引用本文： 劉日輝, 楊俊波, 陳家軍, 聶榮華. 同期雜交手術治療復雜Stanford B型主動脈夾層. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 352-355. doi: 10.7507/1007-4848.20140096 復制
主動脈夾層發病多急而兇險，一旦誤診或漏診，則可能造成災難性的后果。近年來，主動脈夾層血管腔內修復（endovascular aortic repair，EVAR）技術發展迅速，已廣泛應用于治療Stanford B型主動脈夾層[1-4]。然而在基層醫院，由于技術力量及設備相對不足，對復雜Stanford B型主動脈夾層治療仍相當棘手。襄陽市中心醫院胸心外科采用同期雜交手術治療復雜Stanford B型急性主動脈夾層，療效滿意。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2010年12月至2013年3月襄陽市中心醫院胸心外科對7例復雜Stanford B型急性主動脈夾層患者施行同期雜交手術治療。男2例、女5例，年齡45～64（50.0±8.3）歲，病程2 h至3 d。患者均為急診入院，其中5例有突發胸背劇烈撕裂樣疼痛病史，2例因左側腰痛入院。合并高血壓病7例，糖尿病2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）1例。所有高血壓病患者均未接受正規降壓藥物治療，入院后予以控制性降壓、鎮靜、鎮痛治療。常規先行主動脈及分支CT血管造影（CTA）檢查：4例主動脈夾層破口距左鎖骨下動脈開口<15 mm，3例累及左鎖骨下動脈開口；病變向遠累及髂總動脈5例，股總動脈1例，腹主動脈1例；3例腹腔干動脈開口于假腔，3例單側腎動脈開口于假腔，1例腸系膜動脈開口于假腔；其中1例合并胸主動脈壁多部位鈣化，加行冠狀動脈CTA示前降支近中段狹窄約70%。經積極內科治療及術前準備，3～5 d后行手術治療。
1.2 手術方法
1.2.1 主動脈弓分支旁路手術方法
采用氣管內插管靜脈復合麻醉，右側橈動脈穿刺用于測壓及此后的介入定位。主動脈弓分支旁路術在手術室實施，隨后轉送導管室完成腔內修復術。采用頭頸后仰臥位，胸骨切跡上約2橫指沿皮紋方向作長約6.0 cm切口，切開皮下組織，切斷部分頸淺、深肌，向外側拉開胸鎖乳突肌，分別顯露右頸總動脈、頭臂干遠心段及左頸總動脈，于左頸總動脈稍外后方顯露左鎖骨下動脈，均套帶備用。保護頸部淋巴管，必要時予以結扎。控制性降壓至收縮壓100 mm Hg以下，完成主動脈弓分支旁路手術。5例行左鎖骨下動脈近心端7號絲線結扎后，行左頸總動脈-左鎖骨下動脈結扎線遠心端人工血管旁路；1例結扎左鎖骨下動脈近心端后予以阻斷、切斷并用5-0滑線縫合加固，再行左鎖骨下動脈結扎線遠心端-左頸總動脈端側吻合；1例分別結扎左頸總動脈、左鎖骨下動脈近心端，行頭臂干動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路。結扎線盡可能貼分支動脈近心端行雙重結扎。人工血管為8 mm直徑，人工血管與分支血管為端側吻合，采用5-0滑線連續縫合。
1.2.2 主動脈腔內修復術方法
