行升主動脈置換術。
升主動脈成形術治療主動脈瓣病變合并升主動脈擴張可有多種手術術式，可采用S形切口、梭形切口、雙層自體主動脈壁加固縫合、外包裹技術等[10-18]，目前哪種手術術式更具有優勢尚無定論。在本組患者中，根據病變情況，有24例患者行直接切除縫合，其余患者均使用不同材料進行外包裹加強升主動脈壁(牛心包片外包裹4例，血管片外包裹4例，滌綸片外包裹4例)。成形后的主動脈是否需用人工血管或其它材料包裹，以加強升主動脈壁也無定論[6, 19]。符竣等[19]采用直接外包裹方法，而不切除主動脈壁縮小升主動脈直徑，中期效果良好。研究發現[20-22]，人工血管包裹下的主動脈壁可能變薄，導致主動脈壁在包裹交接區發生夾層破裂。無外包裹技術的手術操作簡單，手術時間短，且無外包裹的主動脈壁其彈性儲器功能可較好的保留。Polvani等[23]應用無外包裹技術對直徑小于55 mm的患者進行升主動脈成形術，效果良好。李陽等[24]應用無包裹-縱切口升主動脈成形術治療主動脈瓣病變伴升主動脈輕至中度擴張(直徑范圍40~50 mm)患者獲得較好的早中期療效。
不管采用何種方法，行升主動脈成形術后主動脈直徑需減小至35 mm以下，以避免遠期主動脈再擴張。本組患者術后出院時復查超聲心動圖，發現6例患者的升主動脈直徑超過40 mm，表明手術沒有達到應有的效果。隨訪有3例患者的升主動脈直徑超過50 mm，發生率為8.3%。
升主動脈成形術治療主動脈瓣病變伴升主動脈擴張可獲得較好的早中期療效，但遠期效果需進一步隨訪觀察。所有升主動脈成形術應將主動脈直徑減小至35 mm以下，以減少遠期升主動脈再擴張的發生。
主動脈瓣病變是臨床常見的瓣膜病變類型，尤其是主動脈瓣狹窄時常伴有升主動脈擴張。目前，采用不同的外科手術方法治療升主動脈擴張，對于升主動脈直徑 > 55 mm的患者主要采用升主動脈置換術治療；而對于升主動脈直徑為40~55 mm的患者采用何種手術方式尚存在爭議，既可行升主動脈成形術也可行升主動脈置換術[1-3]。我科2002年1月至2010年8月對36例主動脈瓣病變伴升主動脈擴張患者行主動脈瓣置換及升主動脈成形術，臨床效果滿意。現對此類患者的臨床隨訪結果進行總結，分析其治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共有36例主動脈瓣病變伴升主動脈擴張患者行主動脈瓣置換和升主動脈成形術，其中男26例、女10例，年齡7~72 (51±16)歲，體重(67.7±13.5) kg。主要臨床癥狀為活動后乏力、心悸，心絞痛、黑曚，有暈厥史。入院查體：主動脈瓣聽診區可聞及3/6~4/6級收縮期雜音和/或舒張期雜音。主動脈瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全18例，單純主動脈瓣狹窄7例，單純主動脈瓣關閉不全11例。術前心臟超聲心動圖提示：升主動脈直徑(46.8±4.6) mm，左心室射血分數52%±4%，左心室舒張期末內徑(56.4±9.1) mm，最大72.0 mm；主動脈瓣瓣環內徑(24.8±4.4) mm，竇部直徑(36.1±6.5) mm。主動脈瓣置換機械瓣26例，生物瓣10例。同期行冠狀動脈旁路移植術3例，二尖瓣成形術1例，二尖瓣置換術1例，左心室流出道疏通1例。升主動脈成形方式分別采用直接切除縫合24例，牛心包片外包裹4例，血管片外包裹4例，滌綸片外包裹4例。
1.2 手術方法
患者仰臥位，靜脈吸入復合全身麻醉，氣管內插管，經胸骨正中切口進胸，近主動脈弓或股動脈(3例)插動脈插管，經右心房插腔房管或上、下腔靜脈插管建立體外循環；阻斷升主動脈，經主動脈根部灌注或切開主動脈后經左、右冠狀動脈灌注心臟停搏液。于升主動脈前壁縱行切開升主動脈，切口沿升主動脈右側大彎向上至近主動脈阻斷鉗處。首先處理主動脈瓣病變及其他合并病變，切除病變主動脈瓣，選擇合適的人工瓣膜，帶墊片間斷褥式縫合植入。然后處理擴張主動脈，沿主動脈壁原切口兩側，根據升主動脈直徑分別縱行切除主動脈前壁，寬0.5~1.0 cm，使主動脈壁切口呈一梭形，切口用5-0 Prolene線連續雙層縫合閉合升主動脈，排氣，開放升主動脈，心臟復跳。根據病變情況，有24例患者行直接切除縫合，其余患者均使用不同材料進行外包裹加強升主動脈壁。
1.3 觀察指標
術后及隨訪期間常規進行心臟超聲心動圖檢查，測量升主動脈直徑，觀察室壁運動、左心室大小、左心室射血分數。
1.4 統計學分析
用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差(
