引用本文： 石應康. 我國胸心血管外科發展現狀與趨勢——中華醫學會第13次全國胸心血管外科學術會議熱點解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 1-2. doi: 10.7507/1007-4848.20140001 復制
隨著我國醫藥衛生體制改革深度推進，醫療保險支付制度逐步完善，老齡社會疾病譜改變，胸心血管外科醫療服務需求持續增長和外科手術及圍術期處理技術進步，盤點2013年胸心血管外科技術進步與發展的趨勢，可歸納為學科成長階段、手術技術發展趨勢和質量控制3個方面。
1 我國胸心血管外科正處于快速成長期
根據不完全統計和粗略推算，2013年全國胸心血管外科患者數與專科手術量仍然保持兩位數的快速增長。胸心血管外科專科醫療機構設置和專科人員隊伍正在迅速擴大，能夠開展心臟直視手術的單位正由三線城市向四線城市擴展，危急重癥胸心血管外科診治處理技術和能力也呈現由二線城市醫院向三線城市醫院拓展的趨勢。2013年11月7～9日在武漢市召開的中華醫學會第13次全國胸心血管外科學術會議的參會人數（2 000人）與收稿數量（1 700篇）也創造了歷史新高。年會報道也反映出胸心血管外科疾病中老齡社會特點的相關病種與手術構成比例正在增長。
上述情況與近年國際發達國家胸心血管外科總體發展情況存在明顯差異。這一方面反映出我國經濟水平快速發展，生活水平提高，步入中等收入國家后體現醫療公平的醫療保險制度改革，帶來了專科病人和服務需求增加，胸心血管外科發展正經歷發達國家20年前經歷的階段。另一方面也反映出掌握21世紀醫學科學技術的我國專科醫師仍沿用20年前專科組織結構與運作方式進行醫療服務，表現為強調專科內發展，注重亞專業的細分，缺乏多學科協作和個體化綜合診治，仍然強調以外科技術為中心的專科發展與學科建設模式，造成專科技術與管理的脫節現象，值得我國學科帶頭人與專科管理者的重視和反思。
2 胸心血管外科手術技術發展迅猛
2013年胸心血管外科領域具有自主創新，代表國際先進水平的外科新技術報道成為武漢年會亮點。北京阜外心血管病醫院胡盛壽、李守軍報道了雙根部置換手術（double root translocation，DRT），為心室動脈連接不一致合并室間隔缺損肺動脈瓣狹窄的復雜先天性心臟患者提供了左心室、右心室流出道重建效果更優的雙心室矯治方式。北京安貞醫院孫立忠應用國產支架人工血管進行主動脈弓置換和支架象鼻手術，在國內普及推廣應用。福建協和醫院陳良萬應用國產三分支覆膜支架治療急性A型主動脈弓夾層取得良好效果。四川華西醫院安琪采用國產偏心傘經胸手術封堵干下型室間隔缺損，劉倫旭報道了胸腔鏡支氣管、肺動脈雙袖狀成形手術。
20世紀末與21世紀傳統外科已進入微創外科時代，借助科技進步與醫院設備器械發展，腔鏡外科與快速康復理念已深入人心，廣泛應用。在胸心血管外科領域胸外科已率先跟隨普通外科、泌尿外科，從微創外科的小切口階段步入腔鏡外科階段。上海肺科醫院、胸科醫院、四川華西醫院已有數千例胸腔鏡肺癌手術經驗，胸腔鏡手術比例高達40%～60%，在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術方面上海中山醫院已有上千例報道，廣州呼吸疾病研究所胸外科報道了1 300例非氣管內插管麻醉下胸腔鏡手術經驗。
心臟血管外科由于體外循環、低溫、血液稀釋、心肌保護等諸多因素困擾，微創手術發展后滯于胸外科，正在從小切口微創手術階段進入腔鏡手術階段的過程之中。上海中山醫院在小切口與胸腔鏡輔助微創手術已累積近千例經驗，西安西京醫院采用胸腔鏡治療先天性心臟病及瓣膜病方面已有上千例報道，北京解放軍總醫院利用達芬奇機器人系統已完成640例先心、冠心、瓣膜等疾病的微創心臟手術，北京大學附屬醫院等5家北京醫院報道了2 901例非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）經驗及2 830例手術后長期生存與影響生存率相關因素的研究。除此而外，從小切口、腔鏡和機器人等微創手術也在許多機構胸心血管外科實踐中探索、應用和推廣。
