引用本文： 熊輝, 張學華, 晏大學. 頸部管狀胃、食管器械吻合在中上段食管癌手術中的運用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 411-413. doi: 10.7507/1007-4848.20140110 復制
襄陽市一醫院心胸外科2010年1月至2013年3月手術治療中、上段食管癌122例，術中無選擇采用左胸徑路，胃由食管床上提至左頸部吻合。分別采用胃手工吻合和胃管狀成形并用器械吻合進行手術。現將二者進行對比分析，探討管狀胃并頸部器械吻合在中上段食管癌手術中的運用效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組122例根據重建消化道手術方式不同分為兩組。其中全胃手工吻合組54例，管狀胃器械吻合組68例。所有患者術前均有不同程度的進食哽噎及吞咽困難病史，術前常規行上消化道X線鋇餐及胃鏡活檢明確診斷。術后病理學檢查120例為鱗狀細胞癌，2例為癌肉瘤。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 管狀胃器械吻合組
全身麻醉雙腔氣管內插管后患者取右側臥位，消毒左上肢、左胸及左頸部手術視野。左上肢肘關節以下用無菌巾包扎，鋪巾時穿過洞孔置于鋪巾的手臂架上。取左后外側切口第6肋間進胸，游離腫瘤及全胸段食管，清掃食管旁及隆突下淋巴結，切開膈肌充分游離胃至幽門下，常規切斷胃短動脈、胃網膜左動脈、胃左動脈及胃右動脈近端的2～3支，注意保護胃網膜右動、靜脈血管，使胃上提至左頸部無張力。
管狀胃制作：用PYQG-100B切割縫合器從胃底向胃角方向，平行于胃大彎切除部分胃底、賁門及小彎側胃組織，保留大彎側胃，將胃制成管狀寬約5～6 cm。管狀胃裁剪可用PYQG-100B切割縫合器2個釘倉，切緣有滲血及兩縫合器釘倉交界處用1號絲線間斷縫合，常規間斷縫合漿肌層包埋胃切緣。
胃管狀成形后，術者食指從胸廓頂部沿食管周圍向頸部順間隙鈍性分離至左胸鎖乳頭肌前緣皮下，切開頸部皮膚，鈍性擴開頸部切口可容2.5指，將食管由頸部切口拉出。在食管預訂吻合遠端0.5 cm處縫荷包線，距荷包線遠端2 cm處縱形切開食管，置入吻合器抵釘座，結扎荷包線，于結扎荷包線下方0.5 cm切除腫瘤食管。管狀胃沿食管床提至左頸部，胃底前壁距預訂吻合部位3 cm處橫行切開一小切口約1.5 cm，胃底預訂吻合部位戳一小孔，將吻合器抵釘座空心桿穿入胃內，經胃前壁切口引出空心桿并與吻合器機身對接，旋緊螺母，吻合器機身入胃腔內，檢視吻合口周圍無組織夾入，完成吻合。退出吻合器，檢視吻合器內食管、胃黏膜環完整后，下胃管至胃幽門，縫合胃前壁切口，吻合口下方縫合固定胃壁與頸深筋膜，放置橡皮引流條，縫合頸部皮下、皮膚。
1.2.2 全胃手工吻合組
全身麻醉氣管內雙腔插管后患者取右側臥位，左后外側切口第6肋間進胸。對腫瘤、全胸段食管及胃的游離同管狀胃器械吻合組。食管、胃游離完畢，于賁門處橫斷食管，胃殘端縫合包埋，食管斷端用拇指套包扎，頸部另切口，于頸部游離并切除腫瘤食管。全胃由食管床上提至左頸部，行胃底、近端食管手工單層、寬邊吻合，縫合時進針邊距6 mm，針距2 mm。吻合完畢，吻合口下方縫合固定胃壁與頸深筋膜，放置橡皮引流條，縫合頸部皮下、皮膚。