術者、麻醉師陪同患者轉送導管室。經右橈動脈置造影導管經頭臂干入升主動脈，同時定標用。經左或右腹股溝下作長約6.0～8.0 cm縱切口暴露游離一側股動脈。經股動脈置造影導管入升主動脈，造影全面了解夾層破口部位、病變形態及累及的范圍，并與術前CTA進行對比。選擇覆膜支架的型號，原則為支架直徑是夾層近端正常主動脈直徑110%～120%。經股動脈切口，沿主動脈真腔送入帶膜支架系統，選擇好錨定區，釋放支架，完全封堵夾層近側破口。支架植入后重復造影檢查有無內漏及頸部分支動脈通暢情況。所有支架均為Talent胸主動脈覆膜支架（美國Medtronic公司產品），直徑30 mm、32 mm、34 mm、36 mm，長度150 mm、200 mm。
2 結果
2.1 臨床早期結果
所有患者從技術上均成功完成手術，并胸主動脈植入覆膜支架，其中1例合并冠心病者同期植入前降支支架1枚。術中CTA證實支架植入定位準確，支架無明顯移位；1例少量Ⅰ型內漏。主動脈夾層真腔血流恢復正常，旁路血管血流通暢。主動脈弓分支旁路手術時間85～110（95.0±6.7）min，腔內覆膜支架植入術時間90～144（106.5±12.4）min。術后呼吸機使用時間2～10（5.2±2.7）h，住ICU時間2～4（2.5±0.8）d，住院時間10～16（12.0±1.9）d。圍術期無死亡和嚴重并發癥發生。典型病例的術前術后CTA結果對比見圖 1。
圖1
典型病例術前術后CTA結果對比
注：A：術前CTA可見夾層明顯累及主動脈弓部，左鎖骨下動脈根部受累及；B：術后CTA可見左鎖骨下動脈已切斷，左頸總動脈-人工血管-旁路，覆膜支架腔內前移至左頸總動脈
2.2 隨訪結果
隨訪7例，隨訪時間3～24（12.0±3.6）個月，所有患者均生存，恢復正常生活。3例術后3個月及術后1年、2年復查主動脈增強CT示支架無移位和內漏，支架內及人工血管旁路血流通暢；3例術后6個月及術后1年復查支架無移位和內漏，主動脈夾層假腔血栓形成，人工血管旁路血流通暢；1例少量Ⅰ型內漏患者術后3個月復查假腔內仍有造影劑顯示，但部分血栓形成，假腔程度及范圍較術前變小，真腔明顯增大，術后6個月復查內漏消失。所有患者未見腦部和肢體缺血征象。
3 討論
Stanford B型主動脈夾層的治療包括內科治療、EVAR和外科手術治療[5-6]。治療目的是防止主動脈破裂及夾層動脈瘤的形成，并解決分支血管的缺血問題[7]。隨著介入技術的迅猛發展，EVAR技術已成為Stanford B型主動脈夾層治療的主流[8-9]，技術日益成熟。對于有破裂征象、遠端缺血及疼痛持續存在的急性病例多數學者建議早期介入干預治療。該技術要求覆膜支架的裝置近端錨定區要大于15 mm [10-11]。對夾層累及范圍到左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓或內膜破口距左鎖骨下動脈小于15 mm，錨定區非常短的復雜B型夾層[12]患者不適合做單純EVAR。因而對復雜急性B型夾層的最佳治療方法目前仍有爭議[13-14]。其旨在獲得足夠的錨定區又保證重要臟器血供的辦法，如“煙囪”技術、“開窗”以及“分支”型技術等，僅在一些大的心血管中心開展，受技術、條件限制難以推廣。以往傳統的外科處理方法是開胸行主動脈弓置換加支架象鼻手術，該方法需要在深低溫停循環下手術，術后出血和神經系統并發癥較多[6, 15-16]。由于基層醫院的技術力量薄弱，難以開展推廣。
近年來，隨著心臟外科“雜交”（Hybrid）技術的飛速發展，為主動脈瘤、主動脈夾層的治療提供了廣闊的前景[17-18]。主動脈分支旁路術聯合逆行主動脈腔內覆膜支架植入雜交手術通過主動脈弓分支血管旁路手術后擴大了主動脈腔內修復的錨定區，使支架能從容釋放于較高位置，保證了治療效果。對缺乏雜交手術室的基層醫院，無法完成一站式手術，采用同期雜交手術應是一種較好的治療策略。本院成功為7例患者采用同期雜交急診手術，圍手術期無死亡和嚴重并發癥發生，近期效果良好，解決了基層醫院復雜Stanford B型急性主動脈夾層患者的治療難題。