3 胸心血管外科質量控制
胸心血管外科的快速發展有賴于技術發展，技術發展則必須有質量控制作為基礎。2013年武漢年會鮮明主題為質量控制與技術發展，胡盛壽與赫捷大夫分別在大會上作了“中國成人心臟外科質量控制與技術發展——全國心外科注冊數據庫分析”與“中國普通胸外科質量控制與技術發展”的主旨報告。心血管外科率先在國家“十二五”科技支撐計劃項目資助下，由北京阜外醫院、四川華西醫院、廣東省醫院、西安西京醫院和武漢協和醫院各自牽頭下成立了由數十家醫療機構參與的多中心臨床研究項目，涉及冠狀動脈外科、瓣膜置換術后長期抗凝，主動脈外科、先心病外科、瓣膜外科領域。2013年北京阜外心血管病醫院基于中國心血管外科注冊登記（CCSR）資料，發布了“中國成人心臟瓣膜手術患者基本特點及治療概況”，65家醫院2004～2012年共施行34 113例瓣膜置換手術，年齡（48.9±13.1）歲，女性占54.4%，機械瓣膜使用比例84.5%，住院死亡率由2.5%降到1.1%[1]；同時發布了“中國冠狀動脈旁路移植術患者基本特點及治療概況”，65家醫院2004～2012年共施行28 635例冠狀脈旁路移植手術，年齡（62.1±9.4）歲，女性占22.0%，住院死亡率由2.8%降至1.1%[2]。華西醫院基于中國人心臟瓣膜置換術后抗凝治療數據庫2010年1月1日至2012年8月1日，34家醫院11 769例心臟瓣膜置換手術圍術期相關資料，發布了“中國人心臟瓣膜置換后圍術期抗凝治療多中心數據分析”，報告提示國人宜采用低強度抗凝，國際標準化比值（INR）目標值可能在1.79±0.48，在此低強度抗凝下，中國人抗凝并發癥發生率與死亡率明顯低于2012年美國胸科醫師協會（American College of Chest Physician，ACCP）指南參考文獻的數據[3-4]。廣東省人民醫院建立區域心臟中心與基層醫院協作網，構建了先天性心臟病產前產后一體化診療模式[5-6]，診療流程通暢，決策合理，有利于重癥先心病早期干預，提高救治成功率，降低醫療費。
胸心血管外科質量控制來自于醫療團隊共識、指南和臨床路徑，建立共識、指南、路徑則需要令人信服的臨床證據。既往臨床證據主要來自傳統的隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT），主要用于評價干預措施在理想情況下的內在效能，但RCT的局限性在于入選條件限制嚴格、試驗人群并非反映實際應用，時限可能不夠，對照干預可能不是標準干預措施，使其結果很難廣泛運用于患者群。20世紀90年代Mark Boutin提出效果比較研究（comparative effectiveness research，CER）概念，指比較干預措施在實際真實條件下所能達到的作用大小，通過對不同醫療策略干預下各組患者數據的分析，比較不同策略帶來的實際效果，以期給臨床決策和衛生政策的制定提供有效信息。CER能夠評價更加復雜、廣泛人群的觀察性研究、橫斷面研究、準試驗設計及時間序列分析。2009年美國奧巴馬政府斥資11億美元用于資助衛生保健領域效果比較研究，目前許多專家主張使用區域性或全國性注冊臨床資料（clinical data registries）方式進行前瞻性和回顧性效果比較研究。因此我國胸心血管外科優秀的質量控制需要具備3個關鍵要素：（1）高質量區域性或全國性病種注冊臨床資料庫；（2）具有中國特色的長期醫療結局隨訪模式；（3）規范、嚴格的專科醫師培訓培養體系與制度。這需要全國胸心血管外科同仁緊密協作，共同努力，為專科發展與學科建設進行基礎性的工作。
