引用本文： 梁景棋, 楊鑫權, 岳洋, 馮慧, 劉亮, 張言, 劉培瓏, 趙宏謀. 踝上截骨術治療內翻型踝關節炎的有效性與危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(7): 788-795. doi: 10.7507/1002-1892.202303008 復制
骨關節炎（osteoarthritis，OA）的發生常與關節表面壓力不均勻與軟骨退行性變密切相關，踝關節作為下肢負重主要關節，慢性踝關節外側不穩常使得內側應力集中，進而導致內翻型踝關節炎改變[1]。近年來，踝上截骨術（supramalleolar osteotomy，SMOT）已成為治療非對稱性中期甚至終末期踝關節炎的一種有效方法[2-5]。臨床和生物力學研究表明，SMOT可以重新調整負重軸，恢復脛距關節一致性，降低內側穹隆部的接觸壓力，甚至可以在影像學上逆轉踝關節炎的階段，避免患者接受犧牲關節手術或至少推遲手術時間。
然而，該手術適應證仍然存在爭議。對于部分改良Takakura分期[6-7]3B期以及距骨傾斜角（talar tilt，TT）增大的患者，圍術期規劃目前尚無共識，部分結果并不令人滿意。根據相關報道及我們既往研究[4-5，8-10]，SMOT在大多數情況下都能取得較好結果。現通過回顧分析西安交通大學附屬紅會醫院足踝外科診療中心2016年1月—2020年12月采用SMOT治療的內翻型踝關節炎患者臨床資料，評價其中遠期臨床功能和影像學結果，探討該術式的有效性及危險因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥18歲；② 脛骨遠端前側關節面角（tibial articular surface angle，TAS）<84° 和/或TT>4°；③ 使用SMOT聯合或不聯合其他術式（如腓骨截骨、跟骨截骨、外固定架、踝關節外側修補/重建術等），但不包括骨軟骨損傷需手術治療者（如骨軟骨移植）；④ 保守治療時間≥6個月，癥狀無明顯改善且逐漸加重，如行走疼痛、日常活動受限；⑤ 首次接受矯形手術；⑥ 隨訪時間≥24個月，且隨訪資料完整。排除標準：① 神經肌肉性疾病，患側下肢功能障礙；② 患足有既往外傷史且導致骨發育異常；③ 踝關節急性或慢性感染；④ 類風濕性關節炎。2016年1月—2020年12月，共82例（89足）內翻型踝關節炎患者符合選擇標準納入研究。
本組男34例38足，女48例51足；年齡43～72歲，平均54.3歲。左側51足，右側38足；其中7例為雙足發病。身體質量指數（body mass index，BMI）為20.43～30.15 kg/m2，平均24.43 kg/m2。術前TAS為77.6°～88.4°，平均84.4°。改良Takakura分期： Ⅱ期9足，Ⅲa期41足，Ⅲb期39足。32例有吸煙史。
1.2 手術方法
本組均采用脛骨遠端內側開放截骨治療。取踝關節前內側切口，逐層顯露脛骨遠端前內側骨面，截骨線內側位于內踝尖近端約5 cm，外側位于下脛腓聯合水平；截骨前先由脛骨近端內側向遠端外側骨皮質置入1枚克氏針，作為截骨定位。使用擺鋸由內上向外下斜形截骨，注意保留外側骨皮質。根據術前計劃，TAS目標為90°～92°，脛骨遠端外側關節面角（tibial lateral surface angle，TLS）為80°～85°，TT為0°～4°，后足力線角（hindfoot alignment angle，HAA）為?5°（外翻5°）～0°。患者術前自行選擇采用自體髂骨（18足）或同種異體骨（71足）填充脛骨截骨部位；術中透視確定后使用脛骨遠端內側接骨板固定。如果脛骨踝穴角（tibiocrural angle，TC）較對側減小超過5°，或距骨復位受限，可以選擇在脛骨截骨同一水平行腓骨截骨（本組42足）。如果患者有慢性踝關節不穩或在外側骨贅清創術后不穩定，則采用改良Brostrom手術（15足）或外側重建手術（4足）來恢復踝關節穩定性。術中透視觀察TT恢復以及后足是否存在殘存內翻畸形，進一步選擇內側外固定架牽開技術與跟骨截骨術。本組11足選擇跟骨外側閉合楔形截骨，并使用2枚空心螺釘固定；39足內側外固定架牽開，選擇于脛骨、距骨、跟骨依次置入骨針，使用延長桿固定，透視確定TT恢復滿意后維持固定。
