引用本文： 劉倫旭, 劉成武. 胸腔鏡肺葉切除方法的探索. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 431-437. doi: 10.7507/1007-4848.20140123 復制
1992年，Roviaro等[1]首次報道了胸腔鏡解剖性肺葉切除，自此之后的20余年，胸腔鏡肺葉切除(video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy)經歷了不斷的技術革新與優化，已有了飛躍性的發展。大量臨床研究證實了胸腔鏡肺葉切除的“微創”優勢，極大地減少了傳統開胸手術的創傷：如并發癥發生率、死亡率更低，術后疼痛程度輕且緩解快，對肩關節功能影響小，更好地保護了肺功能，減少了術后創傷因子的產生，更好地保護了免疫功能，明顯改善了患者術后的生活質量[2-5]。同時，應用胸腔鏡肺葉切除治療肺癌在遠期生存方面不差于傳統開胸手術，甚至更優[6]。目前，胸腔鏡肺葉切除已逐漸達成核心共識：不撐開肋骨；不直視胸腔，僅借助胸腔鏡觀察；切口長度不超過5 cm；解剖式切除(血管及支氣管單獨處理)。胸腔鏡肺葉切除已成為胸外科醫師及患者的主流選擇。回首過往，全世界胸外科專家均在不斷地探索胸腔鏡肺葉切除的技術、方法創新，我們也在胸腔鏡肺葉切除方面積累了較豐富的經驗，進行了一系列探索創新，現結合國內外經驗分享如下。
1 手術入路探索
切口入路不同決定了操作方法的差異，胸腔鏡肺葉切除首先遭遇的即是手術切口和入路的變革。伴隨著操作由直視到屏視、三維到二維的轉變以及相關操作技術的改變，胸腔鏡肺葉切除的入路通常由3~4個1~4 cm的切口組成，不撐開肋骨，操作完全通過觀看電視屏幕完成，腔鏡是觀察胸腔的唯一通道。在早期，有學者遵循“棒球場”原則[7]和“三角形”原則[8]設計了靶區針對性極強的切口。但這樣的切口布局存在較多問題：操作孔比較集中在側胸壁，操作器械進入時正對心臟，且與切割的肺內結構呈同向夾角，這容易導致器械戳及心臟大血管，手術操作角度可變性差，切割縫合器等器械不易置放等[9]。對此，我們經過不斷摸索，于2008年提出了“垂直-平行”的胸腔鏡切口設計理念，使器械進出時與心臟平行，與需切割的肺內結構相對垂直：胸腔鏡孔選在腋中線偏前第7肋間，約1.5 cm；主操作孔以腋前線為中心，約3 cm，肺上、中葉切除在第3肋間，下葉切除在第4肋間；副操作孔在腋后線偏后第9肋間，約2 cm，用于牽引肺、切割縫合器等進入。這一改進使器械進出更流暢，容易放置到位，減少了器械放置時對血管損傷的風險；而且切口布局覆蓋了上下及前后整個胸腔，操作面更廣、角度更多，可進行全胸腔操作。除全胸腺切除特殊切口要求外，其它如食管及縱隔手術也可使用該切口入路完成，我們稱之為“通用切口”。國內外各中心的切口布局呈現多元化，切口的設計理念經歷了由“規則”到“按需不規則”，再到相對固定的“通用切口”的轉變。但一般均遵循以下原則：方便器械進出以順利到達靶區進行操作，方便探查、處理整個胸腔內的情況，避免器械“打架”及“箭頭”效應，方便中轉開胸。此外，伴隨著鏡下操作技術的不斷成熟及對“微創”的極致追求，不少學者探索以更少且小的切口完成肺葉切除，進一步減少胸壁損傷，使患者術后疼痛、麻木感更輕，恢復更快，同時更加美觀。單操作孔(兩孔) [10]甚至單孔[11]胸腔鏡肺葉切除不斷見諸報道，并獲得良好效果。
