引用本文： 王棟, 劉暢, 劉亮, 張凱. 折疊橫形腹壁淺動脈穿支皮瓣修復頰癌術后大面積洞穿性缺損. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 601-604. doi: 10.7507/1002-1892.202301011 復制
頰癌是臨床常見口腔癌類型，廣泛切除后常導致洞穿性缺損，不僅影響患者面部外觀，還會導致口腔瘺等問題影響患者生活質量，是最具挑戰的頜面部缺損類型之一[1]。目前臨床主要采用折疊前臂皮瓣進行修復，具有成功率高、折疊后不臃腫等優勢，但是組織量少，不適合修復大面積缺損。兩穿支供血的分葉股前外側動脈穿支皮瓣也可用于修復該類型缺損，但術中穿支解剖操作難度大、術后外觀臃腫是最大不足 [2-3]。
近年來，隨著“泳褲供區”的提出，腹壁淺動脈穿支皮瓣逐漸受到關注。目前臨床已采用該皮瓣修復乳房、四肢等部位大面積缺損，取得了較好效果。但腹壁淺動脈存在解剖變異且血管吻合難度高，尚無用于修復頰部洞穿性缺損的報道[4-5]。2019年1月—2021年6月，我們采用折疊橫形腹壁淺動脈穿支皮瓣修復12例頰癌切除術后大面積洞穿性缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女6例；年齡53～79歲，平均66.9歲。均為鱗狀細胞癌；腫瘤累及頰部、上下頜骨及牙齦等。病理分期為T3a～T4b；其中5例頸部淋巴結轉移陽性，無遠處轉移。術前張口度為（3.08±0.46）cm。病程6 ～24個月，平均15個月。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位。本組均行頰癌根治性切除術、頸部淋巴結清掃術，7例同時行上、下頜骨部分切除術。切除范圍包括但不限于頰部連同口內外皮膚全層，缺損范圍8 cm×6 cm～16 cm×8 cm，深度0.5～1.5 cm。同時制備受區血管。
1.2.1 皮瓣設計
術前采用彩色多普勒超聲探測腹壁淺動脈走行，測量管徑、流速等血管基礎數據，經頻譜確認動、靜脈均存在。以穿支走行為皮瓣軸線，參考頰部病灶切除后口內、外創面大小以及血管蒂長度需求，設計橫形腹壁淺動脈穿支皮瓣；皮瓣橫軸大于縱軸，上端不超過臍平面。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
在腹股溝韌帶下方1.5 cm處捫及股動脈搏動，按照術前皮瓣設計切開皮膚、皮下組織，稍分離筋膜層即可見1條垂直于腹股溝韌帶走行的靜脈（即腹壁淺靜脈），位置基本恒定。以此為標志向內側深部仔細分離，即可見腹壁淺動脈，管徑較靜脈細且與靜脈走行大致平行，通過搏動確認分辨。繼續向深部分離至血管長度達5～8 cm，且動脈管徑至少達0.5 mm以上，以1 mm以上更佳，肉眼明顯觀察到血管搏動。向上切開，尋找腹壁淺動脈穿出深筋膜位置，在此處動、靜脈開始出現明顯分離，靜脈一般向臍部走行，動脈分為內側穿支或外側穿支，分別向臍部、髂部走行。本組11例腹壁淺動脈為單穿支；1例為雙穿支，但僅有1支優勢穿支。術中需根據實際動脈和靜脈走行調整皮瓣切取位置，盡量保證動脈和靜脈包裹在皮瓣中心位置。皮瓣四周切開，自血管蒂近端切至深筋膜層，遠端結扎動、靜脈，在深筋膜層淺面掀起皮瓣，制備成薄型皮瓣。根據口內、外缺損大小劃定皮膚分割線，切開表層皮膚。將皮瓣在切割線折疊后轉移至頰部受區修復口內、外創面。本組皮瓣切取范圍為8 cm×6 cm～14 cm×8 cm。供區均能直接拉攏縫合，當張力較大時可采用手指潛行分離筋膜層，即可直接對位縫合。
1.3 術后處理
術后密切觀察皮瓣顏色、質地等情況，給予抗凝、抗痙攣等處理。術前頸部淋巴結轉移陽性患者接受放療。記錄口腔內、外瘺以及腫瘤復發、轉移發生情況，測量張口度。通過視覺模擬量表記錄患者對面部和腹部外觀的主觀滿意度，總分10分，其中0分表示完全不滿意、10分表示非常滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov正態檢驗，均服從正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
3 典型病例
