引用本文： 吳佶歆, 孫嘉宇, 劉欣, 宋捷, 胡韶楠, 陳亮. 橈骨遠端髓芯減壓術治療慢性腕關節疼痛臨床分析. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(7): 815-820. doi: 10.7507/1002-1892.202303131 復制
隨著社會發展所帶來的勞動保護條件改善，手外傷發生率逐漸下降；但經濟發展對手工從業者需求增加，加之健身運動在人群普及等因素，導致腕關節相關疾病就診率呈上升趨勢。美國一項大樣本人口調查顯示，病程超過1個月的腕部疼痛發病率達3%，而全球腕關節疼痛發病率估計為3%～26%[1]。長期臨床隨訪研究表明，除導致腕關節功能障礙，腕部疼痛還可通過脊髓上傳至中樞，反射性抑制同一側肢體前臂肌群功能[2]，導致其力量減弱，進一步影響手功能。因此，減緩乃至消除腕部慢性疼痛對于維持患者腕關節功能及提升生活質量至關重要。
腕關節血運呈網狀環繞橈骨并延伸至整個腕關節，而炎癥、創傷等因素均可使其遭到破壞導致腕關節疼痛產生[2]。橈尺骨干骺端近似于一密閉腔隙，其內壓力必須維持在相對穩定水平，并與骨內循環狀態息息相關[3]。在生理狀態下，機體通過各種調節機制維持髓腔內的壓力穩定；當外力或內因作用破壞髓內壓力平衡時，會導致髓內壓升高，形成“高壓-疼痛”惡性循環。此外，由于支配腕關節的感覺神經末梢對異常增高的機械壓力刺激敏感，其腕部的痛覺傳導信號可能被放大。另一方面，原發病變長時間不去除，其缺血壞死也會導致腕骨及關節發生不可逆病理改變，最終造成難以緩解的疼痛。
腕關節與手常呈聯動活動，日常生活中使用頻繁。部分腕骨如近端舟骨、月骨、頭狀骨血供相對薄弱，使其容易受到外傷或退行性變的不利影響。門診常見病因包括但不限于舟骨陳舊性骨折、壞死塌陷及三角纖維軟骨復合體（triangular fibro-cartilage complex，TFCC）撕裂、Kienb?ck病等。在一項對Kienb?ck病保守治療的隨訪研究中，Illarramendi等[4]意外發現橈骨或尺骨遠端骨折患者最終疼痛評分及影像學表現明顯優于未發生上述骨折者，其認為機制在于釋放了橈骨或尺骨遠端干骺端髓腔內高壓；該作者采用橈（尺）骨遠端髓芯減壓術治療22例早中期Kienb?ck病（LichtmanⅠ、Ⅱ、ⅢA期），術后平均10年隨訪顯示腕關節疼痛緩解率達90%，且功能明顯改善。近年來也有報道[5]采用經皮內固定聯合橈骨遠端髓芯減壓術治療伴有明顯疼痛的舟骨骨折后骨不連，獲得良好療效。
上述研究提示，多種病因對腕關節造成不可逆損傷進而引起關節中各結構關系進入“高壓-疼痛”的惡性循環模式時，打破該循環可能是解除病痛的有效方式。2018年1月—2021年12月，我們對10例經MRI檢查明確為橈骨遠端骨髓壓力增高及不同原因引起的慢性腕關節疼痛患者行橈骨遠端髓芯減壓術，觀察患者腕關節疼痛緩解及功能改善情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女4例；年齡21～55歲，平均37.4歲。左側3例，右側7例。病程7～72個月，平均26.5個月。MRI檢查示10例患側橈骨遠端均存在骨髓水腫，8例舟骨、月骨等腕骨存在骨髓水腫。其中3例合并腕部骨折史（橈骨遠端骨折1例，大多角骨、頭狀骨骨折1例，舟狀骨骨折1例），2例合并Kienb?ck病（ⅡB期、ⅢA期各1例）；3例合并TFCC 1A型損傷；2例合并骨關節炎，其中1例合并嚴重創傷性關節炎，腕關節鏡探查發現TFCC完全缺失無法修復，月骨軟骨面及尺骨頭軟骨均嚴重磨損。患者基線資料詳見表1。
表1
患者基線資料
Table1.
