引用本文： 楊偉強, 付炳金, 張洋, 朱曉東, 劉穎, 孫廣超. 踝上截骨術與踝關節融合術治療伴距骨傾斜的Takakura 3A期內翻型踝關節骨關節炎的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(12): 1482-1488. doi: 10.7507/1002-1892.202309039 復制
踝關節骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節軟骨退行性變繼發骨質增生為特征的進展性疾病，患病人數約占全球成年人口的1%[1-3]。踝關節OA的主要致病因素為創傷，包括踝關節骨折、踝關節扭傷等，致病機制為外部物理學因素的干預進而導致踝關節生物力學和軟骨細胞生物學的變化，造成關節軟骨損傷，同時由于“偏心載荷”因素的催化，致使踝關節OA加速發展和惡化[4-5]。由于距下關節外翻代償角度遠大于內翻，因此踝關節OA往往以內翻畸形多見[6-7]。目前內翻型踝關節OA最常用的分型標準為經Tanaka改良的Takakura分期[8]，對于前中期（1、2期）踝關節OA，保守治療為主流選擇[9]；對于3B期、4期踝關節OA，選擇踝關節融合術（ankle arthrodesis，AA）與全踝關節置換術為當前學界共識[10-12]。而對于3A期踝關節OA的最佳治療方案，目前尚存爭議，選擇踝上截骨術（supramalleolar osteotomy，SMOT）等保關節治療為目前主流治療理念[13]。
SMOT作為關節保留手術，在治療非終末期內翻型踝關節OA方面具有良好療效，該術式可以恢復踝關節穩定性，平衡距骨的異常活動，調整下肢力線生物力學狀態，對負重軸線、踝關節接觸力及應力負荷區域進行再分配，確保載荷位于關節軟骨非退變區，延緩踝關節OA進展，甚至在影像學上實現分期回溯[14-17]。但也有學者指出，對于距骨傾斜角（talar tilt angle，TT）過大患者，SMOT矯正效果不盡人意[18-19]。盡管也有研究認為影像學結果與臨床療效之間不具有強相關性，但這些結果依然對醫師診療和手術方案選擇產生一定影響[4]。
AA治療伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA療效理想，有技術成熟、術后并發癥少等優點，但也存在踝關節活動度喪失、鄰近關節加速退化、距下關節融合風險增加等不足，對于青年患者和功能需求較高的患者療效欠佳[20-21]。目前，國內外尚無對SMOT與AA治療伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA療效比較的報道。鑒于此，本研究對這兩種術式治療伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA的療效進行比較，為臨床選擇手術方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡≥18歲；② 踝關節OA且術前影像學檢查證實為Takakura 3A期；③ TT≥5°；④ 臨床癥狀明顯且保守治療6個月無效。排除標準：① Charcot關節病；② 下肢神經、肌肉功能障礙；③ 足部多發畸形；④ 1型糖尿病；⑤ 嚴重骨質疏松癥；⑥ 患者存在嚴重器官功能障礙無法耐受手術治療。
2016年1月—2020年1月共41例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式分為SMOT組（21例）和AA組（20例）。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因及術前TT、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、簡明健康調查量表（SF-36）評分、矢狀面活動度（range of motion，ROM）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
手術均由同一組醫師完成。SMOT組：持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位，常規消毒、鋪單、止血帶驅血。取脛骨遠端內側切口，全層銳性切開皮膚及皮下組織，顯露內側副韌帶，并行Z形切開以完成松解。取踝關節外側切口，全層銳性切開皮膚及皮下組織，咬骨鉗咬除踝關節增生骨贅，顯露下脛腓關節。術前及術中通過應力位X線片及術中前抽屜試驗對外側副韌帶進行檢查，如判斷為踝關節外側不穩定，則行外側副韌帶修復或重建（本組7例）。截骨平面位于內踝尖上方約5 cm，打入1枚克氏針作為截骨導引，脛骨內側截骨點為內踝尖上方5 cm，外側為下脛腓聯合平面，應用擺鋸進行楔形截骨，盡量保留脛骨外側骨皮質及骨膜。腓骨截骨線為下脛腓聯合平面，方向為由外下至內上。脛骨截骨完成后用克氏針撐開器撐開，于脛骨遠端內側打入1枚3孔鋼板以保證下肢力線。C臂X線機透視下完成踝關節力線及角度調整，理想的脛骨遠端前側關節面角（tibial articular surface angle，TAS）為90°～92°，脛骨側位關節面角（tibial lateral surface angle，TLS）為80°～85°，TT為0°～4°；調整滿意后用1枚脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板固定截骨平面，撐開間隙用自體髂骨填充。調整腓骨力線并克氏針臨時固定，位置滿意后接骨板固定腓骨。再次透視見踝關節間隙良好，接骨板及螺釘位置滿意后松止血帶，大量生理鹽水沖洗，全層縫合切口，無菌敷料包扎后行石膏外固定。