隨著我國醫藥衛生體制改革深度推進，醫療保險支付制度逐步完善，老齡社會疾病譜改變，胸心血管外科醫療服務需求持續增長和外科手術及圍術期處理技術進步，盤點2013年胸心血管外科技術進步與發展的趨勢，可歸納為學科成長階段、手術技術發展趨勢和質量控制3個方面。
1 我國胸心血管外科正處于快速成長期
根據不完全統計和粗略推算，2013年全國胸心血管外科患者數與專科手術量仍然保持兩位數的快速增長。胸心血管外科專科醫療機構設置和專科人員隊伍正在迅速擴大，能夠開展心臟直視手術的單位正由三線城市向四線城市擴展，危急重癥胸心血管外科診治處理技術和能力也呈現由二線城市醫院向三線城市醫院拓展的趨勢。2013年11月7～9日在武漢市召開的中華醫學會第13次全國胸心血管外科學術會議的參會人數（2 000人）與收稿數量（1 700篇）也創造了歷史新高。年會報道也反映出胸心血管外科疾病中老齡社會特點的相關病種與手術構成比例正在增長。
上述情況與近年國際發達國家胸心血管外科總體發展情況存在明顯差異。這一方面反映出我國經濟水平快速發展，生活水平提高，步入中等收入國家后體現醫療公平的醫療保險制度改革，帶來了專科病人和服務需求增加，胸心血管外科發展正經歷發達國家20年前經歷的階段。另一方面也反映出掌握21世紀醫學科學技術的我國專科醫師仍沿用20年前專科組織結構與運作方式進行醫療服務，表現為強調專科內發展，注重亞專業的細分，缺乏多學科協作和個體化綜合診治，仍然強調以外科技術為中心的專科發展與學科建設模式，造成專科技術與管理的脫節現象，值得我國學科帶頭人與專科管理者的重視和反思。
2 胸心血管外科手術技術發展迅猛
2013年胸心血管外科領域具有自主創新，代表國際先進水平的外科新技術報道成為武漢年會亮點。北京阜外心血管病醫院胡盛壽、李守軍報道了雙根部置換手術（double root translocation，DRT），為心室動脈連接不一致合并室間隔缺損肺動脈瓣狹窄的復雜先天性心臟患者提供了左心室、右心室流出道重建效果更優的雙心室矯治方式。北京安貞醫院孫立忠應用國產支架人工血管進行主動脈弓置換和支架象鼻手術，在國內普及推廣應用。福建協和醫院陳良萬應用國產三分支覆膜支架治療急性A型主動脈弓夾層取得良好效果。四川華西醫院安琪采用國產偏心傘經胸手術封堵干下型室間隔缺損，劉倫旭報道了胸腔鏡支氣管、肺動脈雙袖狀成形手術。
20世紀末與21世紀傳統外科已進入微創外科時代，借助科技進步與醫院設備器械發展，腔鏡外科與快速康復理念已深入人心，廣泛應用。在胸心血管外科領域胸外科已率先跟隨普通外科、泌尿外科，從微創外科的小切口階段步入腔鏡外科階段。上海肺科醫院、胸科醫院、四川華西醫院已有數千例胸腔鏡肺癌手術經驗，胸腔鏡手術比例高達40%～60%，在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術方面上海中山醫院已有上千例報道，廣州呼吸疾病研究所胸外科報道了1 300例非氣管內插管麻醉下胸腔鏡手術經驗。
心臟血管外科由于體外循環、低溫、血液稀釋、心肌保護等諸多因素困擾，微創手術發展后滯于胸外科，正在從小切口微創手術階段進入腔鏡手術階段的過程之中。上海中山醫院在小切口與胸腔鏡輔助微創手術已累積近千例經驗，西安西京醫院采用胸腔鏡治療先天性心臟病及瓣膜病方面已有上千例報道，北京解放軍總醫院利用達芬奇機器人系統已完成640例先心、冠心、瓣膜等疾病的微創心臟手術，北京大學附屬醫院等5家北京醫院報道了2 901例非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）經驗及2 830例手術后長期生存與影響生存率相關因素的研究。除此而外，從小切口、腔鏡和機器人等微創手術也在許多機構胸心血管外科實踐中探索、應用和推廣。
