引用本文： 李卓宇, 劉巍峰, 鄧志平, 金韜, 孫揚, 楊勇昆, 李遠, 楊發軍, 魚鋒, 郝林, 張清, 牛曉輝. 骨科機器人輔助骨樣骨瘤切除的早期療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1319-1325. doi: 10.7507/1002-1892.202308032 復制
骨樣骨瘤是一種好發于兒童及青少年的良性成骨性骨腫瘤[1-3]，主要臨床表現為明顯局部疼痛、夜間加重[3-5]。大多數患者需要手術切除治療[6-7]。傳統手術為CT引導下行腫瘤囊內切除[6, 8]，但術中仍依靠術者判斷切除部位，存在出血多、切除不完全等問題；同時術中CT檢查還會增加輻射暴露，可能對青少年健康造成潛在危害[9]。
目前，骨科機器人已在臨床廣泛應用，包括脊柱外科、關節外科、創傷骨科，具有精準度高、可重復性強的優點[10-17]。由于骨腫瘤外科手術需要遵循無瘤原則以及具有異形曲面截骨等特點，目前骨科機器人應用相對較少[18-20]。我們考慮骨科機器人在精準定位方面具有顯著優勢[21-22]，而骨樣骨瘤切除手術重點則是術中精準定位瘤巢位置并對腫瘤進行充分切除，故于2022年7月開始在骨樣骨瘤手術中應用骨科機器人進行病灶定位，以期實現腫瘤精準切除。現與傳統手術患者進行比較，探討骨科機器人輔助手術的可行性及早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經臨床表現、影像學特征及病理檢查診斷為骨樣骨瘤；② 治療方式為骨科機器人輔助手術或傳統開放手術；③ 術后隨訪時間達3個月。排除影像學資料不完整或不可評估者。
2022年7月—2023年4月，共48例患者符合選擇標準納入研究。其中，23例采用骨科機器人輔助手術（機器人輔助手術組），25例利用錐形束CT（cone beam CT，CBCT；Siemens公司，德國）掃描后行開放手術（傳統手術組）。術前兩組患者均常規完善X線片及三維CT檢查，評估腫瘤范圍。兩組患者性別、年齡、病程、病灶部位及最大徑、術前疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。患者全身麻醉后，根據病變部位選擇仰臥或側臥位于全透視手術床，消毒鋪巾。機器人輔助手術組23例均為囊內切除；傳統手術組24例為囊內切除，1例為廣泛切除[23]。
1.2.1 機器人輔助手術組
本組使用手術機器包括CBCT及“天璣”骨科手術機器人（北京天智航醫療科技股份有限公司），均覆蓋無菌袖套。首先，根據術前影像學檢查結果將示蹤器固定于病灶15 cm以內的正常骨組織上；然后進行CBCT掃描，進一步確定病灶部位，同時將獲得的三維影像數據傳輸至骨科機器人系統進行注冊，系統隨即進行路徑設計，機器臂自動移動至路徑上方；術者確認手術路徑正確后，在對應部位作一長約2 cm的皮膚切口，按照規劃的手術路徑植入克氏針，期間骨科機器人可實時反饋克氏針位置及深度，并根據實時定位重新調整機械臂姿態，從而調整克氏針植入路徑。待克氏針到達目標位置，再次CBCT透視確認植入路徑正確后，采用高速磨鉆囊內刮除或射頻消融破壞全部瘤巢，其中15例患者刮除部分反應骨。根據骨缺損情況確定是否功能重建，本組遺留骨缺損較小，均行人工骨（PRO-DENSE；Wright Medical公司，美國）植骨修復；如磨除范圍大、骨缺損較大時，可行帶鎖髓內釘或螺釘鋼板內固定。術中可再次行CBCT掃描（n=21），明確腫瘤是否完全切除；確認刮除至正常骨質后，逐層關閉切口。
1.2.2 傳統手術組
首先行CBCT掃描確定病灶大致位置，放置相應定位標志物。術者在標注區域作長3～4 cm皮膚切口，用止血鉗鈍性剝離軟組織至骨皮質，對于復雜部位（如髖臼等）骨樣骨瘤，需行髖關節外科脫位后方可確認瘤巢位置。再次CBCT掃描確認瘤巢位置，定位準確后行高速磨鉆囊內磨除至反應骨區域。根據骨缺損情況確定是否行功能重建，方法與機器人輔助手術組一致。本組23例行人工骨植骨，2例（均為股骨干）行鋼板螺釘內固定。術后再次行CBCT掃描確認病灶部位缺損及磨除范圍，確認刮除至正常骨質后，逐層關閉各層組織。
1.3 術后處理及療效評價標準
兩組術后處理方法一致。術后依據患者疼痛程度給予口服非甾體類抗炎藥，根據病灶部位選擇對應制動方法，避免過早負重及劇烈活動。
記錄兩組手術時間、術中出血量、術中病灶定位時間與初次定位成功率、住院時間以及術后感染、腫瘤復發情況。其中，手術時間定義為切皮開始至皮膚縫合完畢時間；術中出血量包括血紗布以及吸引瓶中血量；術中病灶定位時間定義為消毒完畢開始至找到瘤巢位置時間；初次定位成功定義為術中克氏針1次置入即定位病灶，無需再次操作。術前以及術后24 h，1、3、6、9個月采用VAS評分評價病變部位疼痛程度；術前及術后3個月采用MSTS評分評價肢體功能，計算手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。與傳統手術組相比，機器人輔助手術組術中出血量減少、病灶定位時間及住院時間均縮短，差異有統計學意義（P<0.05）；初次定位成功率更高，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