1.3 術后處理
術后第2天開始踝關節、中前足各關節主動和被動鍛煉，夜間使用短腿支具固定踝關節于中立位；術后6周允許部分負重，復查X線片示截骨骨性愈合后全負重功能鍛煉。聯合使用外固定架患者需固定8～10周；外固定架牽開期間禁止負重和踝關節活動；拆除外固定架后開始逐漸負重活動，并加強踝關節活動度訓練。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間及并發癥發生情況。采用Maryland評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、簡明健康調查12條量表（SF-12量表）進行臨床功能評估。影像學評估包括在踝關節負重正位X線片測量TAS、TT、TC和脛骨內踝角（tibial medial malleolars，TMM）、踝穴距離（tibiocrural distance，TCD），負重側位X線片測量TLS，Saltzman位X線片測量HAA。
臨床失敗定義為術后因局部癥狀需要再次手術者，包括再截骨術（腓骨截骨、跟骨截骨）、關節融合術和人工踝關節置換術，但不包括富血小板血漿/透明質酸等關節腔注射、無癥狀拆除內固定物的患者。功能失敗定義為末次隨訪時Maryland評分<75分（評價為可、差者）或VAS評分>6分（重度疼痛者）。影像學失敗定義為末次隨訪時TT>4°，HAA>0°（內翻），下脛腓聯合增寬>4 mm，距腓關節炎發生，Takakura分期未改善或加重。
通過復習既往高質量文獻報道[1-3，12，14]以及本研究前期對臨床數據預分析，選擇分析以下指標是否是臨床失敗、功能失敗以及影像學失敗的危險因素：性別、年齡（≥55歲）、側別、超重（BMI≥24 kg/m2[11]）、肥胖（BMI≥28 kg/m2[11]）、Maryland評分（≥50分）、VAS評分（>6分）、HAA（≥15°）、TT（>10°）、術前Takakura分期（Ⅲa期和Ⅲb期）。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料手術前后比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料手術前后比較采用秩和檢驗。采用單因素分析上述指標是否是臨床失敗、功能失敗、影像學失敗的影響因素，進一步采用logistic回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間45～88 min，平均62.2 min。術中未發現骨折及神經、血管損傷等并發癥。術后7足出現內側切口愈合不良，其中1足因嚴重感染于術后4個月行皮瓣轉移手術，余均經局部換藥與口服或靜脈注射抗生素治療后愈合。39足聯合使用外固定架者，拆除外固定架時間為8～10周，平均8.5周；其中6足出現9處針道感染，均采用局部換藥與口服或靜脈注射抗生素治療后治愈，未提前拆除外固定架。同種異體骨和自體骨植骨患者中分別有20足和3足存在影像學骨吸收。除1足嚴重感染使用骨水泥曠置二期植骨外，余88足均一期骨愈合，且骨愈合面積均>80%。
本組患者均獲隨訪，隨訪時間24～82個月，平均50.2個月。末次隨訪時，患者Maryland評分、VAS評分、SF-12量表心理評分及生理評分以及TAS、TC、TLS、TCD、TT、TMM、HAA和Takakura分期均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖1、2。
表1
手術前后各臨床指標比較（n=89）
Table1.