2 手術流程探索
早期胸腔鏡肺葉切除曾有一種將一葉肺的肺根部(包含支氣管、動脈、靜脈)一并釘合切割，即“砍樹頭”式的切除方法[12]，但該方法不是解剖性肺葉切除，始終未得到業界認可和推廣，解剖性肺葉切除目前是肺葉切除的公認標準。由于各中心切口設計不一，術者習慣不同，手術方法也各有特點，在切除細節上較難統一，但歸納總結各種手術操作的理念精髓，我們將手術操作模式分為兩大類：一類是傳承于傳統開胸手術的“經肺裂操作模式”，即：需要打開肺裂，在肺實質內顯露出肺血管，最后離斷支氣管，完成解剖性肺葉切除，該方法也可被定義為“多點解剖式”肺葉切除。但該方法技術要求高，操作難度及出血風險大，且術后肺漏氣發生率高，如遇肺裂未發育，則寸步難行，甚至需要中轉開胸。另一類方法是“避開肺裂操作模式”(fissureless technique)：由Nomori [13]、 Gomez-Caro [14]、D’Amico等[15]率先提出，即避免在發育不全的肺實質中解剖肺血管，先行處理肺門結構，將肺裂放在最后處理，這樣可以避免因肺裂發育不全而帶來的操作不便甚至中轉開胸。在手術流程方面，目前總結成術式的主要有三大模式：以Richards等[16]為代表的經后路模式和以D’Amico [15]為代表的經前路模式，但此兩種模式僅針對于肺上葉切除。我中心根據胸腔鏡操作特點和肺葉的解剖特點，結合“避開肺裂操作模式”等國外經驗，對切口、操作流程進行重新設計，提出并創立了“單向式胸腔鏡肺葉切除術” [17]，其核心思路為：單點、單向、層次推進。即始終在肺根部解剖(單點)，無需事先處理肺裂，不進入肺實質，規避了在肺實質內解剖肺血管、支氣管的難度；始終在一個方向上推進(單向)，由表及里，層次推進，在處理完上一個解剖結構后，下一個處理目標自然顯露，始終解剖最表淺的結構，術中翻動少，避免了為處理深部結構而繞過淺部結構所帶來的手術難度；肺上葉切除和肺中葉切除采用由前向后推進，肺下葉切除采用由下向上推進。該方法適合每個肺葉切除，器械要求少，操作步驟流程化、清晰有序，易于學習和掌握，明顯降低手術難度并縮短學習曲線。
3 困難肺葉切除的探索
胸腔鏡肺葉切除發展至今，其技術已日趨成熟，但中轉開胸是始終無法回避的問題。最常見的中轉開胸原因包括：彌漫性的致密胸膜腔粘連，致密肺門粘連或肺動脈受侵所導致的“困難肺門”，意外出血等。此外，大腫瘤(直徑大于5 cm)切除、支氣管袖式肺葉切除、支氣管肺動脈雙袖式肺葉切除、侵犯胸壁的腫瘤甚至肺上溝瘤的手術治療，由于手術難度大，曾讓絕大多數胸腔鏡外科醫師望而卻步。
彌漫性的致密胸膜腔粘連常被視為胸腔鏡手術的相對禁忌，國際國內的學者都在嘗試胸腔鏡下完成胸膜腔閉鎖的手術。通過在盲視下利用手指鈍性剝離在切口間建立胸膜腔“隧道”，從而創造出胸膜腔內的操作空間，一旦有起始空間，粘連的游離就不再是障礙。如此以來，大多數臨床上遇見的胸膜腔粘連和閉鎖都不需中轉開胸。因此，我們提出將“隧道”的建立視為胸膜腔閉鎖情況下可以進一步腔鏡下手術的指征。
