引用本文： 李長青, 楊建. 覆膜支架主動脈腔內修復術在Stanford B型主動脈夾層中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 364-366. doi: 10.7507/1007-4848.20140100 復制
主動脈夾層動脈瘤是由于不同原因造成主動脈內膜破裂或中層出血形成夾層[1]，發病極為兇險，若不能準確地診斷和及時治療，后果極為嚴重。其年發病率為（50～100）/10萬人群[2]，男性發病率高于女性，比例2～5:1[3]。多項報道[4]和International Registry Aortic of Dissection（IRAD）已確認早期（院內）死亡率接近30%[5]，存在下游器官缺血時可超過50% [6]。本病可分為Stanford A和Stanford B兩型。覆膜支架主動脈腔內修復術（TEVAR）治療Stanford B型主動脈夾層是20世紀末出現的一項新技術，具有創傷小、恢復快、安全可靠[7]、比傳統手術并發癥少、死亡率低等優點。隨著微創及腔內血管修復治療技術的發展，其治療主動脈夾層動脈瘤的優勢已得到廣泛肯定[8]，尤其是為年齡大、心肺功能差不能耐受手術的患者提供了很好的選擇。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年3～6月華西醫院收治31例Stanford B型主動脈夾層和降主動脈瘤患者，均合并高血壓病，1例合并慢性腎功能衰竭，1例合并嗜鉻細胞瘤。其中具有手術指征27例，因患者原因術前放棄7例，保守治療3例，術前破裂死亡1例，共20例行TEVAR，男19例，女1例；年齡41～76（58.3±10.2）歲。
1.2 方法
1.2.1 影像學評估
所有患者術前均行多層螺旋CT（MSCT）進行CT血管造影（CTA）檢查明確診斷，并由手術醫師親自到CT工作站進行圖象重建、病變分析、測量評估、制定手術方案和選擇支架型號。病變符合Stanford B型主動脈夾層18例，胸主動脈瘤及腹主動脈瘤各1例。假腔范圍累及胸主動脈18例，同時累及腹主動脈18例，累及一側或雙側髂動脈16例。多破口17例，分布于胸-腹主動脈；原發破口Primary Tear靠近弓上三大分枝3例；遠端破口靠近或累及腹主動脈內臟分枝17例；靠近及累及髂總動脈開口5例。凡原發破口距左鎖骨下動脈<15 mm為近端錨定區不足，若同時具備左椎動脈優勢以及顱內血管CT成像顯示Willis環不完整者，則需要拓展錨定區，具有弓上主動脈分枝血管轉流的指征，共3例。
1.2.2 手術方法
10例行局部麻醉，10例行全身麻醉，均在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下置入覆膜支架完成胸主動脈腔內修復術，其中1例錨定區不足者先行左椎動脈轉流術，2例半掩左鎖骨下動脈（left sub-clavian artery，LSA）開口，然后同期行TEVAR。TEVAR經腹股溝部切口，游離股總動脈行Seldinger’s穿刺置鞘，導絲導管交換，經腹-胸主動脈逐段注射造影劑進行DSA，選擇真腔上行，至升主動脈后再次DSA確定破口位置和錨定區，測量破口與LSA距離；我們采用造影導管結合體表鋼絲扇陣的方法，標記原發破口及LSA開口位置；超硬導絲建立軌道，導入主動脈覆膜支架，循軌滑行至預定位置后，控制性降血壓至收縮壓90 mm Hg，逐節釋放支架前段，必要時稍微后撤輸送器以精確微調錨定點位，使膜前緣置于LSA開口遠側緣，快速完成后段釋放。再次DSA確定支架位置及手術效果。
1.2.3 隨訪
