引用本文： 劉昌震, 黃衛國, 李驥征, 耿曉鵬, 竇永峰, 曹帥, 侯東坡, 朱騰月, 孫兆忠. 單孔分體內鏡輔助后外側入路腰椎椎體間融合術治療L4、5退變性腰椎滑脫癥的臨床療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(8): 989-995. doi: 10.7507/1002-1892.202304098 復制
退變性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是引起老年人腰背痛的常見疾病，多發生于L4、5節段[1]。傳統后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是治療該疾病的標準術式[2-4]，其療效確切，具有可充分減壓、適用范圍廣等優點，但存在手術創傷大、術中出血多、脊柱后方結構破壞大、術后恢復緩慢和并發癥較多等缺點[5-7]。隨著微創理念不斷深入，內鏡技術被引入脊柱外科[8]，如顯微內鏡椎間盤切除術、經皮椎間孔鏡下髓核摘除術等[9]。基于上述內鏡技術，各種腰椎椎間融合術，如微創經椎間孔腰椎椎間融合術和單側雙通道脊柱內鏡輔助后路腰椎椎間融合術近年來得到應用[10-12]。脊柱內鏡具有創傷小、手術時間和住院時間短、出血量和并發癥少等優勢[13-14]。隨著內鏡技術不斷創新，在單側雙通道脊柱內鏡和同軸內鏡基礎上，2019年一種新型內鏡技術——單孔分體內鏡（one-hole split endoscope，OSE）出現并應用于臨床。該技術在單通道內進行，無固定通道限制，操作精細，可使用常規開放手術器械，視野清晰且12° 內鏡可清晰制備終板植骨床。OSE技術作為一種替代手術方法引起了學者的關注，但目前缺乏OSE輔助后外側入路腰椎椎間融合術治療DLS的臨床療效報道。現回顧分析2020年2月—2022年3月，我院聯合多中心采用OSE和PLIF治療的L4、5 DLS患者臨床資料，比較兩種術式的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① CT或MRI顯示L4、5節段DLS，MeyerdingⅡ度及以下[15]；② 正規保守治療6個月以上無效；③ 無腰椎手術史。排除標準：① 明顯脊柱畸形；② 存在心、肺功能及腰椎感染、腫瘤等相關手術禁忌證；③ 存在峽部裂。2020年2月—2022年3月共58例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式分為OSE組（濱州醫學院附屬醫院脊柱外科、北京大學附屬民航臨床醫學院民航總醫院骨科和云南省中醫醫院骨一科，26例）和PLIF組（濱州醫學院附屬醫院脊柱外科，32例）。
兩組患者均有不同程度腰痛及下肢放射痛，以根性疼痛為主。兩組性別、年齡、身體質量指數、Meyerding分度、下肢癥狀側別、減壓側別、狹窄類型及術前腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、椎間隙前緣和后緣高度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
1.2.1 OSE組
根據患者下肢癥狀和影像學選擇單側或雙側減壓。其中單側下肢癥狀伴輕度中央椎管型或單側神經根管型狹窄影像學表現，采用單側減壓；雙側下肢癥狀伴雙側神經根管型、重度中央椎管型或混合型狹窄，或單側下肢癥狀伴重度中央椎管型合并雙側神經根管型狹窄影像學表現，采用雙側減壓。
患者于全身麻醉后取俯臥位，C臂X線機透視定位L4、5節段，在該節段棘突后正中線旁開約2 cm處作一平行線。常規消毒鋪單，透視下分別沿L4、5節段椎弓根打入穿刺針，置入導針。以L4、5節段椎間隙水平線與所作平行線的交點為中心，作2.5 cm橫切口（圖1a）。剝離器逐層剝離軟組織，置入內鏡，射頻處理椎板表面軟組織，顯露椎板和椎板間隙。磨鉆配合骨刀及椎板咬骨鉗咬除部分上、下關節突，保留上關節突矢狀位關節面，在關節突殘端之間顯露咬除黃韌帶后，充分減壓上關節突深面的硬脊膜和行走根（圖1b）。若需雙側減壓，則用相同方法咬除骨質和黃韌帶，先減壓對側硬脊膜和神經根，再減壓同側。保護硬脊膜和神經根，鏡下切除纖維環（圖1c）；取出突出的髓核組織，刮匙處理椎間植骨面，鏡下見軟骨終板去除良好（圖1d）。放置自體骨粒和融合器并夯實，透視見位置良好。鏡下探查硬脊膜無受壓，神經根松弛。沿導針植入椎弓根螺釘，置連接桿，提拉復位固定，再次透視見融合器位置良好，沖洗放置引流管，縫合切口。