同期頸部切口主動脈分支旁路術聯合股動脈切口逆行主動脈腔內覆膜支架植入術，術中將支架擬覆蓋弓部的分支血管通過解剖外旁路的方法進行重建，拓展了腔內技術的近端錨定區，同時解決了近端錨定分支血管被覆膜支架覆蓋而導致的腦部缺血并發癥，以及因近端錨定區過短引起的Ⅰ型內漏、支架塌陷入瘤腔、支架移位等并發癥。而主動脈分支在頸部位置表淺，解剖關系簡單，顯露容易，重建弓部的分支有助于更充分地封堵病變和減少Ⅰ型內漏，同時予以近端結扎可消除其反流造成Ⅱ型內漏的可能[19]。本組1例少量Ⅰ型內漏可能因為支架貼附區域主動脈壁部分鈣化導致，隨訪觀察6個月后消失。
文獻報道行左鎖骨下動脈封堵是可行的，但對于左側椎動脈優勢型病例應列為禁忌，以免造成致命性腦干梗死[20]。對此類病例應先行頸部切口主動脈分支旁路術，再行逆行主動脈腔內覆膜支架植入術，以保證腦部血液供應，減少腦缺血并發癥風險。手術患者在介入室與外科手術室轉運期間應由手術醫師及麻醉師陪同，監測生命體征，盡量減少轉運時間，提前做好緊急情況預案。
雜交手術擴大了B型主動脈夾層的適應證[21-25]，但對夾層合并弓部瘤（瘤徑>5 cm）、病因為馬方綜合征、夾層逆行剝離并累及到2支以上的頭臂血管復雜B型主動脈夾層患者，仍需常規開胸手術完成主動脈弓置換[13]。因此，血管旁路聯合覆膜支架植入應嚴格選擇病例，掌握其適應證。
綜上所述，同期雜交手術治療特定的復雜型B型主動脈夾層不僅創傷小，恢復快，而且是安全、可靠、有效的，尤其是對老年、體弱、呼吸功能差和術前器官缺血損傷較重的患者，雜交手術有其獨到的優勢。鑒于基層醫院有限的醫療資源，同期雜交手術應是合理的可行術式。但因本組病例較少，隨訪期較短，同期雜交手術的遠期臨床效果有待于進一步觀察。
主動脈夾層發病多急而兇險，一旦誤診或漏診，則可能造成災難性的后果。近年來，主動脈夾層血管腔內修復（endovascular aortic repair，EVAR）技術發展迅速，已廣泛應用于治療Stanford B型主動脈夾層[1-4]。然而在基層醫院，由于技術力量及設備相對不足，對復雜Stanford B型主動脈夾層治療仍相當棘手。襄陽市中心醫院胸心外科采用同期雜交手術治療復雜Stanford B型急性主動脈夾層，療效滿意。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2010年12月至2013年3月襄陽市中心醫院胸心外科對7例復雜Stanford B型急性主動脈夾層患者施行同期雜交手術治療。男2例、女5例，年齡45～64（50.0±8.3）歲，病程2 h至3 d。患者均為急診入院，其中5例有突發胸背劇烈撕裂樣疼痛病史，2例因左側腰痛入院。合并高血壓病7例，糖尿病2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）1例。所有高血壓病患者均未接受正規降壓藥物治療，入院后予以控制性降壓、鎮靜、鎮痛治療。常規先行主動脈及分支CT血管造影（CTA）檢查：4例主動脈夾層破口距左鎖骨下動脈開口<15 mm，3例累及左鎖骨下動脈開口；病變向遠累及髂總動脈5例，股總動脈1例，腹主動脈1例；3例腹腔干動脈開口于假腔，3例單側腎動脈開口于假腔，1例腸系膜動脈開口于假腔；其中1例合并胸主動脈壁多部位鈣化，加行冠狀動脈CTA示前降支近中段狹窄約70%。經積極內科治療及術前準備，3～5 d后行手術治療。