兩組患者均獲隨訪，其中機器人輔助手術組隨訪時間3～12個月，中位時間6個月，其中≥6個月12例、≥9個月9例；傳統手術組隨訪時間3～14個月，中位時間6個月，其中≥6個月13例、≥9個月10例。隨訪期間，機器人輔助手術組無感染及腫瘤復發發生。傳統手術組1例術后1周出現切口感染，經每日換藥處理，2周后愈合；無腫瘤復發發生。兩組術后感染發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組術后MSTS評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；組間MSTS評分變化值差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后VAS評分均隨時間延長呈逐漸降低趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見圖1～3。
圖1
兩組VAS評分變化趨勢
Figure1.
Change trends of VAS scores in the two groups
圖2
機器人輔助手術組患者，男，19歲，髖臼骨樣骨瘤
a. 術前CT及MRI示腫瘤位于右側髖臼（箭頭），存在局部硬化緣；b. 術前全身骨掃描示右側髖臼明顯骨代謝活躍；c. 術前標記切口；d. 術中CBCT掃描并安裝示蹤器；e. 術中骨科機器人系統確定病灶位置后，機械臂移動至指定位置；f. 術中骨科機器人系統屏幕顯示定位位置，術者判斷機械臂移動位置符合術前規劃設計后植入克氏針；g. 在機器臂引導下，使用克氏針定位病灶；h、i. 按照骨科機器人引導路徑進行射頻消融，系統顯示消融位置準確； j. 術后6個月X線片及CT示局部愈合良好，未見復發征象
Figure2. A 19-year-old male patient with osteoid osteoma in the acetabulum of the robot-assisted surgery groupa. Preoperative CT and MRI showed that the tumor located in the right hip acetabulum (arrow) with a local sclerotic rim; b. Whole-body bone scan demonstrated the significantly increased bone metabolism in the right hip acetabulum; c. Preoperative marking of the incision site; d. Intraoperative CBCT scan and installation of trackers; e. Intraoperative orthopedic robot system determined the location of the lesion and the robotic arm moved to the designated position; f. Intraoperative orthopedic robot system screen displayed the positioning location, then the surgeon confirmed that the robotic arm’s movement matched the preoperative planning and inserted Kirschner wire; g. Under the guidance of the orthopedic robotic system, the lesion was precisely localized using Kirschner wire; h, i. Radiofrequency ablation was carried out along the path guided by the orthopedic robot system, and the system confirmed the accurate ablation location; j. X-ray film and CT at 6 months after surgery showed the local healing and no signs of recurrence
圖3
傳統手術組患者，男，45歲，髖臼骨樣骨瘤
a、b. 術前X線片、CT及MRI示右側髖臼內壁硬化緣伴點狀鈣化，局部高密度影及T2WI局部不均勻中高信號（箭頭）；c、d. 術前全身骨掃描示右側髖臼內緣小片異常放射性高度濃聚；e. 術中見髖臼局部軟組織嚴重損傷；f. 術后1周 X線片及CT示病灶已切除（箭頭）；g. 術后6個月X線片及CT示局部愈合良好，未見復發征象（箭頭）