Baseline data of the patients
1.2 手術方法
患肢臂叢阻滯麻醉（3例）或全身麻醉（7例）下，上肢外展于手術副臺。取患側橈骨莖突下1 cm水平處縱形切口2 cm，保護橈淺神經及周圍肌腱，剝離骨膜；于橈骨遠端盡量靠近干骺端取長1 cm、寬0.5 cm的骨窗，用刮匙充分貫通搔刮髓腔至對側皮質；不清除松質骨，僅將骨髓推擠至遠端；完畢后不縫合骨膜，直接縫合皮下及皮膚。見圖1。
圖1
橈骨遠端髓芯減壓術示意圖
箭頭示骨髓刮除方向以及盡量對遠端軟骨下骨區域進行減壓
Figure1. Schematic diagram of distal radius core decompressionArrows indicated the direction of bone marrow curettage and decompression of the distal subchondral bone area as far as possible
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患肢石膏托固定2周，控制前臂旋轉及腕關節活動，外固定期間鼓勵患者行掌指關節與指間關節活動。
術前、術后6個月及末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價腕關節疼痛緩解情況，并測量患側腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度；根據MRI的T1WI序列、T2WI序列及STIR序列評估骨髓水腫程度。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間12～22個月，平均16.4個月。除1例患者腕關節疼痛及活動度較術前無明顯緩解外，余9例患者疼痛癥狀基本緩解，腕關節活動度明顯改善。本組患者術后6個月及末次隨訪時VAS評分及腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度均較術前顯著改善，末次隨訪時VAS評分及腕關節尺偏、橈偏活動度較術后6個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后6個月和末次隨訪間腕關節背伸、掌屈活動度差異無統計學意義（P>0.05）。術后6個月MRI檢查示6例患者骨髓水腫明顯改善，其余患者末次隨訪時骨髓水腫亦顯示好轉。見表2～4。
表2
手術前后患者VAS評分與腕關節活動度
Table2.
VAS score and wrist range of motion before and after operation
表3
手術前后患者VAS評分與腕關節活動度比較（n=10，
）
Table3.
Comparison of VAS score and wrist range of motion before and after operation (n=10, 
)
表4
術后MRI T1WI序列、T2WI序列及STIR序列變化
Table4.
Changes of MRI T1WI, T2WI, and STIR sequences after operation
3 典型病例
例2 患者，女，21歲。因“無明顯誘因下右側腕關節腫痛6月余，加重伴關節活動受限2個月”入院。體格檢查：右側腕部明顯腫脹，全腕周軟組織壓痛，尺側為著。患側腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度為20°/20°/5°/5°，掌指及指間關節屈伸正常；術前VAS評分為8分。X線片示右腕骨骨質密度欠均勻，月骨見可疑硬化灶；MRI示右橈骨遠端、月骨T1WI序列呈低信號，T2WI及STIR序列呈高信號，提示骨髓水腫。術前診斷：右腕關節慢性疼痛，Kienb?ck病（ⅡB期）。行橈骨遠端髓芯減壓術后6個月VAS評分為4分，腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度為50°/75°/25°/20°，MRI示橈骨遠端及月骨T1WI、T2WI及STIR序列信號較術前無明顯變化。術后16個月VAS評分為2分，腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度為50°/75°/35°/25°，MRI示橈骨遠端及月骨T1WI低信號范圍明顯縮小，T2WI及STIR序列高信號范圍也較術前顯著縮小。見圖2。
