引用本文： 衣蘭凱, 徐志勇, 孫建民, 曹振昊. 帶神經血管束鹿角形皮瓣修復手指指端缺損. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 717-720. doi: 10.7507/1002-1892.202303060 復制
手指指端缺損是常見手外傷，大多數醫生選擇皮瓣修復。其中帶指神經血管束的V-Y推進皮瓣應用越來越多[1-3]，它可以修復中小面積指端缺損，且皮瓣切取簡單安全，血運可靠，指端感覺恢復良好。但對于橢圓形或近似橢圓形缺損創面，為獲得良好的指端圓潤外形，V-Y皮瓣推進后常常需要剪除V形皮瓣兩個尖端的部分皮膚（圖1），既浪費了手指掌側皮膚，又使得皮瓣推進后供區縫合張力過大。為解決這一問題，我們對皮瓣進行改良，設計了帶神經血管束的鹿角形皮瓣。2019年8月—2021年10月，我們應用帶指神經血管束的鹿角形皮瓣修復15例15指指端缺損，獲滿意療效。報告如下。
圖1
傳統帶神經血管束V-Y皮瓣切取示意圖
a. 皮瓣設計（綠色虛線范圍為切取的皮瓣）；b. 皮瓣向遠端推移后（黃色陰影部分是縫合時需要剪除的皮膚）
Figure1. Schematic diagram of traditional neurovascular V-Y flap cuttinga. Flap design (the range of green dotted line is the flap); b. The flap was pushed distally (the yellow shaded part is the skin that needs to be cut off when suturing)
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女7例；年齡28～65歲，平均44歲。致傷原因：機器碾壓傷8例，重物砸壓傷4例，切割傷3例。損傷指別：拇指1例，示指5例，中指6例，環指2例，小指1例。其中急診12例，受傷至手術時間80 min～8 h，平均4 h；外傷縫合后指端壞死3例，病程1～3個月。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉（9例）或指根神經阻滯麻醉（6例）后，使用上臂止血帶或指根橡皮條止血帶。急診患者指端缺損創面徹底清創，如有甲床需盡量保留，外露指骨骨端用骨銼處理圓鈍；一期縫合后壞死創面徹底清除壞死組織，挫平外露指骨。清創后創面均有骨或肌腱外露，缺損范圍為1.2 cm×0.8 cm～1.8 cm×1.5 cm。于手指掌側設計偏一側的鹿角形皮瓣，近端可達手指近節掌側，皮瓣頂角為20°～30°（圖2）。如創面兩側對稱，用非優勢側神經血管束；如創面偏向一側，用另一側神經血管束。首先沿側方設計線切開皮膚、皮下組織，顯露并保護指血管神經束，納入皮瓣內；然后沿另一側設計線切開，分離保護另一側神經血管束，將其留在手指原處；自遠端掀起皮瓣，沿屈肌腱腱膜淺層銳性分離至頂角處，此處僅保留此神經血管束，余組織全部切斷，皮瓣切取范圍2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。如皮瓣推進距離不夠，可繼續向近端游離松解血管神經束，如仍不能覆蓋創面，可略屈曲手指關節。5-0無損傷線縫合皮瓣及供區，松止血帶，見皮瓣血運好，無菌包扎。
圖2
帶神經血管束鹿角形皮瓣設計示意圖
a. 皮瓣設計（綠色虛線范圍為切取的皮瓣）；b. 皮瓣向遠端推移后與創面契合滿意
Figure2. Schematic diagram of neurovascular staghorn flapa. Flap design (the range of green dotted line is the flap); b. The flap fit well with the wound after advanced distally
1.3 術后處理
術后患指制動，囑患者禁煙、保暖；給予抗感染、抗凝、抗痙攣等治療，術后每2～3天換藥1次，2周后拆線并開始患指屈伸功能鍛煉。
2 結果
本組皮瓣全部成活，無感染或壞死發生，切口均Ⅰ期愈合。15例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。末次隨訪時皮瓣外觀滿意，耐磨性好，顏色與指腹皮膚接近，無臃腫；皮瓣兩點辨別覺為3～5 mm。1例出現掌側線性瘢痕攣縮，手指屈伸略受限，對功能影響較小；其余患者瘢痕攣縮不明顯，手指屈伸可，無功能障礙。按中華醫學會手外科學會手指關節總活動度（TAM）系統評定方法[4]評價手指功能，獲優13例，良2例。見圖3。