AA組：麻醉方式、體位同SMOT組，取踝關節外側入路，切開關節囊，自外踝上5 cm用擺鋸截斷腓骨并將前部修整為楔形，清理踝關節周圍滑膜及骨贅并顯露脛距關節面。骨刀去除關節軟骨及軟骨下骨至融合面有新鮮血液滲出為止，對脛距關節行截骨。截骨完成后，將截骨面對齊檢查對位、對線，確認效果滿意后，在踝關節軸向加壓狀態下用3枚5.0 mm全螺紋空心釘固定脛距關節，2枚埋頭螺釘固定腓骨骨板。同時將踝關節維持在功能位，確保背屈90°、外翻5°、外旋5°，殘余骨間隙用鑿除的松質骨填充。透視后確認固定效果及踝關節力線滿意后，松止血帶，大量生理鹽水沖洗，全層縫合切口，無菌敷料包扎后行石膏外固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后第1天兩組患者均常規應用抗生素預防感染，患肢抬高30°～45° 以改善靜脈回流，消腫治療；術后2 d SMOT組開始距下關節、踝關節功能鍛煉及足趾被動活動，AA組開始膝關節和足趾功能鍛煉及被動活動。SMOT組術后6～8周部分負重，AA組8周后部分負重；根據影像學檢查骨愈合及骨質情況決定完全負重時間。
記錄兩組患者手術時間、術中失血量、部分負重時間及并發癥發生情況。采用AOFAS踝-后足評分、VAS評分、SF-36評分以及矢狀面ROM（SMOT組定義為踝關節及跗橫關節的聯合ROM，AA組定義為通過跗橫關節和距下關節代償獲得的ROM）評價臨床療效。術后定期復查X線片觀察骨愈合情況并記錄骨性愈合時間；SMOT組于踝關節負重正側位X線片上測量TLS、TT、TAS（由2名醫師獨立測量后取平均值），并與術前比較；同時行Takakura分期評估。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術， AA組手術時間、術中失血量均少于SMOT組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均28.9個月。SMOT組和AA組分別有2例和1例發生切口感染，兩組均無血管、神經損傷等并發癥發生。SMOT組部分負重時間早于AA組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組骨性愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，AA組VAS評分和SF-36評分手術前后差值均優于SMOT組，SMOT組矢狀面ROM手術前后差值低于AA組，差異均有統計學意義（P<0.05）；AA組AOFAS踝-后足評分手術前后差值略高于SMOT組，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組上述評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；AA組矢狀面ROM顯著低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），SMOT組與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。SMOT組17例患者（81.0%）影像學分期較術前改善（改善為2期10例、1期7例），2例（9.5%）分期無變化，2例（9.5%）分期進展（進展為3B期1例、4期1例）；TLS、TAS及TT均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，SMOT組2例因疼痛、分期進展行AA，1例骨不連行骨移植手術；AA組1例因距下關節炎行距下關節融合術。見表2、3及圖1、2。
表2
兩組患者結局指標比較（
）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (
)
圖1
AA組患者，女，59歲，右側Takakura 3A期內翻型踝關節OA正側位X線片
a. 術前明顯距骨傾斜；b. 術后23個月內翻畸形基本消失，未見明顯鄰近關節退變征象
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old female patient with right Takakura 3A varus ankle OA in AA groupa. Preoperative obvious talus tilt; b. The varus deformity basically disappeared, and no obvious signs of adjacent joint degeneration was found at 23 months after operation
圖2
SMOT組患者，女，59歲，右側Takakura 3A期內翻型踝關節OA正側位X線片
a. 術前明顯距骨傾斜；b. 術后25個月TT顯著減小，TAS增大，TLS增大，Takakura分期改善為1期
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old female patient with right Takakura 3A varus ankle OA in SMOT groupa. Preoperative obvious talus tilt; b. At 25 months after operation, TT decreased significantly, TAS and TLS increased significantly, and the Takakura stage reduced to stage 1
表3
SMOT組手術前后影像學指標比較（n=21，
，°）
Table3.
