引用本文： 陳笑天, 王曉盼, 趙培帥, 李仁杰, 賈俊靚, 吳敏. 鈦彈性釘輔助恥骨上支逆行通道螺釘植入手術技巧及臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 431-437. doi: 10.7507/1002-1892.202212093 復制
骨盆環損傷及髖臼骨折常累及恥骨上支，既往常規采用開放手術鋼板內固定治療，但該術式風險高、顯露難度大。1995年Routt等[1]首次采用恥骨上支逆行通道螺釘治療不穩定骨盆環損傷，取得了較好效果。自此，對于無移位、輕微移位或可閉合復位的恥骨上支骨折或累及髖臼前柱的骨折，通道螺釘技術成為了一種替代開放手術的治療方法。
傳統恥骨上支逆行通道螺釘植入技術需要在C臂X線機下反復作骨盆入口位及骨盆出口-閉孔斜位透視，以規劃螺釘的進釘點、進釘方向角度。由于必須通過清晰透視圖像及其顯示的相關解剖標志規劃立體螺釘通道，因此該技術需要一定學習曲線。利用骨科手術機器人或導航[2-6]可以簡化通道螺釘植入，但大部分醫院尚不具備這些條件。鑒于此，我們設計了一種利用鈦彈性釘（titanium elastic nail，TEN）輔助恥骨上支逆行通道螺釘植入的手術技術。現回顧分析2021年1月—2022年4月采用該技術治療的累及前環或前柱骨盆/髖臼骨折患者臨床資料，與同期采用傳統C臂X線機引導下植入螺釘治療的患者進行比較，探討該技術的安全性和有效性，總結手術操作要點。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥18歲的骨盆髖臼骨折患者；② 采用恥骨上支逆行通道螺釘內固定治療；③ 患者知情同意，且術前影像學資料及隨訪資料完整。排除標準：① 開放性骨盆髖臼骨折；② 代謝性骨病及病理性骨盆髖臼骨折；③ 受傷至手術時間超過3周的陳舊性骨折；④ 身體一般條件差，不能耐受手術；⑤ 具有嚴重精神疾病或依從性差，不能配合手術治療及隨訪者。
2021年1月—2022年4月，共32例患者符合選擇標準納入研究。其中17例采用TEN輔助恥骨上支逆行通道螺釘植入內固定，但因其中1例為C臂X線機引導下多次嘗試置入導針失敗后改為TEN輔助植入螺釘，因此予以剔除，最終將余16例納入研究組；15例采用C臂X線機引導下行恥骨上支逆行通道螺釘植入內固定，納入對照組。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨盆骨折Tile分型、髖臼骨折Judet-Letournal分型及受傷至手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between two groups of patients
1.2 手術方法
手術均由同一組醫生完成，包括1名主刀及2名助手。采用全身麻醉，骨盆骨折患者仰臥于可透視手術床上，雙側上肢伸直、外展置于手臂板上，腰骶部墊凝膠軟墊。常規消毒鋪巾，先嘗試下肢軸向牽引結合手法復位骨折端，若無法獲得滿意復位，則安裝骨盆解鎖復位架進行復位，待C臂X線機透視明確復位滿意后，植入恥骨上支逆行通道螺釘。對于無移位的橫形、橫形伴后壁骨折患者，可直接植入恥骨上支逆行通道螺釘；若存在移位，則先行后方入路切開復位固定后方骨折端，再從前方植入恥骨上支逆行通道螺釘。
以恥骨聯合為中心，作長約2.0 cm縱形恥骨上支逆行通道螺釘植入手術切口，切開皮膚后鈍性分離下方的脂肪及筋膜直至恥骨聯合。C臂X線機行骨盆入口位及患側骨盆出口-閉孔斜位透視，選擇逆行恥骨上支通道螺釘的進釘點。進釘點位于恥骨結節內側，需小心操作，避免損傷位于恥骨結節外側的男性精索或女性子宮圓韌帶。
研究組：用手錐在進釘點開口，利用T型把手插入器將TEN（直徑1.5 mm或2.0 mm；Depuy Synthes公司，美國）自進釘點插入，之后輕柔旋轉T型把手使得TEN沿恥骨上支逆行前進；期間間斷行骨盆入口位及患側骨盆出口-閉孔斜位透視，以驗證TEN位于恥骨上支內。待透視見TEN頭端穿過骨折端到達臼頂上方時，去除T型把手，將TEN視為全螺紋空心螺釘（直徑6.5 mm；Depuy Synthes公司，美國）的導針，使用配套空心平頭絲攻進行攻絲，期間依然需要間斷行骨盆入口位及患側骨盆出口-閉孔斜位透視。當絲攻靠近TEN頭端時，退出平頭絲攻，拔出TEN，之后沿骨道插入直徑2.5 mm導針，測量深度，并在C臂X線機透視下植入長度適宜的全螺紋空心螺釘。沖洗切口，徹底止血后關閉切口。
對照組：用電鉆突破進釘點的骨皮質，鉆入后更換骨錘，并用骨錘輕輕敲擊導針尾端，使其沿恥骨上支逆行推進，同時反復行骨盆入口位及患側骨盆出口-閉孔斜位透視，并在C臂X線機顯示器評估導針方向及位置，若評估結果不滿意，則退出導針重新于進釘點調整方向進針；若滿意，則繼續錘擊，直至導針尖端位于臼頂上方。空心平頭絲攻進行攻絲，測量深度，并在透視下最終植入長度適宜的全螺紋空心螺釘。沖洗切口，徹底止血后關閉切口。
