引用本文： 潘恩豪, 吳穎斌, 唐林, 盧偉杰. 膝關節置換術中膝前皮神經損傷與修復的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 635-640. doi: 10.7507/1002-1892.202301071 復制
膝關節置換術包括人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）和人工單髁關節置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA），是治療終末期骨關節炎常用術式，能有效減輕患者關節疼痛癥狀、改善和恢復膝關節功能[1]。隨著臨床應用增多，手術相關并發癥也得到醫生的關注。膝前皮神經是走行于膝前方的皮神經，因此既往研究認為膝關節置換術中膝前皮神經受損難以避免[2-3]。膝前皮神經損傷可導致術后皮膚麻木及膝關節疼痛，給患者帶來一定心理負擔，甚至可能影響膝關節功能恢復，但目前臨床上尚無針對該并發癥的有效防治措施。現對近年來關于膝關節置換術中膝前皮神經損傷與修復的研究文獻作一綜述，以期為臨床防治該并發癥提供參考。
1 膝前皮神經解剖與神經損傷分級
1.1 膝前皮神經解剖
膝前皮神經主要包括隱神經髕下支（infrapatellar branch of the saphenous nerve，IPBSN）、股內側皮神經、股中間皮神經和股外側皮神經等（圖1）[4]，其起源、出現頻率及主要分布區域詳見表1。其中，股外側皮神經和股中間皮神經到達膝關節前方時會分為很多細小分支，難以辨認；股內側皮神經在膝前存在變異；IPBSN在膝前方恒定出現且走行相對固定，成為研究熱點。
圖1
膝前皮神經分布
Figure1.
Distribution of anterior cutaneous nerve of knee
表1
膝前皮神經分支起源、出現頻率及主要分布區域
Table1.
Origin, frequency, and main distribution area of anterior cutaneous nerve branches
尸體解剖研究發現膝前皮神經主要走行于第1、2層筋膜之間，手術暴露過程中常常會忽略這一層次，加之皮神經分支多且較細[5-6]，更容易損傷。有學者認為膝關節置換術后患者出現麻木不適等癥狀的主要原因為IPBSN損傷[6-9]。 IPBSN起自縫匠肌與股薄肌之間，在股骨內側髁平面穿過縫匠肌，緊貼深筋膜，以弧形從后內向外下斜形行走，在髕骨下極水平神經干與髕韌帶內側緣的距離為（4.97±0.90）cm，繼續向下外行走，形成多個末端分支呈爪狀分布在髕內側支持帶、髕腱、髕骨下緣，并越過髕腱達外側髕支持帶[6, 10-11]。Lee等[12]的解剖研究發現IPBSN跨越脛骨結節與髕骨連線時多分為2～3個分支，脛骨結節與IPBSN下支距離為（16.86±8.31）mm（3.00～28.03 mm），與IPBSN中支距離為（23.97±1.37）mm（23.00～24.94 mm），與IPBSN上支距離為（45.89±7.66）mm（32.05～55.00 mm）。無論是TKA采用的傳統正中線切口或髕旁內側入路，還是UKA采用的髕旁內側入路，術中為了充分暴露，切口遠端均需達到脛骨結節，結合上述研究結果分析膝前皮神經特別是IPBSN損傷難以避免。
1.2 神經損傷分級
膝前皮神經屬于周圍神經。根據損傷程度，周圍神經損傷可分為神經失用（neurapraxia）、軸索斷裂（axonotmesis）、神經離斷（neurotmesis）[13]；Sunderland[14]根據結締組織損傷程度，在上述損傷分級基礎上，進一步將軸索斷裂分為3個等級損傷，將周圍神經損傷擴展為5個等級。見表2。
表2
周圍神經損傷分級標準
Table2.
