引用本文： 宋志芳, 韓兆杰, 林琳, 車國衛. SF-36量表評價胸外科住院患者生活質量的信度和效度. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 164-167. doi: 10.7507/1007-4848.20140051 復制
生活質量是醫學領域中重點關注的問題之一，而生活質量的評價量化標準通常依據健康狀況調查表。SF-36量表作為常用的簡明健康調查問卷，被廣泛應用于普通人群的生活質量測定、臨床試驗效果評價以及衛生政策評估等領域[1-3]。該量表的信度和效度已被廣泛研究所證實，我們的研究目的在于調查特定的區域醫學中心——四川大學華西醫院胸外科住院患者健康狀況，并評價其信度和效度。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我們采取隨機抽樣的原則選取在2012年3～5月期間就診于華西醫院胸外科并具有一定文化程度（小學及以上）的患者95例作為研究對象，以問卷調查表的形式通過簡單隨機抽樣獲取相關資料，患者填表時間均控制在1 h以內。實際得到有效問卷94例，1例問卷因患者未填不計算入內。94例問卷中男68例，女26例，平均年齡（62.0±13.0）歲。其中術前臨床診斷：肺鱗癌8例，肺腺癌6例，肺小細胞癌1例，食管癌12例，不明性質肺腫塊67例。術后臨床診斷：肺鱗癌39例，肺腺癌28例，肺小細胞癌8例，食管癌12例，肺結核3例，肺炎性假瘤4例。納入標準：（1）在華西醫院胸外科就診并自愿接受問卷調查的患者；（2）具有民事行為能力即不具有精神障礙的患者；（3）文化程度小學以上對問卷內容不存在理解困難的患者；（4）年齡≥45歲。排除標準：（1）拒絕接受問卷調查的患者；（2）具有認知障礙精神疾病患者 。
1.2 方法
1.2.1 調查表設計
本研究采用1991年浙江大學醫學院社會醫學教研室翻譯的中文版SF-36量表。SF-36簡明健康調查問卷從生理機能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）等8個方面全面概括了被調查者的生活質量。同時包括健康變化（reported health transition，HT）用于評價過去1年內健康狀況的總體變化情況。量表評分原則是分量表及各條目計分越高，表示健康狀況越好。得分換算的基本公式為：換算得分=[（實際得分-該方面可能最低得分）/該方面可得最高分與最低分之差]×100。關于缺失值的處理：對于患者沒有完全回答量表中所有的問題條目視為缺失。如果患者在同一維度中回答了至少一半的問題條目，就應該計算該方面的得分。缺失條目的得分用其同一維度的平均分代替；見表 1。
表1
SF-36量表各維度計分方法
1.2.2 信度效度評價指標[4 -5 ]
本研究評價內部一致性信度運用Cronbach'sα系數和分半信度評價量表。Cronbach'sα系數常用來檢測內部一致性，是研究調查表同質性的重要指標。一般認為α系數要達到0.7以上才能認為研究的同質性較好。分半信度同樣用于評價內部一致性，將各維度內項目分為奇偶匯總得分，將得分進行雙變量相關分析得到分半信度系數。效度的評價采用結構效度。對調查項目進行因子分析后通過主因子分析，且要求主因子的累計方差貢獻率>50%，其中每個條目要求在其中一個公因子上具有>50%的負荷值。
1.3 統計學分析
研究量表運用EpiData 3.1建立數據庫，應用SPSS 18.0進行統計學分析，測量分半信度，計算Cronbach′sα系數來測定內部一致性，通過因子分析，根據公共因子對變量解釋及載荷量判定結構效度。
2 結 果