1.3 術后處理
術后靜脈應用二代頭孢預防感染1～2 d，每日口服利伐沙班預防血栓形成。所有患者均采用相同康復方案：術后第1天即床上坐起活動，前2周允許患者在助行器保護下于床邊進行患肢足趾點地負重；術后6周攝X線片明確骨折斷端無位置改變、內固定物無松動后，改為部分負重（1/6體質量），并在之后6周內逐步增加至完全負重，12周后可獨立行走。術后在物理康復科指導下進行外展肌、股四頭肌、腘繩肌力量訓練。
1.4 療效評價
記錄兩組患者每枚恥骨上支逆行通道螺釘植入的手術時間、植入過程中C臂X線機透視次數和術中出血量。術后復查骨盆前后位、骨盆入口位、骨盆出口位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片及三維CT。出院前采用Matta評分標準[7]評估骨盆髖臼骨折的復位質量，采用螺釘位置分級標準[8]評估恥骨上支逆行通道螺釘的位置情況。隨訪過程中記錄骨折愈合時間，末次隨訪時采用Merle D’Aubigne Postel評分系統[9]評估患者術后功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；無序分類資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Rank秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組和對照組分別植入19、20枚恥骨上支逆行通道螺釘，研究組每枚螺釘植入手術時間、透視次數、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后復查X線片及三維CT示，研究組19枚螺釘均未穿出皮質骨或進入關節內，優良率為100%（19/19）；而對照組有4枚螺釘穿出皮質骨，優良率為80%（16/20）；兩組差異有統計學意義（P<0.05）。根據Matta評分標準，兩組均無復位差者，骨折復位質量差異無統計學意義（P>0.05）。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮緣壞死、深部感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間8～22個月，平均14.7個月。兩組骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，采用Merle D’Aubigne Postel評分系統評價功能，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、3及圖1、2。
表2
兩組患者單枚螺釘相關臨床指標比較
Table2.
Comparison of clinical indicators related to single screw between two groups
表3
兩組患者隨訪指標比較
Table3.
Comparison of follow-up indicators between two groups
圖1
研究組患者，男，56歲，交通事故傷致左側Judet-Letournal髖臼橫形伴后壁骨折
a、b. 術前骨盆CT三維重建；c～g. 術中TEN輔助植入恥骨上支逆行通道螺釘；h～j. 術后3 d骨盆前后位、入口位和出口位X線片示恥骨上支骨折解剖復位，逆行通道螺釘位置良好；k. 術后3 d CT示逆行通道螺釘螺紋未進入關節；l～n. 術后20個月骨盆前后位、入口位和出口位X線片示骨折完全愈合
Figure1. A 56-year-old male patient suffered from left Judet-Letournal transverse and posterior wall acetabular fracture caused by traffic accident in the study groupa, b. CT three-dimensional reconstruction of pelvis before operation; c-g. Intraoperative implantation of retrograde channel screw of superior pubic branch with TEN; h-j. X-ray films of pelvic anteroposterior, inlet, and outlet positions at 3 days after operation showed anatomical reduction of superior pubic branch fracture and good position of retrograde channel screw; k. CT scan at 3 days after operation showed that the retrograde channel screw thread did not enter the joint; l-n. X-ray films of pelvic anteroposterior, inlet, and outlet positions at 20 months after operation showed that the fracture healed completely