Comparison of clinical indicators before and after operation (n=89)
圖1
患者，男，52歲，右踝關節內翻型OA（Takakura Ⅲb期），行SMOT聯合腓骨截骨術手術前后負重正側位、Saltzman位X線片
a～c. 術前；d～f. 術后19個月TT、HAA均出現影像學失敗
Figure1. Weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films of a 52-year-old male patient with right varus-type ankle arthritis (Takakura stage Ⅲb) before and after SMOT combined with fibular osteotomya-c. Before operation; d-f. At 19 months postoperatively, both TT and HAA showed radiographic failure
圖2
患者，女，64歲，右踝關節內翻型OA（Takakura Ⅲa期），行SMOT聯合腓骨截骨輔助內側外固定架牽開
a. 術前踝關節負重正位X線片；b、c. 術前Slatzman位X線片及外觀示后足明顯內翻；d. 術后即刻正位X線片；e～h. 術后32個月踝關節負重正側位、Slatzman位X線片及外觀示后足力線恢復，Takakura分期改善至Ⅰ期
Figure2. A 64-year-old female patient with right varus-type ankle arthritis (Takakura stage Ⅲa) underwent SOMT combined with fibular osteotomy and assisted medial distraction arthroplastya. Preoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film; b, c. Preoperative Saltzman view X-ray film and appearance showed significant varus hindfoot deformity; d. Anteroposterior X-ray film at immediate after operation; e-h. Weight-bearing anteroposterior, lateral, Saltzman view X-ray films and appearance at 32 months after operation showed that the hindfoot alignment recoveried, Takakura stage increased to stageⅠ
聯合使用外固定架患者中6足TT未矯正至正常（≤4°），聯合外側修補/重建術患者中2足TT未矯正至正常，未行進一步處理。1足嚴重感染患者在取出曠置骨水泥并植骨后，最終踝關節功能無受限，OA癥狀較前顯著改善。本組發生臨床失敗13足，其中7足因疼痛和功能障礙最終行踝關節融合術，4足因距腓關節炎/下脛腓聯合增寬行腓骨截骨術后癥狀改善，1足因后足內翻行跟骨截骨，1足因距下關節失代償而出現OA最終行距下融合；7足因踝關節背伸活動受限，取出內固定物同時行關節清理。功能失敗15足，均因局部癥狀導致疼痛，其中6足同時為臨床失敗患者。影像學失敗23足，其中TT>10° 5足，HAA≥15° 2足，下脛腓聯合增寬2足，發生距腓關節炎2足，Takakura分期未改善或加重21足。
單因素分析示，肥胖、TT>10°和Takakura Ⅲb期是臨床失敗的影響因素，HAA≥15°、Takakura Ⅲb期是功能失敗的影響因素，TT>10° 是影像學失敗的影響因素，差異均有統計學意義（P<0.05）；進一步行logistic回歸分析示，TT>10°、HAA≥15°、TT>10° 分別是臨床失敗、功能失敗、影像學失敗的危險因素（P<0.05）。見表2～7。
表2
單因素分析臨床失敗影響因素
Table2.
Univariate analysis of influencing factors of clinical failure
表3
臨床失敗影響因素的logistic回歸分析
Table3.
The logistic regression analysis of influencing factors of clinical failure
表4
單因素分析功能失敗影響因素
Table4.
Univariate analysis of influencing factors of functional failure
表5
功能失敗影響因素的logistic回歸分析
Table5.
The logistic regression analysis of influencing factors of functional failure
表6
單因素分析影像學失敗影響因素
Table6.
Univariate analysis of influencing factors of radiology failure
表7
影像學失敗影響因素的logistic回歸分析
Table7.