圖3
患者，男，34歲，右中指機器碾壓傷后于外院行清創縫合，術后指端壞死脫落，指骨外露
a. 術前患指外觀；b. 術中徹底清創后設計帶一側神經血管束鹿角形皮瓣，皮瓣面積2.2 cm×1.5 cm；c. 術中皮瓣向遠端推進1.2 cm覆蓋創面；d、e. 術后6個月手指外形滿意，屈伸功能良好
Figure3. A 34-year-old male patient underwent debridement and suture in the other hospital after the crush injury of the right middle finger, the fingertip was necrotic and fell off, and the phalangeal bone was exposeda. Preoperative appearance of the affected finger; b. After thorough debridement, a staghorn flap with one side of neurovascular bundle was designed, with the size of 2.2 cm×1.5 cm; c. Pushed 1.2 cm to the far end to cover the wound; d, e. The shape of the finger was satisfactory, and the flexion and extension function was good at 6 months after operation
3 討論
手指指端缺損臨床上較常見，多因機器碾壓、重物砸壓、銳器切割等外傷引起；患者常因指端缺損急診就診，也可能一期縫合或再植后壞死二期就診。缺損后常造成指骨或肌腱外露，創面不能自行愈合。皮瓣修復仍是目前最常用手術方式，可供選擇的皮瓣很多，如游離皮瓣、帶或不帶神經血管束的V-Y皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、指固有動脈皮支鏈皮瓣、鄰指皮瓣等[3，5-10]。V-Y推進皮瓣操作簡單，血運恒定，掌側皮瓣修復掌側缺損屬同源修復，與受區組織相似，可最大程度恢復指腹原有生理結構，無論手指耐磨性還是皮膚感覺恢復均滿意，仍是目前修復指端缺損最常用皮瓣之一[11]。
V-Y推進皮瓣由Tranquilli-Leali（1935）首先描述，用于修復指腹缺損，改進后被臨床醫生廣泛應用。但傳統V-Y推進皮瓣屬于皮下蒂皮瓣，推進距離有限，一般為0.5～0.8 cm，最大不超過1 cm，臨床應用限制較多。Elliot等[12]首次報道了帶神經血管蒂的V-Y推進皮瓣修復指端缺損，將皮瓣推進距離和修復面積進一步擴大，能夠解決臨床上大多數指端缺損，應用越來越廣。有報道推進距離可達1.8 cm[13]，可覆蓋大多數指端缺損創面。
手指指端圓潤，缺損后大多遺留橢圓形或近似橢圓形創面，皮瓣手術需盡量恢復指端圓潤外形。而傳統帶神經血管束的V-Y皮瓣推進后，因V形皮瓣最遠處最寬，需修復的創面為中間處最寬，導致皮瓣最寬處不能與創面最寬處重合，而是對齊創面最遠端。為了獲得良好的指端外形，縫合時需將V形皮瓣最遠端兩個角切除，浪費了寶貴的手指皮膚；且V-Y推進皮瓣是用寬度換取長度，盡量多地保留掌側皮膚對創面閉合至關重要。基于此，我們對皮瓣進行了改良，根據推進距離和創面大小，將皮瓣最寬處不設計在最遠端，而是位于中間處，將V形變成
本手術適應證：① 指端缺損清創后為橢圓形或近似橢圓形的創面；② 2.5 cm2以下中小面積指端缺損創面。注意事項：① 因皮瓣中含有血管神經，鹿角形皮瓣頂角宜設計為20°～30°[14]，這樣既不會引起皮瓣頂角處皮膚壞死，又能增加皮瓣面積和推進距離，而且供區縫合更簡單。② 手指掌側皮膚仍有一定回縮性，切取皮瓣面積應略大于創面缺損面積。③ 對于推進距離不夠導致縫合張力較大的創面，可略屈曲指間關節后縫合，后續皮瓣成活后行手指功能鍛煉。④ 供區縫合后直線瘢痕較長，日后出現瘢痕攣縮概率較大，本組1例出現了線性瘢痕攣縮，略影響手指活動，因此我們建議在縫合供區時可行切口“Z”字成形術。
綜上述，對于橢圓形或近似橢圓形的中小面積指端缺損，利用帶神經血管束的鹿角形皮瓣進行修復，具有皮瓣與創面契合度高、避免浪費手指皮膚的優點，能獲得良好的手指外形及功能。但仍存在推進距離有限及掌側線性瘢痕攣縮的缺點，需后續改進。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經濰坊市人民醫院醫學倫理委員會批準（KYLL20230217-1）