Figure3. A 45-year-old male patient with osteoid osteoma in the hip acetabulum of the traditional surgery groupa, b. Preoperative X-ray film, CT, and MRI images showed the sclerosis at the inner wall of the right hip acetabulum with punctate calcification, a local high-density shadow, and T2WI revealing uneven medium to high signal (arrow); c, d. Preoperative whole-body bone scan demonstrated a small area of highly concentrated abnormal radioactivity at the inner margin of the right hip acetabulum; e. Intraoperative observation of severe soft tissue damage in the acetabulum; f. X-ray film and CT at 1 week after surgery showed the lesion had been excised (arrow); g. X-ray film and CT at 6 months after surgery demonstrated good local healing with no signs of recurrence (arrow)
3 討論
3.1 骨科機器人輔助骨樣骨瘤切除手術安全性
傳統磨鉆經囊內刮除病灶手術具有初次成功率高、復發率低優點，已成為骨樣骨瘤外科治療經典術式 [24-26]。傳統手術中瘤巢定位極度依賴術者經驗，定位準確度主觀影響較大、手術時間較長，而且需要多次CT掃描，增加患者輻射劑量；同時為避免瘤巢殘留需行擴大切除術，導致瘤巢周圍反應骨及皮質骨損失過多，因此術后骨壞死、骨折及需要內固定發生率更高[27-28]。
本回顧性對照研究比較了骨科機器人輔助骨樣骨瘤切除手術及傳統開放手術治療的早期療效。雖然兩組手術時間無明顯差異，但骨科機器人輔助手術在術中病灶定位時間、術中出血量、初次定位成功率及住院時間方面與傳統手術相比，均有一定優勢，同時未見與機器人系統直接相關的并發癥發生，提示機器人輔助骨樣骨瘤切除更安全、快速、精準。
3.2 骨科機器人輔助骨樣骨瘤切除手術有效性
本研究早期隨訪結果顯示機器人輔助手術組患者術后疼痛癥狀均明顯改善，而且VAS評分變化趨勢及MSTS評分改善情況與傳統手術組比較差異無統計學意義，提示機器人輔助手術對于骨樣骨瘤患者疼痛及功能改善效果與傳統手術相似。此外，與機器人輔助手術組相比，傳統手術組術中存在反復定位、延長手術切口及需要分離較多軟組織情況，而且1例髖臼骨樣骨瘤患者因術中定位不準確，需行髖關節外科脫位后再行局部切除術[23]，導致患者手術切口長、軟組織損傷多，術后早期疼痛情況改善不明顯。針對這一情況，我們認為術者可以考慮進行機器人輔助下射頻消融手術，以減少骨質、軟組織破壞以及避免術中內固定、術后疼痛及其他并發癥的發生。隨訪期間兩組均無患者復發，提示機器人輔助手術可完整切除腫瘤瘤巢，獲得與傳統開放手術相似的腫瘤學結果。
傳統手術中術者會出現CT掃描后記憶偏差以及手動操作微動，導致反復定位以及延長皮膚切口等操作，而機器人輔助手術定位更精準，尤其是確定微小病灶位置有優勢，定位后機械臂可自動移動至定位點附近，避免了上述問題導致的定位誤差。盡管機器人輔助手術中增加了CBCT掃描時間、術中配準等準備步驟 [18-19]，但由于其在骨樣骨瘤瘤巢快速、精確定位上的明顯優勢，與傳統開放手術相比并未延長手術時間。
3.3 本研究局限性
首先，本研究為回顧性病例對照研究，存在選擇偏倚。兩組患者隨訪時間相對較短，對于術后并發癥及患者腫瘤學結局（如腫瘤復發）的評價存在差異。其次，本研究對照組為傳統開放手術，未納入目前應用較多的骨樣骨瘤微創手術方式進行對比。CT引導下射頻消融手術為目前最廣泛應用的骨樣骨瘤微創術式 [29]，研究表明其在很多方面優于傳統開放手術。計算機導航用于骨樣骨瘤也有著精準定位優勢，并且對于復雜部位骨樣骨瘤更加容易實現微創化切除[30]。
綜上述，骨科機器人輔助骨樣骨瘤切除手術是一種安全術式，能夠有效改善患者的臨床癥狀，同時相較于傳統開放手術具有定位精確、創傷較小、住院時間短等優勢，但遠期療效以及與目前臨床常用的微創術式療效差異，有待進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會審查批準（積倫科審字第202203-01號）