The logistic regression analysis of influencing factors of radiology failure
3 討論
目前，針對SMOT治療內翻型踝關節炎的中遠期隨訪報道較少，且并未針對可能影響預后的因素進行分析。本研究針對手術治療內翻型踝關節炎進行回顧性研究，發現無論是單純行SMOT或聯合其他手術，仍存在一定失敗率和再手術率。分別針對臨床失敗、影像學失敗和功能失敗進行分析后發現，與既往研究結果一致，TT、術前Takakura Ⅲb期與肥胖仍是治療失敗的影響因素；本研究還發現術前HAA≥15° 也是導致失敗的危險因素之一。
既往一項大樣本研究報道SMOT治療內翻型踝關節炎存在較高翻修率（26.3%）[12]。其中，術前Takakura Ⅲb期患者失敗率高于其他分期。本研究中，最終7足因功能失敗而行踝關節融合術的患者，術前均為Takakura Ⅲb期，該分期作為一項重要的危險因素目前已達成共識。此外，既往研究認為年齡也是一項導致治療失敗的危險因素[7]，而本研究結果顯示年齡與治療失敗無顯著相關，分析可能是因為本組患者首次手術時年齡偏小，且術者在擬定手術方案時對手術技術熟悉程度及規劃均已進行優化，因此臨床療效也優于早期研究。除了Takakura Ⅲb期，TT過大也是一項導致治療失敗的影響因素。既往研究提出術前TT>7.3° 是一項可以預測術后結果的指標[13]，然而該研究納入樣本量較小，其他類似研究[14]也未提供術前畸形對影像學和臨床結果影響的分析。對于術前過大的TT（尤其TT>10° 時），早期研究常因無法矯正或矯正不滿意而將其作為一項危險因素[14]；但在我們既往研究中發現，可使用內側外固定架牽開技術對其進行矯正，且臨床結果滿意[8]。本研究中在臨床失敗與影像學失敗中，TT>10° 仍是一項危險因素，可能與部分納入患者為早期患者，尚未開展內側外固定架牽開技術有關。
SMOT失敗率較高的另一原因可能是SMOT術后導致后足力線位移不足。非對稱性踝關節炎患者通常表現為踝關節水平的畸形和癥狀[15-16]。由于矯形通常是在踝上進行，所以下壓截骨遠端會同時帶動后足平移，部分患者踝上內翻時距下關節為匹配狀態，而另一部分患者術前存在距下關節內翻，踝上矯形往往不足以徹底改變后足力線，此時聯合跟骨截骨或距下關節融合則可以起到輔助矯正作用。本研究結果顯示，功能失敗分析顯示HAA≥15° 與失敗率成正相關，這也許是HAA作為導致失敗的影響因素的一項臨床支撐；但該結果在影像學失敗中并未發現，可能與隨訪時間不足有關。
本研究影像學失敗率高達25.8%（23/89），主要原因是對影像學失敗的定義更寬泛，納入標準更廣。而臨床失敗率為14.6%（13/89），除7足最終行踝關節融合外，余6足再手術后至末次隨訪時并未行進一步治療，說明SMOT聯合相關術式治療內翻型踝關節炎的臨床有效性為92.1%（82/89），與既往研究報道結果相似[15-18]。SOMT作為一項安全且有效的治療方法，對于矯正骨性畸形、改善下肢力線，即使最終失敗，對后期行終極手術也是有利的。
本研究局限性包括：① 對于內翻型踝關節炎，踝上的力線矯正為主要手術，而 SMOT 常需要聯合多種手術來進一步強化矯正力度，但目前關于這些術式對臨床和影像學結果的影響尚不清楚。② 對于雙下肢全長位的術前評估（如膝關節或髖關節可能的畸形），本研究未作分析，若同時合并此類畸形可能會對預后產生影響，還需要更大樣本、更全面評估以及前瞻性研究設計進一步充實研究內容。
綜上述，SMOT可以有效改善早中期踝關節炎患者功能，延緩犧牲關節的手術時間。然而對于肥胖、TT>10°、HAA≥15° 患者，該術式存在較高失敗風險，應謹慎選擇；對于終末期踝關節炎，尤其是Takakura Ⅲb期患者應進行充分術前評估。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（202003002），患者及家屬均知情同意并簽署同意書