1.3 統計學分析
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理。游離后胃長度、胃食管吻合時間、總手術時間、平均住院時間比較采用t檢驗；術后吻合口瘺、吻合口狹窄、呼吸循環并發癥比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
全組無手術死亡。管狀胃器械吻合組在游離后胃的長度明顯長于全胃手工吻合組（t=10.60，P=0.000）；吻合時間（t=32.92，P=0.000）、總手術時間（t=5.75，P=0.000）及平均住院時間（t=9.58，P=0.000）較全胃手工吻合組縮短，吻合口瘺（χ2=4.75，P=0.029）、吻合口狹窄（χ2=6.01，P=0.014）、呼吸循環并發癥（χ2=5.34，P=0.021）的發生率較全胃手工吻合組低，而兩組乳糜胸發生率差異無統計學意義（χ2=5.34，P=0.753）；見表 2、3。
表2
兩組患者游離后胃長度、胃食管吻合時間、總手術時間、平均住院時間比較（
表3
兩組患者術后主要并發癥的發生率比較[例（%）]
3 討論
中上段食管癌手術以食管次全切除、食管胃頸部吻合為首選手術方式，因其有多種優點而被推崇[1]。在消化道重建過程中，傳統的手術方法是全胃代食管、頸部手工吻合，但該手術方式易發生術后吻合口瘺及呼吸循環等并發癥。我科近年來在中上段食管癌消化道重建術中采用管狀胃、頸部器械吻合術式，取得良好效果。其與傳統全胃代食管、頸部手工吻合相比有以下優點：（1）有效延長游離后胃的長度，減輕吻合口張力：由于管狀胃切除了部分胃底、賁門及小彎側的胃組織，減少了小彎側系膜及胃組織對胃體的牽拉，可有效延長游離后胃的長度。有文獻報道用胃關閉鉗全層縫合小彎側，漿肌層包埋后可使胃平均延長4 cm [2]；也有文獻報道將小彎側胃漿肌層與黏膜層分離，分別縫合，可使胃管平均延長8 cm [3]。本組資料顯示用國產切割縫合器制作管狀胃與全胃相比平均延長6 cm。（2）改善胃部血液循環：胃游離后其血供主要依賴胃網膜右動脈，由于管狀胃切除了小彎側及賁門部胃組織，使原來供應這一區域的血液進行重新分配，同時因胃壁及胃血管的張力比傳統方法下降，血管內徑增加，均可使大彎側胃組織血流明顯增加[3]，有效改善術后吻合口血供。（3）管狀胃有利于頸部器械吻合：胃管狀成形后其長度明顯延長，胃底可部分提出頸部切口外，方便行吻合器操作。（4）可有效減少吻合口瘺的發生：吻合口瘺是食管癌術后嚴重的并發癥。文獻報道頸部手工吻合術后吻合口瘺發生率為1.6%～10.2% [4-7]。影響吻合口瘺發生的因素較多，如患者的營養狀況、腫瘤分期和位置、有無合并癥、術者的吻合技術、胃的血供情況和吻合口的張力等[8]，其中胃的血供情況、吻合口張力及吻合技術是最為重要的影響因素[9]。管狀胃的運用較好解決了胃的血供及吻合口張力問題，運用器械吻合，吻合器中內外兩圈相互交錯的鈦制縫釘保證了食管胃黏膜對合整齊、吻合口張力均勻及組織反應輕，較好地解決了吻合技術方面的問題，可有效減少吻合口瘺的發生。