3 胸心血管外科質量控制
胸心血管外科的快速發展有賴于技術發展，技術發展則必須有質量控制作為基礎。2013年武漢年會鮮明主題為質量控制與技術發展，胡盛壽與赫捷大夫分別在大會上作了“中國成人心臟外科質量控制與技術發展——全國心外科注冊數據庫分析”與“中國普通胸外科質量控制與技術發展”的主旨報告。心血管外科率先在國家“十二五”科技支撐計劃項目資助下，由北京阜外醫院、四川華西醫院、廣東省醫院、西安西京醫院和武漢協和醫院各自牽頭下成立了由數十家醫療機構參與的多中心臨床研究項目，涉及冠狀動脈外科、瓣膜置換術后長期抗凝，主動脈外科、先心病外科、瓣膜外科領域。2013年北京阜外心血管病醫院基于中國心血管外科注冊登記（CCSR）資料，發布了“中國成人心臟瓣膜手術患者基本特點及治療概況”，65家醫院2004～2012年共施行34 113例瓣膜置換手術，年齡（48.9±13.1）歲，女性占54.4%，機械瓣膜使用比例84.5%，住院死亡率由2.5%降到1.1%[1]；同時發布了“中國冠狀動脈旁路移植術患者基本特點及治療概況”，65家醫院2004～2012年共施行28 635例冠狀脈旁路移植手術，年齡（62.1±9.4）歲，女性占22.0%，住院死亡率由2.8%降至1.1%[2]。華西醫院基于中國人心臟瓣膜置換術后抗凝治療數據庫2010年1月1日至2012年8月1日，34家醫院11 769例心臟瓣膜置換手術圍術期相關資料，發布了“中國人心臟瓣膜置換后圍術期抗凝治療多中心數據分析”，報告提示國人宜采用低強度抗凝，國際標準化比值（INR）目標值可能在1.79±0.48，在此低強度抗凝下，中國人抗凝并發癥發生率與死亡率明顯低于2012年美國胸科醫師協會（American College of Chest Physician，ACCP）指南參考文獻的數據[3-4]。廣東省人民醫院建立區域心臟中心與基層醫院協作網，構建了先天性心臟病產前產后一體化診療模式[5-6]，診療流程通暢，決策合理，有利于重癥先心病早期干預，提高救治成功率，降低醫療費。
胸心血管外科質量控制來自于醫療團隊共識、指南和臨床路徑，建立共識、指南、路徑則需要令人信服的臨床證據。既往臨床證據主要來自傳統的隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT），主要用于評價干預措施在理想情況下的內在效能，但RCT的局限性在于入選條件限制嚴格、試驗人群并非反映實際應用，時限可能不夠，對照干預可能不是標準干預措施，使其結果很難廣泛運用于患者群。20世紀90年代Mark Boutin提出效果比較研究（comparative effectiveness research，CER）概念，指比較干預措施在實際真實條件下所能達到的作用大小，通過對不同醫療策略干預下各組患者數據的分析，比較不同策略帶來的實際效果，以期給臨床決策和衛生政策的制定提供有效信息。CER能夠評價更加復雜、廣泛人群的觀察性研究、橫斷面研究、準試驗設計及時間序列分析。2009年美國奧巴馬政府斥資11億美元用于資助衛生保健領域效果比較研究，目前許多專家主張使用區域性或全國性注冊臨床資料（clinical data registries）方式進行前瞻性和回顧性效果比較研究。因此我國胸心血管外科優秀的質量控制需要具備3個關鍵要素：（1）高質量區域性或全國性病種注冊臨床資料庫；（2）具有中國特色的長期醫療結局隨訪模式；（3）規范、嚴格的專科醫師培訓培養體系與制度。這需要全國胸心血管外科同仁緊密協作，共同努力，為專科發展與學科建設進行基礎性的工作。