95例患者給予知情同意后進行問卷調查，所有調查表均為自填。回收調查表95份，回收率100%，其中1例調查表患者未填剔除數據庫數據統計。
2.1 內部一致性信度
數據統計后分別進行各維度的Cronbach′sα系數，見表 2。除MH系數為0.598外，其余各維度均大于0.7，其中PF、RP、BP、VT、SF和RE的系數大于0.8，因而量表的內部一致性較好。
表2
SF-36量表內部信度的Cronbach'sα系數
2.2 分半信度
將各維度中的項目分為兩部分后進行相關性分析，得到分半信度系數，見表 3。其中除了MH內相關系數為0.426外，其余各項均大于0.700。
表3
SF-36量表分半信度分析結果
2.3 結構效度
對SF-36量表的所有條目的測定結果進行KMO和bartlett的檢驗結果為0.668，可以做因子分析。進行主成份因子分析后提取9個主成分，其累計貢獻率達到73.631%，經方差最大旋轉后可知第1主成份與生理機能PF相關性較大，因而該主成份主要反映生理機能。第2主成份與精力相關性較大，因而該主成份主要反映精力。同理，第3主成份主要反映一般健康狀況，第4主成份主要反映生理職能，第5主成分主要反映情感職能，第6主成份主要反映社會職能，第7主成份主要反映軀體疼痛，第8主成份主要反映精神健康，第9主成份包括一般健康狀況和精神健康。該測量結果很好地反映了量表的總體構想，見表 4。
表4
主成分與相關項目的因子負荷（>0.5）
3 討 論
SF-36量表廣泛應用于普通人群和長期進展性慢性疾病的研究已經得到了多方面廣泛的認可。在多方面的文獻報道中普遍認可SF-36量表評價健康生活質量的可行性[4-9]。然而翻譯過程中不可避免地產生偏差以及對問卷內容的理解程度很容易造成問卷調查的信度及效度改變。
我們首先對于受試者采用了嚴格的納入排除標準，對于可能影響測量結果的因素排除后采取了簡單隨機抽樣的原則選取患者，選取了95例患者也較好地反映了胸外科住院患者群體的特性。除年齡外本研究僅限定文化程度為納入排除標準，由于本研究樣本量有限未予特殊考慮其余社會人口學特征如居住地，生活環境，可能造成調查結果的局限性及影響結果精確性。在信度分析上除精神健康外的其他7個維度上，量表可靠性均很高，然而在精神健康所涉及維度方面信度不高。究其原因主要在于量表的概念理解與受試者當時所表現出的身心狀態密切相關，例如第9題中的第6小題“您的情緒低落”與第8小題“您是個快樂的人”在權重得分上表現出的一致性很差，個別問卷反饋的信息表明受測者認為其獨立性明顯而反饋的實際權重得分出入很大。相關文獻表明類似術前焦慮等精神健康因素與患者生活質量相關[10]，這也可能引起量表結果偏倚。然而值得肯定的是除精神健康的其余7個維度Cronbach′sα系數均大于0.7，表明SF-36問卷在這7個方面很好反映了受試者的生活質量。效度分析方面，除了第9因子代表性不強之外，其余8個因子與問卷各維度之間的契合度很好，也反映了SF-36量表作為該群體生活質量研究的可行性。同時，SF-36量表作為評估胸外科手術前后生活質量的工具也具備相當的參考價值[11-13]，在肯定SF-36量表適用性的前提條件下，進一步擴大大樣本量的研究對于患者康復手段選擇和康復效果評估的價值也是可以預見的。但不可否認的是，作為該特定群體的生活質量參考工具SF-36量表仍然具爭議[14]。對該群體生活質量的評估往往依賴于兩個甚至多個量表數據的綜合統計分析[15]，這不僅影響評估結果的準確性，也增加了評估過程的復雜性。為提高SF-36量表在作為評價胸外科住院患者生活質量的信度和效度，除了繼續改良及調整翻譯措詞對問卷的影響外，還應該積極調整修訂項目內容，達到切實反映該群體生活質量的目的，以便于我們今后提供更加優秀的相關護理服務。