作者貢獻聲明 衣蘭凱：撰寫文章；曹振昊：文章修改，并對文章的知識性內容作批評性審閱；所有作者均參與手術設計及實施
手指指端缺損是常見手外傷，大多數醫生選擇皮瓣修復。其中帶指神經血管束的V-Y推進皮瓣應用越來越多[1-3]，它可以修復中小面積指端缺損，且皮瓣切取簡單安全，血運可靠，指端感覺恢復良好。但對于橢圓形或近似橢圓形缺損創面，為獲得良好的指端圓潤外形，V-Y皮瓣推進后常常需要剪除V形皮瓣兩個尖端的部分皮膚（圖1），既浪費了手指掌側皮膚，又使得皮瓣推進后供區縫合張力過大。為解決這一問題，我們對皮瓣進行改良，設計了帶神經血管束的鹿角形皮瓣。2019年8月—2021年10月，我們應用帶指神經血管束的鹿角形皮瓣修復15例15指指端缺損，獲滿意療效。報告如下。
圖1
傳統帶神經血管束V-Y皮瓣切取示意圖
a. 皮瓣設計（綠色虛線范圍為切取的皮瓣）；b. 皮瓣向遠端推移后（黃色陰影部分是縫合時需要剪除的皮膚）
Figure1. Schematic diagram of traditional neurovascular V-Y flap cuttinga. Flap design (the range of green dotted line is the flap); b. The flap was pushed distally (the yellow shaded part is the skin that needs to be cut off when suturing)
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女7例；年齡28～65歲，平均44歲。致傷原因：機器碾壓傷8例，重物砸壓傷4例，切割傷3例。損傷指別：拇指1例，示指5例，中指6例，環指2例，小指1例。其中急診12例，受傷至手術時間80 min～8 h，平均4 h；外傷縫合后指端壞死3例，病程1～3個月。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉（9例）或指根神經阻滯麻醉（6例）后，使用上臂止血帶或指根橡皮條止血帶。急診患者指端缺損創面徹底清創，如有甲床需盡量保留，外露指骨骨端用骨銼處理圓鈍；一期縫合后壞死創面徹底清除壞死組織，挫平外露指骨。清創后創面均有骨或肌腱外露，缺損范圍為1.2 cm×0.8 cm～1.8 cm×1.5 cm。于手指掌側設計偏一側的鹿角形皮瓣，近端可達手指近節掌側，皮瓣頂角為20°～30°（圖2）。如創面兩側對稱，用非優勢側神經血管束；如創面偏向一側，用另一側神經血管束。首先沿側方設計線切開皮膚、皮下組織，顯露并保護指血管神經束，納入皮瓣內；然后沿另一側設計線切開，分離保護另一側神經血管束，將其留在手指原處；自遠端掀起皮瓣，沿屈肌腱腱膜淺層銳性分離至頂角處，此處僅保留此神經血管束，余組織全部切斷，皮瓣切取范圍2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。如皮瓣推進距離不夠，可繼續向近端游離松解血管神經束，如仍不能覆蓋創面，可略屈曲手指關節。5-0無損傷線縫合皮瓣及供區，松止血帶，見皮瓣血運好，無菌包扎。
圖2
帶神經血管束鹿角形皮瓣設計示意圖
a. 皮瓣設計（綠色虛線范圍為切取的皮瓣）；b. 皮瓣向遠端推移后與創面契合滿意
Figure2. Schematic diagram of neurovascular staghorn flapa. Flap design (the range of green dotted line is the flap); b. The flap fit well with the wound after advanced distally
1.3 術后處理
術后患指制動，囑患者禁煙、保暖；給予抗感染、抗凝、抗痙攣等治療，術后每2～3天換藥1次，2周后拆線并開始患指屈伸功能鍛煉。
2 結果
本組皮瓣全部成活，無感染或壞死發生，切口均Ⅰ期愈合。15例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。末次隨訪時皮瓣外觀滿意，耐磨性好，顏色與指腹皮膚接近，無臃腫；皮瓣兩點辨別覺為3～5 mm。1例出現掌側線性瘢痕攣縮，手指屈伸略受限，對功能影響較小；其余患者瘢痕攣縮不明顯，手指屈伸可，無功能障礙。按中華醫學會手外科學會手指關節總活動度（TAM）系統評定方法[4]評價手指功能，獲優13例，良2例。見圖3。
圖3
患者，男，34歲，右中指機器碾壓傷后于外院行清創縫合，術后指端壞死脫落，指骨外露