患者 男，66歲。因“左頰部菜花樣腫塊8月余”入院。入院檢查：左頰部可見一直徑約4 cm腫塊，基底浸潤，皮膚無明顯破潰，觸之有硬結。經活檢診斷為左頰鱗狀細胞癌（pT4aN1M0）。術前張口度為3.0 cm。行左頰癌根治性切除術+左側上、下頜骨部分切除術+左頸淋巴結清掃術，病灶切除后遺留大小為12 cm×6 cm、深度1.5 cm的洞穿性缺損。設計并切取橫形腹壁淺動脈皮瓣（面積12 cm×6 cm），分割并折疊后修復口內、外缺損。病理檢查示腫瘤局部侵及表面皮膚，頸深上淋巴結（1/6）陽性，其余頸部淋巴結為陰性。術后皮瓣順利成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪12個月，皮瓣無明顯臃腫，面部外觀基本對稱，張口度2.8 cm，主觀滿意度評分為8分。下腹部瘢痕明顯，但位置隱蔽。隨訪期間腫瘤未復發，無口腔內、外瘺并發癥發生。見圖1。
圖1
典型病例
a. 頰部病灶；b. 橫形腹壁淺動脈穿支皮瓣設計；c. 病灶切除；d. 皮瓣分割成口內、外兩部分；e、f. 皮瓣修復術后即刻口腔內部及面部外觀；g. 術后12個月面部外觀；h. 術后12個月患者開口度2.8 cm；i. 術后12個月腹部供區外觀
Figure1. A typical casea. Buccal lesion; b. Design of transverse superficial epigastric artery perforator flap; c. Lesion resection; d. The flap was divided into two parts to repair the inside and outside defects, respectively; e, f. The oral and facial appearances at immediate after flap repair; g. Facial appearance was good at 12 months after operation; h. The patient’s mouth opening was 2.8 cm at 12 months after operation; i. Abdominal appearance at 12 months after operation
4 討論
對于頰癌廣泛性切除后遺留的口腔內、外貫通傷，采用游離皮瓣分隔封閉口腔內、外環境是主要治療方式[6-7]。既往常用前臂皮瓣折疊修復，但可切取組織量有限，且供區位于四肢，皮瓣切取后影響外觀，臨床應用逐漸減少。近年來，腹壁淺動脈穿支皮瓣在皮瓣外科應用較廣，常規用于乳房再造以及頜面部、四肢軟組織缺損修復。相對于其他皮瓣，其最大優勢在于組織量大、損傷小，供區位置隱蔽，有學者稱其為“比基尼”切口[8-9]。腹壁淺動脈自股動脈發出后向上直接穿出深筋膜層，分為外側穿支和內側穿支，血供范圍常可達半側腹壁，但存在解剖變異，據統計腹壁淺動脈單穿支率高達75%，本組12例患者中11例為單穿支。而單穿支皮瓣修復洞穿性缺損存在損傷血管蒂和穿支風險以及皮瓣臃腫等問題，影響了其臨床應用[10-11]。
為此，我們在參考既往研究[12-13]基礎上，針對單穿支供血的腹壁淺動脈穿支皮瓣進行了以下改良。① 單穿支腹壁淺動脈走行常不恒定，動、靜脈易偏離，所以我們提出采用橫形腹壁淺動脈皮瓣，使動、靜脈更容易包裹在皮瓣中；② 采用皮瓣修薄技術和制備薄型皮瓣技術相結合，共同減少皮瓣厚度，解決術后皮瓣臃腫問題，有利于術后功能恢復；③ 腹壁淺動脈皮瓣單穿支制備分葉皮瓣存在一定困難，可以根據穿支位置將皮瓣分割為兩部分，折疊修復口內、外缺損。
皮瓣優點：① 制取該皮瓣創傷小，而且減少了腹部脂肪，年輕女性患者更容易接受[14]；② 可切取軟組織量大，可達半側腹壁，完全滿足洞穿性缺損修復需求[15]；③ 皮瓣既可以進行顯微削薄，也可以制備薄型皮瓣，甚至兩者結合使用，減小皮瓣厚度，術后修復外觀不臃腫。但是該皮瓣也存在一定不足，比如皮瓣削薄操作對術者顯微外科技術要求較高，而且可能破壞脂肪層內血管網，相對于前臂皮瓣和股前外側穿支皮瓣，腹壁淺動脈穿支較細，吻合難度較高[16]。
綜上述，采用折疊橫形腹壁淺動脈穿支皮瓣修復頰部洞穿性缺損具有供區隱蔽的優點，術后外觀較好，張口度雖較術前減小，但總體能滿足患者進食、語言等日常需要[17-18]。但本組患者隨訪時間有限，特別是對于侵及皮膚的T4期頰癌，遠期療效以及腫瘤有無復發、轉移仍需要進一步密切隨訪評估。此外，本研究對于頰癌術后外觀和功能，僅采用張口度和患者自評滿意度兩個指標進行評價不夠全面。因此，本研究結論有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準（2018102）