胸腔鏡肺葉切除的核心是對肺門結構的解剖及處理，針對致密肺門粘連或肺動脈受侵等“困難肺門”，Watanabe [18]、Nakanishi [19-20]、Zhang等[21]相繼報道了肺動脈預阻斷的方法，肺動脈預阻斷后，可以較為安全地進行解剖分離甚至動脈部分切除成形。即使發生動脈損傷，也可以較為從容地進行修補縫合，避免術中大出血。這種方法顯著減少了因“困難肺門”導致的中轉開胸。對此，我們也摸索出一套肺動脈預阻斷的方法：采用可釋放的腔鏡血管阻斷鉗阻斷肺動脈。相較其他學者的方法，該法無需增加切口，無需從胸腔外伸入有柄血管阻斷鉗而限制肺的活動度，影響牽拉暴露，從而更加簡潔并更有利操作。此外，Gonzalez-Rivas等[22]還報道了單孔胸腔鏡下肺動脈部分成形的經驗。同時，清晰的術野是肺門解剖的關鍵。國際上通常采用紗球或剝離子鈍性推離方法游離肺門結構，但這種方法在國人中應用時往往滲血較多，術野不清晰，操作風險高。我們總結了“吸引器——電凝無血化游離方法”，通過直吸引器與電凝鉤的互相配合，既切又凝，邊切邊吸，使手術出血大量減少，術野清晰，操作安全。在完成的手術中，簡單的肺癌手術出血量僅有數毫升。
對于胸腔鏡下血管損傷性大出血，全世界均一直缺乏有效的鏡下止血方法，一旦發生，需要緊急中轉開胸。對此，我們探索出的“吸引側壓止血法” [23]，采用一壓二夾三縫的吸引側壓止血：用吸引器的側壁在切線方向上壓迫出血破口，控制出血；以“邊吸邊移”的手法用止血鉗替換下吸引器；以“舀-旋”的手法在腔鏡下縫合破口。該方法解決了腔鏡下出血的世界性難題，使絕大多數血管損傷出血可以在腔鏡下順利處理并避免中轉開胸。
隨著病例數及手術經驗的積累，即使開胸手術都存在一定難度的手術，仍不斷有嘗試通過胸腔鏡手術完成的報道。王俊等在胸腔鏡手術治療肺部大腫瘤(直徑 > 5 cm)方面積累了一定經驗[24]，我們也開展了數十例這類手術，采用“單向式”肺葉切除避免了過多翻動，使得大腫瘤切除顯得更為從容。Gonzalez等[25]報道了單孔胸腔鏡下肺葉切除及部分胸壁切除的經驗。Linden [26]及Truin等[27]報道了聯合胸腔鏡及頸部沿胸鎖乳突肌L形切口完成肺上溝瘤切除的方法，采用胸腔鏡確定胸內切除的界限，同時完成肺葉、肺門結構的游離切除，避免了傳統繞肩胛骨的后外側大切口開胸對肩關節及胸壁活動的影響。廣州醫學院附屬醫院何建行采用胸腔鏡輔助小切口完成了較多例數的支氣管袖式肺葉切除術[28]。而全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除一直是一大挑戰。2002年，Santambrogio等[29]報道了首例胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除。2008年，Mahtabifard等[30]報道了一組胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除病例隊列，取得良好效果。我們于2012年報道了全球首例全胸腔鏡支氣管袖式左肺上葉切除[31]，此后越來越多的學者嘗試了胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除，并在手術方式及操作流程方面積累了一定的經驗，在切口布局、吻合方式等方面各具特色。