術后1周內，20例均行主動脈CTA復查，術前術后對比，評估項目同前。患者出院后，于術后第3、第6個月隨訪，例行復查MSCT及血壓，必要時增加項目或延長隨訪期。所有術前CT和術后系列CT影像均存入華西主動脈影像數據庫。
2 結果
2.1 臨床早期結果
20例均手術成功，其中17例直接運用覆膜支架行單純TEVAR；另3例錨定區不足，其中2例采用半掩LSA開口釋放支架，1例行左椎動脈-LSA轉流后進行TEVAR。支架釋放后再次DSA顯示：20例支架定位準確，原發破口并覆蓋封閉；主動脈真腔內血流通暢，假腔無造影劑漏出；弓部三枝血流通暢。
術后3～5 d CTA檢查結果顯示：支架定位準確20例；原發破口及胸主動脈假腔封閉嚴密19例；Ⅰ型內漏1例，但漏出量微少不需特殊處理。20例患者中2例效果不佳，1例術前合并慢性腎功能衰竭尿毒癥長期透析者，CTA顯示夾層假腔內未見造影劑，但術后6 d血液透析后循環功能紊亂，意識障礙，自行放棄搶救出院；1例合并嗜鉻細胞瘤者出現電解質紊亂死亡。另18例患者術后臨床恢復均良好，術后住院時間5～15（7.6±2.3）d。
2.2 隨訪結果
應隨訪出院患者18例，隨訪滿3個月者16例，隨訪率88.9%；另2例隨訪未滿3個月，等待滿3個月時復查CTA。隨訪者全部血壓穩定，自主活動，生活自理；CTA顯示胸主動脈內支架位置穩定未見內漏，支架范圍內真腔管徑有所恢復，假腔或瘤腔內血栓形成；支架遠端的腹主動脈-髂總動脈仍有殘余夾層，但真腔直徑恢復，假腔無擴張，病變穩定。1例曾有微少Ⅰ型內漏患者術后3個月復查未見內漏。
3 討論
3.1 主動脈疾病危險性和各種手術風險性的對比
主動脈夾層或主動脈瘤的傳統手術治療方式為人工血管置換術，該術式在Standford A型動脈瘤強調手術治療，但對Stanford B型手術治療爭議較大。因傳統手術治療死亡率較高，故對單純B型夾層或降主動脈瘤多主張保守治療；而對有合并癥的Stanford B型主動脈夾層，國際公認應手術治療[9]。但傳統手術創傷大，死亡率高，年齡大或心肺功能較差的患者無法承受手術治療。因此，單純夾層的危險性與大型手術的風險性權衡之下，過去是選擇保守治療。直到上世紀末應用覆膜支架進行TEVAR，其微創的特點使手術風險大大減低，而疾病的危險性不變，兩相權衡，治療策略自然轉向選擇微創術式。10余年來，TEVAR的大量運用和中長期隨訪不但證明了支架及其下游一定范圍內假腔血栓形成甚至血管重塑，而且證明了下游遠端的腹主動脈殘余夾層的穩定性與血管置換術比較并無顯著差異。
3.2 術前評估和手術選擇
術前要評估患者能否行覆膜支架TEVAR，包括原發破口位置、股動脈或肱動脈通暢程度，以及患者腎功能情況能否耐受造影劑等。手術時機：主動脈夾層超急性期（發病24 h內）及亞急性期和慢性期（發病2周以上）因為病灶區及血管壁的水腫較輕，視為最佳手術時機；而急性期特別是發病24 h至5 d內血管壁炎癥水腫明顯，超硬導絲及帶膜支架易損傷血管壁使裂口擴大或形成新的裂口，一般不宜手術[10]。本組手術患者均在發病1周以后。同時術前還要行MSCT檢查進行影像學評估，判斷手術適應證及選擇支架的直徑、長度。本組20例患者術前均行MSCT掃描和三維重建，測量原發破口與LSA開口距離，評估錨定區條件，選擇手術方式。破口位于LSA附近的患者均行CTA腦血管成像，判斷腦血管的代償能力，只要患者Willis環完整，即可代償封堵LSA破口所致的左側椎動脈血供不足[11]。本組患者未發現大腦后循環供血不足者。還需測量近端正常血管直徑及降主動脈真腔與假腔的直徑，選擇稍大于血管直徑的覆膜支架。
3.3 術中術后處理要點