作者貢獻聲明 王棟：研究設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章；劉暢、劉亮：研究實施；張凱：研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱
頰癌是臨床常見口腔癌類型，廣泛切除后常導致洞穿性缺損，不僅影響患者面部外觀，還會導致口腔瘺等問題影響患者生活質量，是最具挑戰的頜面部缺損類型之一[1]。目前臨床主要采用折疊前臂皮瓣進行修復，具有成功率高、折疊后不臃腫等優勢，但是組織量少，不適合修復大面積缺損。兩穿支供血的分葉股前外側動脈穿支皮瓣也可用于修復該類型缺損，但術中穿支解剖操作難度大、術后外觀臃腫是最大不足 [2-3]。
近年來，隨著“泳褲供區”的提出，腹壁淺動脈穿支皮瓣逐漸受到關注。目前臨床已采用該皮瓣修復乳房、四肢等部位大面積缺損，取得了較好效果。但腹壁淺動脈存在解剖變異且血管吻合難度高，尚無用于修復頰部洞穿性缺損的報道[4-5]。2019年1月—2021年6月，我們采用折疊橫形腹壁淺動脈穿支皮瓣修復12例頰癌切除術后大面積洞穿性缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女6例；年齡53～79歲，平均66.9歲。均為鱗狀細胞癌；腫瘤累及頰部、上下頜骨及牙齦等。病理分期為T3a～T4b；其中5例頸部淋巴結轉移陽性，無遠處轉移。術前張口度為（3.08±0.46）cm。病程6 ～24個月，平均15個月。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位。本組均行頰癌根治性切除術、頸部淋巴結清掃術，7例同時行上、下頜骨部分切除術。切除范圍包括但不限于頰部連同口內外皮膚全層，缺損范圍8 cm×6 cm～16 cm×8 cm，深度0.5～1.5 cm。同時制備受區血管。
1.2.1 皮瓣設計
術前采用彩色多普勒超聲探測腹壁淺動脈走行，測量管徑、流速等血管基礎數據，經頻譜確認動、靜脈均存在。以穿支走行為皮瓣軸線，參考頰部病灶切除后口內、外創面大小以及血管蒂長度需求，設計橫形腹壁淺動脈穿支皮瓣；皮瓣橫軸大于縱軸，上端不超過臍平面。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
在腹股溝韌帶下方1.5 cm處捫及股動脈搏動，按照術前皮瓣設計切開皮膚、皮下組織，稍分離筋膜層即可見1條垂直于腹股溝韌帶走行的靜脈（即腹壁淺靜脈），位置基本恒定。以此為標志向內側深部仔細分離，即可見腹壁淺動脈，管徑較靜脈細且與靜脈走行大致平行，通過搏動確認分辨。繼續向深部分離至血管長度達5～8 cm，且動脈管徑至少達0.5 mm以上，以1 mm以上更佳，肉眼明顯觀察到血管搏動。向上切開，尋找腹壁淺動脈穿出深筋膜位置，在此處動、靜脈開始出現明顯分離，靜脈一般向臍部走行，動脈分為內側穿支或外側穿支，分別向臍部、髂部走行。本組11例腹壁淺動脈為單穿支；1例為雙穿支，但僅有1支優勢穿支。術中需根據實際動脈和靜脈走行調整皮瓣切取位置，盡量保證動脈和靜脈包裹在皮瓣中心位置。皮瓣四周切開，自血管蒂近端切至深筋膜層，遠端結扎動、靜脈，在深筋膜層淺面掀起皮瓣，制備成薄型皮瓣。根據口內、外缺損大小劃定皮膚分割線，切開表層皮膚。將皮瓣在切割線折疊后轉移至頰部受區修復口內、外創面。本組皮瓣切取范圍為8 cm×6 cm～14 cm×8 cm。供區均能直接拉攏縫合，當張力較大時可采用手指潛行分離筋膜層，即可直接對位縫合。
1.3 術后處理
術后密切觀察皮瓣顏色、質地等情況，給予抗凝、抗痙攣等處理。術前頸部淋巴結轉移陽性患者接受放療。記錄口腔內、外瘺以及腫瘤復發、轉移發生情況，測量張口度。通過視覺模擬量表記錄患者對面部和腹部外觀的主觀滿意度，總分10分，其中0分表示完全不滿意、10分表示非常滿意。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov正態檢驗，均服從正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
3 典型病例
患者 男，66歲。因“左頰部菜花樣腫塊8月余”入院。入院檢查：左頰部可見一直徑約4 cm腫塊，基底浸潤，皮膚無明顯破潰，觸之有硬結。經活檢診斷為左頰鱗狀細胞癌（pT4aN1M0）。術前張口度為3.0 cm。行左頰癌根治性切除術+左側上、下頜骨部分切除術+左頸淋巴結清掃術，病灶切除后遺留大小為12 cm×6 cm、深度1.5 cm的洞穿性缺損。設計并切取橫形腹壁淺動脈皮瓣（面積12 cm×6 cm），分割并折疊后修復口內、外缺損。病理檢查示腫瘤局部侵及表面皮膚，頸深上淋巴結（1/6）陽性，其余頸部淋巴結為陰性。術后皮瓣順利成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪12個月，皮瓣無明顯臃腫，面部外觀基本對稱，張口度2.8 cm，主觀滿意度評分為8分。下腹部瘢痕明顯，但位置隱蔽。隨訪期間腫瘤未復發，無口腔內、外瘺并發癥發生。見圖1。