在不斷的嘗試中，我們也對手術切口分布、肺門結構游離及支氣管吻合方法進行了設計與優化[32-33]：①將右肺上葉袖式切除的切口確定為：腋中線第7肋間1.5 cm切口作觀察孔，腋前線第3肋間3 cm切口作主操作孔，腋后線偏后第8肋間2 cm切口作副操作孔(3-7-8)；左肺上葉及下葉袖式切除采用相同切口：即以腋中線第7肋間1.5 cm切口作觀察孔，腋前線第4肋間3 cm切口作主操作孔，腋后線偏后第7肋間2 cm切口作副操作孔(4-7-7)。②對肺門結構的處理方面，由單純肺葉切除遵循的單向式肺葉切除術方法，轉變為采用“鏤空”的方法對肺門結構進行游離。③支氣管吻合采用3-0 Prolene線(雙針)作連續縫合。此外，Pena等[34]還嘗試了利用單操作孔(兩孔)完成支氣管袖式肺葉切除；Gonzalez-Rivas等[35]開創性地開展了單孔胸腔鏡袖式肺葉切除。有了鏡下支氣管袖式切除及肺動脈鏡下預阻斷的技術儲備，我們于2012年7月完成了世界首例全胸腔鏡支氣管肺動脈雙袖式肺葉切除術[36]，突破了全腔鏡手術的“禁區”。Gonzalez-Rivas等[37]最近還報道了單孔胸腔鏡支氣管肺動脈雙袖式肺葉切除。
雖然上述這些嘗試與探索尚有很多地方需要進一步完善，還需積累更多的病例以驗證其效果，但這些嘗試極大地豐富了胸腔鏡肺癌切除的適應證，使胸腔鏡肺癌切除幾乎覆蓋了所有肺葉切除類型，達到了新的高度。
胸腔鏡肺葉切除已趨成熟，國際上各大醫療中心的操作思路和方法各有特點，在不斷摸索的過程中各家相互學習借鑒，求同存異，呈現出百家爭鳴的態勢。我們在“單向式胸腔鏡肺葉切除術”的核心理論基礎上進一步開創了腔鏡下粘連分離、無血化游離、側壓止血、肺動脈預阻斷、“鏤空”法等系列技術優化與革新，和世界同行一起為推動胸腔鏡肺葉切除的不斷發展而努力。近年來，更加“微創”的單孔胸腔鏡正帶來肺葉切除的又一個春天。隨著經驗的積累，胸腔鏡手術正逐漸成為肺部疾病手術的主流，而傳統開胸手術將逐漸變為胸腔鏡手術的重要補充[38]。
1992年，Roviaro等[1]首次報道了胸腔鏡解剖性肺葉切除，自此之后的20余年，胸腔鏡肺葉切除(video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy)經歷了不斷的技術革新與優化，已有了飛躍性的發展。大量臨床研究證實了胸腔鏡肺葉切除的“微創”優勢，極大地減少了傳統開胸手術的創傷：如并發癥發生率、死亡率更低，術后疼痛程度輕且緩解快，對肩關節功能影響小，更好地保護了肺功能，減少了術后創傷因子的產生，更好地保護了免疫功能，明顯改善了患者術后的生活質量[2-5]。同時，應用胸腔鏡肺葉切除治療肺癌在遠期生存方面不差于傳統開胸手術，甚至更優[6]。目前，胸腔鏡肺葉切除已逐漸達成核心共識：不撐開肋骨；不直視胸腔，僅借助胸腔鏡觀察；切口長度不超過5 cm；解剖式切除(血管及支氣管單獨處理)。胸腔鏡肺葉切除已成為胸外科醫師及患者的主流選擇。回首過往，全世界胸外科專家均在不斷地探索胸腔鏡肺葉切除的技術、方法創新，我們也在胸腔鏡肺葉切除方面積累了較豐富的經驗，進行了一系列探索創新，現結合國內外經驗分享如下。
1 手術入路探索
