引用本文： 張錫武, 王律, 張伯堯, 張米, 徐激斌, 陸方林, 徐志云. 主動脈瓣重度狹窄伴左心室收縮功能受損患者的外科療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 326-329. doi: 10.7507/1007-4848.20140091 復制
主動脈瓣重度狹窄患者出現左心室功能受損及心力衰竭后，自然預后極差，預期壽命不足2年[1-2]。主動脈瓣置換術可有效改善患者預后，提高生存率[3-4]。本研究擬對主動脈瓣重度狹窄（除外二尖瓣狹窄）伴左心室收縮功能受損患者的手術療效進行評價，并分析可能影響患者心臟功能恢復的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象的納入和排除標準：通過超聲心動圖檢查測量患者左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張/收縮期末直徑/容積、左心室后壁厚度、室間隔厚度等參數，依靠頻譜多普勒超聲測定主動脈瓣上血流速度，根據簡化伯努利方程計算跨瓣壓差。主動脈瓣瓣膜開口面積<1 cm2，平均跨瓣壓差>40 mm Hg，主動脈瓣上最大血流速度>4 m/s為主動脈瓣重度狹窄。LVEF<50%為左心室收縮功能受損。排除二尖瓣狹窄患者。
根據以上標準，2000年1月至2011年12月于長海醫院接受瓣膜手術治療的5 753例患者中有29例為主動脈瓣重度狹窄伴有左心室收縮功能受損，男22例，女7例；年齡14～76（56.3±12.9）歲。臨床癥狀主要為勞力性呼吸困難（n=27）、心悸（n=12）、胸痛（n=6）、暈厥（n=2）、端坐呼吸（n=3）。術前心功能（NYHA分級）Ⅱ級4例，Ⅲ級19例，Ⅳ級6例。合并其他瓣膜病變：主動脈瓣關閉不全23例，二尖瓣關閉不全15例，三尖瓣關閉不全16例。合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）2例，高血壓病9例，糖尿病2例，慢性腎功能不全2例。
術前心臟彩色超聲心動圖提示平均主動脈瓣跨瓣壓差（APG）為（96.4±23.4）mm Hg，主動脈瓣上最大血流速度（AJV）為（4.88±0.58）m/s，LVEF為41%±6%，左心室舒張期末內徑（LVEDD）為（59.0±10.6）mm，左心室收縮期末內徑（LVESD）為（46.5±10.3）mm，左心室舒張期末容積（LVEDV）為（183.6±79.8）ml，左心室收縮期末容積（LVESV）為（110.1±56.6）ml，左心室后壁厚度（LVPW）為（13.9±2.6）mm，室間隔厚度（IVS）為（14.7±2.6）mm。
1.2 手術方法
29例患者均經胸部正中切口全胸骨切開或部分胸骨切開，體外循環（CPB）心臟停跳下手術。共行主動脈瓣置換術22例，主動脈瓣置換+二尖瓣置換/成形術5例；同期行主動脈根部拓寬術1例，冠狀動脈旁路移植術2例，三尖瓣成形術5例。
1.3 統計學分析
應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。定量資料以均數±標準差（
2 結果
全組患者CPB時間65～232（119.6±37.0）min，主動脈阻斷時間44～162（75.8±25.4）min。術后早期（30 d內）死亡1例，該患者為76歲女性，術后出現心搏驟停，復蘇后出現急性腎功能衰竭、肺部感染，于術后17 d死亡。術后1例患者因胸骨哆開再次行胸骨固定術。其余患者均無嚴重并發癥，順利出院。
術后1周復查超聲心動圖提示APG、AJV、LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV及LVESV均較術前明顯改善（P均<0.001），LVPW和IVS與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