2 結果
無圍術期死亡，二次開胸止血3例。體外循環時間(96.2±28.3)min，主動脈阻斷時間(69.2±22.1)min，術后住院時間(11.0±7.8)d。36例患者全部進行隨訪，術后隨訪1.1~9.0(4.0±2.3)年，隨訪期間死亡1例，無二次手術患者。心臟超聲心動圖提示：主動脈瓣功能正常，術后升主動脈直徑較術前減小[(36.4±6.1) mm vs.(46.8±4.6) mm，t=13.12，P=0.00]；隨訪期間升主動脈直徑與術后相比有所增加[(40.8±6.8) mm vs. (36.4±6.1) mm，t=-2.64，P=0.01]，與術前相比減小[(40.8±6.8) mm vs. (46.8±4.6) mm，t=3.48，P=0.00]。
3 討論
主動脈瓣病變合并升主動脈瘤或瘤樣擴張的手術處理方式還存在爭議，目前通常認為升主動脈直徑 > 55 mm的患者術后容易發生再擴張，應行升主動脈置換術；而對于升主動脈直徑40~55 mm患者的手術方式尚存在爭議，既可行升主動脈成形術也可行升主動脈置換術。有研究表明，若升主動脈直徑 < 60 mm，同時不伴動脈壁中層囊性壞死者，行升主動脈成形術將升主動脈直徑縮小至35 mm以下是可行的[1-4]。Haddad等[5]報道將升主動脈成形術用于升主動脈直徑為57~68 mm的高危患者，可減少并發癥的發生及死亡。Della等[6]報道對升主動脈直徑為(5.2±0.8) cm的患者施行升主動脈成形術，結果良好。Zhang等[7]回顧性分析71例主動脈成形術及主動脈置換術患者的資料，其中行主動脈成形術32例，行主動脈置換術39例，結果表明，盡管兩組患者圍術期的危險因素無顯著性差異，但主動脈成形術組的體外循環時間、主動脈阻斷時間及住院時間更短，兩組差異有統計學意義。兩組患者的5年生存率無明顯差異。Hwang等[8]對88例患者進行升主動脈成形術，術前的升主動脈直徑為(45.5±4.7) mm，其中45例為主動脈瓣二瓣化畸形。結果表明，主動脈瓣二瓣化畸形與三瓣葉患者手術相比，臨床結果(生存率、再手術率等)差異無統計學意義。無論是二瓣化畸形還是正常三瓣葉主動脈瓣導致的升主動脈擴張，都可以進行升主動脈成形術。本組患者中，隨訪期間心臟超聲心動圖提示主動脈瓣功能正常，升主動脈直徑較術前縮小，差異有統計學意義。其中術前升主動脈直徑 > 55 mm者3例，末次隨訪及術后出院時升主動脈直徑都顯著小于術前，隨訪時間分別為4年、5年、5年。提示即使主動脈直徑 > 55 mm，也可以嘗試對擴張的升主動脈進行成形術治療。升主動脈成形術的優點是保持升主動脈管壁的連續性，但若主動脈壁內膜發生粥樣硬化或潰瘍，則后期發生主動脈夾層的可能性較大[9]。因此，升主動脈成形術不適用于動脈粥樣硬化、主動脈A型夾層、馬方綜合征、膠原性血管病等患者，此類患者應一期行升主動脈置換術。
升主動脈成形術治療主動脈瓣病變合并升主動脈擴張可有多種手術術式，可采用S形切口、梭形切口、雙層自體主動脈壁加固縫合、外包裹技術等[10-18]，目前哪種手術術式更具有優勢尚無定論。在本組患者中，根據病變情況，有24例患者行直接切除縫合，其余患者均使用不同材料進行外包裹加強升主動脈壁(牛心包片外包裹4例，血管片外包裹4例，滌綸片外包裹4例)。成形后的主動脈是否需用人工血管或其它材料包裹，以加強升主動脈壁也無定論[6, 19]。符竣等[19]采用直接外包裹方法，而不切除主動脈壁縮小升主動脈直徑，中期效果良好。研究發現[20-22]，人工血管包裹下的主動脈壁可能變薄，導致主動脈壁在包裹交接區發生夾層破裂。無外包裹技術的手術操作簡單，手術時間短，且無外包裹的主動脈壁其彈性儲器功能可較好的保留。Polvani等[23]應用無外包裹技術對直徑小于55 mm的患者進行升主動脈成形術，效果良好。李陽等[24]應用無包裹-縱切口升主動脈成形術治療主動脈瓣病變伴升主動脈輕至中度擴張(直徑范圍40~50 mm)患者獲得較好的早中期療效。
不管采用何種方法，行升主動脈成形術后主動脈直徑需減小至35 mm以下，以避免遠期主動脈再擴張。本組患者術后出院時復查超聲心動圖，發現6例患者的升主動脈直徑超過40 mm，表明手術沒有達到應有的效果。隨訪有3例患者的升主動脈直徑超過50 mm，發生率為8.3%。
升主動脈成形術治療主動脈瓣病變伴升主動脈擴張可獲得較好的早中期療效，但遠期效果需進一步隨訪觀察。所有升主動脈成形術應將主動脈直徑減小至35 mm以下，以減少遠期升主動脈再擴張的發生。