圖1
OSE組術中處理
a. 患側2.5 cm長切口；b. 內鏡下顯露的神經根；c. 尖刀切開纖維環；d. 內鏡下終板處理
Figure1. Intraoperative management in OSE groupa. A length of 2.5 cm incision on the affected side; b. Nerve roots exposed endoscopically; c. Cutting the annulus fibrosus with a sharp knife; d. Treatment of endplate under the microscope
1.2.2 PLIF組
患者體位、麻醉方法及L4、5節段定位方法同OSE組。依次切開軟組織，顯露L4、5棘突、雙側椎板及關節突關節，透視定位后于L4、L5雙側椎弓根打入螺釘。鑿除L4、5兩側關節突關節內側1/2部分和上、下椎板各1/2部分，咬除黃韌帶和硬脊膜表面粘連組織，探查并減壓L4、5節段椎管及雙側神經根管。顯露并處理椎間盤和上、下軟骨板。再次透視見神經根通道通暢，硬脊膜搏動良好；撐開椎間隙，復位椎體；同OSE組方法進行椎間隙植骨和融合器放置。徹底止血，放置引流管，縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方式一致。術后1 d預防感染和營養神經治療，術后24 h引流量<50 mL可拔除引流管；術后7 d佩戴腰圍下地行走至術后3個月，鼓勵患者行腰背肌鍛煉，避免彎腰負重和重體力勞動。
記錄兩組患者手術時間、術中出血量（術中沖洗總流出量?生理鹽水注入量）、術后住院時間（手術結束至術后切口愈合時間）、圍術期并發癥。通過術前，術后1、6個月及末次隨訪時腰、腿痛VAS評分、ODI，術前及術后6個月、末次隨訪時椎間隙前緣和后緣高度，以及末次隨訪時改良MacNab標準評價療效；末次隨訪時采用Bridwell法[16]評估椎間融合情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組手術前后各時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術，與PLIF組相比，OSE組術中出血量、術后住院時間減少，但手術時間增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。OSE組術中均未發生神經根損傷、硬膜囊撕裂等并發癥；PLIF組發生硬膜囊撕裂、硬膜外血腫各1例，經保守治療后治愈。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間13～20個月，平均15.5個月。均無融合器松動、下沉和移位等并發癥發生。兩組術后各時間點腰、腿痛VAS評分、ODI及椎間隙前緣和后緣高度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；除術后1個月OSE組腰痛VAS評分優于PLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各時間點兩組間各指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時兩組均獲骨性融合，兩組椎間融合情況及改良MacNab療效評價比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2，圖2、3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of surgical indicators between the two groups
圖2
兩組患者手術前后各臨床指標變化趨勢
a. 腰痛VAS評分；b. 腿痛VAS評分；c. ODI；d. 椎間隙前緣高度；e. 椎間隙后緣高度
Figure2. Change trend of clinical indicators of patients in two groups before and after operationa. Low back pain VAS score; b. Leg pain VAS score; c. ODI; d. The height of the anterior margin of the intervertebral space; e. The height of the posterior margin of the intervertebral space