患者手術前后相關超聲指標比較（n=28，術后患者LVEF變化（ΔLVEF）分布情況見圖 1。按照患者術后ΔLVEF情況將患者分為兩組，ΔLVEF>10%為A組（n=18），ΔLVEF≤10%為B組（n=10）。A組患者術前LVEDD、LVEDV均顯著小于B組（P<0.05），兩組患者術前LVEF、LVESD、LVESV、APG、AJV及術中CPB時間、主動脈瓣膜型號等指標差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
圖1
28例患者術后ΔLVEF分布
表2
A、B兩組患者術前超聲指標及手術情況比較（3 討論
主動脈瓣重度狹窄患者多病程長，病情復雜，易合并其他并發癥[5]。疾病早期，左心室肥厚可代償主動脈瓣狹窄導致的左心室后負荷增加[6]。隨著疾病的發展，當左心室失代償時，患者就會出現左心衰竭的臨床表現[7]。主動脈瓣狹窄患者中，主動脈瓣鈣化、僵硬可引起主動脈瓣關閉不全，左心室擴大后可發現二尖瓣關閉功能性不全[8-11]。我們觀察了主動脈瓣置換術對主動脈瓣重度狹窄伴左心室收縮功能受損患者的治療效果，未納入二尖瓣狹窄患者，以排除原發性二尖瓣疾病對療效的影響。
主動脈瓣重度狹窄伴左心室收縮功能受損患者自然預后差，非手術治療患者大多在2年內死亡[1]，手術仍是唯一有效的治療方式[12]。手術效果與患者左心室收縮功能受損的原因有關。主動脈瓣狹窄患者出現LVEF降低的原因有兩大類，一是瓣口狹窄導致左心室后負荷過重，二是心肌損傷導致的收縮力減弱[13]。在主動脈瓣狹窄早期，左心室代償性肥厚，隨著病程進展，晚期可出現心肌細胞凋亡和心肌纖維化[14]，導致心肌收縮力減弱和心力衰竭的發生，合并冠心病也會導致心肌壞死和收縮力減弱[13, 15]。對于心肌不可逆損傷的患者，手術效果及遠期預后均欠佳[12]。對于后負荷過重引起的LVEF減低，主動脈瓣置換術后LVEF改善明顯，且患者遠期預后較好[16]。研究表明，在主動脈瓣重度狹窄伴左心室功能嚴重受損患者中，對于不合并冠心病或搭橋數量不超過2支的患者，主動脈瓣置換術的治療效果甚至優于心臟移植[13]。本研究結果顯示主動脈瓣置換術后早期患者LVEF較術前平均增加15%（95% CI 10%～19%），與多數報道相符[1, 17-18]；從心臟超聲心動圖檢查結果來看，術后患者LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV等指標均較術前明顯改善，提示主動脈瓣置換術有利于患者術后左心室重構；術后早期LVPW、IVS與術前比較差異無統計學意義，需長時間隨訪觀察。
左心室收縮功能受損會增加主動脈瓣狹窄患者的手術風險。據文獻報道，左心室收縮功能嚴重受損（LVEF<40%/35%）的主動脈瓣重度狹窄患者手術早期死亡率在8%～12% [1, 4, 17-18]，亦有高達18%～20%的報道[12, 19]。本組患者早期死亡1例，死亡率3.4%，死亡率較低可能與入選標準（LVEF<50%）較為寬松有關。與患者術后獲益相比，總體手術風險可以接受。故LVEF降低不能作為主動脈瓣重度狹窄患者手術禁忌證。關于手術早期死亡的危險因素，不同研究有不同報道，可能的危險因素有：女性[12]、心功能NYHA分級≥Ⅲ級[4]、冠心病或心肌梗死病史[12-13, 17, 19]、二尖瓣反流[12]、心胸比率≥0.6[18]、血肌酐>1.4 mg/dl等[17]。
根據術后LVEF恢復情況，本研究通過對比分析A、B兩組患者（ΔLVEF>10% vs. ΔLVEF≤10%）的相關數據，發現A組患者術前LVEDD、LVEDV均小于B組，提示術前患者心臟擴大程度可能影響術后LVEF的恢復，左心室擴大程度較低可能更有利于術后LVEF的恢復，左心室嚴重擴大者可能伴有心肌損傷，出現所謂的“瓣膜性心肌病” [20]，此類患者術后LVEF恢復較差。Vaquette等[18]報道患者術后ΔLVEF與術前心胸比率呈負相關。Tarantini等[1]提出患者術后ΔLVEF與術前LVESV指數（LVESVI）有關，LVE-SVI≤90 ml/m2患者術后ΔLVEF優于LVESVI>90 ml/m2者。以上結果均提示心臟擴大程度輕者術后LVEF恢復較好。