圖2
研究組患者，男，49歲，重物砸傷致Tile B型骨盆骨折
a. 術前骨盆CT三維重建；b～e. 術中TEN輔助植入恥骨上支逆行通道螺釘；f～h. 術后3 d前骨盆前后位、入口位和出口位X線片示恥骨上支骨折解剖復位，逆行通道螺釘位置良好；i. 術后5 d CT示逆行通道螺釘螺紋未進入關節；j～l. 術后8個月骨盆前后位、入口位和出口位X線片示骨折完全愈合
Figure2. A 49-year-old male patient suffered from a Tile B pelvic fracture caused by heavy object injury in the study groupa. CT three-dimensional reconstruction of pelvis before operation; b-e. Intraoperative implantation of retrograde channel screw of superior pubic branch with TEN; f-h. X-ray films of pelvic anteroposterior, inlet, and outlet positions at 3 days after operation showed anatomical reduction of superior pubic branch fracture and good position of retrograde channel screw; i. CT scan at 5 days after operation showed that the retrograde channel screw thread did not enter the joint; j-l. X-ray films of pelvic anteroposterior, inlet, and outlet positions at 8 months after operation showed that the fracture healed completely
3 討論
骨盆髖臼骨折微創治療手術包括恥骨上支通道螺釘（前柱螺釘）、后柱螺釘、骶髂關節螺釘、骶骨通道螺釘等[10-11]。與開放手術鋼板內固定相比，微創手術不僅避免了骨折端復雜顯露過程，同時減少了因廣泛暴露帶來的感染、出血、血管神經損傷等并發癥的發生，利于患者恢復。然而這些技術亦存在以下缺點：① 學習曲線較長；② 術者及助手需具有更全面的骨盆髖臼透視解剖知識；③ 醫患雙方透視輻射劑量顯著增加[6，12]。
近年來，導航和機器人輔助手術在國內外發展迅速，已有的研究數據表明導航和機器人輔助骨盆髖臼骨折微創手術治療具有術中透視時間短、一次植釘成功率高、植入螺釘精準、手術出血少、手術安全及微創、醫患雙方均可獲益等優勢[2-6]。但因高昂的設備費用、維護費用以及手術費用，基層醫院普及推廣困難。鑒于此，一些學者對傳統恥骨上支逆行通道螺釘植入技術進行了不同改良[13-17]。陽宏奇等[13]通過術前CT三維重建規劃出恥骨上支逆行通道螺釘的入釘點、植入通道和方向，并設計出相應的個體化3D打印導板，完成螺釘植入。蔡鴻敏等[14]介紹了一種通過2枚克氏針輔助植入經皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘的改良技術。作者將1枚直徑 2.0 mm克氏針折彎成120°，折彎頂點位于克氏針尖端側1/3；之后在透視下將導針尖端插入恥骨聯合，在骨盆出口位X線片上尋找最佳進釘點；隨即將另1枚克氏針緊貼透視屏幕放置，規劃導針位于出口位像上的理想路徑；之后通過調整前1枚克氏針的體外段，在入口位X線片上規劃出導針的理想路徑；最后在透視下參照2枚克氏針規劃路徑完成導針置入。黃淑明等[15]在確定恥骨上支逆行通道螺釘的進釘點后，通過斯氏針或空心鉆擴大進釘點，之后將導針尾端插入恥骨上支骨性通道內，在C臂X線機透視下用骨錘敲擊導針尖端，利用“類圓錐”效應使導針的鈍頭在骨性通道內彈性微調，以此建立螺釘通道。Wang等[16]使用脊柱微創手術器械中的空心椎弓根定位器輔助植入恥骨上支逆行通道螺釘。由于空心椎弓根定位器自身較細，不僅可以在建立通道時適當調整植釘角度，也可作為復位的輔助工具，實現閉合復位。黃晨等[17]在透視方式上進行了創新，在手術床兩側各放置一臺C臂X線機，調整好骨盆入口位及出口閉孔斜位片的透視角度后，在固定的透視圖像下完成恥骨上支逆行通道螺釘植入。該技術避免了術中反復移動和旋轉C臂X線機，既保證了透視圖像的可重復性，也減少了手術時間及透視次數。以上這些技術均可精準安全植釘，同時較傳統技術減少了術中透視次數，縮短手術時間，降低了螺釘穿出骨皮質、進入關節、損傷血管神經的風險，患者對臨床效果滿意。