切口入路不同決定了操作方法的差異，胸腔鏡肺葉切除首先遭遇的即是手術切口和入路的變革。伴隨著操作由直視到屏視、三維到二維的轉變以及相關操作技術的改變，胸腔鏡肺葉切除的入路通常由3~4個1~4 cm的切口組成，不撐開肋骨，操作完全通過觀看電視屏幕完成，腔鏡是觀察胸腔的唯一通道。在早期，有學者遵循“棒球場”原則[7]和“三角形”原則[8]設計了靶區針對性極強的切口。但這樣的切口布局存在較多問題：操作孔比較集中在側胸壁，操作器械進入時正對心臟，且與切割的肺內結構呈同向夾角，這容易導致器械戳及心臟大血管，手術操作角度可變性差，切割縫合器等器械不易置放等[9]。對此，我們經過不斷摸索，于2008年提出了“垂直-平行”的胸腔鏡切口設計理念，使器械進出時與心臟平行，與需切割的肺內結構相對垂直：胸腔鏡孔選在腋中線偏前第7肋間，約1.5 cm；主操作孔以腋前線為中心，約3 cm，肺上、中葉切除在第3肋間，下葉切除在第4肋間；副操作孔在腋后線偏后第9肋間，約2 cm，用于牽引肺、切割縫合器等進入。這一改進使器械進出更流暢，容易放置到位，減少了器械放置時對血管損傷的風險；而且切口布局覆蓋了上下及前后整個胸腔，操作面更廣、角度更多，可進行全胸腔操作。除全胸腺切除特殊切口要求外，其它如食管及縱隔手術也可使用該切口入路完成，我們稱之為“通用切口”。國內外各中心的切口布局呈現多元化，切口的設計理念經歷了由“規則”到“按需不規則”，再到相對固定的“通用切口”的轉變。但一般均遵循以下原則：方便器械進出以順利到達靶區進行操作，方便探查、處理整個胸腔內的情況，避免器械“打架”及“箭頭”效應，方便中轉開胸。此外，伴隨著鏡下操作技術的不斷成熟及對“微創”的極致追求，不少學者探索以更少且小的切口完成肺葉切除，進一步減少胸壁損傷，使患者術后疼痛、麻木感更輕，恢復更快，同時更加美觀。單操作孔(兩孔) [10]甚至單孔[11]胸腔鏡肺葉切除不斷見諸報道，并獲得良好效果。
2 手術流程探索
早期胸腔鏡肺葉切除曾有一種將一葉肺的肺根部(包含支氣管、動脈、靜脈)一并釘合切割，即“砍樹頭”式的切除方法[12]，但該方法不是解剖性肺葉切除，始終未得到業界認可和推廣，解剖性肺葉切除目前是肺葉切除的公認標準。由于各中心切口設計不一，術者習慣不同，手術方法也各有特點，在切除細節上較難統一，但歸納總結各種手術操作的理念精髓，我們將手術操作模式分為兩大類：一類是傳承于傳統開胸手術的“經肺裂操作模式”，即：需要打開肺裂，在肺實質內顯露出肺血管，最后離斷支氣管，完成解剖性肺葉切除，該方法也可被定義為“多點解剖式”肺葉切除。但該方法技術要求高，操作難度及出血風險大，且術后肺漏氣發生率高，如遇肺裂未發育，則寸步難行，甚至需要中轉開胸。另一類方法是“避開肺裂操作模式”(fissureless technique)：由Nomori [13]、 Gomez-Caro [14]、D’Amico等[15]率先提出，即避免在發育不全的肺實質中解剖肺血管，先行處理肺門結構，將肺裂放在最后處理，這樣可以避免因肺裂發育不全而帶來的操作不便甚至中轉開胸。在手術流程方面，目前總結成術式的主要有三大模式：以Richards等[16]為代表的經后路模式和以D’Amico [15]為代表的經前路模式，但此兩種模式僅針對于肺上葉切除。我中心根據胸腔鏡操作特點和肺葉的解剖特點，結合“避開肺裂操作模式”等國外經驗，對切口、操作流程進行重新設計，提出并創立了“單向式胸腔鏡肺葉切除術” [17]，其核心思路為：單點、單向、層次推進。即始終在肺根部解剖(單點)，無需事先處理肺裂，不進入肺實質，規避了在肺實質內解剖肺血管、支氣管的難度；始終在一個方向上推進(單向)，由表及里，層次推進，在處理完上一個解剖結構后，下一個處理目標自然顯露，始終解剖最表淺的結構，術中翻動少，避免了為處理深部結構而繞過淺部結構所帶來的手術難度；肺上葉切除和肺中葉切除采用由前向后推進，肺下葉切除采用由下向上推進。該方法適合每個肺葉切除，器械要求少，操作步驟流程化、清晰有序，易于學習和掌握，明顯降低手術難度并縮短學習曲線。