Comparison of imaging indicators in SMOT group before and after operation (n=21, 
, °)
3 討論
踝關節為高度精密的馬鞍狀負重關節，穩定性由骨性結構、周圍肌肉及韌帶共同維持。在運動狀態下，踝關節負重面積不足髖關節、膝關節的1/2，受傷概率更大[22]。而受傷后導致的軟組織損傷、骨性結構異常等都是引發踝關節OA的重要因素。內翻型踝關節OA是最常見的OA類型，表現為脛骨遠端關節面內翻畸形和距骨旋轉，關節匹配關系失衡，踝關節內側處于偏心載荷狀態，應力持續向內側集中引發關節軟骨退變，最終導致踝關節OA的發生。對于前、中期踝關節OA，輕度內翻畸形可以通過距下關節外翻實現代償，但對于內翻嚴重的Takakura 3期和4期踝關節OA，距下關節進入失代償狀態，TT增大，手術治療為主流治療方案[6，23-24]。
AA是傳統手術治療踝關節OA的金標準，它可以有效糾正踝關節冠狀面畸形，快速緩解疼痛[25]。Fortin等[26]報道，AA治療Takakura 3期踝關節OA效果良好，所有患者術后評分均顯著改善。本研究中，末次隨訪時AA組AOFAS踝-后足評分、VAS評分及SF-36評分均較術前明顯改善（P<0.05），也驗證了此觀點；但作為關節犧牲手術，AA組矢狀面ROM較術前明顯降低（P<0.05）。且隨著隨訪時間增加，鄰近關節退化程度加快，距下關節炎風險也隨之增高[27]。本研究AA組出現1例距下關節炎，并行距下關節融合術。
SMOT作為治療Takakura 3A期踝關節OA的主流方案，契合當前對于非終末期踝關節OA的治療理念，可以糾正下肢力線，改善踝關節穩定性，同時調整內翻距骨，對應力負荷區域實現再分配，延緩甚至逆轉踝關節OA的進展[28-29]。本研究中SMOT組患者TT、TAS、TLS、VAS評分、AOFAS踝-后足評分及SF-36評分均術前顯著改善（P<0.05），并有17例患者（81.0%）出現影像學分期改善，提示SMOT對于非終末期內翻型踝關節OA有良好療效；末次隨訪時矢狀面ROM與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），表明SMOT對踝關節功能保留效果優異，延緩了行AA等關節犧牲手術的時間[16]。但SMOT也存在較高手術失敗率，Knupp等[30]對92例SMOT患者平均43個月隨訪結果示10例接受AA。本研究中，SMOT組有4例（19.0%）患者分期未改善或加重，其中2例行AA，1例行骨移植手術。
本研究中末次隨訪時，AA組VAS評分、SF-36評分手術前后差值優于SMOT組（P<0.05），AOFAS評分手術前后差值略高于SMOT組，但差異無統計學意義（P>0.05）。我們認為這與AA組緩解疼痛效果更確切有關。與術前相比，SMOT組大部分患者癥狀得到緩解，但與AA組相比，SMOT術后更差的疼痛緩解及并發癥發生情況均對評分產生一定影響。此外，盡管AA組矢狀面ROM手術前后差值小于SMOT組（P<0.05），但科學的功能鍛煉以及鄰近關節的運動代償均能改善足部矢狀面運動，可以滿足大多數人日常生活需要，因此術后滿意度更高，AA組SF-36評分優于SMOT組也驗證了此觀點。
Lee等[18]研究發現，TT過大是SMOT失敗的高危因素，應作為手術的相對禁忌證。Tanaka等[8]也指出，TT范圍在7°～10° 的踝關節OA不適合SMOT。本研究納入的是伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA患者，但SMOT組17例（81.0%）Takakura分期和所有患者TT、TAS、TLS較術前有明顯改善（P<0.05）。我們認為有以下幾點原因：首先，術中對踝關節內外側韌帶進行了探查及修復，對軟組織充分松解，并清除骨贅，盡可能保證有足夠空間使內翻距骨復位，這與朱淵[24]的觀點一致。其次，相較于終末期踝關節OA，3A期踝關節OA關節軟骨損傷較輕，TT相對偏小，矯正效果更好，這與Kr?henbühl等[31]的研究結果相近。此外，腓骨截骨保證了距骨復位時外側無骨性結構及韌帶組織阻擋，因此復位效果更好[32]。但SMOT組依然有4例（19.0%）患者出現了分期未改善或加重的情況，考慮與部分患者有長期大量吸煙史、身體質量指數≥25 kg/m2 等高危因素有關[33]；而且3A期患者之間的病理特征也存在較大差異，對內翻型踝關節OA的認識仍處于起步階段。