但我們認為上述技術亦存在一定不足：① 3D打印導板與螺釘入釘點周圍骨面的緊密貼合是成功植入螺釘的關鍵，這需要術中將導板覆蓋的骨面清理干凈，稍有偏差便會改變術前規劃，導致螺釘偏離預定植入通道。② 改良經皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘植入技術需要術中透視復現與初始規劃一致的骨盆入口位及出口位片，透視偏差可能導致術者認知偏差，進而導針路徑出現偏差，同時插入恥骨聯合的克氏針尖端亦存在損傷膀胱或尿道風險。③ 恥骨上支通道螺釘失敗率為4.9%，逆行植入方式與骨質疏松是螺釘失效的預測因素[18]。采用空心椎弓根定位器和鈍頭彈性敲擊技術建立髖臼前柱逆行螺釘通道時，均需適度擴大進釘點，但對于老年患者，在局部骨質疏松情況下擴大進釘點，可能會造成骨皮質損傷過大，進而降低螺釘頭端穩定性，螺釘失效概率可能因此而增加。④ 雙C臂X線機引導逆行經皮恥骨上支螺釘植入技術的先決條件是同時具備2臺透視清晰的C臂X線機，在一些基層醫院難以實現。
本研究采用TEN輔助植入恥骨上支逆行通道螺釘，相較于傳統C臂X線機輔助植入技術，可以縮短每枚螺釘植入的手術時間，減少透視次數及術中出血量，且術后三維CT顯示螺釘植入位置精準，無螺釘穿出皮質骨或進入關節內，臨床效果滿意。TEN輔助恥骨上支逆行通道螺釘植入技術的靈感來源于TEN治療兒童四肢長管狀骨骨折，手術操作過程類似，但又存在其獨特性：① 恥骨上支并非中空的長管狀骨，因此術者需要將恥骨上支設想為中空的四肢長管狀骨，利用TEN頭端方向的可操控性，輕柔地旋轉T型把手使得TEN沿著恥骨上支逆行前進。② 由于恥骨上支含有較為致密的松質骨，TEN行進存在一定阻力。如果在操作過程中突然停止行進，多為TEN的頭端頂住恥骨上支內骨皮質，此時借助T型把手調整TEN頭端方向即可；少數情況是恥骨上支內松質骨致密，行進阻力大，此時僅需輕輕錘擊TEN尾端，即可幫助進針。如果操作過程中出現脫空感，需立即透視排除TEN頭端穿透恥骨上支骨皮質進入盆腔的可能；若已進入盆腔，僅需將TEN回抽1～2 cm，調整頭端方向后再在C臂X線機透視下繼續進針即可。由于我們選擇的是直徑1.5 mm或2.0 mm的TEN，細而柔韌，本組未出現TEN頭端進入盆腔的情況。③ 當TEN頭端靠近骨折斷端時，引導其穿過骨折斷端的方式與穿過兒童四肢長管狀骨骨折相同，僅需在C臂X線機下調整頭端方向穿過即可。④ 當TEN頭端經C臂X線機證實已穿過骨折端到達臼頂上方后，即可建立螺釘通道，但需要注意的是，本研究并未使用電鉆，而是使用平頭絲攻手動攻絲，其目的是防止TEN發生切割斷裂，遺留在恥骨上支內。⑤ 該技術可以作為傳統技術的補救措施，當反復嘗試置入導針失敗后，可以借助TEN完成植釘。
有研究者[19]傾向于利用導針直接經皮定位恥骨上支逆行通道螺釘的進釘點，雖然微創，但我們認為這種操作會增加手術難度及C臂X線機曝光時間，同時反復進針亦會增加手術風險。原因如下：① 對于肥胖患者，下腹部和大腿近側脂肪堆積，術中觸摸恥骨結節困難，無疑增加了進釘點選擇難度，同時堆積的脂肪也會妨礙導針進針角度和方向的控制以及螺釘植入。② 對于男性患者，不同患者的恥骨結節與外生殖器距離不同，反復進針存在外生殖器內解剖結構醫源性損傷風險。因此，我們傾向于以恥骨聯合為中心，作長約2.0 cm縱切口，如肥胖患者可適度擴大，在確保無軟組織妨礙整個螺釘植入過程后，再于C臂X線機下選擇適宜的恥骨上支逆行通道螺釘進釘點。
綜上述，TEN輔助經皮恥骨上支逆行通道螺釘植入作為一種新的手術技術，可明顯縮短螺釘植入手術時間，減少透視次數及術中出血量，植釘精準，對于通道螺釘初學者不失為一種可供選擇的手術方案。但本研究作為回顧性病例對照研究，納入病例數量較少，仍需要大樣本隨機對照研究來進一步深入總結。同時作為高值耗材的TEN，損耗費用如何分擔亦是尚待解決的問題。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準［2021 年審（2021190）號］；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 陳笑天：手術方案設計、參與手術及論文撰寫與修改；王曉盼：參與手術及手術方案設計；吳敏：手術實施及對文章的知識性內容作批評性審閱；趙培帥、李仁杰：影像學資料收集整理；賈俊靚：數據統計分析
