引用本文： 賀垠皓, 李曉聲, 陳宏文, 彭強, 陳鐵柱. 臨界型發育性髖關節發育不良合并凸輪型髖關節撞擊綜合征的診斷及髖關節鏡治療研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 629-634. doi: 10.7507/1002-1892.202301058 復制
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）為骨科常見疾病，指髖臼、股骨頭發育不良引起的周圍肌肉骨骼系統異常改變[1]，主要包括髖臼發育不良、股骨頭半脫位至完全性髖關節脫位等病理改變[2]，如髖臼覆蓋程度較正常略淺為臨界型DDH（borderline DDH，BDDH）。因髖關節發育異常，DDH患者負重時應力會異常分布于髖臼外上方，導致髖臼傾斜，進而造成髖臼與股骨頸撞擊[3]。如髖臼持續撞擊會造成髖關節盂唇損傷及股骨頭頸交界前外側增生，導致股骨頭逐漸畸形，即為凸輪型髖關節撞擊綜合征（Cam-type femoroacetabular impingement，Cam FAI），進而引發髖關節不穩、疼痛和退變加重，嚴重影響患者日常生活[4]。目前對BDDH合并Cam FAI的診治尚無統一標準。近年來，隨著微創技術的發展，髖關節鏡已用于治療FAI，并取得良好早中期療效[5]。現對BDDH合并Cam FAI的生物力學特點、診斷及髖關節鏡治療相關研究文獻作一綜述，以期為臨床診療提供參考。
1 髖關節生物力學改變
BDDH合并Cam FAI患者存在股骨頸前傾角及頸干角增加、骨盆前傾及髖關節屈曲或內旋受限，導致髖關節不穩定[6-9]。為了維持髖關節穩定性，髖關節生物力學會發生改變[10]。
1.1 股骨頸前傾角及頸干角改變對髖關節形態的影響
股骨頸前傾角指股骨頸縱軸與股骨髁間軸的夾角，正常范圍為12°～15°[11]。當股骨頸前傾角增大時，髖關節屈曲或內旋，導致髖關節間隙變窄，進而股骨頸與髖臼緣發生撞擊[12]。Sun等[11]發現DDH患者大多前傾角>30°，提出根據股骨頸前傾角能及早識別異常股骨前傾并有助于早期矯正，降低髖關節脫位風險。
股骨頸干角為股骨頸與股骨干夾角，正常范圍為110°～140°，也是評估髖關節股骨近端解剖結構和形態、診斷BDDH合并Cam FAI及指導術前規劃的重要指標[13]。隨著疾病進展，DDH患者髖臼會逐漸外翻，股骨頸承受的機械力隨之增大，股骨頸干角顯著增大，最大可增至150°，造成股骨頭與髖臼的撞擊頻率逐漸增加，繼發FAI概率隨之增高[14]。而FAI患者的髖關節因長期撞擊磨損，出現股骨頭頸部增大的非球面畸形，即為凸輪畸形（Cam畸形）[7]。當Cam畸形程度增加，股骨頭頸交界處與盂唇之間間隙則進一步減小，從而造成梗阻并引起應力升高。當股骨頸干角小于正常范圍時，髖關節發生內翻，嚴重時發生Cam FAI[14-15]。股骨頸干角大小會影響髖關節功能及髖關節鏡手術預后[16-17]。Ng等[7]發現Cam畸形患者中，有癥狀者股骨頸干角比無癥狀者小，因此其可用于早期評估合并Cam FAI的風險。矯正股骨頸干角也能有效減緩髖關節炎進程[18]。
1.2 骨盆傾斜、旋轉改變對髖關節穩定性的影響