圖2
病例2右腕關節冠狀面MRI T2WI像
箭頭示橈骨遠端和月骨高信號區域 1：尺骨 2：橈骨 3：三角骨 4：月骨 5：舟骨 a. 術前；b. 術后16個月
Figure2. Coronal MRI T2WI image of right wrist joint of case 2Arrows indicated high signal areas of the distal radius and lunate bone 1: Ulna 2: Radius 3: Triquetral bone 4: Lunate bone 5: Scaphoid bone a. Preoperative; b. Postoperative at 16 months
4 討論
腕關節是由橈、尺骨遠端與腕骨在內的諸多骨、韌帶及關節囊構成，其血運呈網狀環繞整個腕關節，其中任一結構血運遭到破壞，均可引起關節疼痛。骨滋養動脈穿過骨皮質進入髓腔，以放射狀毛細血管形式進行供血；回流靜脈匯入骨內靜脈竇，再次透過骨皮質穿支回到體循環[6]。當病理因素如微骨折、炎癥因子等致使髓內壓力平衡被打破時，骨內靜脈回流受阻，導致髓內壓升高；升高的髓內壓又加重靜脈回流不暢，兩者互為因果[7]形成“高壓-疼痛”惡性循環。此外，由于支配腕關節的正中神經、橈神經淺支、前臂外側皮神經、尺神經手背支等感覺神經末梢對異常增高的機械壓力刺激敏感[8]，其腕部的痛覺傳導信號可能被放大。舟骨血供的解剖特點為由遠到近，導致骨折后近端血運易受損。舟骨壞死塌陷后，腕部及其重要的橈-舟-月結構穩定性遭到破壞，導致橈骨遠端干骺端髓腔處于持續高壓狀態，進而引發慢性腕關節疼痛[9]。TFCC是維系下尺橈關節穩定的重要結構，在外傷及慢性運動損傷作用下常發生部分或完全撕裂。失去TFCC支撐后的尺骨頭處于不穩定狀態，對周圍組織的持續撞擊將破壞橈-舟-月結構間穩定，且這種不穩定使橈/尺骨髓腔血運與壓力惡化，導致腕關節慢性疼痛[10]。Kienb?ck病是一種常見的腕部疼痛性疾病，有研究認為長期橈骨壓力增高導致的月骨缺血壞死是其病變的重要原因[11]，后期常出現月骨斷裂、塌陷及腕骨短縮等不可逆病變[12]。這些病變難以通過常規手段恢復到正常，導致腕關節疼痛持久且難以根治。
1962年Ficat團隊發現，行股骨頭髓芯活檢術后，患者髖關節疼痛意外明顯減輕。他們認為降低骨髓腔壓力能夠改善血供，從而減緩股骨頭缺血與進一步壞死進程，并達到緩解疼痛的目的[13]。目前臨床上治療各種關節疼痛的措施中，髓芯減壓術已被廣泛采用。Kristensen等[14]對18例國際骨循環研究協會（ARCO）Ⅰ期的早期股骨頭壞死患者行MRI引導下髓芯減壓術后，疼痛均有不同程度緩解，且無明顯并發癥發生，表明該手術安全、有效。國內近年來亦有對ARCOⅡ、Ⅲ期股骨頭壞死采用股骨頭髓芯減壓術的報道，用以緩解疼痛或延后髖關節置換手術[15]。鑒于相似原理，髓芯減壓術也被應用于治療肩關節（肱骨頭減壓）、肘關節（肱骨遠端減壓）缺血壞死引起的疼痛[16-17]。
引起腕關節慢性疼痛的原因眾多，其中最為常見的原因是骨折與慢性炎癥，但涉及到近排或遠排等多元結構損傷時，恢復生理位置關系幾乎不可能[18]，骨缺血性壞死到中后期也會發展成微骨折并伴結構塌陷。因此，上述損傷導致的腕關節結構損害常不可逆，并且最終導致的橈骨遠端骨髓內壓增高也難以緩解。由于微創傷及炎癥持續存在，隨著橈骨遠端參與的空間力線持續惡化，周圍血運障礙進一步加重，髓腔內壓力持續升高，并且常伴滲出和水腫，這又使得腕部原發病變進一步加重。可見，打破這一惡性循環是緩解慢性腕關節疼痛的關鍵。