骨盆環損傷及髖臼骨折常累及恥骨上支，既往常規采用開放手術鋼板內固定治療，但該術式風險高、顯露難度大。1995年Routt等[1]首次采用恥骨上支逆行通道螺釘治療不穩定骨盆環損傷，取得了較好效果。自此，對于無移位、輕微移位或可閉合復位的恥骨上支骨折或累及髖臼前柱的骨折，通道螺釘技術成為了一種替代開放手術的治療方法。
傳統恥骨上支逆行通道螺釘植入技術需要在C臂X線機下反復作骨盆入口位及骨盆出口-閉孔斜位透視，以規劃螺釘的進釘點、進釘方向角度。由于必須通過清晰透視圖像及其顯示的相關解剖標志規劃立體螺釘通道，因此該技術需要一定學習曲線。利用骨科手術機器人或導航[2-6]可以簡化通道螺釘植入，但大部分醫院尚不具備這些條件。鑒于此，我們設計了一種利用鈦彈性釘（titanium elastic nail，TEN）輔助恥骨上支逆行通道螺釘植入的手術技術。現回顧分析2021年1月—2022年4月采用該技術治療的累及前環或前柱骨盆/髖臼骨折患者臨床資料，與同期采用傳統C臂X線機引導下植入螺釘治療的患者進行比較，探討該技術的安全性和有效性，總結手術操作要點。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥18歲的骨盆髖臼骨折患者；② 采用恥骨上支逆行通道螺釘內固定治療；③ 患者知情同意，且術前影像學資料及隨訪資料完整。排除標準：① 開放性骨盆髖臼骨折；② 代謝性骨病及病理性骨盆髖臼骨折；③ 受傷至手術時間超過3周的陳舊性骨折；④ 身體一般條件差，不能耐受手術；⑤ 具有嚴重精神疾病或依從性差，不能配合手術治療及隨訪者。
2021年1月—2022年4月，共32例患者符合選擇標準納入研究。其中17例采用TEN輔助恥骨上支逆行通道螺釘植入內固定，但因其中1例為C臂X線機引導下多次嘗試置入導針失敗后改為TEN輔助植入螺釘，因此予以剔除，最終將余16例納入研究組；15例采用C臂X線機引導下行恥骨上支逆行通道螺釘植入內固定，納入對照組。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨盆骨折Tile分型、髖臼骨折Judet-Letournal分型及受傷至手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between two groups of patients
1.2 手術方法
手術均由同一組醫生完成，包括1名主刀及2名助手。采用全身麻醉，骨盆骨折患者仰臥于可透視手術床上，雙側上肢伸直、外展置于手臂板上，腰骶部墊凝膠軟墊。常規消毒鋪巾，先嘗試下肢軸向牽引結合手法復位骨折端，若無法獲得滿意復位，則安裝骨盆解鎖復位架進行復位，待C臂X線機透視明確復位滿意后，植入恥骨上支逆行通道螺釘。對于無移位的橫形、橫形伴后壁骨折患者，可直接植入恥骨上支逆行通道螺釘；若存在移位，則先行后方入路切開復位固定后方骨折端，再從前方植入恥骨上支逆行通道螺釘。
以恥骨聯合為中心，作長約2.0 cm縱形恥骨上支逆行通道螺釘植入手術切口，切開皮膚后鈍性分離下方的脂肪及筋膜直至恥骨聯合。C臂X線機行骨盆入口位及患側骨盆出口-閉孔斜位透視，選擇逆行恥骨上支通道螺釘的進釘點。進釘點位于恥骨結節內側，需小心操作，避免損傷位于恥骨結節外側的男性精索或女性子宮圓韌帶。
研究組：用手錐在進釘點開口，利用T型把手插入器將TEN（直徑1.5 mm或2.0 mm；Depuy Synthes公司，美國）自進釘點插入，之后輕柔旋轉T型把手使得TEN沿恥骨上支逆行前進；期間間斷行骨盆入口位及患側骨盆出口-閉孔斜位透視，以驗證TEN位于恥骨上支內。待透視見TEN頭端穿過骨折端到達臼頂上方時，去除T型把手，將TEN視為全螺紋空心螺釘（直徑6.5 mm；Depuy Synthes公司，美國）的導針，使用配套空心平頭絲攻進行攻絲，期間依然需要間斷行骨盆入口位及患側骨盆出口-閉孔斜位透視。當絲攻靠近TEN頭端時，退出平頭絲攻，拔出TEN，之后沿骨道插入直徑2.5 mm導針，測量深度，并在C臂X線機透視下植入長度適宜的全螺紋空心螺釘。沖洗切口，徹底止血后關閉切口。
對照組：用電鉆突破進釘點的骨皮質，鉆入后更換骨錘，并用骨錘輕輕敲擊導針尾端，使其沿恥骨上支逆行推進，同時反復行骨盆入口位及患側骨盆出口-閉孔斜位透視，并在C臂X線機顯示器評估導針方向及位置，若評估結果不滿意，則退出導針重新于進釘點調整方向進針；若滿意，則繼續錘擊，直至導針尖端位于臼頂上方。空心平頭絲攻進行攻絲，測量深度，并在透視下最終植入長度適宜的全螺紋空心螺釘。沖洗切口，徹底止血后關閉切口。
1.3 術后處理