本研究中兩組患者術后均取得了良好治療結果，盡管AA并不符合傳統意義上治療Takakura 3A期踝關節OA的保關節理念，但是對于TT增大的3A期踝關節OA患者，AA組表現出了更確切的療效。但本研究隨訪時間較短，AA組鄰近關節退化程度尚早，效果仍需長期研究來進一步驗證。SMOT雖然總體效果不如AA，但最終有17例（81%）患者影像學分期獲得改善，且臨床癥狀顯著改善，這與Lee等[18]報道的結果并不完全一致，所以我們認為對于伴有距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA也可以應用SMOT，但需依據患者自身情況及功能需求，嚴格把握手術指征并制定詳盡的手術方案。
綜上述，對于伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA，AA與SMOT均可明顯改善患者術后功能、疼痛及生活質量，但AA手術時間更短、術中失血量更少、術后并發癥少，患者滿意度高，在治療TT偏大的Takakura 3A期踝關節OA時，可以考慮作為優先術式選擇。但本研究仍有不足之處，如隨訪時間較短、樣本量少、角度測量存在誤差、量表評分主觀性過強等，未來需要行證據等級更高的多中心隨機對照研究，并加入客觀性更高的量化指標及生物力學分析。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準［KYLL-2022-15］；患者均知情同意
作者貢獻聲明 孫廣超：研究設計及實施，對文章作批評性審閱及審核修改；付炳金、張洋、劉穎：提供研究資料；楊偉強、朱曉東：數據收集整理、統計分析及文章撰寫
踝關節骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節軟骨退行性變繼發骨質增生為特征的進展性疾病，患病人數約占全球成年人口的1%[1-3]。踝關節OA的主要致病因素為創傷，包括踝關節骨折、踝關節扭傷等，致病機制為外部物理學因素的干預進而導致踝關節生物力學和軟骨細胞生物學的變化，造成關節軟骨損傷，同時由于“偏心載荷”因素的催化，致使踝關節OA加速發展和惡化[4-5]。由于距下關節外翻代償角度遠大于內翻，因此踝關節OA往往以內翻畸形多見[6-7]。目前內翻型踝關節OA最常用的分型標準為經Tanaka改良的Takakura分期[8]，對于前中期（1、2期）踝關節OA，保守治療為主流選擇[9]；對于3B期、4期踝關節OA，選擇踝關節融合術（ankle arthrodesis，AA）與全踝關節置換術為當前學界共識[10-12]。而對于3A期踝關節OA的最佳治療方案，目前尚存爭議，選擇踝上截骨術（supramalleolar osteotomy，SMOT）等保關節治療為目前主流治療理念[13]。
SMOT作為關節保留手術，在治療非終末期內翻型踝關節OA方面具有良好療效，該術式可以恢復踝關節穩定性，平衡距骨的異常活動，調整下肢力線生物力學狀態，對負重軸線、踝關節接觸力及應力負荷區域進行再分配，確保載荷位于關節軟骨非退變區，延緩踝關節OA進展，甚至在影像學上實現分期回溯[14-17]。但也有學者指出，對于距骨傾斜角（talar tilt angle，TT）過大患者，SMOT矯正效果不盡人意[18-19]。盡管也有研究認為影像學結果與臨床療效之間不具有強相關性，但這些結果依然對醫師診療和手術方案選擇產生一定影響[4]。
AA治療伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA療效理想，有技術成熟、術后并發癥少等優點，但也存在踝關節活動度喪失、鄰近關節加速退化、距下關節融合風險增加等不足，對于青年患者和功能需求較高的患者療效欠佳[20-21]。目前，國內外尚無對SMOT與AA治療伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA療效比較的報道。鑒于此，本研究對這兩種術式治療伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA的療效進行比較，為臨床選擇手術方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡≥18歲；② 踝關節OA且術前影像學檢查證實為Takakura 3A期；③ TT≥5°；④ 臨床癥狀明顯且保守治療6個月無效。排除標準：① Charcot關節病；② 下肢神經、肌肉功能障礙；③ 足部多發畸形；④ 1型糖尿病；⑤ 嚴重骨質疏松癥；⑥ 患者存在嚴重器官功能障礙無法耐受手術治療。