目前對于橈骨遠端的髓芯減壓術應用范圍，國外報道多集中在Kienb?ck病與舟骨骨折后愈合不良，其主要機制在于通過降低髓腔壓力改善月骨和舟骨的血運[19-20]，但對引起腕關節疼痛的其他原因是否同時處理卻鮮有報道。本研究中，所有患者術前腕關節MRI顯示橈骨遠端T1WI呈現相對低信號、T2WI呈現相對高信號，提示腕部疼痛與骨髓腔壓力增高密切相關。1例合并Kienb?ck病ⅡB期患者術后疼痛明顯緩解，這顯然得益于橈骨遠端髓芯減壓對月骨血供的直接改善。本組有1例術前MRI診斷合并嚴重創傷性關節炎者，橈骨遠端髓芯減壓術后疼痛緩解不明顯，術后關節鏡探查發現TFCC已基本消失，橈-舟-月關節面破壞嚴重。因此，雖然橈骨遠端髓芯獲得了減壓，但引起腕痛的惡性循環并未得到徹底解除，故疼痛緩解不明顯。
目前，對于嚴重骨關節炎，各種關節融合術仍是主流治療方法，但會犧牲腕關節部分活動度和握力，術后并發癥較多；關節置換術能在恢復握力與保留腕關節活動度的基礎上緩解疼痛，但有假體脫位風險[21]。本研究中1例骨關節炎患者行橈骨遠端髓芯減壓術后，隨訪發現腕關節疼痛緩解明顯。提示對于不適合或不接受關節融合/置換的骨關節炎患者，該手術也是一種治療選擇。同時也驗證了進一步研究其分子機制對于合理擴大手術適應證的必要性。
綜上述，對于由多種病因導致腕關節慢性疼痛，橈骨遠端髓芯減壓術可直接降低橈骨遠端骨髓腔壓力，使遠端相應結構的血供得到改善，從而打破“高壓-疼痛”的惡性循環，最終顯著緩解腕關節慢性疼痛。但本研究不足之處在于，病例數較少，隨訪時間較短，統計結果存在偏倚。后續研究中，我們將通過動物模型驗證“高壓-疼痛”惡性循環的現象及機制，為該手術的適應證及配套手術方案提供更堅實的理論依據。如能配合術前更可靠的檢查手段（如關節鏡探查確診），可能為長期受慢性腕關節疼痛困擾的患者提供更精準的個性化治療手段。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經復旦大學附屬華山醫院倫理委員會批準（KY2022-068）
作者貢獻聲明 吳佶歆、孫嘉宇：論文寫作、數據分析；劉欣、宋捷、胡韶楠：完成手術、數據測量；陳亮：課題設計、論文審閱
隨著社會發展所帶來的勞動保護條件改善，手外傷發生率逐漸下降；但經濟發展對手工從業者需求增加，加之健身運動在人群普及等因素，導致腕關節相關疾病就診率呈上升趨勢。美國一項大樣本人口調查顯示，病程超過1個月的腕部疼痛發病率達3%，而全球腕關節疼痛發病率估計為3%～26%[1]。長期臨床隨訪研究表明，除導致腕關節功能障礙，腕部疼痛還可通過脊髓上傳至中樞，反射性抑制同一側肢體前臂肌群功能[2]，導致其力量減弱，進一步影響手功能。因此，減緩乃至消除腕部慢性疼痛對于維持患者腕關節功能及提升生活質量至關重要。
腕關節血運呈網狀環繞橈骨并延伸至整個腕關節，而炎癥、創傷等因素均可使其遭到破壞導致腕關節疼痛產生[2]。橈尺骨干骺端近似于一密閉腔隙，其內壓力必須維持在相對穩定水平，并與骨內循環狀態息息相關[3]。在生理狀態下，機體通過各種調節機制維持髓腔內的壓力穩定；當外力或內因作用破壞髓內壓力平衡時，會導致髓內壓升高，形成“高壓-疼痛”惡性循環。此外，由于支配腕關節的感覺神經末梢對異常增高的機械壓力刺激敏感，其腕部的痛覺傳導信號可能被放大。另一方面，原發病變長時間不去除，其缺血壞死也會導致腕骨及關節發生不可逆病理改變，最終造成難以緩解的疼痛。
腕關節與手常呈聯動活動，日常生活中使用頻繁。部分腕骨如近端舟骨、月骨、頭狀骨血供相對薄弱，使其容易受到外傷或退行性變的不利影響。門診常見病因包括但不限于舟骨陳舊性骨折、壞死塌陷及三角纖維軟骨復合體（triangular fibro-cartilage complex，TFCC）撕裂、Kienb?ck病等。在一項對Kienb?ck病保守治療的隨訪研究中，Illarramendi等[4]意外發現橈骨或尺骨遠端骨折患者最終疼痛評分及影像學表現明顯優于未發生上述骨折者，其認為機制在于釋放了橈骨或尺骨遠端干骺端髓腔內高壓；該作者采用橈（尺）骨遠端髓芯減壓術治療22例早中期Kienb?ck病（LichtmanⅠ、Ⅱ、ⅢA期），術后平均10年隨訪顯示腕關節疼痛緩解率達90%，且功能明顯改善。近年來也有報道[5]采用經皮內固定聯合橈骨遠端髓芯減壓術治療伴有明顯疼痛的舟骨骨折后骨不連，獲得良好療效。