總體來說，胸外科住院患者很大比例兼具各種慢性疾病，對于該群體的生活質量評價有益于患者治療和護理計劃的制定。在特定的生活質量調查表制定之前，SF-36量表用于評價該群體的生活質量是有效可行的。
生活質量是醫學領域中重點關注的問題之一，而生活質量的評價量化標準通常依據健康狀況調查表。SF-36量表作為常用的簡明健康調查問卷，被廣泛應用于普通人群的生活質量測定、臨床試驗效果評價以及衛生政策評估等領域[1-3]。該量表的信度和效度已被廣泛研究所證實，我們的研究目的在于調查特定的區域醫學中心——四川大學華西醫院胸外科住院患者健康狀況，并評價其信度和效度。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我們采取隨機抽樣的原則選取在2012年3～5月期間就診于華西醫院胸外科并具有一定文化程度（小學及以上）的患者95例作為研究對象，以問卷調查表的形式通過簡單隨機抽樣獲取相關資料，患者填表時間均控制在1 h以內。實際得到有效問卷94例，1例問卷因患者未填不計算入內。94例問卷中男68例，女26例，平均年齡（62.0±13.0）歲。其中術前臨床診斷：肺鱗癌8例，肺腺癌6例，肺小細胞癌1例，食管癌12例，不明性質肺腫塊67例。術后臨床診斷：肺鱗癌39例，肺腺癌28例，肺小細胞癌8例，食管癌12例，肺結核3例，肺炎性假瘤4例。納入標準：（1）在華西醫院胸外科就診并自愿接受問卷調查的患者；（2）具有民事行為能力即不具有精神障礙的患者；（3）文化程度小學以上對問卷內容不存在理解困難的患者；（4）年齡≥45歲。排除標準：（1）拒絕接受問卷調查的患者；（2）具有認知障礙精神疾病患者 。
1.2 方法
1.2.1 調查表設計
本研究采用1991年浙江大學醫學院社會醫學教研室翻譯的中文版SF-36量表。SF-36簡明健康調查問卷從生理機能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）等8個方面全面概括了被調查者的生活質量。同時包括健康變化（reported health transition，HT）用于評價過去1年內健康狀況的總體變化情況。量表評分原則是分量表及各條目計分越高，表示健康狀況越好。得分換算的基本公式為：換算得分=[（實際得分-該方面可能最低得分）/該方面可得最高分與最低分之差]×100。關于缺失值的處理：對于患者沒有完全回答量表中所有的問題條目視為缺失。如果患者在同一維度中回答了至少一半的問題條目，就應該計算該方面的得分。缺失條目的得分用其同一維度的平均分代替；見表 1。
表1
SF-36量表各維度計分方法
1.2.2 信度效度評價指標[4 -5 ]
本研究評價內部一致性信度運用Cronbach'sα系數和分半信度評價量表。Cronbach'sα系數常用來檢測內部一致性，是研究調查表同質性的重要指標。一般認為α系數要達到0.7以上才能認為研究的同質性較好。分半信度同樣用于評價內部一致性，將各維度內項目分為奇偶匯總得分，將得分進行雙變量相關分析得到分半信度系數。效度的評價采用結構效度。對調查項目進行因子分析后通過主因子分析，且要求主因子的累計方差貢獻率>50%，其中每個條目要求在其中一個公因子上具有>50%的負荷值。
1.3 統計學分析
研究量表運用EpiData 3.1建立數據庫，應用SPSS 18.0進行統計學分析，測量分半信度，計算Cronbach′sα系數來測定內部一致性，通過因子分析，根據公共因子對變量解釋及載荷量判定結構效度。
2 結 果
95例患者給予知情同意后進行問卷調查，所有調查表均為自填。回收調查表95份，回收率100%，其中1例調查表患者未填剔除數據庫數據統計。
2.1 內部一致性信度