圖3
OSE組患者，女，53歲，L4、5節段DLS（MeyerdingⅠ度）
a～c. 術前X線片、MRI示L4、5腰椎滑脫，左側神經根受壓；d. 術中透視示融合器位置；e. 術后6個月X線片示螺釘位置良好，未斷裂；f. 術后6個月CT示融合器位置良好，椎間植骨融合良好；g、h. 術后6個月MRI示硬膜囊無受壓，椎管減壓充分
Figure3. A 53-year-old female patient with L4, 5 DLS (Meyerding Ⅰdegree) in OSE groupa-c. Preoperative X-ray film and MRI showed L4, 5 spondylolisthesis and left nerve root compression; d. Intraoperative fluoroscopy showed the location of the cage; e. X-ray film at 6 months after operation showed that the screw was in good position and unbroken; f. CT at 6 months after operation showed that the cage was in good position and the intervertebral bone graft healed well; g, h. MRI at 6 months after operation showed no pressure on the dural sac and adequate decompression of the spinal canal
3 討論
OSE結合了單側雙通道脊柱內鏡和單孔同軸內鏡的優點，不同于單孔同軸內鏡，OSE的內鏡和器械雖然在1個孔內操作，但是無固定通道限制，達360° 靈活操作；其次，不同于單側雙通道脊柱內鏡，OSE在長約2.5 cm的切口中經椎板間垂直入路工作，切口可根據術者習慣調整，擁有類似開放手術的充分視野、自由活動度和器械操作活動區域，鏡下極少出現視野盲區，術中可對神經根行雙側減壓。另外，OSE 12° 內鏡下可清晰制備終板和置入融合器，降低了術中盲目操作對神經根和血管損傷的風險，提高了手術安全性。
本研究回顧性分析了OSE組和PLIF組治療L4、5 DLS的療效，結果顯示，OSE組術中出血量和術后住院時間明顯短于PLIF組。我們分析認為主要原因是，OSE治療DLS能盡量有效保留軟組織和椎板等骨性結構，小范圍骨性切除減少了肌肉破壞，術中持續沖洗緩解了術后腰背痛，在內鏡下及時準確止血減少了術中出血；另外，術后住院時間較短可能原因是大多數接受OSE的患者切口短，可盡早恢復日常活動和適當鍛煉。此外OSE組手術時間較長，可能是手術過程中磨除關節突和椎板，椎間盤切除術中使用更小的器械，以及對椎體的提拉復位等步驟進一步增加了手術時間。目前，OSE處于開展初期，技術難度較高，學習曲線較長，所以手術時間相對較長，隨著手術量的增加，熟練度提升，手術時間會逐漸縮短。
本研究中，兩組術后各時間點腰、腿痛VAS評分、ODI均較術前明顯改善，表明OSE輔助后外側入路腰椎椎間融合術取得了良好臨床療效。兩組間僅術后1個月時腰痛VAS評分比較差異有統計學意義，可能是由于OSE相較于PLIF最大限度地減少了椎旁肌肉損傷和術中神經根牽拉，并顯著減少了醫源性腰痛，表明OSE具有術后早期患者恢復快的優勢。通過查閱文獻發現，微創入路術后早期療效優于開放手術，遠期療效無顯著差異[17-19]，本研究結果與此相符。提示在保證手術安全的情況下，OSE鏡下手術可獲得與PLIF相似的臨床療效。我們通過OSE鏡下手術臨床實踐總結了以下心得。一方面，骨性結構磨除范圍小，OSE是通過垂直入路放置融合器，術中只需咬除椎間隙上、下緣水平的骨性結構（部分上關節突冠狀位關節面和部分下關節突）。為方便放置融合器，可適當向上、向下咬除上下關節突和少量椎板以擴大視野；此外，在鏡下保留上關節突矢狀位關節面，將其作為減壓出口神經根的屏障，起到保護作用，以避免損傷出口神經根；另外，鏡下用磨鉆向下、向外磨除少部分椎間隙下緣水平的上關節突內側緣，即可實現行走神經根的直接減壓。另一方面，術中對椎體的提拉復位，提高了椎間隙與椎間孔高度，可實現對神經根的間接減壓，這與楊進等[20]提出的神經根與周圍結構存在“栓系效應”的觀點相符。