作者貢獻聲明 梁景棋：統計分析、文章撰寫及修改；楊鑫權、岳洋：臨床數據收集、統計分析；劉亮、張言：檢驗臨床數據及統計學方法可靠性；劉培瓏、馮慧：臨床隨訪及數據采集；趙宏謀：臨床試驗設計、手術實施、對文章的知識性內容作批評性審閱
骨關節炎（osteoarthritis，OA）的發生常與關節表面壓力不均勻與軟骨退行性變密切相關，踝關節作為下肢負重主要關節，慢性踝關節外側不穩常使得內側應力集中，進而導致內翻型踝關節炎改變[1]。近年來，踝上截骨術（supramalleolar osteotomy，SMOT）已成為治療非對稱性中期甚至終末期踝關節炎的一種有效方法[2-5]。臨床和生物力學研究表明，SMOT可以重新調整負重軸，恢復脛距關節一致性，降低內側穹隆部的接觸壓力，甚至可以在影像學上逆轉踝關節炎的階段，避免患者接受犧牲關節手術或至少推遲手術時間。
然而，該手術適應證仍然存在爭議。對于部分改良Takakura分期[6-7]3B期以及距骨傾斜角（talar tilt，TT）增大的患者，圍術期規劃目前尚無共識，部分結果并不令人滿意。根據相關報道及我們既往研究[4-5，8-10]，SMOT在大多數情況下都能取得較好結果。現通過回顧分析西安交通大學附屬紅會醫院足踝外科診療中心2016年1月—2020年12月采用SMOT治療的內翻型踝關節炎患者臨床資料，評價其中遠期臨床功能和影像學結果，探討該術式的有效性及危險因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥18歲；② 脛骨遠端前側關節面角（tibial articular surface angle，TAS）<84° 和/或TT>4°；③ 使用SMOT聯合或不聯合其他術式（如腓骨截骨、跟骨截骨、外固定架、踝關節外側修補/重建術等），但不包括骨軟骨損傷需手術治療者（如骨軟骨移植）；④ 保守治療時間≥6個月，癥狀無明顯改善且逐漸加重，如行走疼痛、日常活動受限；⑤ 首次接受矯形手術；⑥ 隨訪時間≥24個月，且隨訪資料完整。排除標準：① 神經肌肉性疾病，患側下肢功能障礙；② 患足有既往外傷史且導致骨發育異常；③ 踝關節急性或慢性感染；④ 類風濕性關節炎。2016年1月—2020年12月，共82例（89足）內翻型踝關節炎患者符合選擇標準納入研究。
本組男34例38足，女48例51足；年齡43～72歲，平均54.3歲。左側51足，右側38足；其中7例為雙足發病。身體質量指數（body mass index，BMI）為20.43～30.15 kg/m2，平均24.43 kg/m2。術前TAS為77.6°～88.4°，平均84.4°。改良Takakura分期： Ⅱ期9足，Ⅲa期41足，Ⅲb期39足。32例有吸煙史。
1.2 手術方法
本組均采用脛骨遠端內側開放截骨治療。取踝關節前內側切口，逐層顯露脛骨遠端前內側骨面，截骨線內側位于內踝尖近端約5 cm，外側位于下脛腓聯合水平；截骨前先由脛骨近端內側向遠端外側骨皮質置入1枚克氏針，作為截骨定位。使用擺鋸由內上向外下斜形截骨，注意保留外側骨皮質。根據術前計劃，TAS目標為90°～92°，脛骨遠端外側關節面角（tibial lateral surface angle，TLS）為80°～85°，TT為0°～4°，后足力線角（hindfoot alignment angle，HAA）為?5°（外翻5°）～0°。患者術前自行選擇采用自體髂骨（18足）或同種異體骨（71足）填充脛骨截骨部位；術中透視確定后使用脛骨遠端內側接骨板固定。如果脛骨踝穴角（tibiocrural angle，TC）較對側減小超過5°，或距骨復位受限，可以選擇在脛骨截骨同一水平行腓骨截骨（本組42足）。如果患者有慢性踝關節不穩或在外側骨贅清創術后不穩定，則采用改良Brostrom手術（15足）或外側重建手術（4足）來恢復踝關節穩定性。術中透視觀察TT恢復以及后足是否存在殘存內翻畸形，進一步選擇內側外固定架牽開技術與跟骨截骨術。本組11足選擇跟骨外側閉合楔形截骨，并使用2枚空心螺釘固定；39足內側外固定架牽開，選擇于脛骨、距骨、跟骨依次置入骨針，使用延長桿固定，透視確定TT恢復滿意后維持固定。