Grading criteria for peripheral nerve injury
1級損傷因神經纖維受到輕微擠壓或壓迫，神經沖動后導致神經傳導功能受損，通常可在數小時至數周內恢復；2級損傷神經內膜和神經外膜等組織仍保留，預計可以完全恢復；3級損傷包括軸突和神經內膜的損傷，預計會部分恢復；4、5級損傷均需早期手術干預才可能恢復功能[15]。在常規膝關節置換術中，膝前皮神經容易因牽拉導致1級損傷，具有自愈性。而在膝關節置換術切口暴露過程中，手術刀切割所致損傷屬于5級損傷，無法自行恢復[16]。目前，國內外行膝關節置換術時均未常規行膝前皮神經探查、修復，所以神經損傷后無法獲得早期修復。
2 膝前皮神經損傷臨床表現
2.1 皮膚麻木
皮膚麻木是皮神經損傷的主要臨床表現，不同研究報道膝關節置換術后皮膚麻木發生率為27%～100%[17-22]，發生率差異較大，分析與研究采用的評估方法不同有關。有學者發現膝關節置換術后切口周圍皮膚感覺麻木區域是以切口為內側緣的不規則圖形，解剖上剛好對應皮神經分布區域，因此認為皮膚麻木是皮神經受損導致，并提出皮神經損傷學說[23]。也有學者提出膝前方血液供應主要來自內側，膝關節置換術中采用正中線切口時，外側皮瓣因血管損傷，血液供應減少、皮膚含氧量降低[24]，因此認為切口外側皮膚麻木也與術中血管損傷、組織缺氧相關。
目前，對于膝關節置換術患者皮膚麻木是否影響術后康復仍無定論。Hopton等[20]的問卷調查研究發現，膝關節置換術后20%出現皮膚麻木癥狀患者擔心膝關節出現問題，給患者帶來了不必要的困擾，影響了術后早期康復鍛煉。Itoh等[25]的一項納入311例患者（394膝）的隊列研究發現，麻木評分（麻木癥狀越嚴重，評分越高）與膝關節功能評分（KSS）、 膝關節損傷和骨關節炎評分（KOOS）成正相關。Gurler等[26]的一項納入70例患者（105膝）的隨訪研究將膝關節表面皮膚分成6個區域，分別測量膝關節置換術后患者是否有皮膚麻木癥狀，并使用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分（WOMAC）評估膝關節功能。結果發現，皮膚麻木影響區域大小與WOMAC評分成正相關；麻木影響區域大的患者其膝關節功能評分與影響區域小的患者相比，差異有統計學意義。上述研究結果表明皮膚麻木會影響膝關節功能。
然而，也有研究得出不一樣的結果。Jariwala等[27]一項納入258例患者的臨床對照研究評估了皮膚麻木與膝關節功能的相關性，結果發現KSS評分與皮膚麻木的存在或影響區域大小無相關，提出皮膚麻木不會影響膝關節功能恢復。Blackburn等[28]的研究也得到了類似結果，56例TKA患者術后皮膚麻木癥狀程度與WOMAC評分間無相關性。一項納入20例UKA患者的前瞻性隊列研究結果示，皮膚麻木發生率及程度與KSS評分均無相關性[17]。
綜上述，目前相關研究表明膝關節置換術后發生皮膚麻木會給部分患者帶來一定心理負擔，但對膝關節功能的影響仍未明確，這使得醫生不能確定對膝關節置換術后主訴皮膚麻木的患者是否需要積極處理。
2.2 疼痛
既往研究顯示膝關節置換術后持續性疼痛發生率為 6%～30%[29]。該并發癥病因復雜，包括假體周圍感染、假體松動、假體位置不匹配、韌帶平衡不良和復雜的局部疼痛綜合征等[30]。假性神經瘤是引起膝關節置換術后疼痛的一個重要原因。損傷神經具有一定再生能力，如果神經缺損較大，無法長入遠端髓鞘，就會在斷端形成假性神經瘤[31]。但目前尚無特定的臨床和實驗室檢查可以準確診斷病情。假性神經瘤臨床表現為出現灼熱和刺痛感、感覺過敏和異常性疼痛，診斷需在排除其他影響因素的基礎上輔以Tinel征陽性以及診斷性神經阻滯（局部注射 1 mL 1% 利多卡因或2 mL 0.2% 羅哌卡因）有效[32]。而IPBSN假性神經瘤的形成也是TKA術后膝前持續疼痛的一個重要原因[33]。