（5）減少吻合口狹窄的發生：吻合口狹窄仍是食管癌頸部吻合術后的主要并發癥之一，文獻報道頸部手工吻合術后吻合口狹窄的發生率達5%左右[10]，其發生與手工吻合技術、患者瘢痕體質、消化道反流及吻合口炎癥等有關。運用器械吻合避免了手工內翻吻合造成的人為狹窄，鈦釘具有良好的組織相容性，可避免手工吻合造成的吻合口炎性水腫所產生的疤痕性狹窄[11]。（6）減少術后呼吸、循環并發癥：傳統手術方式將全胃上提至頸部吻合，全胃對肺及心臟大血管有壓迫作用，同時由于切斷了迷走神經干，胸胃張力下降，較易產生胃的無張力或低張力性擴張，從而壓迫肺、心臟及大血管，導致呼吸循環并發癥的發生。而胃管狀成形后，胸腔胃對肺、心臟及大血管影響明顯減少，呼吸循環并發癥發生率也明顯減低。（7）減少術中吻合時間、總手術時間及住院時間：應用管狀胃頸部器械吻合方便、快捷，縮短手術時間。由于食管癌患者一般年齡較大，且大部分患者心肺功能差、各器官功能減退，有效的縮短手術時間有利于減少術后并發癥和提高手術成功率[12]。（8）兩組術后發生乳糜胸無差異：由于胸導管與中上段食管關系密切、腫瘤浸及、主動脈弓后弓上顯露欠佳等原因，術中易損傷胸導管及其分支至術后乳糜胸。
管狀胃、頸部器械吻合較全胃手工吻合雖有較多優點，但由于管狀胃制作多用切割縫合器，頸部器械吻合時切口術野較小，顯露欠佳，在具體操作過程中要注意以下要點：（1）充分游離胃：為保證吻合口無張力及頸部器械操作方便，術中要充分游離胃直至十二指腸球部，注意完好保留胃網膜右動脈，必要時可切斷胃右動脈保無張。（2）管狀胃制作：切割縫合器從胃底向胃角方向，平行于胃大彎切除部分胃底、賁門及小彎側胃組織，保留大彎側胃，將胃制成管狀寬約5～6 cm。在切割縫合器2個釘倉交界處需加用1號絲線間斷縫合，常規間斷縫合漿肌層包埋胃切緣。（3）充分游離胸廓頂出口：為避免胸廓頂出口過小壓迫胃而影響血供，胸廓出口徑要足夠大，應通過術者2.5橫指為宜。（4）抵釘座置入法改進：在運用吻合器中，大多數術者是先切斷食管后放入抵釘座，而此時斷端食管黏膜易回縮，食管黏膜及肌層易撕裂，從而導致吻合失敗。我們的方法是先在吻合口遠端縱形切開食管并放置抵釘座，然后結扎荷包線再切斷食管，由此可避免食管撕裂或黏膜回縮。（5）吻合器對接方法改進：常規食管胃器械吻合時是先將吻合器主件置入胃腔內，刺破胃壁后再與抵釘座空心桿連接行吻合，但由于頸部術野狹小，不利于此常規操作。我們改進吻合器對接方法，先在胃體前壁切口2 cm，經胃底戳一小孔將抵釘座空心桿引入胃腔內再由胃體前壁切口引出，在直視下與吻合器機身對接完成吻合，從而減少了對接時的困難。（6）應減少對吻合口血供影響：術中可切斷胃右動脈，但要充分保留胃網膜右動脈。在放置吻合器行胃體前壁切口時，為減少對吻合口血供影響，切口應與吻合口距2 cm以上且為橫行切口（與胃血管方向平行）。（7）吻合完畢將胃底與頸深筋膜縫合固定數針，以減少吻合口張力，預防吻合口瘺的發生。若吻合滿意，一般不行吻合口包埋，以減少吻合口狹窄的發生。
綜上所述，在中上段食管癌手術中，運用管狀胃頸部器械吻合較全胃手工吻合可明顯縮短手術時間，有效降低術后主要并發癥的發生。但對于以下患者在管狀胃制作及頸部器械吻合時需慎重：胃體水腫較重、肌層較厚患者不易運用切割縫合器制作管狀胃及器械吻合；肥胖體型、頸部較短粗患者頸部器械操作并不容易；對食管近端高度擴張、肌層較肥厚患者，若強行行機械吻合，易發生吻合口縫釘松動或脫落致術后吻合口瘺。