1.3 術后處理
術后第2天開始踝關節、中前足各關節主動和被動鍛煉，夜間使用短腿支具固定踝關節于中立位；術后6周允許部分負重，復查X線片示截骨骨性愈合后全負重功能鍛煉。聯合使用外固定架患者需固定8～10周；外固定架牽開期間禁止負重和踝關節活動；拆除外固定架后開始逐漸負重活動，并加強踝關節活動度訓練。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間及并發癥發生情況。采用Maryland評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、簡明健康調查12條量表（SF-12量表）進行臨床功能評估。影像學評估包括在踝關節負重正位X線片測量TAS、TT、TC和脛骨內踝角（tibial medial malleolars，TMM）、踝穴距離（tibiocrural distance，TCD），負重側位X線片測量TLS，Saltzman位X線片測量HAA。
臨床失敗定義為術后因局部癥狀需要再次手術者，包括再截骨術（腓骨截骨、跟骨截骨）、關節融合術和人工踝關節置換術，但不包括富血小板血漿/透明質酸等關節腔注射、無癥狀拆除內固定物的患者。功能失敗定義為末次隨訪時Maryland評分<75分（評價為可、差者）或VAS評分>6分（重度疼痛者）。影像學失敗定義為末次隨訪時TT>4°，HAA>0°（內翻），下脛腓聯合增寬>4 mm，距腓關節炎發生，Takakura分期未改善或加重。
通過復習既往高質量文獻報道[1-3，12，14]以及本研究前期對臨床數據預分析，選擇分析以下指標是否是臨床失敗、功能失敗以及影像學失敗的危險因素：性別、年齡（≥55歲）、側別、超重（BMI≥24 kg/m2[11]）、肥胖（BMI≥28 kg/m2[11]）、Maryland評分（≥50分）、VAS評分（>6分）、HAA（≥15°）、TT（>10°）、術前Takakura分期（Ⅲa期和Ⅲb期）。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料手術前后比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料手術前后比較采用秩和檢驗。采用單因素分析上述指標是否是臨床失敗、功能失敗、影像學失敗的影響因素，進一步采用logistic回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間45～88 min，平均62.2 min。術中未發現骨折及神經、血管損傷等并發癥。術后7足出現內側切口愈合不良，其中1足因嚴重感染于術后4個月行皮瓣轉移手術，余均經局部換藥與口服或靜脈注射抗生素治療后愈合。39足聯合使用外固定架者，拆除外固定架時間為8～10周，平均8.5周；其中6足出現9處針道感染，均采用局部換藥與口服或靜脈注射抗生素治療后治愈，未提前拆除外固定架。同種異體骨和自體骨植骨患者中分別有20足和3足存在影像學骨吸收。除1足嚴重感染使用骨水泥曠置二期植骨外，余88足均一期骨愈合，且骨愈合面積均>80%。
本組患者均獲隨訪，隨訪時間24～82個月，平均50.2個月。末次隨訪時，患者Maryland評分、VAS評分、SF-12量表心理評分及生理評分以及TAS、TC、TLS、TCD、TT、TMM、HAA和Takakura分期均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖1、2。
表1
手術前后各臨床指標比較（n=89）
Table1.