術中在覆膜支架釋放前，在DSA下再次造影，確認主動脈原發破口的位置，測量破口與LSA距離及主動脈近端的直徑，左頸總動脈及LSA采用自創的體表鋼絲扇陣進行標記，指引覆膜支架釋放位置。主動脈腔內隔絕術的難點是判斷胸主動脈支架是否位于主動脈真腔，也是影響手術成敗的關鍵[12]。通過造影判明導管在真腔后，置入覆膜支架釋放。否則一旦在假腔釋放后，支架尾段誤入假腔的災難性后果會將全部真腔血液導入假腔，導致主動脈破裂或內臟血管全面缺血。釋放時收縮壓一般控制在90 mm Hg以下，防止主動脈阻斷時支架近端突發高血壓帶來的“風袋效應”推動支架移位而錨定點下移。釋放后再次造影，一看弓上三枝的血流是否通暢，以確定支架錨定位置準確；二看假腔顯影程度，確定腔內隔絕的程度和效果。本組中1例患者出現近端少量內漏，隨訪3個月消失，假若內漏較大則需進一步處理。夾層動脈瘤常有多個破口，目前對多破口腔內修復仍有爭議，多主張對第1破口或近端破口進行腔內修復，有的也爭取對遠端破口或所有破口進行修復。本組多采用第一種方案，原因為：（1）夾層第1裂口的部位多為降主動脈峽部附近；（2）遠端裂口多與重要內臟動脈相關，無法安全封堵；（3）如果第1裂口封堵后出現內瘺，遠端破口有減壓作用，所以在第1破口封閉不滿意同時封堵遠端破口則增加了夾層動脈瘤破裂的幾率[7]。一旦假腔內形成血栓，則可自愈。
術后給予靜脈降壓維持，穩定后改為口服降壓藥。內漏為腔內修復術較常見的并發癥，有時即使支架將LSA完全覆蓋也不能絕對避免內漏[13]。存在內漏的患者要嚴密隨訪，如內漏持續存在，假腔不斷擴大，則需行二次腔內修復術進行處理。本組中17例患者無并發癥，恢復滿意出院；1例出現Ⅰ型內漏，術后隨訪內漏消失。3個月隨訪率77.8%，等待例行的定期隨訪。
綜上所述，在大多數情況下，對Stanford B型主動脈夾層和降主動脈瘤，TEVAR可替代傳統的主動脈人工血管置換術[14]。TEVAR是治療主動脈夾層動脈瘤安全有效的方法，并發癥少，在主動脈夾層動脈瘤亞急性期或慢性期應作為首選治療方法[15]。
主動脈夾層動脈瘤是由于不同原因造成主動脈內膜破裂或中層出血形成夾層[1]，發病極為兇險，若不能準確地診斷和及時治療，后果極為嚴重。其年發病率為（50～100）/10萬人群[2]，男性發病率高于女性，比例2～5:1[3]。多項報道[4]和International Registry Aortic of Dissection（IRAD）已確認早期（院內）死亡率接近30%[5]，存在下游器官缺血時可超過50% [6]。本病可分為Stanford A和Stanford B兩型。覆膜支架主動脈腔內修復術（TEVAR）治療Stanford B型主動脈夾層是20世紀末出現的一項新技術，具有創傷小、恢復快、安全可靠[7]、比傳統手術并發癥少、死亡率低等優點。隨著微創及腔內血管修復治療技術的發展，其治療主動脈夾層動脈瘤的優勢已得到廣泛肯定[8]，尤其是為年齡大、心肺功能差不能耐受手術的患者提供了很好的選擇。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年3～6月華西醫院收治31例Stanford B型主動脈夾層和降主動脈瘤患者，均合并高血壓病，1例合并慢性腎功能衰竭，1例合并嗜鉻細胞瘤。其中具有手術指征27例，因患者原因術前放棄7例，保守治療3例，術前破裂死亡1例，共20例行TEVAR，男19例，女1例；年齡41～76（58.3±10.2）歲。
1.2 方法
1.2.1 影像學評估