襄陽市一醫院心胸外科2010年1月至2013年3月手術治療中、上段食管癌122例，術中無選擇采用左胸徑路，胃由食管床上提至左頸部吻合。分別采用胃手工吻合和胃管狀成形并用器械吻合進行手術。現將二者進行對比分析，探討管狀胃并頸部器械吻合在中上段食管癌手術中的運用效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組122例根據重建消化道手術方式不同分為兩組。其中全胃手工吻合組54例，管狀胃器械吻合組68例。所有患者術前均有不同程度的進食哽噎及吞咽困難病史，術前常規行上消化道X線鋇餐及胃鏡活檢明確診斷。術后病理學檢查120例為鱗狀細胞癌，2例為癌肉瘤。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 管狀胃器械吻合組
全身麻醉雙腔氣管內插管后患者取右側臥位，消毒左上肢、左胸及左頸部手術視野。左上肢肘關節以下用無菌巾包扎，鋪巾時穿過洞孔置于鋪巾的手臂架上。取左后外側切口第6肋間進胸，游離腫瘤及全胸段食管，清掃食管旁及隆突下淋巴結，切開膈肌充分游離胃至幽門下，常規切斷胃短動脈、胃網膜左動脈、胃左動脈及胃右動脈近端的2～3支，注意保護胃網膜右動、靜脈血管，使胃上提至左頸部無張力。
管狀胃制作：用PYQG-100B切割縫合器從胃底向胃角方向，平行于胃大彎切除部分胃底、賁門及小彎側胃組織，保留大彎側胃，將胃制成管狀寬約5～6 cm。管狀胃裁剪可用PYQG-100B切割縫合器2個釘倉，切緣有滲血及兩縫合器釘倉交界處用1號絲線間斷縫合，常規間斷縫合漿肌層包埋胃切緣。
胃管狀成形后，術者食指從胸廓頂部沿食管周圍向頸部順間隙鈍性分離至左胸鎖乳頭肌前緣皮下，切開頸部皮膚，鈍性擴開頸部切口可容2.5指，將食管由頸部切口拉出。在食管預訂吻合遠端0.5 cm處縫荷包線，距荷包線遠端2 cm處縱形切開食管，置入吻合器抵釘座，結扎荷包線，于結扎荷包線下方0.5 cm切除腫瘤食管。管狀胃沿食管床提至左頸部，胃底前壁距預訂吻合部位3 cm處橫行切開一小切口約1.5 cm，胃底預訂吻合部位戳一小孔，將吻合器抵釘座空心桿穿入胃內，經胃前壁切口引出空心桿并與吻合器機身對接，旋緊螺母，吻合器機身入胃腔內，檢視吻合口周圍無組織夾入，完成吻合。退出吻合器，檢視吻合器內食管、胃黏膜環完整后，下胃管至胃幽門，縫合胃前壁切口，吻合口下方縫合固定胃壁與頸深筋膜，放置橡皮引流條，縫合頸部皮下、皮膚。
1.2.2 全胃手工吻合組
全身麻醉氣管內雙腔插管后患者取右側臥位，左后外側切口第6肋間進胸。對腫瘤、全胸段食管及胃的游離同管狀胃器械吻合組。食管、胃游離完畢，于賁門處橫斷食管，胃殘端縫合包埋，食管斷端用拇指套包扎，頸部另切口，于頸部游離并切除腫瘤食管。全胃由食管床上提至左頸部，行胃底、近端食管手工單層、寬邊吻合，縫合時進針邊距6 mm，針距2 mm。吻合完畢，吻合口下方縫合固定胃壁與頸深筋膜，放置橡皮引流條，縫合頸部皮下、皮膚。
1.3 統計學分析