Comparison of clinical indicators before and after operation (n=89)
圖1
患者，男，52歲，右踝關節內翻型OA（Takakura Ⅲb期），行SMOT聯合腓骨截骨術手術前后負重正側位、Saltzman位X線片
a～c. 術前；d～f. 術后19個月TT、HAA均出現影像學失敗
Figure1. Weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films of a 52-year-old male patient with right varus-type ankle arthritis (Takakura stage Ⅲb) before and after SMOT combined with fibular osteotomya-c. Before operation; d-f. At 19 months postoperatively, both TT and HAA showed radiographic failure
圖2
患者，女，64歲，右踝關節內翻型OA（Takakura Ⅲa期），行SMOT聯合腓骨截骨輔助內側外固定架牽開
a. 術前踝關節負重正位X線片；b、c. 術前Slatzman位X線片及外觀示后足明顯內翻；d. 術后即刻正位X線片；e～h. 術后32個月踝關節負重正側位、Slatzman位X線片及外觀示后足力線恢復，Takakura分期改善至Ⅰ期
Figure2. A 64-year-old female patient with right varus-type ankle arthritis (Takakura stage Ⅲa) underwent SOMT combined with fibular osteotomy and assisted medial distraction arthroplastya. Preoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film; b, c. Preoperative Saltzman view X-ray film and appearance showed significant varus hindfoot deformity; d. Anteroposterior X-ray film at immediate after operation; e-h. Weight-bearing anteroposterior, lateral, Saltzman view X-ray films and appearance at 32 months after operation showed that the hindfoot alignment recoveried, Takakura stage increased to stageⅠ
聯合使用外固定架患者中6足TT未矯正至正常（≤4°），聯合外側修補/重建術患者中2足TT未矯正至正常，未行進一步處理。1足嚴重感染患者在取出曠置骨水泥并植骨后，最終踝關節功能無受限，OA癥狀較前顯著改善。本組發生臨床失敗13足，其中7足因疼痛和功能障礙最終行踝關節融合術，4足因距腓關節炎/下脛腓聯合增寬行腓骨截骨術后癥狀改善，1足因后足內翻行跟骨截骨，1足因距下關節失代償而出現OA最終行距下融合；7足因踝關節背伸活動受限，取出內固定物同時行關節清理。功能失敗15足，均因局部癥狀導致疼痛，其中6足同時為臨床失敗患者。影像學失敗23足，其中TT>10° 5足，HAA≥15° 2足，下脛腓聯合增寬2足，發生距腓關節炎2足，Takakura分期未改善或加重21足。
單因素分析示，肥胖、TT>10°和Takakura Ⅲb期是臨床失敗的影響因素，HAA≥15°、Takakura Ⅲb期是功能失敗的影響因素，TT>10° 是影像學失敗的影響因素，差異均有統計學意義（P<0.05）；進一步行logistic回歸分析示，TT>10°、HAA≥15°、TT>10° 分別是臨床失敗、功能失敗、影像學失敗的危險因素（P<0.05）。見表2～7。
表2
單因素分析臨床失敗影響因素
Table2.
Univariate analysis of influencing factors of clinical failure
表3
臨床失敗影響因素的logistic回歸分析
Table3.
The logistic regression analysis of influencing factors of clinical failure
表4
單因素分析功能失敗影響因素
Table4.
Univariate analysis of influencing factors of functional failure
表5
功能失敗影響因素的logistic回歸分析
Table5.
The logistic regression analysis of influencing factors of functional failure
表6
單因素分析影像學失敗影響因素
Table6.
Univariate analysis of influencing factors of radiology failure
表7
影像學失敗影響因素的logistic回歸分析
Table7.