數據統計后分別進行各維度的Cronbach′sα系數，見表 2。除MH系數為0.598外，其余各維度均大于0.7，其中PF、RP、BP、VT、SF和RE的系數大于0.8，因而量表的內部一致性較好。
表2
SF-36量表內部信度的Cronbach'sα系數
2.2 分半信度
將各維度中的項目分為兩部分后進行相關性分析，得到分半信度系數，見表 3。其中除了MH內相關系數為0.426外，其余各項均大于0.700。
表3
SF-36量表分半信度分析結果
2.3 結構效度
對SF-36量表的所有條目的測定結果進行KMO和bartlett的檢驗結果為0.668，可以做因子分析。進行主成份因子分析后提取9個主成分，其累計貢獻率達到73.631%，經方差最大旋轉后可知第1主成份與生理機能PF相關性較大，因而該主成份主要反映生理機能。第2主成份與精力相關性較大，因而該主成份主要反映精力。同理，第3主成份主要反映一般健康狀況，第4主成份主要反映生理職能，第5主成分主要反映情感職能，第6主成份主要反映社會職能，第7主成份主要反映軀體疼痛，第8主成份主要反映精神健康，第9主成份包括一般健康狀況和精神健康。該測量結果很好地反映了量表的總體構想，見表 4。
表4
主成分與相關項目的因子負荷（>0.5）
3 討 論
SF-36量表廣泛應用于普通人群和長期進展性慢性疾病的研究已經得到了多方面廣泛的認可。在多方面的文獻報道中普遍認可SF-36量表評價健康生活質量的可行性[4-9]。然而翻譯過程中不可避免地產生偏差以及對問卷內容的理解程度很容易造成問卷調查的信度及效度改變。
我們首先對于受試者采用了嚴格的納入排除標準，對于可能影響測量結果的因素排除后采取了簡單隨機抽樣的原則選取患者，選取了95例患者也較好地反映了胸外科住院患者群體的特性。除年齡外本研究僅限定文化程度為納入排除標準，由于本研究樣本量有限未予特殊考慮其余社會人口學特征如居住地，生活環境，可能造成調查結果的局限性及影響結果精確性。在信度分析上除精神健康外的其他7個維度上，量表可靠性均很高，然而在精神健康所涉及維度方面信度不高。究其原因主要在于量表的概念理解與受試者當時所表現出的身心狀態密切相關，例如第9題中的第6小題“您的情緒低落”與第8小題“您是個快樂的人”在權重得分上表現出的一致性很差，個別問卷反饋的信息表明受測者認為其獨立性明顯而反饋的實際權重得分出入很大。相關文獻表明類似術前焦慮等精神健康因素與患者生活質量相關[10]，這也可能引起量表結果偏倚。然而值得肯定的是除精神健康的其余7個維度Cronbach′sα系數均大于0.7，表明SF-36問卷在這7個方面很好反映了受試者的生活質量。效度分析方面，除了第9因子代表性不強之外，其余8個因子與問卷各維度之間的契合度很好，也反映了SF-36量表作為該群體生活質量研究的可行性。同時，SF-36量表作為評估胸外科手術前后生活質量的工具也具備相當的參考價值[11-13]，在肯定SF-36量表適用性的前提條件下，進一步擴大大樣本量的研究對于患者康復手段選擇和康復效果評估的價值也是可以預見的。但不可否認的是，作為該特定群體的生活質量參考工具SF-36量表仍然具爭議[14]。對該群體生活質量的評估往往依賴于兩個甚至多個量表數據的綜合統計分析[15]，這不僅影響評估結果的準確性，也增加了評估過程的復雜性。為提高SF-36量表在作為評價胸外科住院患者生活質量的信度和效度，除了繼續改良及調整翻譯措詞對問卷的影響外，還應該積極調整修訂項目內容，達到切實反映該群體生活質量的目的，以便于我們今后提供更加優秀的相關護理服務。
總體來說，胸外科住院患者很大比例兼具各種慢性疾病，對于該群體的生活質量評價有益于患者治療和護理計劃的制定。在特定的生活質量調查表制定之前，SF-36量表用于評價該群體的生活質量是有效可行的。