總之，主動脈瓣重度狹窄患者多病程長，病情復雜，當出現左心室功能受損及心力衰竭后，自然預后極差。主動脈瓣置換術作為唯一有效的治療方式，可提高患者左心室功能，改善患者預后。術前左心室擴張程度可影響患者術后左心室功能的恢復，擴張程度較低者左心室功能恢復更佳。
主動脈瓣重度狹窄患者出現左心室功能受損及心力衰竭后，自然預后極差，預期壽命不足2年[1-2]。主動脈瓣置換術可有效改善患者預后，提高生存率[3-4]。本研究擬對主動脈瓣重度狹窄（除外二尖瓣狹窄）伴左心室收縮功能受損患者的手術療效進行評價，并分析可能影響患者心臟功能恢復的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象的納入和排除標準：通過超聲心動圖檢查測量患者左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張/收縮期末直徑/容積、左心室后壁厚度、室間隔厚度等參數，依靠頻譜多普勒超聲測定主動脈瓣上血流速度，根據簡化伯努利方程計算跨瓣壓差。主動脈瓣瓣膜開口面積<1 cm2，平均跨瓣壓差>40 mm Hg，主動脈瓣上最大血流速度>4 m/s為主動脈瓣重度狹窄。LVEF<50%為左心室收縮功能受損。排除二尖瓣狹窄患者。
根據以上標準，2000年1月至2011年12月于長海醫院接受瓣膜手術治療的5 753例患者中有29例為主動脈瓣重度狹窄伴有左心室收縮功能受損，男22例，女7例；年齡14～76（56.3±12.9）歲。臨床癥狀主要為勞力性呼吸困難（n=27）、心悸（n=12）、胸痛（n=6）、暈厥（n=2）、端坐呼吸（n=3）。術前心功能（NYHA分級）Ⅱ級4例，Ⅲ級19例，Ⅳ級6例。合并其他瓣膜病變：主動脈瓣關閉不全23例，二尖瓣關閉不全15例，三尖瓣關閉不全16例。合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）2例，高血壓病9例，糖尿病2例，慢性腎功能不全2例。
術前心臟彩色超聲心動圖提示平均主動脈瓣跨瓣壓差（APG）為（96.4±23.4）mm Hg，主動脈瓣上最大血流速度（AJV）為（4.88±0.58）m/s，LVEF為41%±6%，左心室舒張期末內徑（LVEDD）為（59.0±10.6）mm，左心室收縮期末內徑（LVESD）為（46.5±10.3）mm，左心室舒張期末容積（LVEDV）為（183.6±79.8）ml，左心室收縮期末容積（LVESV）為（110.1±56.6）ml，左心室后壁厚度（LVPW）為（13.9±2.6）mm，室間隔厚度（IVS）為（14.7±2.6）mm。
1.2 手術方法
29例患者均經胸部正中切口全胸骨切開或部分胸骨切開，體外循環（CPB）心臟停跳下手術。共行主動脈瓣置換術22例，主動脈瓣置換+二尖瓣置換/成形術5例；同期行主動脈根部拓寬術1例，冠狀動脈旁路移植術2例，三尖瓣成形術5例。
1.3 統計學分析
應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。定量資料以均數±標準差（
2 結果
全組患者CPB時間65～232（119.6±37.0）min，主動脈阻斷時間44～162（75.8±25.4）min。術后早期（30 d內）死亡1例，該患者為76歲女性，術后出現心搏驟停，復蘇后出現急性腎功能衰竭、肺部感染，于術后17 d死亡。術后1例患者因胸骨哆開再次行胸骨固定術。其余患者均無嚴重并發癥，順利出院。
術后1周復查超聲心動圖提示APG、AJV、LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV及LVESV均較術前明顯改善（P均<0.001），LVPW和IVS與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
患者手術前后相關超聲指標比較（n=28，術后患者LVEF變化（ΔLVEF）分布情況見圖 1。按照患者術后ΔLVEF情況將患者分為兩組，ΔLVEF>10%為A組（n=18），ΔLVEF≤10%為B組（n=10）。A組患者術前LVEDD、LVEDV均顯著小于B組（P<0.05），兩組患者術前LVEF、LVESD、LVESV、APG、AJV及術中CPB時間、主動脈瓣膜型號等指標差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