3 困難肺葉切除的探索
胸腔鏡肺葉切除發展至今，其技術已日趨成熟，但中轉開胸是始終無法回避的問題。最常見的中轉開胸原因包括：彌漫性的致密胸膜腔粘連，致密肺門粘連或肺動脈受侵所導致的“困難肺門”，意外出血等。此外，大腫瘤(直徑大于5 cm)切除、支氣管袖式肺葉切除、支氣管肺動脈雙袖式肺葉切除、侵犯胸壁的腫瘤甚至肺上溝瘤的手術治療，由于手術難度大，曾讓絕大多數胸腔鏡外科醫師望而卻步。
彌漫性的致密胸膜腔粘連常被視為胸腔鏡手術的相對禁忌，國際國內的學者都在嘗試胸腔鏡下完成胸膜腔閉鎖的手術。通過在盲視下利用手指鈍性剝離在切口間建立胸膜腔“隧道”，從而創造出胸膜腔內的操作空間，一旦有起始空間，粘連的游離就不再是障礙。如此以來，大多數臨床上遇見的胸膜腔粘連和閉鎖都不需中轉開胸。因此，我們提出將“隧道”的建立視為胸膜腔閉鎖情況下可以進一步腔鏡下手術的指征。
胸腔鏡肺葉切除的核心是對肺門結構的解剖及處理，針對致密肺門粘連或肺動脈受侵等“困難肺門”，Watanabe [18]、Nakanishi [19-20]、Zhang等[21]相繼報道了肺動脈預阻斷的方法，肺動脈預阻斷后，可以較為安全地進行解剖分離甚至動脈部分切除成形。即使發生動脈損傷，也可以較為從容地進行修補縫合，避免術中大出血。這種方法顯著減少了因“困難肺門”導致的中轉開胸。對此，我們也摸索出一套肺動脈預阻斷的方法：采用可釋放的腔鏡血管阻斷鉗阻斷肺動脈。相較其他學者的方法，該法無需增加切口，無需從胸腔外伸入有柄血管阻斷鉗而限制肺的活動度，影響牽拉暴露，從而更加簡潔并更有利操作。此外，Gonzalez-Rivas等[22]還報道了單孔胸腔鏡下肺動脈部分成形的經驗。同時，清晰的術野是肺門解剖的關鍵。國際上通常采用紗球或剝離子鈍性推離方法游離肺門結構，但這種方法在國人中應用時往往滲血較多，術野不清晰，操作風險高。我們總結了“吸引器——電凝無血化游離方法”，通過直吸引器與電凝鉤的互相配合，既切又凝，邊切邊吸，使手術出血大量減少，術野清晰，操作安全。在完成的手術中，簡單的肺癌手術出血量僅有數毫升。
對于胸腔鏡下血管損傷性大出血，全世界均一直缺乏有效的鏡下止血方法，一旦發生，需要緊急中轉開胸。對此，我們探索出的“吸引側壓止血法” [23]，采用一壓二夾三縫的吸引側壓止血：用吸引器的側壁在切線方向上壓迫出血破口，控制出血；以“邊吸邊移”的手法用止血鉗替換下吸引器；以“舀-旋”的手法在腔鏡下縫合破口。該方法解決了腔鏡下出血的世界性難題，使絕大多數血管損傷出血可以在腔鏡下順利處理并避免中轉開胸。