BDDH患者存在骨盆傾斜（單側患者多見）、髖臼旋轉等變化[19]。外側中心邊緣角（lateral center edge angle，LCEA）為骨盆正位X線片上，垂直于骨盆橫軸且經過股骨頭中心的直線與經過髖臼頂部硬化承重區最外側點的直線間夾角，常用于評估髖臼對股骨頭外上側的覆蓋情況[20]。有研究顯示當LCEA旋轉至30° 時，55%患者髖關節應力面積恢復正常；旋轉至35° 時，僅25%恢復正常；旋轉至40° 時，僅20%恢復正常[21]。前中心邊緣角（anterior center edge angle，ACEA）為骨盆65° 斜位（假斜位）X線片上，通過股骨頭中心作一條垂線，其與股骨頭中心點及髖臼眉弓前緣連線的夾角，用于評估髖臼對股骨頭前側覆蓋情況[22]。Putnam等[23]對8具髖關節尸體標本研究發現，骨盆前傾增加或腰椎前凸增加1°，ACEA增加0.65°；骨盆向外側旋轉1°，ACEA增加0.18°；因此，隨著骨盆前傾及向外側旋轉角度增加，髖關節穩定性逐漸降低，進而發生撞擊，嚴重時可導致髖關節活動度喪失[24]。相較LCEA，骨盆前傾及腰椎前凸對ACEA的影響更顯著[8]。綜上述，BDDH患者的ACEA會隨著骨盆前傾增加而增加，可通過該指標分析患髖局部生物力學，進而評估髖關節穩定性。
1.3 髖臼間隙與髖關節生物力學的關系
王昶等[25]的研究表明中心邊緣角（center edge angle，CEA）越小，髖關節間隙變窄進程越快，髖臼軟骨應力越高，且應力面積變小，承受壓強更大，髖臼軟骨更容易損傷，同時也會影響髖臼撞擊位置，進而導致髖關節不穩定。Bagwell等[26]的有限元研究也得出了相似結論。
2 診斷
目前，臨床常用LCEA及ACEA評估髖臼對股骨頭的覆蓋程度以及DDH嚴重程度。LCEA為Wiberg等[20]于1940年首次提出，定義LCEA<20° 為髖臼覆蓋不足，即DDH；20°～25° 為BDDH[27]。但是也有學者提出LCEA 18°～25° 即為BDDH[28-29]。1961年，Lequesne等[22]首次提出ACEA，又稱為Lequesne 角，如ACEA<20° 為髖臼覆蓋不足[30]；覆蓋不足程度可分為4個等級，Ⅰ級10°～20°，Ⅱ級0°～10°，Ⅲ級?10°～0°，Ⅳ級<?10°[31]。
目前，基于髖關節45°、60° 及90° Dunn位X線片能準確診斷Cam FAI已達成共識[32]。McClincy等[28]通過對98例存在髖關節疼痛的BDDH患者進行研究，發現基于LCEA可以評估BDDH合并Cam FAI。然而，單一LCEA測量難以作為確診依據，且對髖關節形態的評估存在誤差[33]。有學者提出攝X線片時宜取側位，適當旋轉骨盆，因側位比正位更容易顯影[34]。目前也無充分實驗或臨床數據證實單一ACEA評估髖關節形態的可靠性[35-36]。因此，目前臨床常聯合應用LCEA和ACEA。
髖臼指數（acetabular index，AI）是通過髖臼外緣向髖關節中心連線，與兩側髖臼中心的連線（H線）相交所形成的夾角，包括前壁指數和后壁指數，可聯合應用評估髖臼對于股骨頭的覆蓋程度[37-38]。成人AI正常范圍為3°～13°[39]，當LCEA正常、AI>15°時髖關節脫位風險增高，這是診斷BDDH合并Cam FAI的重要指標[40-42]。H?berg等[43]對164例（239髖）DDH患兒從出生開始進行5年隨訪，患兒出生時均接受DDH個體化治療。第1年髖關節LCEA、AI均恢復正常，第5年時5側髖關節存在殘余發育不良，其中4側需要手術治療，1側繼續隨訪，其余患髖AI、LCEA均恢復正常。
3 髖關節鏡治療
3.1 療效分析
既往BDDH或Cam FAI保守治療不佳時主要選擇開放性截骨術，存在創傷大、切口愈合較差、恢復時間長等不足[44]。近年來，臨床應用已證實關節鏡下維持髖關節盂唇完整性及緊縮折疊式閉合髖關節囊，可有效改善髖關節不穩定，而且髖關節鏡手術具有最小限度髖臼邊緣切除、髖關節盂唇功能恢復快等優勢，但髖關節鏡下治療BDDH合并Cam FAI能否維持髖關節穩定性尚存在爭議[45-47]。