上述研究提示，多種病因對腕關節造成不可逆損傷進而引起關節中各結構關系進入“高壓-疼痛”的惡性循環模式時，打破該循環可能是解除病痛的有效方式。2018年1月—2021年12月，我們對10例經MRI檢查明確為橈骨遠端骨髓壓力增高及不同原因引起的慢性腕關節疼痛患者行橈骨遠端髓芯減壓術，觀察患者腕關節疼痛緩解及功能改善情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女4例；年齡21～55歲，平均37.4歲。左側3例，右側7例。病程7～72個月，平均26.5個月。MRI檢查示10例患側橈骨遠端均存在骨髓水腫，8例舟骨、月骨等腕骨存在骨髓水腫。其中3例合并腕部骨折史（橈骨遠端骨折1例，大多角骨、頭狀骨骨折1例，舟狀骨骨折1例），2例合并Kienb?ck病（ⅡB期、ⅢA期各1例）；3例合并TFCC 1A型損傷；2例合并骨關節炎，其中1例合并嚴重創傷性關節炎，腕關節鏡探查發現TFCC完全缺失無法修復，月骨軟骨面及尺骨頭軟骨均嚴重磨損。患者基線資料詳見表1。
表1
患者基線資料
Table1.
Baseline data of the patients
1.2 手術方法
患肢臂叢阻滯麻醉（3例）或全身麻醉（7例）下，上肢外展于手術副臺。取患側橈骨莖突下1 cm水平處縱形切口2 cm，保護橈淺神經及周圍肌腱，剝離骨膜；于橈骨遠端盡量靠近干骺端取長1 cm、寬0.5 cm的骨窗，用刮匙充分貫通搔刮髓腔至對側皮質；不清除松質骨，僅將骨髓推擠至遠端；完畢后不縫合骨膜，直接縫合皮下及皮膚。見圖1。
圖1
橈骨遠端髓芯減壓術示意圖
箭頭示骨髓刮除方向以及盡量對遠端軟骨下骨區域進行減壓
Figure1. Schematic diagram of distal radius core decompressionArrows indicated the direction of bone marrow curettage and decompression of the distal subchondral bone area as far as possible
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患肢石膏托固定2周，控制前臂旋轉及腕關節活動，外固定期間鼓勵患者行掌指關節與指間關節活動。
術前、術后6個月及末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價腕關節疼痛緩解情況，并測量患側腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度；根據MRI的T1WI序列、T2WI序列及STIR序列評估骨髓水腫程度。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間12～22個月，平均16.4個月。除1例患者腕關節疼痛及活動度較術前無明顯緩解外，余9例患者疼痛癥狀基本緩解，腕關節活動度明顯改善。本組患者術后6個月及末次隨訪時VAS評分及腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度均較術前顯著改善，末次隨訪時VAS評分及腕關節尺偏、橈偏活動度較術后6個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后6個月和末次隨訪間腕關節背伸、掌屈活動度差異無統計學意義（P>0.05）。術后6個月MRI檢查示6例患者骨髓水腫明顯改善，其余患者末次隨訪時骨髓水腫亦顯示好轉。見表2～4。
表2
手術前后患者VAS評分與腕關節活動度
Table2.
VAS score and wrist range of motion before and after operation
表3
手術前后患者VAS評分與腕關節活動度比較（n=10，）
Table3.