a. 術前患指外觀；b. 術中徹底清創后設計帶一側神經血管束鹿角形皮瓣，皮瓣面積2.2 cm×1.5 cm；c. 術中皮瓣向遠端推進1.2 cm覆蓋創面；d、e. 術后6個月手指外形滿意，屈伸功能良好
Figure3. A 34-year-old male patient underwent debridement and suture in the other hospital after the crush injury of the right middle finger, the fingertip was necrotic and fell off, and the phalangeal bone was exposeda. Preoperative appearance of the affected finger; b. After thorough debridement, a staghorn flap with one side of neurovascular bundle was designed, with the size of 2.2 cm×1.5 cm; c. Pushed 1.2 cm to the far end to cover the wound; d, e. The shape of the finger was satisfactory, and the flexion and extension function was good at 6 months after operation
3 討論
手指指端缺損臨床上較常見，多因機器碾壓、重物砸壓、銳器切割等外傷引起；患者常因指端缺損急診就診，也可能一期縫合或再植后壞死二期就診。缺損后常造成指骨或肌腱外露，創面不能自行愈合。皮瓣修復仍是目前最常用手術方式，可供選擇的皮瓣很多，如游離皮瓣、帶或不帶神經血管束的V-Y皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、指固有動脈皮支鏈皮瓣、鄰指皮瓣等[3，5-10]。V-Y推進皮瓣操作簡單，血運恒定，掌側皮瓣修復掌側缺損屬同源修復，與受區組織相似，可最大程度恢復指腹原有生理結構，無論手指耐磨性還是皮膚感覺恢復均滿意，仍是目前修復指端缺損最常用皮瓣之一[11]。
V-Y推進皮瓣由Tranquilli-Leali（1935）首先描述，用于修復指腹缺損，改進后被臨床醫生廣泛應用。但傳統V-Y推進皮瓣屬于皮下蒂皮瓣，推進距離有限，一般為0.5～0.8 cm，最大不超過1 cm，臨床應用限制較多。Elliot等[12]首次報道了帶神經血管蒂的V-Y推進皮瓣修復指端缺損，將皮瓣推進距離和修復面積進一步擴大，能夠解決臨床上大多數指端缺損，應用越來越廣。有報道推進距離可達1.8 cm[13]，可覆蓋大多數指端缺損創面。
手指指端圓潤，缺損后大多遺留橢圓形或近似橢圓形創面，皮瓣手術需盡量恢復指端圓潤外形。而傳統帶神經血管束的V-Y皮瓣推進后，因V形皮瓣最遠處最寬，需修復的創面為中間處最寬，導致皮瓣最寬處不能與創面最寬處重合，而是對齊創面最遠端。為了獲得良好的指端外形，縫合時需將V形皮瓣最遠端兩個角切除，浪費了寶貴的手指皮膚；且V-Y推進皮瓣是用寬度換取長度，盡量多地保留掌側皮膚對創面閉合至關重要。基于此，我們對皮瓣進行了改良，根據推進距離和創面大小，將皮瓣最寬處不設計在最遠端，而是位于中間處，將V形變成
本手術適應證：① 指端缺損清創后為橢圓形或近似橢圓形的創面；② 2.5 cm2以下中小面積指端缺損創面。注意事項：① 因皮瓣中含有血管神經，鹿角形皮瓣頂角宜設計為20°～30°[14]，這樣既不會引起皮瓣頂角處皮膚壞死，又能增加皮瓣面積和推進距離，而且供區縫合更簡單。② 手指掌側皮膚仍有一定回縮性，切取皮瓣面積應略大于創面缺損面積。③ 對于推進距離不夠導致縫合張力較大的創面，可略屈曲指間關節后縫合，后續皮瓣成活后行手指功能鍛煉。④ 供區縫合后直線瘢痕較長，日后出現瘢痕攣縮概率較大，本組1例出現了線性瘢痕攣縮，略影響手指活動，因此我們建議在縫合供區時可行切口“Z”字成形術。
綜上述，對于橢圓形或近似橢圓形的中小面積指端缺損，利用帶神經血管束的鹿角形皮瓣進行修復，具有皮瓣與創面契合度高、避免浪費手指皮膚的優點，能獲得良好的手指外形及功能。但仍存在推進距離有限及掌側線性瘢痕攣縮的缺點，需后續改進。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經濰坊市人民醫院醫學倫理委員會批準（KYLL20230217-1）
作者貢獻聲明 衣蘭凱：撰寫文章；曹振昊：文章修改，并對文章的知識性內容作批評性審閱；所有作者均參與手術設計及實施