作者貢獻聲明 李卓宇：文章修改、撰寫和數據整理分析；鄧志平、楊勇昆、金韜、孫揚：臨床隨訪、數據收集和分析；李遠、楊發軍、魚鋒：指導臨床數據整理、分析；劉巍峰、郝林、張清、牛曉輝：研究總體設計和指導，手術實施
骨樣骨瘤是一種好發于兒童及青少年的良性成骨性骨腫瘤[1-3]，主要臨床表現為明顯局部疼痛、夜間加重[3-5]。大多數患者需要手術切除治療[6-7]。傳統手術為CT引導下行腫瘤囊內切除[6, 8]，但術中仍依靠術者判斷切除部位，存在出血多、切除不完全等問題；同時術中CT檢查還會增加輻射暴露，可能對青少年健康造成潛在危害[9]。
目前，骨科機器人已在臨床廣泛應用，包括脊柱外科、關節外科、創傷骨科，具有精準度高、可重復性強的優點[10-17]。由于骨腫瘤外科手術需要遵循無瘤原則以及具有異形曲面截骨等特點，目前骨科機器人應用相對較少[18-20]。我們考慮骨科機器人在精準定位方面具有顯著優勢[21-22]，而骨樣骨瘤切除手術重點則是術中精準定位瘤巢位置并對腫瘤進行充分切除，故于2022年7月開始在骨樣骨瘤手術中應用骨科機器人進行病灶定位，以期實現腫瘤精準切除。現與傳統手術患者進行比較，探討骨科機器人輔助手術的可行性及早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經臨床表現、影像學特征及病理檢查診斷為骨樣骨瘤；② 治療方式為骨科機器人輔助手術或傳統開放手術；③ 術后隨訪時間達3個月。排除影像學資料不完整或不可評估者。
2022年7月—2023年4月，共48例患者符合選擇標準納入研究。其中，23例采用骨科機器人輔助手術（機器人輔助手術組），25例利用錐形束CT（cone beam CT，CBCT；Siemens公司，德國）掃描后行開放手術（傳統手術組）。術前兩組患者均常規完善X線片及三維CT檢查，評估腫瘤范圍。兩組患者性別、年齡、病程、病灶部位及最大徑、術前疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。患者全身麻醉后，根據病變部位選擇仰臥或側臥位于全透視手術床，消毒鋪巾。機器人輔助手術組23例均為囊內切除；傳統手術組24例為囊內切除，1例為廣泛切除[23]。
1.2.1 機器人輔助手術組
本組使用手術機器包括CBCT及“天璣”骨科手術機器人（北京天智航醫療科技股份有限公司），均覆蓋無菌袖套。首先，根據術前影像學檢查結果將示蹤器固定于病灶15 cm以內的正常骨組織上；然后進行CBCT掃描，進一步確定病灶部位，同時將獲得的三維影像數據傳輸至骨科機器人系統進行注冊，系統隨即進行路徑設計，機器臂自動移動至路徑上方；術者確認手術路徑正確后，在對應部位作一長約2 cm的皮膚切口，按照規劃的手術路徑植入克氏針，期間骨科機器人可實時反饋克氏針位置及深度，并根據實時定位重新調整機械臂姿態，從而調整克氏針植入路徑。待克氏針到達目標位置，再次CBCT透視確認植入路徑正確后，采用高速磨鉆囊內刮除或射頻消融破壞全部瘤巢，其中15例患者刮除部分反應骨。根據骨缺損情況確定是否功能重建，本組遺留骨缺損較小，均行人工骨（PRO-DENSE；Wright Medical公司，美國）植骨修復；如磨除范圍大、骨缺損較大時，可行帶鎖髓內釘或螺釘鋼板內固定。術中可再次行CBCT掃描（n=21），明確腫瘤是否完全切除；確認刮除至正常骨質后，逐層關閉切口。
1.2.2 傳統手術組
首先行CBCT掃描確定病灶大致位置，放置相應定位標志物。術者在標注區域作長3～4 cm皮膚切口，用止血鉗鈍性剝離軟組織至骨皮質，對于復雜部位（如髖臼等）骨樣骨瘤，需行髖關節外科脫位后方可確認瘤巢位置。再次CBCT掃描確認瘤巢位置，定位準確后行高速磨鉆囊內磨除至反應骨區域。根據骨缺損情況確定是否行功能重建，方法與機器人輔助手術組一致。本組23例行人工骨植骨，2例（均為股骨干）行鋼板螺釘內固定。術后再次行CBCT掃描確認病灶部位缺損及磨除范圍，確認刮除至正常骨質后，逐層關閉各層組織。
1.3 術后處理及療效評價標準
兩組術后處理方法一致。術后依據患者疼痛程度給予口服非甾體類抗炎藥，根據病灶部位選擇對應制動方法，避免過早負重及劇烈活動。
記錄兩組手術時間、術中出血量、術中病灶定位時間與初次定位成功率、住院時間以及術后感染、腫瘤復發情況。其中，手術時間定義為切皮開始至皮膚縫合完畢時間；術中出血量包括血紗布以及吸引瓶中血量；術中病灶定位時間定義為消毒完畢開始至找到瘤巢位置時間；初次定位成功定義為術中克氏針1次置入即定位病灶，無需再次操作。術前以及術后24 h，1、3、6、9個月采用VAS評分評價病變部位疼痛程度；術前及術后3個月采用MSTS評分評價肢體功能，計算手術前后差值（變化值）進行組間比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。與傳統手術組相比，機器人輔助手術組術中出血量減少、病灶定位時間及住院時間均縮短，差異有統計學意義（P<0.05）；初次定位成功率更高，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