本研究結果顯示，兩組患者術前、術后1個月及末次隨訪時椎間隙前、后緣高度均較術前明顯增加，組間差異無統計學意義，且兩組末次隨訪時均達到骨性融合，表明OSE可提高椎體術后穩定性，達到與PLIF相近的臨床療效。我們分析認為充分的椎間盤切除和終板準備是椎間融合的關鍵因素。術者在進行椎間盤切除制備終板時，可直接通過內鏡查看椎間盤和終板情況；軟骨終板可在清晰視野下完全切除而不會損傷終板植骨床，并且可獲得更大面積，以避免準備不足或準備過度，影響術后腰椎不穩的發生。另外，文獻報道[21]傳統開放手術植骨接觸椎體面積大，并且接觸面積越大、腰椎穩定性越好，從而有效提高椎間孔高度。
在手術并發癥方面，PLIF組發生1例硬膜囊撕裂，為術中咬除黃韌帶時牽拉導致；1例硬膜外血腫，可能原因為手術止血不徹底。而OSE組未發生手術相關并發癥，分析是因為OSE內鏡下視野更清晰、操作更精細，可精準減壓、充分止血，有效減少了手術并發癥的發生。表明OSE輔助后外側入路腰椎椎間融合術具有較高安全性。
綜上述，OSE輔助后外側入路腰椎椎間融合術治療L4、5節段Meyerding Ⅰ、Ⅱ度DLS可獲得與PLIF相似的臨床療效，OSE鏡下手術時間長，但創傷小、減壓充分、手術并發癥少，術后早期腰痛改善明顯，可作為一種安全、可靠的微創腰椎椎間融合術替代方案。但建議術者積累一定量傳統開放手術經驗，熟練掌握鏡下操作手術技巧，才能減少并發癥的發生，獲得更好臨床療效。本研究不足在于例數較少、隨訪時間較短，有待長期隨訪以觀察其遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會【［2022］倫審字（LW-34）號】、云南省中醫醫院醫學倫理委員會（YXSZLL-AF-045）及北京大學附屬民航臨床醫學院民航總醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 孫兆忠：研究設計及實施，對文章整體作批評性審閱；黃衛國、李驥征、耿曉鵬、竇永峰、朱騰月：提供研究資料；劉昌震、曹帥、侯東坡：數據收集整理、統計分析及文章撰寫
退變性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是引起老年人腰背痛的常見疾病，多發生于L4、5節段[1]。傳統后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是治療該疾病的標準術式[2-4]，其療效確切，具有可充分減壓、適用范圍廣等優點，但存在手術創傷大、術中出血多、脊柱后方結構破壞大、術后恢復緩慢和并發癥較多等缺點[5-7]。隨著微創理念不斷深入，內鏡技術被引入脊柱外科[8]，如顯微內鏡椎間盤切除術、經皮椎間孔鏡下髓核摘除術等[9]。基于上述內鏡技術，各種腰椎椎間融合術，如微創經椎間孔腰椎椎間融合術和單側雙通道脊柱內鏡輔助后路腰椎椎間融合術近年來得到應用[10-12]。脊柱內鏡具有創傷小、手術時間和住院時間短、出血量和并發癥少等優勢[13-14]。隨著內鏡技術不斷創新，在單側雙通道脊柱內鏡和同軸內鏡基礎上，2019年一種新型內鏡技術——單孔分體內鏡（one-hole split endoscope，OSE）出現并應用于臨床。該技術在單通道內進行，無固定通道限制，操作精細，可使用常規開放手術器械，視野清晰且12° 內鏡可清晰制備終板植骨床。OSE技術作為一種替代手術方法引起了學者的關注，但目前缺乏OSE輔助后外側入路腰椎椎間融合術治療DLS的臨床療效報道。現回顧分析2020年2月—2022年3月，我院聯合多中心采用OSE和PLIF治療的L4、5 DLS患者臨床資料，比較兩種術式的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① CT或MRI顯示L4、5節段DLS，MeyerdingⅡ度及以下[15]；② 正規保守治療6個月以上無效；③ 無腰椎手術史。排除標準：① 明顯脊柱畸形；② 存在心、肺功能及腰椎感染、腫瘤等相關手術禁忌證；③ 存在峽部裂。2020年2月—2022年3月共58例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式分為OSE組（濱州醫學院附屬醫院脊柱外科、北京大學附屬民航臨床醫學院民航總醫院骨科和云南省中醫醫院骨一科，26例）和PLIF組（濱州醫學院附屬醫院脊柱外科，32例）。