2.3 下跪困難
既往研究報道50%～80%患者在膝關節置換術后數月至數年仍存在下跪困難的癥狀[34-35]。造成下跪困難的原因包括膝關節疼痛、不適、害怕傷害假體、合并癥等。皮膚麻木也是造成下跪困難的一個重要原因[36]，這與膝前皮神經損傷密切相關。
3 膝前皮神經損傷的防治
3.1 預防
3.1.1 切口改良
手術切口是造成膝前皮神經損傷的主要因素，既往研究表明正中線切口或髕旁內側入路切口遠端均需達脛骨結節，IPBSN損傷無法避免[20, 23]。近年來，學者們研究了膝關節置換術中不同切口對皮膚麻木發生的影響。Maniar等[37]的一項前瞻性隨機對照研究對比了TKA術前外側切口（近端自髕骨上緣5～8 cm沿髕骨外側緣1 cm向遠端延伸，止于脛骨結節外側）與正中線切口（近端自髕骨上緣5～8 cm沿髕骨中線延伸，止于脛骨結節內側），于術后6、12、52周評估患者膝關節觸覺、痛覺、振動覺以及兩點辨別覺。結果發現術后各時間點，前外側切口組患者膝關節皮膚麻木程度均低于正中線切口組。另一項研究將118例（162膝）TKA患者隨機分配接受前外側切口或前內側切口，術后12個月評估患者膝前皮膚感覺麻木區域與下跪能力。結果發現相比前內側切口組，前外側切口組患者皮膚感覺麻木區域減小、下跪能力恢復更好，且并發癥發生率沒有增加[38]。他們認為與前內側切口相比，雖然前外側切口仍會損傷IPBSN，但切割的是IPBSN末端，在一定程度上保留了IPBSN部分功能。Slattery等[39]進行了一項包括664例TKA患者的系統評價研究，評估了不同切口手術后平均1年隨訪時間內患者膝關節皮膚麻木表現、下跪能力與并發癥發生情況。結果發現前外側切口組15%患者出現持續切口周圍麻木，而正中線切口組62%患者出現該癥狀；同時前外側切口組患者下跪能力更好且并發癥發生率未增加。
以上研究表明，前外側切口設計更符合膝關節神經血管解剖結構，可顯著減少膝關節置換術后切口外側皮膚感覺麻木的發生、縮短恢復時間，且并發癥無增加，因此該切口可作為TKA傳統正中線切口及髕旁內側入路切口的替代方案。
3.1.2 術中分離保護神經
膝關節置換術后膝前皮神經損害難以避免，最主要原因是IPBSN損傷，因其在膝關節前方恒定出現且走行相對固定。除了改良切口避開膝前部皮神經富集區域，也有學者提出在術中分離保留IPBSN。例如，Song等[2]在100例UKA術中嘗試保護IPBSN，具體方法是從髕骨內側1 cm沿髕腱內側緣至脛骨粗隆處作一縱切口，小心分離IPBSN并采用皮筋標記，以防止在手術過程中損傷該神經。共62例術中成功分離保護IPBSN，術后僅19例（31%）出現感覺異常或感覺減退，且在術后3～6個月恢復正常。而神經分離失敗的38 例患者術后均出現不同程度外側皮膚麻木。以上研究表明，術中分離保護IPBSN可以有效預防術后皮膚麻木，但目前相關研究較少，Song等[2]提出的術中分離保護方法也存在較高失敗率（31%），未來仍需進行更多臨床試驗來尋求更好的分離、保護IPBSN方法，并證實其臨床效益。
3.2 治療
3.2.1 藥物治療
膝關節置換術后切口周圍皮膚麻木的處理尚未受到臨床重視，目前僅有少量研究探討了相關藥物治療效果。Ruangsomboon等[40]的一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究招募了154例TKA術后出現切口周圍麻木癥狀的患者，試驗組接受口服甲鈷胺（500 μg，每日2次）治療，連續服用3個月；對照組接受相同劑量安慰劑（玉米淀粉500 μg，每日2次）。結果顯示TKA術后3個月試驗組切口周圍麻木情況并未顯著優于對照組，兩組感覺異常和皮膚疼痛發生率相當。目前藥物治療膝關節置換術后皮神經損傷相關研究有限，且無研究證明藥物治療對皮神經損傷的修復有效。
3.2.2 假性神經瘤治療