1.2 手術方法
1.2.1 主動脈弓分支旁路手術方法
采用氣管內插管靜脈復合麻醉，右側橈動脈穿刺用于測壓及此后的介入定位。主動脈弓分支旁路術在手術室實施，隨后轉送導管室完成腔內修復術。采用頭頸后仰臥位，胸骨切跡上約2橫指沿皮紋方向作長約6.0 cm切口，切開皮下組織，切斷部分頸淺、深肌，向外側拉開胸鎖乳突肌，分別顯露右頸總動脈、頭臂干遠心段及左頸總動脈，于左頸總動脈稍外后方顯露左鎖骨下動脈，均套帶備用。保護頸部淋巴管，必要時予以結扎。控制性降壓至收縮壓100 mm Hg以下，完成主動脈弓分支旁路手術。5例行左鎖骨下動脈近心端7號絲線結扎后，行左頸總動脈-左鎖骨下動脈結扎線遠心端人工血管旁路；1例結扎左鎖骨下動脈近心端后予以阻斷、切斷并用5-0滑線縫合加固，再行左鎖骨下動脈結扎線遠心端-左頸總動脈端側吻合；1例分別結扎左頸總動脈、左鎖骨下動脈近心端，行頭臂干動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路。結扎線盡可能貼分支動脈近心端行雙重結扎。人工血管為8 mm直徑，人工血管與分支血管為端側吻合，采用5-0滑線連續縫合。
1.2.2 主動脈腔內修復術方法
術者、麻醉師陪同患者轉送導管室。經右橈動脈置造影導管經頭臂干入升主動脈，同時定標用。經左或右腹股溝下作長約6.0～8.0 cm縱切口暴露游離一側股動脈。經股動脈置造影導管入升主動脈，造影全面了解夾層破口部位、病變形態及累及的范圍，并與術前CTA進行對比。選擇覆膜支架的型號，原則為支架直徑是夾層近端正常主動脈直徑110%～120%。經股動脈切口，沿主動脈真腔送入帶膜支架系統，選擇好錨定區，釋放支架，完全封堵夾層近側破口。支架植入后重復造影檢查有無內漏及頸部分支動脈通暢情況。所有支架均為Talent胸主動脈覆膜支架（美國Medtronic公司產品），直徑30 mm、32 mm、34 mm、36 mm，長度150 mm、200 mm。
2 結果
2.1 臨床早期結果
所有患者從技術上均成功完成手術，并胸主動脈植入覆膜支架，其中1例合并冠心病者同期植入前降支支架1枚。術中CTA證實支架植入定位準確，支架無明顯移位；1例少量Ⅰ型內漏。主動脈夾層真腔血流恢復正常，旁路血管血流通暢。主動脈弓分支旁路手術時間85～110（95.0±6.7）min，腔內覆膜支架植入術時間90～144（106.5±12.4）min。術后呼吸機使用時間2～10（5.2±2.7）h，住ICU時間2～4（2.5±0.8）d，住院時間10～16（12.0±1.9）d。圍術期無死亡和嚴重并發癥發生。典型病例的術前術后CTA結果對比見圖 1。
圖1
典型病例術前術后CTA結果對比
注：A：術前CTA可見夾層明顯累及主動脈弓部，左鎖骨下動脈根部受累及；B：術后CTA可見左鎖骨下動脈已切斷，左頸總動脈-人工血管-旁路，覆膜支架腔內前移至左頸總動脈
2.2 隨訪結果
隨訪7例，隨訪時間3～24（12.0±3.6）個月，所有患者均生存，恢復正常生活。3例術后3個月及術后1年、2年復查主動脈增強CT示支架無移位和內漏，支架內及人工血管旁路血流通暢；3例術后6個月及術后1年復查支架無移位和內漏，主動脈夾層假腔血栓形成，人工血管旁路血流通暢；1例少量Ⅰ型內漏患者術后3個月復查假腔內仍有造影劑顯示，但部分血栓形成，假腔程度及范圍較術前變小，真腔明顯增大，術后6個月復查內漏消失。所有患者未見腦部和肢體缺血征象。
3 討論