Comparison of VAS score and wrist range of motion before and after operation (n=10, )
表4
術后MRI T1WI序列、T2WI序列及STIR序列變化
Table4.
Changes of MRI T1WI, T2WI, and STIR sequences after operation
3 典型病例
例2 患者，女，21歲。因“無明顯誘因下右側腕關節腫痛6月余，加重伴關節活動受限2個月”入院。體格檢查：右側腕部明顯腫脹，全腕周軟組織壓痛，尺側為著。患側腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度為20°/20°/5°/5°，掌指及指間關節屈伸正常；術前VAS評分為8分。X線片示右腕骨骨質密度欠均勻，月骨見可疑硬化灶；MRI示右橈骨遠端、月骨T1WI序列呈低信號，T2WI及STIR序列呈高信號，提示骨髓水腫。術前診斷：右腕關節慢性疼痛，Kienb?ck病（ⅡB期）。行橈骨遠端髓芯減壓術后6個月VAS評分為4分，腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度為50°/75°/25°/20°，MRI示橈骨遠端及月骨T1WI、T2WI及STIR序列信號較術前無明顯變化。術后16個月VAS評分為2分，腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏活動度為50°/75°/35°/25°，MRI示橈骨遠端及月骨T1WI低信號范圍明顯縮小，T2WI及STIR序列高信號范圍也較術前顯著縮小。見圖2。
圖2
病例2右腕關節冠狀面MRI T2WI像
箭頭示橈骨遠端和月骨高信號區域 1：尺骨 2：橈骨 3：三角骨 4：月骨 5：舟骨 a. 術前；b. 術后16個月
Figure2. Coronal MRI T2WI image of right wrist joint of case 2Arrows indicated high signal areas of the distal radius and lunate bone 1: Ulna 2: Radius 3: Triquetral bone 4: Lunate bone 5: Scaphoid bone a. Preoperative; b. Postoperative at 16 months
4 討論
腕關節是由橈、尺骨遠端與腕骨在內的諸多骨、韌帶及關節囊構成，其血運呈網狀環繞整個腕關節，其中任一結構血運遭到破壞，均可引起關節疼痛。骨滋養動脈穿過骨皮質進入髓腔，以放射狀毛細血管形式進行供血；回流靜脈匯入骨內靜脈竇，再次透過骨皮質穿支回到體循環[6]。當病理因素如微骨折、炎癥因子等致使髓內壓力平衡被打破時，骨內靜脈回流受阻，導致髓內壓升高；升高的髓內壓又加重靜脈回流不暢，兩者互為因果[7]形成“高壓-疼痛”惡性循環。此外，由于支配腕關節的正中神經、橈神經淺支、前臂外側皮神經、尺神經手背支等感覺神經末梢對異常增高的機械壓力刺激敏感[8]，其腕部的痛覺傳導信號可能被放大。舟骨血供的解剖特點為由遠到近，導致骨折后近端血運易受損。舟骨壞死塌陷后，腕部及其重要的橈-舟-月結構穩定性遭到破壞，導致橈骨遠端干骺端髓腔處于持續高壓狀態，進而引發慢性腕關節疼痛[9]。TFCC是維系下尺橈關節穩定的重要結構，在外傷及慢性運動損傷作用下常發生部分或完全撕裂。失去TFCC支撐后的尺骨頭處于不穩定狀態，對周圍組織的持續撞擊將破壞橈-舟-月結構間穩定，且這種不穩定使橈/尺骨髓腔血運與壓力惡化，導致腕關節慢性疼痛[10]。Kienb?ck病是一種常見的腕部疼痛性疾病，有研究認為長期橈骨壓力增高導致的月骨缺血壞死是其病變的重要原因[11]，后期常出現月骨斷裂、塌陷及腕骨短縮等不可逆病變[12]。這些病變難以通過常規手段恢復到正常，導致腕關節疼痛持久且難以根治。