① 保守治療：假性神經瘤保守治療主要為診斷性神經阻滯，在局部注射鎮痛劑、類固醇激素等。既往研究對保守治療是否有效存在爭議。Worth等[41]的研究納入14例膝關節置換術后診斷為假性神經瘤患者，經局部神經阻滯治療后，患者疼痛僅在阻滯期間緩解，均未獲得持久緩解。因此，他們認為局部神經阻滯僅具有診斷意義，沒有實際治療作用。Shi等[42]的研究納入29例TKA 術后疼痛的髕下隱神經瘤患者，在超聲引導下將4 mg 地塞米松和 5 mL 1.0% 羅哌卡因或 0.5% 布比卡因的混合物注射至筋膜平面神經附近局部，在局部神經阻滯后1個月（早期）及平均4.6年隨訪（中期）進行評估，疼痛評分較治療前顯著降低且治療后早、中期疼痛評分之間無顯著差異，故Shi等認為保守治療療效顯著且持久。
以上研究表明保守治療的長期緩解效果雖有爭議，但診斷性神經阻滯是假性神經瘤的重要診斷依據，因此對懷疑為假性神經瘤者均建議行保守治療。
② 手術治療：假性神經瘤手術治療方法包括神經松解、神經切除和選擇性膝關節去神經等，將近端神經殘端燒灼并深埋在鄰近組織中以防止復發[43]。Nahabedian等[44]對25例膝關節術后診斷為神經瘤的頑固性膝關節疼痛患者行選擇性去神經支配手術，21例患者疼痛緩解。Shi等[30]對 50 例TKA術后神經瘤疼痛患者進行了選擇性去神經支配手術，平均疼痛評分和平均KSS評分均較術前明顯改善。Giannetti等[33]對13 例TKA 術后持續性膝前疼痛患者行IPBSN神經切除，結果發現患者疼痛和滿意度均獲得顯著改善。IPBSN假性神經瘤的形成是膝關節置換術后持續性膝前疼痛的一個重要原因，手術治療能有效緩解該癥狀。
4 小結及展望
目前，膝關節置換術在我國已得到廣泛應用，但膝前皮神經損傷仍難以避免，術后患者普遍存在切口周圍皮膚麻木、疼痛現象，尚無有效防治手段。未來需大樣本、多中心研究進一步探索膝關節置換術后切口周圍皮神經損傷的防治方法及其有效性和安全性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 潘恩豪：文獻收集、數據整理及文章構思、撰寫；盧偉杰：文章修改及審核；吳穎斌、唐林：文獻收集、文章校對
膝關節置換術包括人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）和人工單髁關節置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA），是治療終末期骨關節炎常用術式，能有效減輕患者關節疼痛癥狀、改善和恢復膝關節功能[1]。隨著臨床應用增多，手術相關并發癥也得到醫生的關注。膝前皮神經是走行于膝前方的皮神經，因此既往研究認為膝關節置換術中膝前皮神經受損難以避免[2-3]。膝前皮神經損傷可導致術后皮膚麻木及膝關節疼痛，給患者帶來一定心理負擔，甚至可能影響膝關節功能恢復，但目前臨床上尚無針對該并發癥的有效防治措施。現對近年來關于膝關節置換術中膝前皮神經損傷與修復的研究文獻作一綜述，以期為臨床防治該并發癥提供參考。
1 膝前皮神經解剖與神經損傷分級
1.1 膝前皮神經解剖
膝前皮神經主要包括隱神經髕下支（infrapatellar branch of the saphenous nerve，IPBSN）、股內側皮神經、股中間皮神經和股外側皮神經等（圖1）[4]，其起源、出現頻率及主要分布區域詳見表1。其中，股外側皮神經和股中間皮神經到達膝關節前方時會分為很多細小分支，難以辨認；股內側皮神經在膝前存在變異；IPBSN在膝前方恒定出現且走行相對固定，成為研究熱點。
圖1
膝前皮神經分布
Figure1.
Distribution of anterior cutaneous nerve of knee
表1
膝前皮神經分支起源、出現頻率及主要分布區域
Table1.