The logistic regression analysis of influencing factors of radiology failure
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目前，針對SMOT治療內翻型踝關節炎的中遠期隨訪報道較少，且并未針對可能影響預后的因素進行分析。本研究針對手術治療內翻型踝關節炎進行回顧性研究，發現無論是單純行SMOT或聯合其他手術，仍存在一定失敗率和再手術率。分別針對臨床失敗、影像學失敗和功能失敗進行分析后發現，與既往研究結果一致，TT、術前Takakura Ⅲb期與肥胖仍是治療失敗的影響因素；本研究還發現術前HAA≥15° 也是導致失敗的危險因素之一。
既往一項大樣本研究報道SMOT治療內翻型踝關節炎存在較高翻修率（26.3%）[12]。其中，術前Takakura Ⅲb期患者失敗率高于其他分期。本研究中，最終7足因功能失敗而行踝關節融合術的患者，術前均為Takakura Ⅲb期，該分期作為一項重要的危險因素目前已達成共識。此外，既往研究認為年齡也是一項導致治療失敗的危險因素[7]，而本研究結果顯示年齡與治療失敗無顯著相關，分析可能是因為本組患者首次手術時年齡偏小，且術者在擬定手術方案時對手術技術熟悉程度及規劃均已進行優化，因此臨床療效也優于早期研究。除了Takakura Ⅲb期，TT過大也是一項導致治療失敗的影響因素。既往研究提出術前TT>7.3° 是一項可以預測術后結果的指標[13]，然而該研究納入樣本量較小，其他類似研究[14]也未提供術前畸形對影像學和臨床結果影響的分析。對于術前過大的TT（尤其TT>10° 時），早期研究常因無法矯正或矯正不滿意而將其作為一項危險因素[14]；但在我們既往研究中發現，可使用內側外固定架牽開技術對其進行矯正，且臨床結果滿意[8]。本研究中在臨床失敗與影像學失敗中，TT>10° 仍是一項危險因素，可能與部分納入患者為早期患者，尚未開展內側外固定架牽開技術有關。
SMOT失敗率較高的另一原因可能是SMOT術后導致后足力線位移不足。非對稱性踝關節炎患者通常表現為踝關節水平的畸形和癥狀[15-16]。由于矯形通常是在踝上進行，所以下壓截骨遠端會同時帶動后足平移，部分患者踝上內翻時距下關節為匹配狀態，而另一部分患者術前存在距下關節內翻，踝上矯形往往不足以徹底改變后足力線，此時聯合跟骨截骨或距下關節融合則可以起到輔助矯正作用。本研究結果顯示，功能失敗分析顯示HAA≥15° 與失敗率成正相關，這也許是HAA作為導致失敗的影響因素的一項臨床支撐；但該結果在影像學失敗中并未發現，可能與隨訪時間不足有關。
本研究影像學失敗率高達25.8%（23/89），主要原因是對影像學失敗的定義更寬泛，納入標準更廣。而臨床失敗率為14.6%（13/89），除7足最終行踝關節融合外，余6足再手術后至末次隨訪時并未行進一步治療，說明SMOT聯合相關術式治療內翻型踝關節炎的臨床有效性為92.1%（82/89），與既往研究報道結果相似[15-18]。SOMT作為一項安全且有效的治療方法，對于矯正骨性畸形、改善下肢力線，即使最終失敗，對后期行終極手術也是有利的。
本研究局限性包括：① 對于內翻型踝關節炎，踝上的力線矯正為主要手術，而 SMOT 常需要聯合多種手術來進一步強化矯正力度，但目前關于這些術式對臨床和影像學結果的影響尚不清楚。② 對于雙下肢全長位的術前評估（如膝關節或髖關節可能的畸形），本研究未作分析，若同時合并此類畸形可能會對預后產生影響，還需要更大樣本、更全面評估以及前瞻性研究設計進一步充實研究內容。
綜上述，SMOT可以有效改善早中期踝關節炎患者功能，延緩犧牲關節的手術時間。然而對于肥胖、TT>10°、HAA≥15° 患者，該術式存在較高失敗風險，應謹慎選擇；對于終末期踝關節炎，尤其是Takakura Ⅲb期患者應進行充分術前評估。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（202003002），患者及家屬均知情同意并簽署同意書
作者貢獻聲明 梁景棋：統計分析、文章撰寫及修改；楊鑫權、岳洋：臨床數據收集、統計分析；劉亮、張言：檢驗臨床數據及統計學方法可靠性；劉培瓏、馮慧：臨床隨訪及數據采集；趙宏謀：臨床試驗設計、手術實施、對文章的知識性內容作批評性審閱