1962年Ficat團隊發現，行股骨頭髓芯活檢術后，患者髖關節疼痛意外明顯減輕。他們認為降低骨髓腔壓力能夠改善血供，從而減緩股骨頭缺血與進一步壞死進程，并達到緩解疼痛的目的[13]。目前臨床上治療各種關節疼痛的措施中，髓芯減壓術已被廣泛采用。Kristensen等[14]對18例國際骨循環研究協會（ARCO）Ⅰ期的早期股骨頭壞死患者行MRI引導下髓芯減壓術后，疼痛均有不同程度緩解，且無明顯并發癥發生，表明該手術安全、有效。國內近年來亦有對ARCOⅡ、Ⅲ期股骨頭壞死采用股骨頭髓芯減壓術的報道，用以緩解疼痛或延后髖關節置換手術[15]。鑒于相似原理，髓芯減壓術也被應用于治療肩關節（肱骨頭減壓）、肘關節（肱骨遠端減壓）缺血壞死引起的疼痛[16-17]。
引起腕關節慢性疼痛的原因眾多，其中最為常見的原因是骨折與慢性炎癥，但涉及到近排或遠排等多元結構損傷時，恢復生理位置關系幾乎不可能[18]，骨缺血性壞死到中后期也會發展成微骨折并伴結構塌陷。因此，上述損傷導致的腕關節結構損害常不可逆，并且最終導致的橈骨遠端骨髓內壓增高也難以緩解。由于微創傷及炎癥持續存在，隨著橈骨遠端參與的空間力線持續惡化，周圍血運障礙進一步加重，髓腔內壓力持續升高，并且常伴滲出和水腫，這又使得腕部原發病變進一步加重。可見，打破這一惡性循環是緩解慢性腕關節疼痛的關鍵。目前對于橈骨遠端的髓芯減壓術應用范圍，國外報道多集中在Kienb?ck病與舟骨骨折后愈合不良，其主要機制在于通過降低髓腔壓力改善月骨和舟骨的血運[19-20]，但對引起腕關節疼痛的其他原因是否同時處理卻鮮有報道。本研究中，所有患者術前腕關節MRI顯示橈骨遠端T1WI呈現相對低信號、T2WI呈現相對高信號，提示腕部疼痛與骨髓腔壓力增高密切相關。1例合并Kienb?ck病ⅡB期患者術后疼痛明顯緩解，這顯然得益于橈骨遠端髓芯減壓對月骨血供的直接改善。本組有1例術前MRI診斷合并嚴重創傷性關節炎者，橈骨遠端髓芯減壓術后疼痛緩解不明顯，術后關節鏡探查發現TFCC已基本消失，橈-舟-月關節面破壞嚴重。因此，雖然橈骨遠端髓芯獲得了減壓，但引起腕痛的惡性循環并未得到徹底解除，故疼痛緩解不明顯。
目前，對于嚴重骨關節炎，各種關節融合術仍是主流治療方法，但會犧牲腕關節部分活動度和握力，術后并發癥較多；關節置換術能在恢復握力與保留腕關節活動度的基礎上緩解疼痛，但有假體脫位風險[21]。本研究中1例骨關節炎患者行橈骨遠端髓芯減壓術后，隨訪發現腕關節疼痛緩解明顯。提示對于不適合或不接受關節融合/置換的骨關節炎患者，該手術也是一種治療選擇。同時也驗證了進一步研究其分子機制對于合理擴大手術適應證的必要性。
綜上述，對于由多種病因導致腕關節慢性疼痛，橈骨遠端髓芯減壓術可直接降低橈骨遠端骨髓腔壓力，使遠端相應結構的血供得到改善，從而打破“高壓-疼痛”的惡性循環，最終顯著緩解腕關節慢性疼痛。但本研究不足之處在于，病例數較少，隨訪時間較短，統計結果存在偏倚。后續研究中，我們將通過動物模型驗證“高壓-疼痛”惡性循環的現象及機制，為該手術的適應證及配套手術方案提供更堅實的理論依據。如能配合術前更可靠的檢查手段（如關節鏡探查確診），可能為長期受慢性腕關節疼痛困擾的患者提供更精準的個性化治療手段。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經復旦大學附屬華山醫院倫理委員會批準（KY2022-068）
作者貢獻聲明 吳佶歆、孫嘉宇：論文寫作、數據分析；劉欣、宋捷、胡韶楠：完成手術、數據測量；陳亮：課題設計、論文審閱