Origin, frequency, and main distribution area of anterior cutaneous nerve branches
尸體解剖研究發現膝前皮神經主要走行于第1、2層筋膜之間，手術暴露過程中常常會忽略這一層次，加之皮神經分支多且較細[5-6]，更容易損傷。有學者認為膝關節置換術后患者出現麻木不適等癥狀的主要原因為IPBSN損傷[6-9]。 IPBSN起自縫匠肌與股薄肌之間，在股骨內側髁平面穿過縫匠肌，緊貼深筋膜，以弧形從后內向外下斜形行走，在髕骨下極水平神經干與髕韌帶內側緣的距離為（4.97±0.90）cm，繼續向下外行走，形成多個末端分支呈爪狀分布在髕內側支持帶、髕腱、髕骨下緣，并越過髕腱達外側髕支持帶[6, 10-11]。Lee等[12]的解剖研究發現IPBSN跨越脛骨結節與髕骨連線時多分為2～3個分支，脛骨結節與IPBSN下支距離為（16.86±8.31）mm（3.00～28.03 mm），與IPBSN中支距離為（23.97±1.37）mm（23.00～24.94 mm），與IPBSN上支距離為（45.89±7.66）mm（32.05～55.00 mm）。無論是TKA采用的傳統正中線切口或髕旁內側入路，還是UKA采用的髕旁內側入路，術中為了充分暴露，切口遠端均需達到脛骨結節，結合上述研究結果分析膝前皮神經特別是IPBSN損傷難以避免。
1.2 神經損傷分級
膝前皮神經屬于周圍神經。根據損傷程度，周圍神經損傷可分為神經失用（neurapraxia）、軸索斷裂（axonotmesis）、神經離斷（neurotmesis）[13]；Sunderland[14]根據結締組織損傷程度，在上述損傷分級基礎上，進一步將軸索斷裂分為3個等級損傷，將周圍神經損傷擴展為5個等級。見表2。
表2
周圍神經損傷分級標準
Table2.
Grading criteria for peripheral nerve injury
1級損傷因神經纖維受到輕微擠壓或壓迫，神經沖動后導致神經傳導功能受損，通常可在數小時至數周內恢復；2級損傷神經內膜和神經外膜等組織仍保留，預計可以完全恢復；3級損傷包括軸突和神經內膜的損傷，預計會部分恢復；4、5級損傷均需早期手術干預才可能恢復功能[15]。在常規膝關節置換術中，膝前皮神經容易因牽拉導致1級損傷，具有自愈性。而在膝關節置換術切口暴露過程中，手術刀切割所致損傷屬于5級損傷，無法自行恢復[16]。目前，國內外行膝關節置換術時均未常規行膝前皮神經探查、修復，所以神經損傷后無法獲得早期修復。
2 膝前皮神經損傷臨床表現
2.1 皮膚麻木
皮膚麻木是皮神經損傷的主要臨床表現，不同研究報道膝關節置換術后皮膚麻木發生率為27%～100%[17-22]，發生率差異較大，分析與研究采用的評估方法不同有關。有學者發現膝關節置換術后切口周圍皮膚感覺麻木區域是以切口為內側緣的不規則圖形，解剖上剛好對應皮神經分布區域，因此認為皮膚麻木是皮神經受損導致，并提出皮神經損傷學說[23]。也有學者提出膝前方血液供應主要來自內側，膝關節置換術中采用正中線切口時，外側皮瓣因血管損傷，血液供應減少、皮膚含氧量降低[24]，因此認為切口外側皮膚麻木也與術中血管損傷、組織缺氧相關。
目前，對于膝關節置換術患者皮膚麻木是否影響術后康復仍無定論。Hopton等[20]的問卷調查研究發現，膝關節置換術后20%出現皮膚麻木癥狀患者擔心膝關節出現問題，給患者帶來了不必要的困擾，影響了術后早期康復鍛煉。Itoh等[25]的一項納入311例患者（394膝）的隊列研究發現，麻木評分（麻木癥狀越嚴重，評分越高）與膝關節功能評分（KSS）、 膝關節損傷和骨關節炎評分（KOOS）成正相關。Gurler等[26]的一項納入70例患者（105膝）的隨訪研究將膝關節表面皮膚分成6個區域，分別測量膝關節置換術后患者是否有皮膚麻木癥狀，并使用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分（WOMAC）評估膝關節功能。結果發現，皮膚麻木影響區域大小與WOMAC評分成正相關；麻木影響區域大的患者其膝關節功能評分與影響區域小的患者相比，差異有統計學意義。上述研究結果表明皮膚麻木會影響膝關節功能。