術后靜脈應用二代頭孢預防感染1～2 d，每日口服利伐沙班預防血栓形成。所有患者均采用相同康復方案：術后第1天即床上坐起活動，前2周允許患者在助行器保護下于床邊進行患肢足趾點地負重；術后6周攝X線片明確骨折斷端無位置改變、內固定物無松動后，改為部分負重（1/6體質量），并在之后6周內逐步增加至完全負重，12周后可獨立行走。術后在物理康復科指導下進行外展肌、股四頭肌、腘繩肌力量訓練。
1.4 療效評價
記錄兩組患者每枚恥骨上支逆行通道螺釘植入的手術時間、植入過程中C臂X線機透視次數和術中出血量。術后復查骨盆前后位、骨盆入口位、骨盆出口位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片及三維CT。出院前采用Matta評分標準[7]評估骨盆髖臼骨折的復位質量，采用螺釘位置分級標準[8]評估恥骨上支逆行通道螺釘的位置情況。隨訪過程中記錄骨折愈合時間，末次隨訪時采用Merle D’Aubigne Postel評分系統[9]評估患者術后功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；無序分類資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Rank秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組和對照組分別植入19、20枚恥骨上支逆行通道螺釘，研究組每枚螺釘植入手術時間、透視次數、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后復查X線片及三維CT示，研究組19枚螺釘均未穿出皮質骨或進入關節內，優良率為100%（19/19）；而對照組有4枚螺釘穿出皮質骨，優良率為80%（16/20）；兩組差異有統計學意義（P<0.05）。根據Matta評分標準，兩組均無復位差者，骨折復位質量差異無統計學意義（P>0.05）。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮緣壞死、深部感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間8～22個月，平均14.7個月。兩組骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，采用Merle D’Aubigne Postel評分系統評價功能，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、3及圖1、2。
表2
兩組患者單枚螺釘相關臨床指標比較
Table2.
Comparison of clinical indicators related to single screw between two groups
表3
兩組患者隨訪指標比較
Table3.
Comparison of follow-up indicators between two groups
圖1
研究組患者，男，56歲，交通事故傷致左側Judet-Letournal髖臼橫形伴后壁骨折
a、b. 術前骨盆CT三維重建；c～g. 術中TEN輔助植入恥骨上支逆行通道螺釘；h～j. 術后3 d骨盆前后位、入口位和出口位X線片示恥骨上支骨折解剖復位，逆行通道螺釘位置良好；k. 術后3 d CT示逆行通道螺釘螺紋未進入關節；l～n. 術后20個月骨盆前后位、入口位和出口位X線片示骨折完全愈合
Figure1. A 56-year-old male patient suffered from left Judet-Letournal transverse and posterior wall acetabular fracture caused by traffic accident in the study groupa, b. CT three-dimensional reconstruction of pelvis before operation; c-g. Intraoperative implantation of retrograde channel screw of superior pubic branch with TEN; h-j. X-ray films of pelvic anteroposterior, inlet, and outlet positions at 3 days after operation showed anatomical reduction of superior pubic branch fracture and good position of retrograde channel screw; k. CT scan at 3 days after operation showed that the retrograde channel screw thread did not enter the joint; l-n. X-ray films of pelvic anteroposterior, inlet, and outlet positions at 20 months after operation showed that the fracture healed completely