兩組患者均獲隨訪，其中機器人輔助手術組隨訪時間3～12個月，中位時間6個月，其中≥6個月12例、≥9個月9例；傳統手術組隨訪時間3～14個月，中位時間6個月，其中≥6個月13例、≥9個月10例。隨訪期間，機器人輔助手術組無感染及腫瘤復發發生。傳統手術組1例術后1周出現切口感染，經每日換藥處理，2周后愈合；無腫瘤復發發生。兩組術后感染發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組術后MSTS評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；組間MSTS評分變化值差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后VAS評分均隨時間延長呈逐漸降低趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見圖1～3。
圖1
兩組VAS評分變化趨勢
Figure1.
Change trends of VAS scores in the two groups
圖2
機器人輔助手術組患者，男，19歲，髖臼骨樣骨瘤
a. 術前CT及MRI示腫瘤位于右側髖臼（箭頭），存在局部硬化緣；b. 術前全身骨掃描示右側髖臼明顯骨代謝活躍；c. 術前標記切口；d. 術中CBCT掃描并安裝示蹤器；e. 術中骨科機器人系統確定病灶位置后，機械臂移動至指定位置；f. 術中骨科機器人系統屏幕顯示定位位置，術者判斷機械臂移動位置符合術前規劃設計后植入克氏針；g. 在機器臂引導下，使用克氏針定位病灶；h、i. 按照骨科機器人引導路徑進行射頻消融，系統顯示消融位置準確； j. 術后6個月X線片及CT示局部愈合良好，未見復發征象
Figure2. A 19-year-old male patient with osteoid osteoma in the acetabulum of the robot-assisted surgery groupa. Preoperative CT and MRI showed that the tumor located in the right hip acetabulum (arrow) with a local sclerotic rim; b. Whole-body bone scan demonstrated the significantly increased bone metabolism in the right hip acetabulum; c. Preoperative marking of the incision site; d. Intraoperative CBCT scan and installation of trackers; e. Intraoperative orthopedic robot system determined the location of the lesion and the robotic arm moved to the designated position; f. Intraoperative orthopedic robot system screen displayed the positioning location, then the surgeon confirmed that the robotic arm’s movement matched the preoperative planning and inserted Kirschner wire; g. Under the guidance of the orthopedic robotic system, the lesion was precisely localized using Kirschner wire; h, i. Radiofrequency ablation was carried out along the path guided by the orthopedic robot system, and the system confirmed the accurate ablation location; j. X-ray film and CT at 6 months after surgery showed the local healing and no signs of recurrence
圖3
傳統手術組患者，男，45歲，髖臼骨樣骨瘤
a、b. 術前X線片、CT及MRI示右側髖臼內壁硬化緣伴點狀鈣化，局部高密度影及T2WI局部不均勻中高信號（箭頭）；c、d. 術前全身骨掃描示右側髖臼內緣小片異常放射性高度濃聚；e. 術中見髖臼局部軟組織嚴重損傷；f. 術后1周 X線片及CT示病灶已切除（箭頭）；g. 術后6個月X線片及CT示局部愈合良好，未見復發征象（箭頭）