然而，也有研究得出不一樣的結果。Jariwala等[27]一項納入258例患者的臨床對照研究評估了皮膚麻木與膝關節功能的相關性，結果發現KSS評分與皮膚麻木的存在或影響區域大小無相關，提出皮膚麻木不會影響膝關節功能恢復。Blackburn等[28]的研究也得到了類似結果，56例TKA患者術后皮膚麻木癥狀程度與WOMAC評分間無相關性。一項納入20例UKA患者的前瞻性隊列研究結果示，皮膚麻木發生率及程度與KSS評分均無相關性[17]。
綜上述，目前相關研究表明膝關節置換術后發生皮膚麻木會給部分患者帶來一定心理負擔，但對膝關節功能的影響仍未明確，這使得醫生不能確定對膝關節置換術后主訴皮膚麻木的患者是否需要積極處理。
2.2 疼痛
既往研究顯示膝關節置換術后持續性疼痛發生率為 6%～30%[29]。該并發癥病因復雜，包括假體周圍感染、假體松動、假體位置不匹配、韌帶平衡不良和復雜的局部疼痛綜合征等[30]。假性神經瘤是引起膝關節置換術后疼痛的一個重要原因。損傷神經具有一定再生能力，如果神經缺損較大，無法長入遠端髓鞘，就會在斷端形成假性神經瘤[31]。但目前尚無特定的臨床和實驗室檢查可以準確診斷病情。假性神經瘤臨床表現為出現灼熱和刺痛感、感覺過敏和異常性疼痛，診斷需在排除其他影響因素的基礎上輔以Tinel征陽性以及診斷性神經阻滯（局部注射 1 mL 1% 利多卡因或2 mL 0.2% 羅哌卡因）有效[32]。而IPBSN假性神經瘤的形成也是TKA術后膝前持續疼痛的一個重要原因[33]。
2.3 下跪困難
既往研究報道50%～80%患者在膝關節置換術后數月至數年仍存在下跪困難的癥狀[34-35]。造成下跪困難的原因包括膝關節疼痛、不適、害怕傷害假體、合并癥等。皮膚麻木也是造成下跪困難的一個重要原因[36]，這與膝前皮神經損傷密切相關。
3 膝前皮神經損傷的防治
3.1 預防
3.1.1 切口改良
手術切口是造成膝前皮神經損傷的主要因素，既往研究表明正中線切口或髕旁內側入路切口遠端均需達脛骨結節，IPBSN損傷無法避免[20, 23]。近年來，學者們研究了膝關節置換術中不同切口對皮膚麻木發生的影響。Maniar等[37]的一項前瞻性隨機對照研究對比了TKA術前外側切口（近端自髕骨上緣5～8 cm沿髕骨外側緣1 cm向遠端延伸，止于脛骨結節外側）與正中線切口（近端自髕骨上緣5～8 cm沿髕骨中線延伸，止于脛骨結節內側），于術后6、12、52周評估患者膝關節觸覺、痛覺、振動覺以及兩點辨別覺。結果發現術后各時間點，前外側切口組患者膝關節皮膚麻木程度均低于正中線切口組。另一項研究將118例（162膝）TKA患者隨機分配接受前外側切口或前內側切口，術后12個月評估患者膝前皮膚感覺麻木區域與下跪能力。結果發現相比前內側切口組，前外側切口組患者皮膚感覺麻木區域減小、下跪能力恢復更好，且并發癥發生率沒有增加[38]。他們認為與前內側切口相比，雖然前外側切口仍會損傷IPBSN，但切割的是IPBSN末端，在一定程度上保留了IPBSN部分功能。Slattery等[39]進行了一項包括664例TKA患者的系統評價研究，評估了不同切口手術后平均1年隨訪時間內患者膝關節皮膚麻木表現、下跪能力與并發癥發生情況。結果發現前外側切口組15%患者出現持續切口周圍麻木，而正中線切口組62%患者出現該癥狀；同時前外側切口組患者下跪能力更好且并發癥發生率未增加。
以上研究表明，前外側切口設計更符合膝關節神經血管解剖結構，可顯著減少膝關節置換術后切口外側皮膚感覺麻木的發生、縮短恢復時間，且并發癥無增加，因此該切口可作為TKA傳統正中線切口及髕旁內側入路切口的替代方案。
3.1.2 術中分離保護神經
膝關節置換術后膝前皮神經損害難以避免，最主要原因是IPBSN損傷，因其在膝關節前方恒定出現且走行相對固定。除了改良切口避開膝前部皮神經富集區域，也有學者提出在術中分離保留IPBSN。例如，Song等[2]在100例UKA術中嘗試保護IPBSN，具體方法是從髕骨內側1 cm沿髕腱內側緣至脛骨粗隆處作一縱切口，小心分離IPBSN并采用皮筋標記，以防止在手術過程中損傷該神經。共62例術中成功分離保護IPBSN，術后僅19例（31%）出現感覺異常或感覺減退，且在術后3～6個月恢復正常。而神經分離失敗的38 例患者術后均出現不同程度外側皮膚麻木。以上研究表明，術中分離保護IPBSN可以有效預防術后皮膚麻木，但目前相關研究較少，Song等[2]提出的術中分離保護方法也存在較高失敗率（31%），未來仍需進行更多臨床試驗來尋求更好的分離、保護IPBSN方法，并證實其臨床效益。
3.2 治療
3.2.1 藥物治療
膝關節置換術后切口周圍皮膚麻木的處理尚未受到臨床重視，目前僅有少量研究探討了相關藥物治療效果。Ruangsomboon等[40]的一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究招募了154例TKA術后出現切口周圍麻木癥狀的患者，試驗組接受口服甲鈷胺（500 μg，每日2次）治療，連續服用3個月；對照組接受相同劑量安慰劑（玉米淀粉500 μg，每日2次）。結果顯示TKA術后3個月試驗組切口周圍麻木情況并未顯著優于對照組，兩組感覺異常和皮膚疼痛發生率相當。目前藥物治療膝關節置換術后皮神經損傷相關研究有限，且無研究證明藥物治療對皮神經損傷的修復有效。
3.2.2 假性神經瘤治療
① 保守治療：假性神經瘤保守治療主要為診斷性神經阻滯，在局部注射鎮痛劑、類固醇激素等。既往研究對保守治療是否有效存在爭議。Worth等[41]的研究納入14例膝關節置換術后診斷為假性神經瘤患者，經局部神經阻滯治療后，患者疼痛僅在阻滯期間緩解，均未獲得持久緩解。因此，他們認為局部神經阻滯僅具有診斷意義，沒有實際治療作用。Shi等[42]的研究納入29例TKA 術后疼痛的髕下隱神經瘤患者，在超聲引導下將4 mg 地塞米松和 5 mL 1.0% 羅哌卡因或 0.5% 布比卡因的混合物注射至筋膜平面神經附近局部，在局部神經阻滯后1個月（早期）及平均4.6年隨訪（中期）進行評估，疼痛評分較治療前顯著降低且治療后早、中期疼痛評分之間無顯著差異，故Shi等認為保守治療療效顯著且持久。
以上研究表明保守治療的長期緩解效果雖有爭議，但診斷性神經阻滯是假性神經瘤的重要診斷依據，因此對懷疑為假性神經瘤者均建議行保守治療。
② 手術治療：假性神經瘤手術治療方法包括神經松解、神經切除和選擇性膝關節去神經等，將近端神經殘端燒灼并深埋在鄰近組織中以防止復發[43]。Nahabedian等[44]對25例膝關節術后診斷為神經瘤的頑固性膝關節疼痛患者行選擇性去神經支配手術，21例患者疼痛緩解。Shi等[30]對 50 例TKA術后神經瘤疼痛患者進行了選擇性去神經支配手術，平均疼痛評分和平均KSS評分均較術前明顯改善。Giannetti等[33]對13 例TKA 術后持續性膝前疼痛患者行IPBSN神經切除，結果發現患者疼痛和滿意度均獲得顯著改善。IPBSN假性神經瘤的形成是膝關節置換術后持續性膝前疼痛的一個重要原因，手術治療能有效緩解該癥狀。
4 小結及展望
目前，膝關節置換術在我國已得到廣泛應用，但膝前皮神經損傷仍難以避免，術后患者普遍存在切口周圍皮膚麻木、疼痛現象，尚無有效防治手段。未來需大樣本、多中心研究進一步探索膝關節置換術后切口周圍皮神經損傷的防治方法及其有效性和安全性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 潘恩豪：文獻收集、數據整理及文章構思、撰寫；盧偉杰：文章修改及審核；吳穎斌、唐林：文獻收集、文章校對