2016年1月—2020年1月共41例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式分為SMOT組（21例）和AA組（20例）。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因及術前TT、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、簡明健康調查量表（SF-36）評分、矢狀面活動度（range of motion，ROM）等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
手術均由同一組醫師完成。SMOT組：持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位，常規消毒、鋪單、止血帶驅血。取脛骨遠端內側切口，全層銳性切開皮膚及皮下組織，顯露內側副韌帶，并行Z形切開以完成松解。取踝關節外側切口，全層銳性切開皮膚及皮下組織，咬骨鉗咬除踝關節增生骨贅，顯露下脛腓關節。術前及術中通過應力位X線片及術中前抽屜試驗對外側副韌帶進行檢查，如判斷為踝關節外側不穩定，則行外側副韌帶修復或重建（本組7例）。截骨平面位于內踝尖上方約5 cm，打入1枚克氏針作為截骨導引，脛骨內側截骨點為內踝尖上方5 cm，外側為下脛腓聯合平面，應用擺鋸進行楔形截骨，盡量保留脛骨外側骨皮質及骨膜。腓骨截骨線為下脛腓聯合平面，方向為由外下至內上。脛骨截骨完成后用克氏針撐開器撐開，于脛骨遠端內側打入1枚3孔鋼板以保證下肢力線。C臂X線機透視下完成踝關節力線及角度調整，理想的脛骨遠端前側關節面角（tibial articular surface angle，TAS）為90°～92°，脛骨側位關節面角（tibial lateral surface angle，TLS）為80°～85°，TT為0°～4°；調整滿意后用1枚脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板固定截骨平面，撐開間隙用自體髂骨填充。調整腓骨力線并克氏針臨時固定，位置滿意后接骨板固定腓骨。再次透視見踝關節間隙良好，接骨板及螺釘位置滿意后松止血帶，大量生理鹽水沖洗，全層縫合切口，無菌敷料包扎后行石膏外固定。
AA組：麻醉方式、體位同SMOT組，取踝關節外側入路，切開關節囊，自外踝上5 cm用擺鋸截斷腓骨并將前部修整為楔形，清理踝關節周圍滑膜及骨贅并顯露脛距關節面。骨刀去除關節軟骨及軟骨下骨至融合面有新鮮血液滲出為止，對脛距關節行截骨。截骨完成后，將截骨面對齊檢查對位、對線，確認效果滿意后，在踝關節軸向加壓狀態下用3枚5.0 mm全螺紋空心釘固定脛距關節，2枚埋頭螺釘固定腓骨骨板。同時將踝關節維持在功能位，確保背屈90°、外翻5°、外旋5°，殘余骨間隙用鑿除的松質骨填充。透視后確認固定效果及踝關節力線滿意后，松止血帶，大量生理鹽水沖洗，全層縫合切口，無菌敷料包扎后行石膏外固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后第1天兩組患者均常規應用抗生素預防感染，患肢抬高30°～45° 以改善靜脈回流，消腫治療；術后2 d SMOT組開始距下關節、踝關節功能鍛煉及足趾被動活動，AA組開始膝關節和足趾功能鍛煉及被動活動。SMOT組術后6～8周部分負重，AA組8周后部分負重；根據影像學檢查骨愈合及骨質情況決定完全負重時間。
記錄兩組患者手術時間、術中失血量、部分負重時間及并發癥發生情況。采用AOFAS踝-后足評分、VAS評分、SF-36評分以及矢狀面ROM（SMOT組定義為踝關節及跗橫關節的聯合ROM，AA組定義為通過跗橫關節和距下關節代償獲得的ROM）評價臨床療效。術后定期復查X線片觀察骨愈合情況并記錄骨性愈合時間；SMOT組于踝關節負重正側位X線片上測量TLS、TT、TAS（由2名醫師獨立測量后取平均值），并與術前比較；同時行Takakura分期評估。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術， AA組手術時間、術中失血量均少于SMOT組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均28.9個月。SMOT組和AA組分別有2例和1例發生切口感染，兩組均無血管、神經損傷等并發癥發生。