所有患者術前均行多層螺旋CT（MSCT）進行CT血管造影（CTA）檢查明確診斷，并由手術醫師親自到CT工作站進行圖象重建、病變分析、測量評估、制定手術方案和選擇支架型號。病變符合Stanford B型主動脈夾層18例，胸主動脈瘤及腹主動脈瘤各1例。假腔范圍累及胸主動脈18例，同時累及腹主動脈18例，累及一側或雙側髂動脈16例。多破口17例，分布于胸-腹主動脈；原發破口Primary Tear靠近弓上三大分枝3例；遠端破口靠近或累及腹主動脈內臟分枝17例；靠近及累及髂總動脈開口5例。凡原發破口距左鎖骨下動脈<15 mm為近端錨定區不足，若同時具備左椎動脈優勢以及顱內血管CT成像顯示Willis環不完整者，則需要拓展錨定區，具有弓上主動脈分枝血管轉流的指征，共3例。
1.2.2 手術方法
10例行局部麻醉，10例行全身麻醉，均在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下置入覆膜支架完成胸主動脈腔內修復術，其中1例錨定區不足者先行左椎動脈轉流術，2例半掩左鎖骨下動脈（left sub-clavian artery，LSA）開口，然后同期行TEVAR。TEVAR經腹股溝部切口，游離股總動脈行Seldinger’s穿刺置鞘，導絲導管交換，經腹-胸主動脈逐段注射造影劑進行DSA，選擇真腔上行，至升主動脈后再次DSA確定破口位置和錨定區，測量破口與LSA距離；我們采用造影導管結合體表鋼絲扇陣的方法，標記原發破口及LSA開口位置；超硬導絲建立軌道，導入主動脈覆膜支架，循軌滑行至預定位置后，控制性降血壓至收縮壓90 mm Hg，逐節釋放支架前段，必要時稍微后撤輸送器以精確微調錨定點位，使膜前緣置于LSA開口遠側緣，快速完成后段釋放。再次DSA確定支架位置及手術效果。
1.2.3 隨訪
術后1周內，20例均行主動脈CTA復查，術前術后對比，評估項目同前。患者出院后，于術后第3、第6個月隨訪，例行復查MSCT及血壓，必要時增加項目或延長隨訪期。所有術前CT和術后系列CT影像均存入華西主動脈影像數據庫。
2 結果
2.1 臨床早期結果
20例均手術成功，其中17例直接運用覆膜支架行單純TEVAR；另3例錨定區不足，其中2例采用半掩LSA開口釋放支架，1例行左椎動脈-LSA轉流后進行TEVAR。支架釋放后再次DSA顯示：20例支架定位準確，原發破口并覆蓋封閉；主動脈真腔內血流通暢，假腔無造影劑漏出；弓部三枝血流通暢。
術后3～5 d CTA檢查結果顯示：支架定位準確20例；原發破口及胸主動脈假腔封閉嚴密19例；Ⅰ型內漏1例，但漏出量微少不需特殊處理。20例患者中2例效果不佳，1例術前合并慢性腎功能衰竭尿毒癥長期透析者，CTA顯示夾層假腔內未見造影劑，但術后6 d血液透析后循環功能紊亂，意識障礙，自行放棄搶救出院；1例合并嗜鉻細胞瘤者出現電解質紊亂死亡。另18例患者術后臨床恢復均良好，術后住院時間5～15（7.6±2.3）d。
2.2 隨訪結果
應隨訪出院患者18例，隨訪滿3個月者16例，隨訪率88.9%；另2例隨訪未滿3個月，等待滿3個月時復查CTA。隨訪者全部血壓穩定，自主活動，生活自理；CTA顯示胸主動脈內支架位置穩定未見內漏，支架范圍內真腔管徑有所恢復，假腔或瘤腔內血栓形成；支架遠端的腹主動脈-髂總動脈仍有殘余夾層，但真腔直徑恢復，假腔無擴張，病變穩定。1例曾有微少Ⅰ型內漏患者術后3個月復查未見內漏。
3 討論
3.1 主動脈疾病危險性和各種手術風險性的對比