圖2
研究組患者，男，49歲，重物砸傷致Tile B型骨盆骨折
a. 術前骨盆CT三維重建；b～e. 術中TEN輔助植入恥骨上支逆行通道螺釘；f～h. 術后3 d前骨盆前后位、入口位和出口位X線片示恥骨上支骨折解剖復位，逆行通道螺釘位置良好；i. 術后5 d CT示逆行通道螺釘螺紋未進入關節；j～l. 術后8個月骨盆前后位、入口位和出口位X線片示骨折完全愈合
Figure2. A 49-year-old male patient suffered from a Tile B pelvic fracture caused by heavy object injury in the study groupa. CT three-dimensional reconstruction of pelvis before operation; b-e. Intraoperative implantation of retrograde channel screw of superior pubic branch with TEN; f-h. X-ray films of pelvic anteroposterior, inlet, and outlet positions at 3 days after operation showed anatomical reduction of superior pubic branch fracture and good position of retrograde channel screw; i. CT scan at 5 days after operation showed that the retrograde channel screw thread did not enter the joint; j-l. X-ray films of pelvic anteroposterior, inlet, and outlet positions at 8 months after operation showed that the fracture healed completely
3 討論
骨盆髖臼骨折微創治療手術包括恥骨上支通道螺釘（前柱螺釘）、后柱螺釘、骶髂關節螺釘、骶骨通道螺釘等[10-11]。與開放手術鋼板內固定相比，微創手術不僅避免了骨折端復雜顯露過程，同時減少了因廣泛暴露帶來的感染、出血、血管神經損傷等并發癥的發生，利于患者恢復。然而這些技術亦存在以下缺點：① 學習曲線較長；② 術者及助手需具有更全面的骨盆髖臼透視解剖知識；③ 醫患雙方透視輻射劑量顯著增加[6，12]。
近年來，導航和機器人輔助手術在國內外發展迅速，已有的研究數據表明導航和機器人輔助骨盆髖臼骨折微創手術治療具有術中透視時間短、一次植釘成功率高、植入螺釘精準、手術出血少、手術安全及微創、醫患雙方均可獲益等優勢[2-6]。但因高昂的設備費用、維護費用以及手術費用，基層醫院普及推廣困難。鑒于此，一些學者對傳統恥骨上支逆行通道螺釘植入技術進行了不同改良[13-17]。陽宏奇等[13]通過術前CT三維重建規劃出恥骨上支逆行通道螺釘的入釘點、植入通道和方向，并設計出相應的個體化3D打印導板，完成螺釘植入。蔡鴻敏等[14]介紹了一種通過2枚克氏針輔助植入經皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘的改良技術。作者將1枚直徑 2.0 mm克氏針折彎成120°，折彎頂點位于克氏針尖端側1/3；之后在透視下將導針尖端插入恥骨聯合，在骨盆出口位X線片上尋找最佳進釘點；隨即將另1枚克氏針緊貼透視屏幕放置，規劃導針位于出口位像上的理想路徑；之后通過調整前1枚克氏針的體外段，在入口位X線片上規劃出導針的理想路徑；最后在透視下參照2枚克氏針規劃路徑完成導針置入。黃淑明等[15]在確定恥骨上支逆行通道螺釘的進釘點后，通過斯氏針或空心鉆擴大進釘點，之后將導針尾端插入恥骨上支骨性通道內，在C臂X線機透視下用骨錘敲擊導針尖端，利用“類圓錐”效應使導針的鈍頭在骨性通道內彈性微調，以此建立螺釘通道。Wang等[16]使用脊柱微創手術器械中的空心椎弓根定位器輔助植入恥骨上支逆行通道螺釘。由于空心椎弓根定位器自身較細，不僅可以在建立通道時適當調整植釘角度，也可作為復位的輔助工具，實現閉合復位。黃晨等[17]在透視方式上進行了創新，在手術床兩側各放置一臺C臂X線機，調整好骨盆入口位及出口閉孔斜位片的透視角度后，在固定的透視圖像下完成恥骨上支逆行通道螺釘植入。該技術避免了術中反復移動和旋轉C臂X線機，既保證了透視圖像的可重復性，也減少了手術時間及透視次數。以上這些技術均可精準安全植釘，同時較傳統技術減少了術中透視次數，縮短手術時間，降低了螺釘穿出骨皮質、進入關節、損傷血管神經的風險，患者對臨床效果滿意。