兩組患者均有不同程度腰痛及下肢放射痛，以根性疼痛為主。兩組性別、年齡、身體質量指數、Meyerding分度、下肢癥狀側別、減壓側別、狹窄類型及術前腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、椎間隙前緣和后緣高度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
1.2.1 OSE組
根據患者下肢癥狀和影像學選擇單側或雙側減壓。其中單側下肢癥狀伴輕度中央椎管型或單側神經根管型狹窄影像學表現，采用單側減壓；雙側下肢癥狀伴雙側神經根管型、重度中央椎管型或混合型狹窄，或單側下肢癥狀伴重度中央椎管型合并雙側神經根管型狹窄影像學表現，采用雙側減壓。
患者于全身麻醉后取俯臥位，C臂X線機透視定位L4、5節段，在該節段棘突后正中線旁開約2 cm處作一平行線。常規消毒鋪單，透視下分別沿L4、5節段椎弓根打入穿刺針，置入導針。以L4、5節段椎間隙水平線與所作平行線的交點為中心，作2.5 cm橫切口（圖1a）。剝離器逐層剝離軟組織，置入內鏡，射頻處理椎板表面軟組織，顯露椎板和椎板間隙。磨鉆配合骨刀及椎板咬骨鉗咬除部分上、下關節突，保留上關節突矢狀位關節面，在關節突殘端之間顯露咬除黃韌帶后，充分減壓上關節突深面的硬脊膜和行走根（圖1b）。若需雙側減壓，則用相同方法咬除骨質和黃韌帶，先減壓對側硬脊膜和神經根，再減壓同側。保護硬脊膜和神經根，鏡下切除纖維環（圖1c）；取出突出的髓核組織，刮匙處理椎間植骨面，鏡下見軟骨終板去除良好（圖1d）。放置自體骨粒和融合器并夯實，透視見位置良好。鏡下探查硬脊膜無受壓，神經根松弛。沿導針植入椎弓根螺釘，置連接桿，提拉復位固定，再次透視見融合器位置良好，沖洗放置引流管，縫合切口。
圖1
OSE組術中處理
a. 患側2.5 cm長切口；b. 內鏡下顯露的神經根；c. 尖刀切開纖維環；d. 內鏡下終板處理
Figure1. Intraoperative management in OSE groupa. A length of 2.5 cm incision on the affected side; b. Nerve roots exposed endoscopically; c. Cutting the annulus fibrosus with a sharp knife; d. Treatment of endplate under the microscope
1.2.2 PLIF組
患者體位、麻醉方法及L4、5節段定位方法同OSE組。依次切開軟組織，顯露L4、5棘突、雙側椎板及關節突關節，透視定位后于L4、L5雙側椎弓根打入螺釘。鑿除L4、5兩側關節突關節內側1/2部分和上、下椎板各1/2部分，咬除黃韌帶和硬脊膜表面粘連組織，探查并減壓L4、5節段椎管及雙側神經根管。顯露并處理椎間盤和上、下軟骨板。再次透視見神經根通道通暢，硬脊膜搏動良好；撐開椎間隙，復位椎體；同OSE組方法進行椎間隙植骨和融合器放置。徹底止血，放置引流管，縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方式一致。術后1 d預防感染和營養神經治療，術后24 h引流量<50 mL可拔除引流管；術后7 d佩戴腰圍下地行走至術后3個月，鼓勵患者行腰背肌鍛煉，避免彎腰負重和重體力勞動。
記錄兩組患者手術時間、術中出血量（術中沖洗總流出量?生理鹽水注入量）、術后住院時間（手術結束至術后切口愈合時間）、圍術期并發癥。通過術前，術后1、6個月及末次隨訪時腰、腿痛VAS評分、ODI，術前及術后6個月、末次隨訪時椎間隙前緣和后緣高度，以及末次隨訪時改良MacNab標準評價療效；末次隨訪時采用Bridwell法[16]評估椎間融合情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組手術前后各時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術，與PLIF組相比，OSE組術中出血量、術后住院時間減少，但手術時間增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。