SMOT組部分負重時間早于AA組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組骨性愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，AA組VAS評分和SF-36評分手術前后差值均優于SMOT組，SMOT組矢狀面ROM手術前后差值低于AA組，差異均有統計學意義（P<0.05）；AA組AOFAS踝-后足評分手術前后差值略高于SMOT組，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組上述評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；AA組矢狀面ROM顯著低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），SMOT組與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。SMOT組17例患者（81.0%）影像學分期較術前改善（改善為2期10例、1期7例），2例（9.5%）分期無變化，2例（9.5%）分期進展（進展為3B期1例、4期1例）；TLS、TAS及TT均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，SMOT組2例因疼痛、分期進展行AA，1例骨不連行骨移植手術；AA組1例因距下關節炎行距下關節融合術。見表2、3及圖1、2。
表2
兩組患者結局指標比較（）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups ()
圖1
AA組患者，女，59歲，右側Takakura 3A期內翻型踝關節OA正側位X線片
a. 術前明顯距骨傾斜；b. 術后23個月內翻畸形基本消失，未見明顯鄰近關節退變征象
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old female patient with right Takakura 3A varus ankle OA in AA groupa. Preoperative obvious talus tilt; b. The varus deformity basically disappeared, and no obvious signs of adjacent joint degeneration was found at 23 months after operation
圖2
SMOT組患者，女，59歲，右側Takakura 3A期內翻型踝關節OA正側位X線片
a. 術前明顯距骨傾斜；b. 術后25個月TT顯著減小，TAS增大，TLS增大，Takakura分期改善為1期
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old female patient with right Takakura 3A varus ankle OA in SMOT groupa. Preoperative obvious talus tilt; b. At 25 months after operation, TT decreased significantly, TAS and TLS increased significantly, and the Takakura stage reduced to stage 1
表3
SMOT組手術前后影像學指標比較（n=21，，°）
Table3.
Comparison of imaging indicators in SMOT group before and after operation (n=21, , °)
3 討論
踝關節為高度精密的馬鞍狀負重關節，穩定性由骨性結構、周圍肌肉及韌帶共同維持。在運動狀態下，踝關節負重面積不足髖關節、膝關節的1/2，受傷概率更大[22]。而受傷后導致的軟組織損傷、骨性結構異常等都是引發踝關節OA的重要因素。內翻型踝關節OA是最常見的OA類型，表現為脛骨遠端關節面內翻畸形和距骨旋轉，關節匹配關系失衡，踝關節內側處于偏心載荷狀態，應力持續向內側集中引發關節軟骨退變，最終導致踝關節OA的發生。對于前、中期踝關節OA，輕度內翻畸形可以通過距下關節外翻實現代償，但對于內翻嚴重的Takakura 3期和4期踝關節OA，距下關節進入失代償狀態，TT增大，手術治療為主流治療方案[6，23-24]。
AA是傳統手術治療踝關節OA的金標準，它可以有效糾正踝關節冠狀面畸形，快速緩解疼痛[25]。Fortin等[26]報道，AA治療Takakura 3期踝關節OA效果良好，所有患者術后評分均顯著改善。本研究中，末次隨訪時AA組AOFAS踝-后足評分、VAS評分及SF-36評分均較術前明顯改善（P<0.05），也驗證了此觀點；但作為關節犧牲手術，AA組矢狀面ROM較術前明顯降低（P<0.05）。且隨著隨訪時間增加，鄰近關節退化程度加快，距下關節炎風險也隨之增高[27]。本研究AA組出現1例距下關節炎，并行距下關節融合術。