張建平等[48]回顧性分析了22 例BDDH合并Cam FAI患者臨床資料，患者均接受髖關節鏡下盂唇縫合、股骨凸輪成形聯合關節囊緊縮折疊縫合術，平均隨訪（22.29±6.78）個月；與術前相比，術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、改良Harris評分（mHHS）、國際髖關節評分（iHOT）、Tonnis角、LCEA以及α角均改善，獲得良好早期療效。羅楊等[49]采用上述術式治療32例BDDH合并Cam FAI患者，經隨訪（2.5 ±0.8）年也獲得了較好療效，表明髖關節鏡下微創治療BDDH合并Cam FAI有效。Feghhi等[50]對LCEA 為18°～24° 及α角為平均66.2° 的BDDH合并Cam FAI患者行髖關節鏡手術，術后隨訪23～61個月，患者結果回報評分表評分（PRO評分）、mHHS、髖關節日常生活能力評分表評分（HOS-ADL）均顯著改善。Mercier等[51]對髖關節鏡手術治療的BDDH合并Cam FAI患者隨訪14～58個月，結果顯示患者CEA以及mHHS、非骨關節炎髖關節評分（NAHS）等功能評分均顯著改善。上述研究結果提示，髖關節鏡下行盂唇縫合、股骨凸輪成形聯合關節囊緊縮折疊縫合術治療BDDH合并Cam FAI有效。
除上述術式外，當髖臼過度后傾時，還可以選擇髖關節鏡下解除撞擊、糾正髖臼角度，對緩解患者疼痛效果顯著[52]。髖臼與股骨頭長時間撞擊可導致髖關節軟骨損傷及軟組織挫傷，在髖關節鏡下通過微骨折刺激新軟骨生長，術后效果顯著。
Beck等[53]的研究表明身體質量指數、性別、LCEA及術后康復鍛煉是術后疼痛發生及髖關節功能恢復程度的預測因素。有研究顯示年齡是影響髖關節鏡手術成功率的危險因素[42]，患者年齡≥42歲時關節鏡手術失敗率高達24%[46]。因此，對于身體質量指數較大、跛行的中老年患者應注意慎重選擇髖關節鏡手術。
3.2 手術注意事項
有學者表示通過在髖關節鏡下對骨邊界打磨，切除Cam畸形，有助于恢復股骨頭頸解剖結構、修復盂唇及球形面積并改善髖關節生物力學，提升患髖穩定性，延緩髖關節骨關節進展[54]。但是Philippon等[55]發現髖關節鏡下每切除1 mm骨量相當于LCEA改變2.4°，切除5 mm等同于LCEA 5° 的變化，骨邊緣切除量與LCEA變化密切相關。因此，要求術者熟練操作、精準打磨骨邊緣深度，才能準確掌控LCEA的變化。
BDDH合并Cam FAI與未合并Cam FAI相比，髖關節鏡早期療效無明顯差異[56]。但是若髖關節鏡下骨軟骨成形術中對Cam畸形過度切除，將導致髖關節密閉性喪失和髖關節不穩定；切除超過5%可能會導致髖關節功能預后較差，嚴重時可能需行髖關節置換術，二次手術風險提高[57-58]。上述研究提示髖關節鏡下需準確控制增生骨邊緣打磨及Cam畸形切除量，對于恢復髖關節良好生物力學特性、運動功能及維持髖關節穩定性至關重要。
4 總結與展望
髖關節鏡下治療BDDH合并Cam FAI能良好地保留髖關節盂唇完整性，維持髖關節腔負壓狀態，有效地增加髖臼對股骨頭的覆蓋范圍；進一步縫合關節囊減少了關節腔容積，持續增加了其覆蓋范圍，有助于增強術后髖關節穩定性，可獲得良好臨床療效，有效率最高可達90.5%，術后髖關節不穩甚至脫位風險降低，二次手術風險亦降低[59-60]。
但是目前髖關節鏡治療BDDH合并Cam FAI的文獻報道較少，有關手術時機、術中打磨骨邊緣的深度、關節囊縫合/緊縮技術等仍需進一步探討。而且臨床研究大多為單中心非盲法研究，隨訪時間有限，髖關節鏡治療能否長期維持髖關節穩定性有待大樣本、多中心、長期隨訪研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點及報道