OSE組術中均未發生神經根損傷、硬膜囊撕裂等并發癥；PLIF組發生硬膜囊撕裂、硬膜外血腫各1例，經保守治療后治愈。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間13～20個月，平均15.5個月。均無融合器松動、下沉和移位等并發癥發生。兩組術后各時間點腰、腿痛VAS評分、ODI及椎間隙前緣和后緣高度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；除術后1個月OSE組腰痛VAS評分優于PLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各時間點兩組間各指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時兩組均獲骨性融合，兩組椎間融合情況及改良MacNab療效評價比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2，圖2、3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of surgical indicators between the two groups
圖2
兩組患者手術前后各臨床指標變化趨勢
a. 腰痛VAS評分；b. 腿痛VAS評分；c. ODI；d. 椎間隙前緣高度；e. 椎間隙后緣高度
Figure2. Change trend of clinical indicators of patients in two groups before and after operationa. Low back pain VAS score; b. Leg pain VAS score; c. ODI; d. The height of the anterior margin of the intervertebral space; e. The height of the posterior margin of the intervertebral space
圖3
OSE組患者，女，53歲，L4、5節段DLS（MeyerdingⅠ度）
a～c. 術前X線片、MRI示L4、5腰椎滑脫，左側神經根受壓；d. 術中透視示融合器位置；e. 術后6個月X線片示螺釘位置良好，未斷裂；f. 術后6個月CT示融合器位置良好，椎間植骨融合良好；g、h. 術后6個月MRI示硬膜囊無受壓，椎管減壓充分
Figure3. A 53-year-old female patient with L4, 5 DLS (Meyerding Ⅰdegree) in OSE groupa-c. Preoperative X-ray film and MRI showed L4, 5 spondylolisthesis and left nerve root compression; d. Intraoperative fluoroscopy showed the location of the cage; e. X-ray film at 6 months after operation showed that the screw was in good position and unbroken; f. CT at 6 months after operation showed that the cage was in good position and the intervertebral bone graft healed well; g, h. MRI at 6 months after operation showed no pressure on the dural sac and adequate decompression of the spinal canal
3 討論
OSE結合了單側雙通道脊柱內鏡和單孔同軸內鏡的優點，不同于單孔同軸內鏡，OSE的內鏡和器械雖然在1個孔內操作，但是無固定通道限制，達360° 靈活操作；其次，不同于單側雙通道脊柱內鏡，OSE在長約2.5 cm的切口中經椎板間垂直入路工作，切口可根據術者習慣調整，擁有類似開放手術的充分視野、自由活動度和器械操作活動區域，鏡下極少出現視野盲區，術中可對神經根行雙側減壓。另外，OSE 12° 內鏡下可清晰制備終板和置入融合器，降低了術中盲目操作對神經根和血管損傷的風險，提高了手術安全性。