Figure3. A 45-year-old male patient with osteoid osteoma in the hip acetabulum of the traditional surgery groupa, b. Preoperative X-ray film, CT, and MRI images showed the sclerosis at the inner wall of the right hip acetabulum with punctate calcification, a local high-density shadow, and T2WI revealing uneven medium to high signal (arrow); c, d. Preoperative whole-body bone scan demonstrated a small area of highly concentrated abnormal radioactivity at the inner margin of the right hip acetabulum; e. Intraoperative observation of severe soft tissue damage in the acetabulum; f. X-ray film and CT at 1 week after surgery showed the lesion had been excised (arrow); g. X-ray film and CT at 6 months after surgery demonstrated good local healing with no signs of recurrence (arrow)
3 討論
3.1 骨科機器人輔助骨樣骨瘤切除手術安全性
傳統磨鉆經囊內刮除病灶手術具有初次成功率高、復發率低優點，已成為骨樣骨瘤外科治療經典術式 [24-26]。傳統手術中瘤巢定位極度依賴術者經驗，定位準確度主觀影響較大、手術時間較長，而且需要多次CT掃描，增加患者輻射劑量；同時為避免瘤巢殘留需行擴大切除術，導致瘤巢周圍反應骨及皮質骨損失過多，因此術后骨壞死、骨折及需要內固定發生率更高[27-28]。
本回顧性對照研究比較了骨科機器人輔助骨樣骨瘤切除手術及傳統開放手術治療的早期療效。雖然兩組手術時間無明顯差異，但骨科機器人輔助手術在術中病灶定位時間、術中出血量、初次定位成功率及住院時間方面與傳統手術相比，均有一定優勢，同時未見與機器人系統直接相關的并發癥發生，提示機器人輔助骨樣骨瘤切除更安全、快速、精準。
3.2 骨科機器人輔助骨樣骨瘤切除手術有效性
本研究早期隨訪結果顯示機器人輔助手術組患者術后疼痛癥狀均明顯改善，而且VAS評分變化趨勢及MSTS評分改善情況與傳統手術組比較差異無統計學意義，提示機器人輔助手術對于骨樣骨瘤患者疼痛及功能改善效果與傳統手術相似。此外，與機器人輔助手術組相比，傳統手術組術中存在反復定位、延長手術切口及需要分離較多軟組織情況，而且1例髖臼骨樣骨瘤患者因術中定位不準確，需行髖關節外科脫位后再行局部切除術[23]，導致患者手術切口長、軟組織損傷多，術后早期疼痛情況改善不明顯。針對這一情況，我們認為術者可以考慮進行機器人輔助下射頻消融手術，以減少骨質、軟組織破壞以及避免術中內固定、術后疼痛及其他并發癥的發生。隨訪期間兩組均無患者復發，提示機器人輔助手術可完整切除腫瘤瘤巢，獲得與傳統開放手術相似的腫瘤學結果。
傳統手術中術者會出現CT掃描后記憶偏差以及手動操作微動，導致反復定位以及延長皮膚切口等操作，而機器人輔助手術定位更精準，尤其是確定微小病灶位置有優勢，定位后機械臂可自動移動至定位點附近，避免了上述問題導致的定位誤差。盡管機器人輔助手術中增加了CBCT掃描時間、術中配準等準備步驟 [18-19]，但由于其在骨樣骨瘤瘤巢快速、精確定位上的明顯優勢，與傳統開放手術相比并未延長手術時間。
3.3 本研究局限性
首先，本研究為回顧性病例對照研究，存在選擇偏倚。兩組患者隨訪時間相對較短，對于術后并發癥及患者腫瘤學結局（如腫瘤復發）的評價存在差異。其次，本研究對照組為傳統開放手術，未納入目前應用較多的骨樣骨瘤微創手術方式進行對比。CT引導下射頻消融手術為目前最廣泛應用的骨樣骨瘤微創術式 [29]，研究表明其在很多方面優于傳統開放手術。計算機導航用于骨樣骨瘤也有著精準定位優勢，并且對于復雜部位骨樣骨瘤更加容易實現微創化切除[30]。
綜上述，骨科機器人輔助骨樣骨瘤切除手術是一種安全術式，能夠有效改善患者的臨床癥狀，同時相較于傳統開放手術具有定位精確、創傷較小、住院時間短等優勢，但遠期療效以及與目前臨床常用的微創術式療效差異，有待進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會審查批準（積倫科審字第202203-01號）
作者貢獻聲明 李卓宇：文章修改、撰寫和數據整理分析；鄧志平、楊勇昆、金韜、孫揚：臨床隨訪、數據收集和分析；李遠、楊發軍、魚鋒：指導臨床數據整理、分析；劉巍峰、郝林、張清、牛曉輝：研究總體設計和指導，手術實施