作者貢獻聲明 賀垠皓：數據收集、整理及文章撰寫；彭強：文獻資料收集、整理；李曉聲、陳宏文：研究分析及數據驗證；陳鐵柱：文章設計、內容審閱與修改
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）為骨科常見疾病，指髖臼、股骨頭發育不良引起的周圍肌肉骨骼系統異常改變[1]，主要包括髖臼發育不良、股骨頭半脫位至完全性髖關節脫位等病理改變[2]，如髖臼覆蓋程度較正常略淺為臨界型DDH（borderline DDH，BDDH）。因髖關節發育異常，DDH患者負重時應力會異常分布于髖臼外上方，導致髖臼傾斜，進而造成髖臼與股骨頸撞擊[3]。如髖臼持續撞擊會造成髖關節盂唇損傷及股骨頭頸交界前外側增生，導致股骨頭逐漸畸形，即為凸輪型髖關節撞擊綜合征（Cam-type femoroacetabular impingement，Cam FAI），進而引發髖關節不穩、疼痛和退變加重，嚴重影響患者日常生活[4]。目前對BDDH合并Cam FAI的診治尚無統一標準。近年來，隨著微創技術的發展，髖關節鏡已用于治療FAI，并取得良好早中期療效[5]。現對BDDH合并Cam FAI的生物力學特點、診斷及髖關節鏡治療相關研究文獻作一綜述，以期為臨床診療提供參考。
1 髖關節生物力學改變
BDDH合并Cam FAI患者存在股骨頸前傾角及頸干角增加、骨盆前傾及髖關節屈曲或內旋受限，導致髖關節不穩定[6-9]。為了維持髖關節穩定性，髖關節生物力學會發生改變[10]。
1.1 股骨頸前傾角及頸干角改變對髖關節形態的影響
股骨頸前傾角指股骨頸縱軸與股骨髁間軸的夾角，正常范圍為12°～15°[11]。當股骨頸前傾角增大時，髖關節屈曲或內旋，導致髖關節間隙變窄，進而股骨頸與髖臼緣發生撞擊[12]。Sun等[11]發現DDH患者大多前傾角>30°，提出根據股骨頸前傾角能及早識別異常股骨前傾并有助于早期矯正，降低髖關節脫位風險。
股骨頸干角為股骨頸與股骨干夾角，正常范圍為110°～140°，也是評估髖關節股骨近端解剖結構和形態、診斷BDDH合并Cam FAI及指導術前規劃的重要指標[13]。隨著疾病進展，DDH患者髖臼會逐漸外翻，股骨頸承受的機械力隨之增大，股骨頸干角顯著增大，最大可增至150°，造成股骨頭與髖臼的撞擊頻率逐漸增加，繼發FAI概率隨之增高[14]。而FAI患者的髖關節因長期撞擊磨損，出現股骨頭頸部增大的非球面畸形，即為凸輪畸形（Cam畸形）[7]。當Cam畸形程度增加，股骨頭頸交界處與盂唇之間間隙則進一步減小，從而造成梗阻并引起應力升高。當股骨頸干角小于正常范圍時，髖關節發生內翻，嚴重時發生Cam FAI[14-15]。股骨頸干角大小會影響髖關節功能及髖關節鏡手術預后[16-17]。Ng等[7]發現Cam畸形患者中，有癥狀者股骨頸干角比無癥狀者小，因此其可用于早期評估合并Cam FAI的風險。矯正股骨頸干角也能有效減緩髖關節炎進程[18]。
1.2 骨盆傾斜、旋轉改變對髖關節穩定性的影響
BDDH患者存在骨盆傾斜（單側患者多見）、髖臼旋轉等變化[19]。外側中心邊緣角（lateral center edge angle，LCEA）為骨盆正位X線片上，垂直于骨盆橫軸且經過股骨頭中心的直線與經過髖臼頂部硬化承重區最外側點的直線間夾角，常用于評估髖臼對股骨頭外上側的覆蓋情況[20]。有研究顯示當LCEA旋轉至30° 時，55%患者髖關節應力面積恢復正常；旋轉至35° 時，僅25%恢復正常；旋轉至40° 時，僅20%恢復正常[21]。前中心邊緣角（anterior center edge angle，ACEA）為骨盆65° 斜位（假斜位）X線片上，通過股骨頭中心作一條垂線，其與股骨頭中心點及髖臼眉弓前緣連線的夾角，用于評估髖臼對股骨頭前側覆蓋情況[22]。Putnam等[23]對8具髖關節尸體標本研究發現，骨盆前傾增加或腰椎前凸增加1°，ACEA增加0.65°；骨盆向外側旋轉1°，ACEA增加0.18°；因此，隨著骨盆前傾及向外側旋轉角度增加，髖關節穩定性逐漸降低，進而發生撞擊，嚴重時可導致髖關節活動度喪失[24]。相較LCEA，骨盆前傾及腰椎前凸對ACEA的影響更顯著[8]。綜上述，BDDH患者的ACEA會隨著骨盆前傾增加而增加，可通過該指標分析患髖局部生物力學，進而評估髖關節穩定性。
1.3 髖臼間隙與髖關節生物力學的關系
王昶等[25]的研究表明中心邊緣角（center edge angle，CEA）越小，髖關節間隙變窄進程越快，髖臼軟骨應力越高，且應力面積變小，承受壓強更大，髖臼軟骨更容易損傷，同時也會影響髖臼撞擊位置，進而導致髖關節不穩定。Bagwell等[26]的有限元研究也得出了相似結論。
2 診斷
目前，臨床常用LCEA及ACEA評估髖臼對股骨頭的覆蓋程度以及DDH嚴重程度。LCEA為Wiberg等[20]于1940年首次提出，定義LCEA<20° 為髖臼覆蓋不足，即DDH；20°～25° 為BDDH[27]。但是也有學者提出LCEA 18°～25° 即為BDDH[28-29]。1961年，Lequesne等[22]首次提出ACEA，又稱為Lequesne 角，如ACEA<20° 為髖臼覆蓋不足[30]；覆蓋不足程度可分為4個等級，Ⅰ級10°～20°，Ⅱ級0°～10°，Ⅲ級?10°～0°，Ⅳ級<?10°[31]。
目前，基于髖關節45°、60° 及90° Dunn位X線片能準確診斷Cam FAI已達成共識[32]。McClincy等[28]通過對98例存在髖關節疼痛的BDDH患者進行研究，發現基于LCEA可以評估BDDH合并Cam FAI。然而，單一LCEA測量難以作為確診依據，且對髖關節形態的評估存在誤差[33]。有學者提出攝X線片時宜取側位，適當旋轉骨盆，因側位比正位更容易顯影[34]。目前也無充分實驗或臨床數據證實單一ACEA評估髖關節形態的可靠性[35-36]。因此，目前臨床常聯合應用LCEA和ACEA。
髖臼指數（acetabular index，AI）是通過髖臼外緣向髖關節中心連線，與兩側髖臼中心的連線（H線）相交所形成的夾角，包括前壁指數和后壁指數，可聯合應用評估髖臼對于股骨頭的覆蓋程度[37-38]。成人AI正常范圍為3°～13°[39]，當LCEA正常、AI>15°時髖關節脫位風險增高，這是診斷BDDH合并Cam FAI的重要指標[40-42]。H?berg等[43]對164例（239髖）DDH患兒從出生開始進行5年隨訪，患兒出生時均接受DDH個體化治療。第1年髖關節LCEA、AI均恢復正常，第5年時5側髖關節存在殘余發育不良，其中4側需要手術治療，1側繼續隨訪，其余患髖AI、LCEA均恢復正常。
3 髖關節鏡治療
3.1 療效分析
既往BDDH或Cam FAI保守治療不佳時主要選擇開放性截骨術，存在創傷大、切口愈合較差、恢復時間長等不足[44]。近年來，臨床應用已證實關節鏡下維持髖關節盂唇完整性及緊縮折疊式閉合髖關節囊，可有效改善髖關節不穩定，而且髖關節鏡手術具有最小限度髖臼邊緣切除、髖關節盂唇功能恢復快等優勢，但髖關節鏡下治療BDDH合并Cam FAI能否維持髖關節穩定性尚存在爭議[45-47]。