本研究回顧性分析了OSE組和PLIF組治療L4、5 DLS的療效，結果顯示，OSE組術中出血量和術后住院時間明顯短于PLIF組。我們分析認為主要原因是，OSE治療DLS能盡量有效保留軟組織和椎板等骨性結構，小范圍骨性切除減少了肌肉破壞，術中持續沖洗緩解了術后腰背痛，在內鏡下及時準確止血減少了術中出血；另外，術后住院時間較短可能原因是大多數接受OSE的患者切口短，可盡早恢復日常活動和適當鍛煉。此外OSE組手術時間較長，可能是手術過程中磨除關節突和椎板，椎間盤切除術中使用更小的器械，以及對椎體的提拉復位等步驟進一步增加了手術時間。目前，OSE處于開展初期，技術難度較高，學習曲線較長，所以手術時間相對較長，隨著手術量的增加，熟練度提升，手術時間會逐漸縮短。
本研究中，兩組術后各時間點腰、腿痛VAS評分、ODI均較術前明顯改善，表明OSE輔助后外側入路腰椎椎間融合術取得了良好臨床療效。兩組間僅術后1個月時腰痛VAS評分比較差異有統計學意義，可能是由于OSE相較于PLIF最大限度地減少了椎旁肌肉損傷和術中神經根牽拉，并顯著減少了醫源性腰痛，表明OSE具有術后早期患者恢復快的優勢。通過查閱文獻發現，微創入路術后早期療效優于開放手術，遠期療效無顯著差異[17-19]，本研究結果與此相符。提示在保證手術安全的情況下，OSE鏡下手術可獲得與PLIF相似的臨床療效。我們通過OSE鏡下手術臨床實踐總結了以下心得。一方面，骨性結構磨除范圍小，OSE是通過垂直入路放置融合器，術中只需咬除椎間隙上、下緣水平的骨性結構（部分上關節突冠狀位關節面和部分下關節突）。為方便放置融合器，可適當向上、向下咬除上下關節突和少量椎板以擴大視野；此外，在鏡下保留上關節突矢狀位關節面，將其作為減壓出口神經根的屏障，起到保護作用，以避免損傷出口神經根；另外，鏡下用磨鉆向下、向外磨除少部分椎間隙下緣水平的上關節突內側緣，即可實現行走神經根的直接減壓。另一方面，術中對椎體的提拉復位，提高了椎間隙與椎間孔高度，可實現對神經根的間接減壓，這與楊進等[20]提出的神經根與周圍結構存在“栓系效應”的觀點相符。
本研究結果顯示，兩組患者術前、術后1個月及末次隨訪時椎間隙前、后緣高度均較術前明顯增加，組間差異無統計學意義，且兩組末次隨訪時均達到骨性融合，表明OSE可提高椎體術后穩定性，達到與PLIF相近的臨床療效。我們分析認為充分的椎間盤切除和終板準備是椎間融合的關鍵因素。術者在進行椎間盤切除制備終板時，可直接通過內鏡查看椎間盤和終板情況；軟骨終板可在清晰視野下完全切除而不會損傷終板植骨床，并且可獲得更大面積，以避免準備不足或準備過度，影響術后腰椎不穩的發生。另外，文獻報道[21]傳統開放手術植骨接觸椎體面積大，并且接觸面積越大、腰椎穩定性越好，從而有效提高椎間孔高度。
在手術并發癥方面，PLIF組發生1例硬膜囊撕裂，為術中咬除黃韌帶時牽拉導致；1例硬膜外血腫，可能原因為手術止血不徹底。而OSE組未發生手術相關并發癥，分析是因為OSE內鏡下視野更清晰、操作更精細，可精準減壓、充分止血，有效減少了手術并發癥的發生。表明OSE輔助后外側入路腰椎椎間融合術具有較高安全性。
綜上述，OSE輔助后外側入路腰椎椎間融合術治療L4、5節段Meyerding Ⅰ、Ⅱ度DLS可獲得與PLIF相似的臨床療效，OSE鏡下手術時間長，但創傷小、減壓充分、手術并發癥少，術后早期腰痛改善明顯，可作為一種安全、可靠的微創腰椎椎間融合術替代方案。但建議術者積累一定量傳統開放手術經驗，熟練掌握鏡下操作手術技巧，才能減少并發癥的發生，獲得更好臨床療效。本研究不足在于例數較少、隨訪時間較短，有待長期隨訪以觀察其遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會【［2022］倫審字（LW-34）號】、云南省中醫醫院醫學倫理委員會（YXSZLL-AF-045）及北京大學附屬民航臨床醫學院民航總醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 孫兆忠：研究設計及實施，對文章整體作批評性審閱；黃衛國、李驥征、耿曉鵬、竇永峰、朱騰月：提供研究資料；劉昌震、曹帥、侯東坡：數據收集整理、統計分析及文章撰寫