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理。游離后胃長度、胃食管吻合時間、總手術時間、平均住院時間比較采用t檢驗；術后吻合口瘺、吻合口狹窄、呼吸循環并發癥比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
全組無手術死亡。管狀胃器械吻合組在游離后胃的長度明顯長于全胃手工吻合組（t=10.60，P=0.000）；吻合時間（t=32.92，P=0.000）、總手術時間（t=5.75，P=0.000）及平均住院時間（t=9.58，P=0.000）較全胃手工吻合組縮短，吻合口瘺（χ2=4.75，P=0.029）、吻合口狹窄（χ2=6.01，P=0.014）、呼吸循環并發癥（χ2=5.34，P=0.021）的發生率較全胃手工吻合組低，而兩組乳糜胸發生率差異無統計學意義（χ2=5.34，P=0.753）；見表 2、3。
表2
兩組患者游離后胃長度、胃食管吻合時間、總手術時間、平均住院時間比較（
表3
兩組患者術后主要并發癥的發生率比較[例（%）]
3 討論
中上段食管癌手術以食管次全切除、食管胃頸部吻合為首選手術方式，因其有多種優點而被推崇[1]。在消化道重建過程中，傳統的手術方法是全胃代食管、頸部手工吻合，但該手術方式易發生術后吻合口瘺及呼吸循環等并發癥。我科近年來在中上段食管癌消化道重建術中采用管狀胃、頸部器械吻合術式，取得良好效果。其與傳統全胃代食管、頸部手工吻合相比有以下優點：（1）有效延長游離后胃的長度，減輕吻合口張力：由于管狀胃切除了部分胃底、賁門及小彎側的胃組織，減少了小彎側系膜及胃組織對胃體的牽拉，可有效延長游離后胃的長度。有文獻報道用胃關閉鉗全層縫合小彎側，漿肌層包埋后可使胃平均延長4 cm [2]；也有文獻報道將小彎側胃漿肌層與黏膜層分離，分別縫合，可使胃管平均延長8 cm [3]。本組資料顯示用國產切割縫合器制作管狀胃與全胃相比平均延長6 cm。（2）改善胃部血液循環：胃游離后其血供主要依賴胃網膜右動脈，由于管狀胃切除了小彎側及賁門部胃組織，使原來供應這一區域的血液進行重新分配，同時因胃壁及胃血管的張力比傳統方法下降，血管內徑增加，均可使大彎側胃組織血流明顯增加[3]，有效改善術后吻合口血供。（3）管狀胃有利于頸部器械吻合：胃管狀成形后其長度明顯延長，胃底可部分提出頸部切口外，方便行吻合器操作。（4）可有效減少吻合口瘺的發生：吻合口瘺是食管癌術后嚴重的并發癥。文獻報道頸部手工吻合術后吻合口瘺發生率為1.6%～10.2% [4-7]。影響吻合口瘺發生的因素較多，如患者的營養狀況、腫瘤分期和位置、有無合并癥、術者的吻合技術、胃的血供情況和吻合口的張力等[8]，其中胃的血供情況、吻合口張力及吻合技術是最為重要的影響因素[9]。管狀胃的運用較好解決了胃的血供及吻合口張力問題，運用器械吻合，吻合器中內外兩圈相互交錯的鈦制縫釘保證了食管胃黏膜對合整齊、吻合口張力均勻及組織反應輕，較好地解決了吻合技術方面的問題，可有效減少吻合口瘺的發生。（5）減少吻合口狹窄的發生：吻合口狹窄仍是食管癌頸部吻合術后的主要并發癥之一，文獻報道頸部手工吻合術后吻合口狹窄的發生率達5%左右[10]，其發生與手工吻合技術、患者瘢痕體質、消化道反流及吻合口炎癥等有關。