主動脈夾層或主動脈瘤的傳統手術治療方式為人工血管置換術，該術式在Standford A型動脈瘤強調手術治療，但對Stanford B型手術治療爭議較大。因傳統手術治療死亡率較高，故對單純B型夾層或降主動脈瘤多主張保守治療；而對有合并癥的Stanford B型主動脈夾層，國際公認應手術治療[9]。但傳統手術創傷大，死亡率高，年齡大或心肺功能較差的患者無法承受手術治療。因此，單純夾層的危險性與大型手術的風險性權衡之下，過去是選擇保守治療。直到上世紀末應用覆膜支架進行TEVAR，其微創的特點使手術風險大大減低，而疾病的危險性不變，兩相權衡，治療策略自然轉向選擇微創術式。10余年來，TEVAR的大量運用和中長期隨訪不但證明了支架及其下游一定范圍內假腔血栓形成甚至血管重塑，而且證明了下游遠端的腹主動脈殘余夾層的穩定性與血管置換術比較并無顯著差異。
3.2 術前評估和手術選擇
術前要評估患者能否行覆膜支架TEVAR，包括原發破口位置、股動脈或肱動脈通暢程度，以及患者腎功能情況能否耐受造影劑等。手術時機：主動脈夾層超急性期（發病24 h內）及亞急性期和慢性期（發病2周以上）因為病灶區及血管壁的水腫較輕，視為最佳手術時機；而急性期特別是發病24 h至5 d內血管壁炎癥水腫明顯，超硬導絲及帶膜支架易損傷血管壁使裂口擴大或形成新的裂口，一般不宜手術[10]。本組手術患者均在發病1周以后。同時術前還要行MSCT檢查進行影像學評估，判斷手術適應證及選擇支架的直徑、長度。本組20例患者術前均行MSCT掃描和三維重建，測量原發破口與LSA開口距離，評估錨定區條件，選擇手術方式。破口位于LSA附近的患者均行CTA腦血管成像，判斷腦血管的代償能力，只要患者Willis環完整，即可代償封堵LSA破口所致的左側椎動脈血供不足[11]。本組患者未發現大腦后循環供血不足者。還需測量近端正常血管直徑及降主動脈真腔與假腔的直徑，選擇稍大于血管直徑的覆膜支架。
3.3 術中術后處理要點
術中在覆膜支架釋放前，在DSA下再次造影，確認主動脈原發破口的位置，測量破口與LSA距離及主動脈近端的直徑，左頸總動脈及LSA采用自創的體表鋼絲扇陣進行標記，指引覆膜支架釋放位置。主動脈腔內隔絕術的難點是判斷胸主動脈支架是否位于主動脈真腔，也是影響手術成敗的關鍵[12]。通過造影判明導管在真腔后，置入覆膜支架釋放。否則一旦在假腔釋放后，支架尾段誤入假腔的災難性后果會將全部真腔血液導入假腔，導致主動脈破裂或內臟血管全面缺血。釋放時收縮壓一般控制在90 mm Hg以下，防止主動脈阻斷時支架近端突發高血壓帶來的“風袋效應”推動支架移位而錨定點下移。釋放后再次造影，一看弓上三枝的血流是否通暢，以確定支架錨定位置準確；二看假腔顯影程度，確定腔內隔絕的程度和效果。本組中1例患者出現近端少量內漏，隨訪3個月消失，假若內漏較大則需進一步處理。夾層動脈瘤常有多個破口，目前對多破口腔內修復仍有爭議，多主張對第1破口或近端破口進行腔內修復，有的也爭取對遠端破口或所有破口進行修復。本組多采用第一種方案，原因為：（1）夾層第1裂口的部位多為降主動脈峽部附近；（2）遠端裂口多與重要內臟動脈相關，無法安全封堵；（3）如果第1裂口封堵后出現內瘺，遠端破口有減壓作用，所以在第1破口封閉不滿意同時封堵遠端破口則增加了夾層動脈瘤破裂的幾率[7]。一旦假腔內形成血栓，則可自愈。
術后給予靜脈降壓維持，穩定后改為口服降壓藥。內漏為腔內修復術較常見的并發癥，有時即使支架將LSA完全覆蓋也不能絕對避免內漏[13]。存在內漏的患者要嚴密隨訪，如內漏持續存在，假腔不斷擴大，則需行二次腔內修復術進行處理。本組中17例患者無并發癥，恢復滿意出院；1例出現Ⅰ型內漏，術后隨訪內漏消失。3個月隨訪率77.8%，等待例行的定期隨訪。
綜上所述，在大多數情況下，對Stanford B型主動脈夾層和降主動脈瘤，TEVAR可替代傳統的主動脈人工血管置換術[14]。TEVAR是治療主動脈夾層動脈瘤安全有效的方法，并發癥少，在主動脈夾層動脈瘤亞急性期或慢性期應作為首選治療方法[15]。