隨著病例數及手術經驗的積累，即使開胸手術都存在一定難度的手術，仍不斷有嘗試通過胸腔鏡手術完成的報道。王俊等在胸腔鏡手術治療肺部大腫瘤(直徑 > 5 cm)方面積累了一定經驗[24]，我們也開展了數十例這類手術，采用“單向式”肺葉切除避免了過多翻動，使得大腫瘤切除顯得更為從容。Gonzalez等[25]報道了單孔胸腔鏡下肺葉切除及部分胸壁切除的經驗。Linden [26]及Truin等[27]報道了聯合胸腔鏡及頸部沿胸鎖乳突肌L形切口完成肺上溝瘤切除的方法，采用胸腔鏡確定胸內切除的界限，同時完成肺葉、肺門結構的游離切除，避免了傳統繞肩胛骨的后外側大切口開胸對肩關節及胸壁活動的影響。廣州醫學院附屬醫院何建行采用胸腔鏡輔助小切口完成了較多例數的支氣管袖式肺葉切除術[28]。而全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除一直是一大挑戰。2002年，Santambrogio等[29]報道了首例胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除。2008年，Mahtabifard等[30]報道了一組胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除病例隊列，取得良好效果。我們于2012年報道了全球首例全胸腔鏡支氣管袖式左肺上葉切除[31]，此后越來越多的學者嘗試了胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除，并在手術方式及操作流程方面積累了一定的經驗，在切口布局、吻合方式等方面各具特色。在不斷的嘗試中，我們也對手術切口分布、肺門結構游離及支氣管吻合方法進行了設計與優化[32-33]：①將右肺上葉袖式切除的切口確定為：腋中線第7肋間1.5 cm切口作觀察孔，腋前線第3肋間3 cm切口作主操作孔，腋后線偏后第8肋間2 cm切口作副操作孔(3-7-8)；左肺上葉及下葉袖式切除采用相同切口：即以腋中線第7肋間1.5 cm切口作觀察孔，腋前線第4肋間3 cm切口作主操作孔，腋后線偏后第7肋間2 cm切口作副操作孔(4-7-7)。②對肺門結構的處理方面，由單純肺葉切除遵循的單向式肺葉切除術方法，轉變為采用“鏤空”的方法對肺門結構進行游離。③支氣管吻合采用3-0 Prolene線(雙針)作連續縫合。此外，Pena等[34]還嘗試了利用單操作孔(兩孔)完成支氣管袖式肺葉切除；Gonzalez-Rivas等[35]開創性地開展了單孔胸腔鏡袖式肺葉切除。有了鏡下支氣管袖式切除及肺動脈鏡下預阻斷的技術儲備，我們于2012年7月完成了世界首例全胸腔鏡支氣管肺動脈雙袖式肺葉切除術[36]，突破了全腔鏡手術的“禁區”。Gonzalez-Rivas等[37]最近還報道了單孔胸腔鏡支氣管肺動脈雙袖式肺葉切除。
雖然上述這些嘗試與探索尚有很多地方需要進一步完善，還需積累更多的病例以驗證其效果，但這些嘗試極大地豐富了胸腔鏡肺癌切除的適應證，使胸腔鏡肺癌切除幾乎覆蓋了所有肺葉切除類型，達到了新的高度。
胸腔鏡肺葉切除已趨成熟，國際上各大醫療中心的操作思路和方法各有特點，在不斷摸索的過程中各家相互學習借鑒，求同存異，呈現出百家爭鳴的態勢。我們在“單向式胸腔鏡肺葉切除術”的核心理論基礎上進一步開創了腔鏡下粘連分離、無血化游離、側壓止血、肺動脈預阻斷、“鏤空”法等系列技術優化與革新，和世界同行一起為推動胸腔鏡肺葉切除的不斷發展而努力。近年來，更加“微創”的單孔胸腔鏡正帶來肺葉切除的又一個春天。隨著經驗的積累，胸腔鏡手術正逐漸成為肺部疾病手術的主流，而傳統開胸手術將逐漸變為胸腔鏡手術的重要補充[38]。