但我們認為上述技術亦存在一定不足：① 3D打印導板與螺釘入釘點周圍骨面的緊密貼合是成功植入螺釘的關鍵，這需要術中將導板覆蓋的骨面清理干凈，稍有偏差便會改變術前規劃，導致螺釘偏離預定植入通道。② 改良經皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘植入技術需要術中透視復現與初始規劃一致的骨盆入口位及出口位片，透視偏差可能導致術者認知偏差，進而導針路徑出現偏差，同時插入恥骨聯合的克氏針尖端亦存在損傷膀胱或尿道風險。③ 恥骨上支通道螺釘失敗率為4.9%，逆行植入方式與骨質疏松是螺釘失效的預測因素[18]。采用空心椎弓根定位器和鈍頭彈性敲擊技術建立髖臼前柱逆行螺釘通道時，均需適度擴大進釘點，但對于老年患者，在局部骨質疏松情況下擴大進釘點，可能會造成骨皮質損傷過大，進而降低螺釘頭端穩定性，螺釘失效概率可能因此而增加。④ 雙C臂X線機引導逆行經皮恥骨上支螺釘植入技術的先決條件是同時具備2臺透視清晰的C臂X線機，在一些基層醫院難以實現。
本研究采用TEN輔助植入恥骨上支逆行通道螺釘，相較于傳統C臂X線機輔助植入技術，可以縮短每枚螺釘植入的手術時間，減少透視次數及術中出血量，且術后三維CT顯示螺釘植入位置精準，無螺釘穿出皮質骨或進入關節內，臨床效果滿意。TEN輔助恥骨上支逆行通道螺釘植入技術的靈感來源于TEN治療兒童四肢長管狀骨骨折，手術操作過程類似，但又存在其獨特性：① 恥骨上支并非中空的長管狀骨，因此術者需要將恥骨上支設想為中空的四肢長管狀骨，利用TEN頭端方向的可操控性，輕柔地旋轉T型把手使得TEN沿著恥骨上支逆行前進。② 由于恥骨上支含有較為致密的松質骨，TEN行進存在一定阻力。如果在操作過程中突然停止行進，多為TEN的頭端頂住恥骨上支內骨皮質，此時借助T型把手調整TEN頭端方向即可；少數情況是恥骨上支內松質骨致密，行進阻力大，此時僅需輕輕錘擊TEN尾端，即可幫助進針。如果操作過程中出現脫空感，需立即透視排除TEN頭端穿透恥骨上支骨皮質進入盆腔的可能；若已進入盆腔，僅需將TEN回抽1～2 cm，調整頭端方向后再在C臂X線機透視下繼續進針即可。由于我們選擇的是直徑1.5 mm或2.0 mm的TEN，細而柔韌，本組未出現TEN頭端進入盆腔的情況。③ 當TEN頭端靠近骨折斷端時，引導其穿過骨折斷端的方式與穿過兒童四肢長管狀骨骨折相同，僅需在C臂X線機下調整頭端方向穿過即可。④ 當TEN頭端經C臂X線機證實已穿過骨折端到達臼頂上方后，即可建立螺釘通道，但需要注意的是，本研究并未使用電鉆，而是使用平頭絲攻手動攻絲，其目的是防止TEN發生切割斷裂，遺留在恥骨上支內。⑤ 該技術可以作為傳統技術的補救措施，當反復嘗試置入導針失敗后，可以借助TEN完成植釘。
有研究者[19]傾向于利用導針直接經皮定位恥骨上支逆行通道螺釘的進釘點，雖然微創，但我們認為這種操作會增加手術難度及C臂X線機曝光時間，同時反復進針亦會增加手術風險。原因如下：① 對于肥胖患者，下腹部和大腿近側脂肪堆積，術中觸摸恥骨結節困難，無疑增加了進釘點選擇難度，同時堆積的脂肪也會妨礙導針進針角度和方向的控制以及螺釘植入。② 對于男性患者，不同患者的恥骨結節與外生殖器距離不同，反復進針存在外生殖器內解剖結構醫源性損傷風險。因此，我們傾向于以恥骨聯合為中心，作長約2.0 cm縱切口，如肥胖患者可適度擴大，在確保無軟組織妨礙整個螺釘植入過程后，再于C臂X線機下選擇適宜的恥骨上支逆行通道螺釘進釘點。
綜上述，TEN輔助經皮恥骨上支逆行通道螺釘植入作為一種新的手術技術，可明顯縮短螺釘植入手術時間，減少透視次數及術中出血量，植釘精準，對于通道螺釘初學者不失為一種可供選擇的手術方案。但本研究作為回顧性病例對照研究，納入病例數量較少，仍需要大樣本隨機對照研究來進一步深入總結。同時作為高值耗材的TEN，損耗費用如何分擔亦是尚待解決的問題。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準［2021 年審（2021190）號］；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 陳笑天：手術方案設計、參與手術及論文撰寫與修改；王曉盼：參與手術及手術方案設計；吳敏：手術實施及對文章的知識性內容作批評性審閱；趙培帥、李仁杰：影像學資料收集整理；賈俊靚：數據統計分析