張建平等[48]回顧性分析了22 例BDDH合并Cam FAI患者臨床資料，患者均接受髖關節鏡下盂唇縫合、股骨凸輪成形聯合關節囊緊縮折疊縫合術，平均隨訪（22.29±6.78）個月；與術前相比，術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、改良Harris評分（mHHS）、國際髖關節評分（iHOT）、Tonnis角、LCEA以及α角均改善，獲得良好早期療效。羅楊等[49]采用上述術式治療32例BDDH合并Cam FAI患者，經隨訪（2.5 ±0.8）年也獲得了較好療效，表明髖關節鏡下微創治療BDDH合并Cam FAI有效。Feghhi等[50]對LCEA 為18°～24° 及α角為平均66.2° 的BDDH合并Cam FAI患者行髖關節鏡手術，術后隨訪23～61個月，患者結果回報評分表評分（PRO評分）、mHHS、髖關節日常生活能力評分表評分（HOS-ADL）均顯著改善。Mercier等[51]對髖關節鏡手術治療的BDDH合并Cam FAI患者隨訪14～58個月，結果顯示患者CEA以及mHHS、非骨關節炎髖關節評分（NAHS）等功能評分均顯著改善。上述研究結果提示，髖關節鏡下行盂唇縫合、股骨凸輪成形聯合關節囊緊縮折疊縫合術治療BDDH合并Cam FAI有效。
除上述術式外，當髖臼過度后傾時，還可以選擇髖關節鏡下解除撞擊、糾正髖臼角度，對緩解患者疼痛效果顯著[52]。髖臼與股骨頭長時間撞擊可導致髖關節軟骨損傷及軟組織挫傷，在髖關節鏡下通過微骨折刺激新軟骨生長，術后效果顯著。
Beck等[53]的研究表明身體質量指數、性別、LCEA及術后康復鍛煉是術后疼痛發生及髖關節功能恢復程度的預測因素。有研究顯示年齡是影響髖關節鏡手術成功率的危險因素[42]，患者年齡≥42歲時關節鏡手術失敗率高達24%[46]。因此，對于身體質量指數較大、跛行的中老年患者應注意慎重選擇髖關節鏡手術。
3.2 手術注意事項
有學者表示通過在髖關節鏡下對骨邊界打磨，切除Cam畸形，有助于恢復股骨頭頸解剖結構、修復盂唇及球形面積并改善髖關節生物力學，提升患髖穩定性，延緩髖關節骨關節進展[54]。但是Philippon等[55]發現髖關節鏡下每切除1 mm骨量相當于LCEA改變2.4°，切除5 mm等同于LCEA 5° 的變化，骨邊緣切除量與LCEA變化密切相關。因此，要求術者熟練操作、精準打磨骨邊緣深度，才能準確掌控LCEA的變化。
BDDH合并Cam FAI與未合并Cam FAI相比，髖關節鏡早期療效無明顯差異[56]。但是若髖關節鏡下骨軟骨成形術中對Cam畸形過度切除，將導致髖關節密閉性喪失和髖關節不穩定；切除超過5%可能會導致髖關節功能預后較差，嚴重時可能需行髖關節置換術，二次手術風險提高[57-58]。上述研究提示髖關節鏡下需準確控制增生骨邊緣打磨及Cam畸形切除量，對于恢復髖關節良好生物力學特性、運動功能及維持髖關節穩定性至關重要。
4 總結與展望
髖關節鏡下治療BDDH合并Cam FAI能良好地保留髖關節盂唇完整性，維持髖關節腔負壓狀態，有效地增加髖臼對股骨頭的覆蓋范圍；進一步縫合關節囊減少了關節腔容積，持續增加了其覆蓋范圍，有助于增強術后髖關節穩定性，可獲得良好臨床療效，有效率最高可達90.5%，術后髖關節不穩甚至脫位風險降低，二次手術風險亦降低[59-60]。
但是目前髖關節鏡治療BDDH合并Cam FAI的文獻報道較少，有關手術時機、術中打磨骨邊緣的深度、關節囊縫合/緊縮技術等仍需進一步探討。而且臨床研究大多為單中心非盲法研究，隨訪時間有限，髖關節鏡治療能否長期維持髖關節穩定性有待大樣本、多中心、長期隨訪研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點及報道
作者貢獻聲明 賀垠皓：數據收集、整理及文章撰寫；彭強：文獻資料收集、整理；李曉聲、陳宏文：研究分析及數據驗證；陳鐵柱：文章設計、內容審閱與修改