SMOT作為治療Takakura 3A期踝關節OA的主流方案，契合當前對于非終末期踝關節OA的治療理念，可以糾正下肢力線，改善踝關節穩定性，同時調整內翻距骨，對應力負荷區域實現再分配，延緩甚至逆轉踝關節OA的進展[28-29]。本研究中SMOT組患者TT、TAS、TLS、VAS評分、AOFAS踝-后足評分及SF-36評分均術前顯著改善（P<0.05），并有17例患者（81.0%）出現影像學分期改善，提示SMOT對于非終末期內翻型踝關節OA有良好療效；末次隨訪時矢狀面ROM與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），表明SMOT對踝關節功能保留效果優異，延緩了行AA等關節犧牲手術的時間[16]。但SMOT也存在較高手術失敗率，Knupp等[30]對92例SMOT患者平均43個月隨訪結果示10例接受AA。本研究中，SMOT組有4例（19.0%）患者分期未改善或加重，其中2例行AA，1例行骨移植手術。
本研究中末次隨訪時，AA組VAS評分、SF-36評分手術前后差值優于SMOT組（P<0.05），AOFAS評分手術前后差值略高于SMOT組，但差異無統計學意義（P>0.05）。我們認為這與AA組緩解疼痛效果更確切有關。與術前相比，SMOT組大部分患者癥狀得到緩解，但與AA組相比，SMOT術后更差的疼痛緩解及并發癥發生情況均對評分產生一定影響。此外，盡管AA組矢狀面ROM手術前后差值小于SMOT組（P<0.05），但科學的功能鍛煉以及鄰近關節的運動代償均能改善足部矢狀面運動，可以滿足大多數人日常生活需要，因此術后滿意度更高，AA組SF-36評分優于SMOT組也驗證了此觀點。
Lee等[18]研究發現，TT過大是SMOT失敗的高危因素，應作為手術的相對禁忌證。Tanaka等[8]也指出，TT范圍在7°～10° 的踝關節OA不適合SMOT。本研究納入的是伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA患者，但SMOT組17例（81.0%）Takakura分期和所有患者TT、TAS、TLS較術前有明顯改善（P<0.05）。我們認為有以下幾點原因：首先，術中對踝關節內外側韌帶進行了探查及修復，對軟組織充分松解，并清除骨贅，盡可能保證有足夠空間使內翻距骨復位，這與朱淵[24]的觀點一致。其次，相較于終末期踝關節OA，3A期踝關節OA關節軟骨損傷較輕，TT相對偏小，矯正效果更好，這與Kr?henbühl等[31]的研究結果相近。此外，腓骨截骨保證了距骨復位時外側無骨性結構及韌帶組織阻擋，因此復位效果更好[32]。但SMOT組依然有4例（19.0%）患者出現了分期未改善或加重的情況，考慮與部分患者有長期大量吸煙史、身體質量指數≥25 kg/m2 等高危因素有關[33]；而且3A期患者之間的病理特征也存在較大差異，對內翻型踝關節OA的認識仍處于起步階段。
本研究中兩組患者術后均取得了良好治療結果，盡管AA并不符合傳統意義上治療Takakura 3A期踝關節OA的保關節理念，但是對于TT增大的3A期踝關節OA患者，AA組表現出了更確切的療效。但本研究隨訪時間較短，AA組鄰近關節退化程度尚早，效果仍需長期研究來進一步驗證。SMOT雖然總體效果不如AA，但最終有17例（81%）患者影像學分期獲得改善，且臨床癥狀顯著改善，這與Lee等[18]報道的結果并不完全一致，所以我們認為對于伴有距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA也可以應用SMOT，但需依據患者自身情況及功能需求，嚴格把握手術指征并制定詳盡的手術方案。
綜上述，對于伴距骨傾斜的Takakura 3A期踝關節OA，AA與SMOT均可明顯改善患者術后功能、疼痛及生活質量，但AA手術時間更短、術中失血量更少、術后并發癥少，患者滿意度高，在治療TT偏大的Takakura 3A期踝關節OA時，可以考慮作為優先術式選擇。但本研究仍有不足之處，如隨訪時間較短、樣本量少、角度測量存在誤差、量表評分主觀性過強等，未來需要行證據等級更高的多中心隨機對照研究，并加入客觀性更高的量化指標及生物力學分析。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準［KYLL-2022-15］；患者均知情同意
作者貢獻聲明 孫廣超：研究設計及實施，對文章作批評性審閱及審核修改；付炳金、張洋、劉穎：提供研究資料；楊偉強、朱曉東：數據收集整理、統計分析及文章撰寫