Stanford B型主動脈夾層的治療包括內科治療、EVAR和外科手術治療[5-6]。治療目的是防止主動脈破裂及夾層動脈瘤的形成，并解決分支血管的缺血問題[7]。隨著介入技術的迅猛發展，EVAR技術已成為Stanford B型主動脈夾層治療的主流[8-9]，技術日益成熟。對于有破裂征象、遠端缺血及疼痛持續存在的急性病例多數學者建議早期介入干預治療。該技術要求覆膜支架的裝置近端錨定區要大于15 mm [10-11]。對夾層累及范圍到左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓或內膜破口距左鎖骨下動脈小于15 mm，錨定區非常短的復雜B型夾層[12]患者不適合做單純EVAR。因而對復雜急性B型夾層的最佳治療方法目前仍有爭議[13-14]。其旨在獲得足夠的錨定區又保證重要臟器血供的辦法，如“煙囪”技術、“開窗”以及“分支”型技術等，僅在一些大的心血管中心開展，受技術、條件限制難以推廣。以往傳統的外科處理方法是開胸行主動脈弓置換加支架象鼻手術，該方法需要在深低溫停循環下手術，術后出血和神經系統并發癥較多[6, 15-16]。由于基層醫院的技術力量薄弱，難以開展推廣。
近年來，隨著心臟外科“雜交”（Hybrid）技術的飛速發展，為主動脈瘤、主動脈夾層的治療提供了廣闊的前景[17-18]。主動脈分支旁路術聯合逆行主動脈腔內覆膜支架植入雜交手術通過主動脈弓分支血管旁路手術后擴大了主動脈腔內修復的錨定區，使支架能從容釋放于較高位置，保證了治療效果。對缺乏雜交手術室的基層醫院，無法完成一站式手術，采用同期雜交手術應是一種較好的治療策略。本院成功為7例患者采用同期雜交急診手術，圍手術期無死亡和嚴重并發癥發生，近期效果良好，解決了基層醫院復雜Stanford B型急性主動脈夾層患者的治療難題。
同期頸部切口主動脈分支旁路術聯合股動脈切口逆行主動脈腔內覆膜支架植入術，術中將支架擬覆蓋弓部的分支血管通過解剖外旁路的方法進行重建，拓展了腔內技術的近端錨定區，同時解決了近端錨定分支血管被覆膜支架覆蓋而導致的腦部缺血并發癥，以及因近端錨定區過短引起的Ⅰ型內漏、支架塌陷入瘤腔、支架移位等并發癥。而主動脈分支在頸部位置表淺，解剖關系簡單，顯露容易，重建弓部的分支有助于更充分地封堵病變和減少Ⅰ型內漏，同時予以近端結扎可消除其反流造成Ⅱ型內漏的可能[19]。本組1例少量Ⅰ型內漏可能因為支架貼附區域主動脈壁部分鈣化導致，隨訪觀察6個月后消失。
文獻報道行左鎖骨下動脈封堵是可行的，但對于左側椎動脈優勢型病例應列為禁忌，以免造成致命性腦干梗死[20]。對此類病例應先行頸部切口主動脈分支旁路術，再行逆行主動脈腔內覆膜支架植入術，以保證腦部血液供應，減少腦缺血并發癥風險。手術患者在介入室與外科手術室轉運期間應由手術醫師及麻醉師陪同，監測生命體征，盡量減少轉運時間，提前做好緊急情況預案。
雜交手術擴大了B型主動脈夾層的適應證[21-25]，但對夾層合并弓部瘤（瘤徑>5 cm）、病因為馬方綜合征、夾層逆行剝離并累及到2支以上的頭臂血管復雜B型主動脈夾層患者，仍需常規開胸手術完成主動脈弓置換[13]。因此，血管旁路聯合覆膜支架植入應嚴格選擇病例，掌握其適應證。
綜上所述，同期雜交手術治療特定的復雜型B型主動脈夾層不僅創傷小，恢復快，而且是安全、可靠、有效的，尤其是對老年、體弱、呼吸功能差和術前器官缺血損傷較重的患者，雜交手術有其獨到的優勢。鑒于基層醫院有限的醫療資源，同期雜交手術應是合理的可行術式。但因本組病例較少，隨訪期較短，同期雜交手術的遠期臨床效果有待于進一步觀察。