運用器械吻合避免了手工內翻吻合造成的人為狹窄，鈦釘具有良好的組織相容性，可避免手工吻合造成的吻合口炎性水腫所產生的疤痕性狹窄[11]。（6）減少術后呼吸、循環并發癥：傳統手術方式將全胃上提至頸部吻合，全胃對肺及心臟大血管有壓迫作用，同時由于切斷了迷走神經干，胸胃張力下降，較易產生胃的無張力或低張力性擴張，從而壓迫肺、心臟及大血管，導致呼吸循環并發癥的發生。而胃管狀成形后，胸腔胃對肺、心臟及大血管影響明顯減少，呼吸循環并發癥發生率也明顯減低。（7）減少術中吻合時間、總手術時間及住院時間：應用管狀胃頸部器械吻合方便、快捷，縮短手術時間。由于食管癌患者一般年齡較大，且大部分患者心肺功能差、各器官功能減退，有效的縮短手術時間有利于減少術后并發癥和提高手術成功率[12]。（8）兩組術后發生乳糜胸無差異：由于胸導管與中上段食管關系密切、腫瘤浸及、主動脈弓后弓上顯露欠佳等原因，術中易損傷胸導管及其分支至術后乳糜胸。
管狀胃、頸部器械吻合較全胃手工吻合雖有較多優點，但由于管狀胃制作多用切割縫合器，頸部器械吻合時切口術野較小，顯露欠佳，在具體操作過程中要注意以下要點：（1）充分游離胃：為保證吻合口無張力及頸部器械操作方便，術中要充分游離胃直至十二指腸球部，注意完好保留胃網膜右動脈，必要時可切斷胃右動脈保無張。（2）管狀胃制作：切割縫合器從胃底向胃角方向，平行于胃大彎切除部分胃底、賁門及小彎側胃組織，保留大彎側胃，將胃制成管狀寬約5～6 cm。在切割縫合器2個釘倉交界處需加用1號絲線間斷縫合，常規間斷縫合漿肌層包埋胃切緣。（3）充分游離胸廓頂出口：為避免胸廓頂出口過小壓迫胃而影響血供，胸廓出口徑要足夠大，應通過術者2.5橫指為宜。（4）抵釘座置入法改進：在運用吻合器中，大多數術者是先切斷食管后放入抵釘座，而此時斷端食管黏膜易回縮，食管黏膜及肌層易撕裂，從而導致吻合失敗。我們的方法是先在吻合口遠端縱形切開食管并放置抵釘座，然后結扎荷包線再切斷食管，由此可避免食管撕裂或黏膜回縮。（5）吻合器對接方法改進：常規食管胃器械吻合時是先將吻合器主件置入胃腔內，刺破胃壁后再與抵釘座空心桿連接行吻合，但由于頸部術野狹小，不利于此常規操作。我們改進吻合器對接方法，先在胃體前壁切口2 cm，經胃底戳一小孔將抵釘座空心桿引入胃腔內再由胃體前壁切口引出，在直視下與吻合器機身對接完成吻合，從而減少了對接時的困難。（6）應減少對吻合口血供影響：術中可切斷胃右動脈，但要充分保留胃網膜右動脈。在放置吻合器行胃體前壁切口時，為減少對吻合口血供影響，切口應與吻合口距2 cm以上且為橫行切口（與胃血管方向平行）。（7）吻合完畢將胃底與頸深筋膜縫合固定數針，以減少吻合口張力，預防吻合口瘺的發生。若吻合滿意，一般不行吻合口包埋，以減少吻合口狹窄的發生。
綜上所述，在中上段食管癌手術中，運用管狀胃頸部器械吻合較全胃手工吻合可明顯縮短手術時間，有效降低術后主要并發癥的發生。但對于以下患者在管狀胃制作及頸部器械吻合時需慎重：胃體水腫較重、肌層較厚患者不易運用切割縫合器制作管狀胃及器械吻合；肥胖體型、頸部較短粗患者頸部器械操作并不容易；對食管近端高度擴張、肌層較肥厚患者，若強行行機械吻合，易發生吻合口縫釘松動或脫落致術后吻合口瘺。