圖1
28例患者術后ΔLVEF分布
表2
A、B兩組患者術前超聲指標及手術情況比較（3 討論
主動脈瓣重度狹窄患者多病程長，病情復雜，易合并其他并發癥[5]。疾病早期，左心室肥厚可代償主動脈瓣狹窄導致的左心室后負荷增加[6]。隨著疾病的發展，當左心室失代償時，患者就會出現左心衰竭的臨床表現[7]。主動脈瓣狹窄患者中，主動脈瓣鈣化、僵硬可引起主動脈瓣關閉不全，左心室擴大后可發現二尖瓣關閉功能性不全[8-11]。我們觀察了主動脈瓣置換術對主動脈瓣重度狹窄伴左心室收縮功能受損患者的治療效果，未納入二尖瓣狹窄患者，以排除原發性二尖瓣疾病對療效的影響。
主動脈瓣重度狹窄伴左心室收縮功能受損患者自然預后差，非手術治療患者大多在2年內死亡[1]，手術仍是唯一有效的治療方式[12]。手術效果與患者左心室收縮功能受損的原因有關。主動脈瓣狹窄患者出現LVEF降低的原因有兩大類，一是瓣口狹窄導致左心室后負荷過重，二是心肌損傷導致的收縮力減弱[13]。在主動脈瓣狹窄早期，左心室代償性肥厚，隨著病程進展，晚期可出現心肌細胞凋亡和心肌纖維化[14]，導致心肌收縮力減弱和心力衰竭的發生，合并冠心病也會導致心肌壞死和收縮力減弱[13, 15]。對于心肌不可逆損傷的患者，手術效果及遠期預后均欠佳[12]。對于后負荷過重引起的LVEF減低，主動脈瓣置換術后LVEF改善明顯，且患者遠期預后較好[16]。研究表明，在主動脈瓣重度狹窄伴左心室功能嚴重受損患者中，對于不合并冠心病或搭橋數量不超過2支的患者，主動脈瓣置換術的治療效果甚至優于心臟移植[13]。本研究結果顯示主動脈瓣置換術后早期患者LVEF較術前平均增加15%（95% CI 10%～19%），與多數報道相符[1, 17-18]；從心臟超聲心動圖檢查結果來看，術后患者LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV等指標均較術前明顯改善，提示主動脈瓣置換術有利于患者術后左心室重構；術后早期LVPW、IVS與術前比較差異無統計學意義，需長時間隨訪觀察。
左心室收縮功能受損會增加主動脈瓣狹窄患者的手術風險。據文獻報道，左心室收縮功能嚴重受損（LVEF<40%/35%）的主動脈瓣重度狹窄患者手術早期死亡率在8%～12% [1, 4, 17-18]，亦有高達18%～20%的報道[12, 19]。本組患者早期死亡1例，死亡率3.4%，死亡率較低可能與入選標準（LVEF<50%）較為寬松有關。與患者術后獲益相比，總體手術風險可以接受。故LVEF降低不能作為主動脈瓣重度狹窄患者手術禁忌證。關于手術早期死亡的危險因素，不同研究有不同報道，可能的危險因素有：女性[12]、心功能NYHA分級≥Ⅲ級[4]、冠心病或心肌梗死病史[12-13, 17, 19]、二尖瓣反流[12]、心胸比率≥0.6[18]、血肌酐>1.4 mg/dl等[17]。
根據術后LVEF恢復情況，本研究通過對比分析A、B兩組患者（ΔLVEF>10% vs. ΔLVEF≤10%）的相關數據，發現A組患者術前LVEDD、LVEDV均小于B組，提示術前患者心臟擴大程度可能影響術后LVEF的恢復，左心室擴大程度較低可能更有利于術后LVEF的恢復，左心室嚴重擴大者可能伴有心肌損傷，出現所謂的“瓣膜性心肌病” [20]，此類患者術后LVEF恢復較差。Vaquette等[18]報道患者術后ΔLVEF與術前心胸比率呈負相關。Tarantini等[1]提出患者術后ΔLVEF與術前LVESV指數（LVESVI）有關，LVE-SVI≤90 ml/m2患者術后ΔLVEF優于LVESVI>90 ml/m2者。以上結果均提示心臟擴大程度輕者術后LVEF恢復較好。
總之，主動脈瓣重度狹窄患者多病程長，病情復雜，當出現左心室功能受損及心力衰竭后，自然預后極差。主動脈瓣置換術作為唯一有效的治療方式，可提高患者左心室功能，改善患者預后。術前左心室擴張程度可影響患者術后左心室功能的恢復，擴張程度較低者左心室功能恢復更佳。