圖1
典型病例
a. 頰部病灶；b. 橫形腹壁淺動脈穿支皮瓣設計；c. 病灶切除；d. 皮瓣分割成口內、外兩部分；e、f. 皮瓣修復術后即刻口腔內部及面部外觀；g. 術后12個月面部外觀；h. 術后12個月患者開口度2.8 cm；i. 術后12個月腹部供區外觀
Figure1. A typical casea. Buccal lesion; b. Design of transverse superficial epigastric artery perforator flap; c. Lesion resection; d. The flap was divided into two parts to repair the inside and outside defects, respectively; e, f. The oral and facial appearances at immediate after flap repair; g. Facial appearance was good at 12 months after operation; h. The patient’s mouth opening was 2.8 cm at 12 months after operation; i. Abdominal appearance at 12 months after operation
4 討論
對于頰癌廣泛性切除后遺留的口腔內、外貫通傷，采用游離皮瓣分隔封閉口腔內、外環境是主要治療方式[6-7]。既往常用前臂皮瓣折疊修復，但可切取組織量有限，且供區位于四肢，皮瓣切取后影響外觀，臨床應用逐漸減少。近年來，腹壁淺動脈穿支皮瓣在皮瓣外科應用較廣，常規用于乳房再造以及頜面部、四肢軟組織缺損修復。相對于其他皮瓣，其最大優勢在于組織量大、損傷小，供區位置隱蔽，有學者稱其為“比基尼”切口[8-9]。腹壁淺動脈自股動脈發出后向上直接穿出深筋膜層，分為外側穿支和內側穿支，血供范圍常可達半側腹壁，但存在解剖變異，據統計腹壁淺動脈單穿支率高達75%，本組12例患者中11例為單穿支。而單穿支皮瓣修復洞穿性缺損存在損傷血管蒂和穿支風險以及皮瓣臃腫等問題，影響了其臨床應用[10-11]。
為此，我們在參考既往研究[12-13]基礎上，針對單穿支供血的腹壁淺動脈穿支皮瓣進行了以下改良。① 單穿支腹壁淺動脈走行常不恒定，動、靜脈易偏離，所以我們提出采用橫形腹壁淺動脈皮瓣，使動、靜脈更容易包裹在皮瓣中；② 采用皮瓣修薄技術和制備薄型皮瓣技術相結合，共同減少皮瓣厚度，解決術后皮瓣臃腫問題，有利于術后功能恢復；③ 腹壁淺動脈皮瓣單穿支制備分葉皮瓣存在一定困難，可以根據穿支位置將皮瓣分割為兩部分，折疊修復口內、外缺損。
皮瓣優點：① 制取該皮瓣創傷小，而且減少了腹部脂肪，年輕女性患者更容易接受[14]；② 可切取軟組織量大，可達半側腹壁，完全滿足洞穿性缺損修復需求[15]；③ 皮瓣既可以進行顯微削薄，也可以制備薄型皮瓣，甚至兩者結合使用，減小皮瓣厚度，術后修復外觀不臃腫。但是該皮瓣也存在一定不足，比如皮瓣削薄操作對術者顯微外科技術要求較高，而且可能破壞脂肪層內血管網，相對于前臂皮瓣和股前外側穿支皮瓣，腹壁淺動脈穿支較細，吻合難度較高[16]。
綜上述，采用折疊橫形腹壁淺動脈穿支皮瓣修復頰部洞穿性缺損具有供區隱蔽的優點，術后外觀較好，張口度雖較術前減小，但總體能滿足患者進食、語言等日常需要[17-18]。但本組患者隨訪時間有限，特別是對于侵及皮膚的T4期頰癌，遠期療效以及腫瘤有無復發、轉移仍需要進一步密切隨訪評估。此外，本研究對于頰癌術后外觀和功能，僅采用張口度和患者自評滿意度兩個指標進行評價不夠全面。因此，本研究結論有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準（2018102）
作者貢獻聲明 王棟：研究設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章；劉暢、劉亮：研究實施；張凱：研究設計及實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱
