引用本文： 韓輝, 潘恩豪, 高順照, 盧偉杰. 地塞米松在關節置換術與關節鏡手術圍術期中的應用及研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(3): 365-370. doi: 10.7507/1002-1892.202212058 復制
關節置換術和關節鏡手術是關節與運動醫學領域中的兩大類手術。前者是終末期骨關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的終末治療方案，后者則廣泛應用于前交叉韌帶斷裂、半月板損傷、肩袖損傷等運動損傷疾病的治療。關節置換術及關節鏡術后疼痛是一個臨床棘手問題，如處理不當可能發展為持續性疼痛，導致患者關節功能恢復延遲、經濟負擔增加等問題[1-2]。術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）也是常見問題，會影響患者恢復，降低患者手術滿意度[3]。因此，緩解術后疼痛和預防PONV是促進患者術后恢復的主要因素。
糖皮質激素可通過抑制前列腺素合成來減輕疼痛和炎癥，并通過其外周和中樞的抗炎或膜穩定作用預防PONV。同時，它也被證明可以減少損傷神經的自發性放電，從而減輕神經病理性疼痛[4-5]。因此，糖皮質激素被廣泛應用于骨科手術圍術期中，以降低術后疼痛和炎癥標志物，防止PONV發生[6-7]。近年來，關節置換術和關節鏡手術中常用的糖皮質激素類型為地塞米松。它是一種人工合成的長效糖皮質激素，有多種劑型，易透過胎盤屏障，具有抗炎、抗毒素、免疫抑制、抗休克等作用。但因為可能存在切口愈合延遲、感染和高血糖等問題，其安全性和有效性仍存在較大爭議[8]。現對近年來國內外關節與運動醫學領域中地塞米松臨床研究進展進行總結，以期為臨床合理應用地塞米松提供參考。
1 地塞米松在關節置換術中的應用
1.1 膝關節置換術
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是一種治療終末期骨關節炎以及其他關節疾患的常用術式。全世界范圍內，每年TKA手術超過100萬例，隨著人口老齡化，預計該數據將顯著增加[9]。地塞米松在膝關節置換術中的應用已較廣泛，可以減輕患者術后疼痛，降低PONV發生率[10]，但最佳給藥途徑、劑量及安全性仍有爭議。
學者們就地塞米松在TKA術中給藥劑量和時機進行了大量臨床研究。丹麥一家研究機構將485例TKA患者隨機分為3組：DX1組（地塞米松24 mg+安慰劑）、DX2組（地塞米松24 mg+地塞米松24 mg）、DX3組（安慰劑+安慰劑），評估患者術后48 h內嗎啡消耗量和術后疼痛程度。結果顯示與DX3組相比，DX1組及DX2組TKA術后嗎啡消耗量均減少，術后24 h內疼痛明顯減輕，但24～48 h內只有DX2組疼痛減輕，說明地塞米松可以減輕TKA患者術后疼痛并呈一定劑量相關性[11]。Chan等[12]的研究發現TKA術前給予地塞米松可減輕術后疼痛，減少阿片類藥物使用量，增加股四頭肌力量以及患者步行距離，提高整體恢復質量，而且該效果具有一定劑量依賴性。Lei等[13]研究了TKA術中地塞米松最佳劑量方案，結果顯示地塞米松在鎮痛、止吐和抗炎作用方面具有短期優勢，單次術前高劑量（20 mg）應用療效優于圍術期兩次低劑量（10 mg/次）應用。上述研究表明，TKA手術前后給予地塞米松患者均能獲益，并且效果具有一定劑量相關性。
為了降低TKA術后阿片類藥物的使用量，減少不良反應發生，臨床開始將地塞米松與其他藥物聯合應用，以期達到更好的鎮痛效果。Eckhard等[14]研究了不同劑量地塞米松和加巴噴丁對TKA術后阿片類藥物使用的影響。結果表明，與低劑量地塞米松（4 mg/d，持續2 d）聯合加巴噴丁（600 mg/d，持續1周）相比，高劑量地塞米松（10 mg/d，持續2 d）聯合加巴噴丁（每8小時給予300 mg，持續1周）可顯著降低阿片類藥物使用量。但是，有研究發現地塞米松聯合其他局部鎮痛藥的鎮痛效果欠佳[15]。該研究將地塞米松加入TKA局部浸潤鎮痛混合物中，發現給予8 mg地塞米松不能降低術后24 h嗎啡消耗量，但在早期鎮痛、早期功能、住院時間以及術后惡心程度改善方面有一定優勢。
目前，對于TKA術中地塞米松的最佳給藥途徑也未明確。Li等[16]研究證實關節周圍注射地塞米松在TKA術后早期疼痛管理和膝關節腫脹方面具有優勢，而靜脈注射在降低血液炎癥指標（C反應蛋白、IL-6等）和預防術后PONV方面更有效。另一項前瞻性隨機對照研究提示，單次低劑量靜脈注射或關節周圍注射地塞米松在TKA術后24 h內均可產生類似的鎮痛作用，且不會引起明顯切口并發癥，但局部注射止吐作用較弱[17]。上述研究提示地塞米松局部應用或靜脈注射各有利弊，目前尚缺少將兩者聯合應用并探討其最佳給藥時間和劑量的臨床研究。
由于地塞米松的免疫抑制和升血糖作用，人們一直擔心其在膝關節置換術中應用的安全性。Vuorinen等[18]通過對18 872例患者進行分析，發現單次給予5～10 mg地塞米松不會增加術后假體周圍感染發生率。低劑量地塞米松可以安全用于預防術后PONV，并能作為TKA患者多模式鎮痛的一部分。Gasbjerg 等[11]也發現術前和術后分別給予24 mg地塞米松與患者術后3個月內出現的嚴重不良事件（感染、血栓等）無明顯相關性。一項回顧性研究探討了地塞米松與TKA或人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）患者圍術期血糖水平之間的關系，結果顯示尚無充分證據支持術后血糖水平升高（>200 mg/dL）與圍術期給予地塞米松存在關聯[19]。Chan等[12]發現術前給予16 mg地塞米松，患者可出現一過性血糖升高，但與切口感染無相關性。類似的，Park等[20]的研究提示接受TKA的糖尿病患者在手術日及術后第1天靜脈注射地塞米松（5 mg/次），術后血糖水平僅短暫升高。這些研究表明，TKA圍術期早中期應用地塞米松具有較高安全性，但目前仍缺少長期隨訪（>3個月）研究數據及地塞米松的臨界安全劑量。見表1。
表1
地塞米松在膝關節置換術中的作用研究總結
Table1.
Summary of the role of dexamethasone in knee arthroplasty
1.2 髖關節置換術
髖關節置換術是治療晚期骨關節炎和其他髖關節疾病最有效術式，國內外開展較廣泛，技術比較成熟。與膝關節置換術類似，地塞米松在髖關節置換術中也得到廣泛應用。
地塞米松在THA中的最佳劑量及給藥時機尚無統一標準。一項隨機對照試驗顯示THA術后額外給予地塞米松可以發揮持續緩解疼痛和控制炎癥作用，此外3劑方案（術前及術后24、48 h各給予10 mg地塞米松）在鎮痛和抗炎作用方面比2劑方案（術前和術后24 h給予10 mg地塞米松）更有效[21]。另一項研究發現與2劑方案相比，3劑方案（麻醉誘導前以及第1次給藥后3～4 h、24 h）可進一步緩解術后疼痛，改善術后惡心程度，提供額外炎癥控制，增強髖關節活動能力，并縮短 THA術后住院時間，且未出現明顯并發癥[22]。這兩項研究提示多次低劑量給予地塞米松方案療效更優。類似的，Lucero等[23]發現與只在麻醉誘導時給予1次地塞米松相比，術后8 h額外給予1次地塞米松可顯著減輕原發性THA患者術后疼痛、減少曲馬多消耗、縮短臥床時間和住院時間。另一項隨機盲法安慰劑對照試驗也發現，分次低劑量給藥在減輕疼痛和炎癥以及增加關節活動度方面優于單次高劑量給藥，且患者滿意度更高[24]。這與在TKA中的應用研究結果稍有不同[13]。以上研究表明，手術前后分次低劑量給藥方案優于單次高劑量給藥，且多數研究中地塞米松單次給藥劑量集中在10 mg左右，最長給藥時間不超過術后48 h，但此種方案可能帶來的切口感染、延遲愈合等并發癥仍需關注。
局部浸潤鎮痛方法在THA中廣泛應用，聯合地塞米松也成為研究熱點。El-Boghdadly等[25]的研究發現，在局部浸潤鎮痛混合物中添加8 mg地塞米松不會減少術后24 h內嗎啡消耗量（主要結局指標），在髖關節功能評分方面與對照組相比也無顯著差異，僅觀察到接受地塞米松治療的患者在住院期間其他阿片類藥物消耗減少，PONV發生率較低。這說明地塞米松局部應用未帶來顯著益處，有待進一步研究明確其局部使用的益處和潛在并發癥。
除了研究地塞米松對THA術后的益處，部分研究團隊還評估了其可能發生的不良反應。Lei等[26]發現圍術期給予2次低劑量地塞米松（10 mg/次）可有效降低THA術后C反應蛋白和IL-6水平，與安慰劑組相比可更好地控制術后疼痛和PONV的發生，且不增加感染和胃腸道出血風險。另有研究發現，單次術中靜脈注射地塞米松（8～10 mg）可降低患者再入院率，而且不會增加THA術后血栓栓塞事件或感染風險[27]。國外一項大宗病例研究也發現，給予低劑量地塞米松（5～10 mg）不會增加感染發生率[18]。有研究證實關節周圍局部注射低劑量地塞米松（8 mg）不會增加局部切口感染、血栓等并發癥[25]。以上研究表明，在THA圍術期使用低劑量地塞米松具有一定安全性，但未來仍需進行更多臨床試驗來證實其長期安全性，尤其是對于糖尿病及免疫功能低下患者。見表2。
表2
地塞米松在髖關節置換術中的作用研究總結
Table2.
Summary of the role of dexamethasone in hip arthroplasty
1.3 肩關節置換術
肩關節置換術是骨關節炎、類風濕性關節炎、復雜肱骨近端骨折、肩袖損傷等肩關節終末期疾病的治療手段。肩關節置換術與髖、膝關節置換術在臨床上幾乎同時開始應用，但在實施數量及長期效果方面遜于后者。因此，目前僅有少量研究探討了地塞米松在肩關節置換術中的作用。
Klag等[28]進行了一項前瞻性隨機對照試驗，研究了術后90 min內給予10 mg地塞米松對人工全肩關節/反肩關節置換術后疼痛、PONV以及住院時間的影響。結果顯示給予地塞米松后患者術后24 h內阿片類藥物需求減少，疼痛程度降低，并減少了止吐藥的使用。這說明地塞米松是控制肩關節置換術后疼痛、PONV的重要多模式輔助藥物。
另一項回顧性研究發現，在肩關節置換術圍術期常規多模式鎮痛方案（手術前后靜脈和口服麻醉藥物、加巴噴丁、非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚和單次注射肌間阻滯）基礎上，額外給予布比卡因局部注射聯合地塞米松（8～10 mg）靜脈注射，可減輕肩關節置換術后疼痛和縮短住院時間[29]。但這項研究并不能確定是布比卡因還是地塞米松的作用，抑或是兩者共同作用。
2 地塞米松在關節鏡手術中的應用
2.1 膝關節鏡手術
地塞米松在膝關節鏡手術中的鎮痛作用尚不明確。一項膝關節鏡手術治療半月板損傷的雙盲、隨機、對照研究發現，與單獨使用布比卡因相比，在布比卡因溶液中添加地塞米松或右美托咪定的術后鎮痛效果更顯著[30]。然而，另一項隨機對照研究發現，術中靜脈注射10 mg地塞米松對膝關節鏡手術后48 h內的疼痛無明顯緩解作用[31]。
另有學者研究了地塞米松用作局部麻醉的佐劑，能否改善膝關節鏡手術中周圍神經阻滯麻醉質量和持續時間。在一項隨機對照試驗中，對照組接受20 mL 0.5%布比卡因+2 mL生理鹽水，地塞米松組接受20 mL 0.5%布比卡因+2 mL地塞米松（8 mg），結果顯示在前交叉韌帶關節鏡手術內收肌管阻滯中加用地塞米松或布比卡因，可顯著延長感覺阻滯持續時間、首次鎮痛時間，提高患者滿意度評分[32]。有研究發現在坐骨神經周圍注射地塞米松可延長四重神經阻滯下的前交叉韌帶重建術后鎮痛時間，但其效果與靜脈注射地塞米松無差異[33]。然而，Veneziano等[34]的研究發現在股神經阻滯后，神經周圍或肌內注射地塞米松并不能改善未成年人膝關節鏡術后疼痛程度。以上研究表明，地塞米松在膝關節鏡手術后鎮痛中的作用仍有爭議，但局部使用可延長神經阻滯時間。
2.2 肩關節鏡手術
有學者研究了地塞米松在肩關節鏡手術中的作用。Holland等[35]通過一項隨機對照試驗，比較了地塞米松劑量和用藥途徑對肩關節鏡手術中肩胛間臂叢阻滯持續時間的影響。結果顯示與靜脈注射途徑相比，神經周圍注射地塞米松可一定程度延長阻滯的平均持續時間，但與地塞米松劑量關系不大。另一項隨機對照試驗發現在肩關節鏡手術中，通過靜脈注射地塞米松及右美托咪定可以緩解患者術后疼痛，且術后第1天血糖未見顯著升高[36]。總的來說，地塞米松在肩關節鏡中的研究較少，在踝、肘、腕關節鏡中的研究更少，這可能與臨床此類手術應用有限有關。見表3。
表3
地塞米松在關節鏡手術中的作用研究總結
Table3.
Summary of the role of dexamethasone in arthroscopic surgery
3 展望
目前，已有越來越多的研究證實地塞米松可以減輕髖、膝關節置換術后疼痛以及減少PONV的發生，且不良反應無顯著增加。但在肩、肘、踝關節置換術中尚缺少高質量臨床研究。同時，地塞米松在關節鏡手術中的作用尚有爭議。因此，未來仍需更多大樣本、多中心研究進一步證實關節置換術及關節鏡手術圍術期應用地塞米松的有效性與安全性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 韓輝：文獻收集、分析總結、撰寫文章；盧偉杰：綜述構思設計、文章修改；潘恩豪、高順照：文獻收集、文章校對
關節置換術和關節鏡手術是關節與運動醫學領域中的兩大類手術。前者是終末期骨關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的終末治療方案，后者則廣泛應用于前交叉韌帶斷裂、半月板損傷、肩袖損傷等運動損傷疾病的治療。關節置換術及關節鏡術后疼痛是一個臨床棘手問題，如處理不當可能發展為持續性疼痛，導致患者關節功能恢復延遲、經濟負擔增加等問題[1-2]。術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）也是常見問題，會影響患者恢復，降低患者手術滿意度[3]。因此，緩解術后疼痛和預防PONV是促進患者術后恢復的主要因素。
糖皮質激素可通過抑制前列腺素合成來減輕疼痛和炎癥，并通過其外周和中樞的抗炎或膜穩定作用預防PONV。同時，它也被證明可以減少損傷神經的自發性放電，從而減輕神經病理性疼痛[4-5]。因此，糖皮質激素被廣泛應用于骨科手術圍術期中，以降低術后疼痛和炎癥標志物，防止PONV發生[6-7]。近年來，關節置換術和關節鏡手術中常用的糖皮質激素類型為地塞米松。它是一種人工合成的長效糖皮質激素，有多種劑型，易透過胎盤屏障，具有抗炎、抗毒素、免疫抑制、抗休克等作用。但因為可能存在切口愈合延遲、感染和高血糖等問題，其安全性和有效性仍存在較大爭議[8]。現對近年來國內外關節與運動醫學領域中地塞米松臨床研究進展進行總結，以期為臨床合理應用地塞米松提供參考。
1 地塞米松在關節置換術中的應用
1.1 膝關節置換術
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是一種治療終末期骨關節炎以及其他關節疾患的常用術式。全世界范圍內，每年TKA手術超過100萬例，隨著人口老齡化，預計該數據將顯著增加[9]。地塞米松在膝關節置換術中的應用已較廣泛，可以減輕患者術后疼痛，降低PONV發生率[10]，但最佳給藥途徑、劑量及安全性仍有爭議。
學者們就地塞米松在TKA術中給藥劑量和時機進行了大量臨床研究。丹麥一家研究機構將485例TKA患者隨機分為3組：DX1組（地塞米松24 mg+安慰劑）、DX2組（地塞米松24 mg+地塞米松24 mg）、DX3組（安慰劑+安慰劑），評估患者術后48 h內嗎啡消耗量和術后疼痛程度。結果顯示與DX3組相比，DX1組及DX2組TKA術后嗎啡消耗量均減少，術后24 h內疼痛明顯減輕，但24～48 h內只有DX2組疼痛減輕，說明地塞米松可以減輕TKA患者術后疼痛并呈一定劑量相關性[11]。Chan等[12]的研究發現TKA術前給予地塞米松可減輕術后疼痛，減少阿片類藥物使用量，增加股四頭肌力量以及患者步行距離，提高整體恢復質量，而且該效果具有一定劑量依賴性。Lei等[13]研究了TKA術中地塞米松最佳劑量方案，結果顯示地塞米松在鎮痛、止吐和抗炎作用方面具有短期優勢，單次術前高劑量（20 mg）應用療效優于圍術期兩次低劑量（10 mg/次）應用。上述研究表明，TKA手術前后給予地塞米松患者均能獲益，并且效果具有一定劑量相關性。
為了降低TKA術后阿片類藥物的使用量，減少不良反應發生，臨床開始將地塞米松與其他藥物聯合應用，以期達到更好的鎮痛效果。Eckhard等[14]研究了不同劑量地塞米松和加巴噴丁對TKA術后阿片類藥物使用的影響。結果表明，與低劑量地塞米松（4 mg/d，持續2 d）聯合加巴噴丁（600 mg/d，持續1周）相比，高劑量地塞米松（10 mg/d，持續2 d）聯合加巴噴丁（每8小時給予300 mg，持續1周）可顯著降低阿片類藥物使用量。但是，有研究發現地塞米松聯合其他局部鎮痛藥的鎮痛效果欠佳[15]。該研究將地塞米松加入TKA局部浸潤鎮痛混合物中，發現給予8 mg地塞米松不能降低術后24 h嗎啡消耗量，但在早期鎮痛、早期功能、住院時間以及術后惡心程度改善方面有一定優勢。
目前，對于TKA術中地塞米松的最佳給藥途徑也未明確。Li等[16]研究證實關節周圍注射地塞米松在TKA術后早期疼痛管理和膝關節腫脹方面具有優勢，而靜脈注射在降低血液炎癥指標（C反應蛋白、IL-6等）和預防術后PONV方面更有效。另一項前瞻性隨機對照研究提示，單次低劑量靜脈注射或關節周圍注射地塞米松在TKA術后24 h內均可產生類似的鎮痛作用，且不會引起明顯切口并發癥，但局部注射止吐作用較弱[17]。上述研究提示地塞米松局部應用或靜脈注射各有利弊，目前尚缺少將兩者聯合應用并探討其最佳給藥時間和劑量的臨床研究。
由于地塞米松的免疫抑制和升血糖作用，人們一直擔心其在膝關節置換術中應用的安全性。Vuorinen等[18]通過對18 872例患者進行分析，發現單次給予5～10 mg地塞米松不會增加術后假體周圍感染發生率。低劑量地塞米松可以安全用于預防術后PONV，并能作為TKA患者多模式鎮痛的一部分。Gasbjerg 等[11]也發現術前和術后分別給予24 mg地塞米松與患者術后3個月內出現的嚴重不良事件（感染、血栓等）無明顯相關性。一項回顧性研究探討了地塞米松與TKA或人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）患者圍術期血糖水平之間的關系，結果顯示尚無充分證據支持術后血糖水平升高（>200 mg/dL）與圍術期給予地塞米松存在關聯[19]。Chan等[12]發現術前給予16 mg地塞米松，患者可出現一過性血糖升高，但與切口感染無相關性。類似的，Park等[20]的研究提示接受TKA的糖尿病患者在手術日及術后第1天靜脈注射地塞米松（5 mg/次），術后血糖水平僅短暫升高。這些研究表明，TKA圍術期早中期應用地塞米松具有較高安全性，但目前仍缺少長期隨訪（>3個月）研究數據及地塞米松的臨界安全劑量。見表1。
表1
地塞米松在膝關節置換術中的作用研究總結
Table1.
Summary of the role of dexamethasone in knee arthroplasty
1.2 髖關節置換術
髖關節置換術是治療晚期骨關節炎和其他髖關節疾病最有效術式，國內外開展較廣泛，技術比較成熟。與膝關節置換術類似，地塞米松在髖關節置換術中也得到廣泛應用。
地塞米松在THA中的最佳劑量及給藥時機尚無統一標準。一項隨機對照試驗顯示THA術后額外給予地塞米松可以發揮持續緩解疼痛和控制炎癥作用，此外3劑方案（術前及術后24、48 h各給予10 mg地塞米松）在鎮痛和抗炎作用方面比2劑方案（術前和術后24 h給予10 mg地塞米松）更有效[21]。另一項研究發現與2劑方案相比，3劑方案（麻醉誘導前以及第1次給藥后3～4 h、24 h）可進一步緩解術后疼痛，改善術后惡心程度，提供額外炎癥控制，增強髖關節活動能力，并縮短 THA術后住院時間，且未出現明顯并發癥[22]。這兩項研究提示多次低劑量給予地塞米松方案療效更優。類似的，Lucero等[23]發現與只在麻醉誘導時給予1次地塞米松相比，術后8 h額外給予1次地塞米松可顯著減輕原發性THA患者術后疼痛、減少曲馬多消耗、縮短臥床時間和住院時間。另一項隨機盲法安慰劑對照試驗也發現，分次低劑量給藥在減輕疼痛和炎癥以及增加關節活動度方面優于單次高劑量給藥，且患者滿意度更高[24]。這與在TKA中的應用研究結果稍有不同[13]。以上研究表明，手術前后分次低劑量給藥方案優于單次高劑量給藥，且多數研究中地塞米松單次給藥劑量集中在10 mg左右，最長給藥時間不超過術后48 h，但此種方案可能帶來的切口感染、延遲愈合等并發癥仍需關注。
局部浸潤鎮痛方法在THA中廣泛應用，聯合地塞米松也成為研究熱點。El-Boghdadly等[25]的研究發現，在局部浸潤鎮痛混合物中添加8 mg地塞米松不會減少術后24 h內嗎啡消耗量（主要結局指標），在髖關節功能評分方面與對照組相比也無顯著差異，僅觀察到接受地塞米松治療的患者在住院期間其他阿片類藥物消耗減少，PONV發生率較低。這說明地塞米松局部應用未帶來顯著益處，有待進一步研究明確其局部使用的益處和潛在并發癥。
除了研究地塞米松對THA術后的益處，部分研究團隊還評估了其可能發生的不良反應。Lei等[26]發現圍術期給予2次低劑量地塞米松（10 mg/次）可有效降低THA術后C反應蛋白和IL-6水平，與安慰劑組相比可更好地控制術后疼痛和PONV的發生，且不增加感染和胃腸道出血風險。另有研究發現，單次術中靜脈注射地塞米松（8～10 mg）可降低患者再入院率，而且不會增加THA術后血栓栓塞事件或感染風險[27]。國外一項大宗病例研究也發現，給予低劑量地塞米松（5～10 mg）不會增加感染發生率[18]。有研究證實關節周圍局部注射低劑量地塞米松（8 mg）不會增加局部切口感染、血栓等并發癥[25]。以上研究表明，在THA圍術期使用低劑量地塞米松具有一定安全性，但未來仍需進行更多臨床試驗來證實其長期安全性，尤其是對于糖尿病及免疫功能低下患者。見表2。
表2
地塞米松在髖關節置換術中的作用研究總結
Table2.
Summary of the role of dexamethasone in hip arthroplasty
1.3 肩關節置換術
肩關節置換術是骨關節炎、類風濕性關節炎、復雜肱骨近端骨折、肩袖損傷等肩關節終末期疾病的治療手段。肩關節置換術與髖、膝關節置換術在臨床上幾乎同時開始應用，但在實施數量及長期效果方面遜于后者。因此，目前僅有少量研究探討了地塞米松在肩關節置換術中的作用。
Klag等[28]進行了一項前瞻性隨機對照試驗，研究了術后90 min內給予10 mg地塞米松對人工全肩關節/反肩關節置換術后疼痛、PONV以及住院時間的影響。結果顯示給予地塞米松后患者術后24 h內阿片類藥物需求減少，疼痛程度降低，并減少了止吐藥的使用。這說明地塞米松是控制肩關節置換術后疼痛、PONV的重要多模式輔助藥物。
另一項回顧性研究發現，在肩關節置換術圍術期常規多模式鎮痛方案（手術前后靜脈和口服麻醉藥物、加巴噴丁、非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚和單次注射肌間阻滯）基礎上，額外給予布比卡因局部注射聯合地塞米松（8～10 mg）靜脈注射，可減輕肩關節置換術后疼痛和縮短住院時間[29]。但這項研究并不能確定是布比卡因還是地塞米松的作用，抑或是兩者共同作用。
2 地塞米松在關節鏡手術中的應用
2.1 膝關節鏡手術
地塞米松在膝關節鏡手術中的鎮痛作用尚不明確。一項膝關節鏡手術治療半月板損傷的雙盲、隨機、對照研究發現，與單獨使用布比卡因相比，在布比卡因溶液中添加地塞米松或右美托咪定的術后鎮痛效果更顯著[30]。然而，另一項隨機對照研究發現，術中靜脈注射10 mg地塞米松對膝關節鏡手術后48 h內的疼痛無明顯緩解作用[31]。
另有學者研究了地塞米松用作局部麻醉的佐劑，能否改善膝關節鏡手術中周圍神經阻滯麻醉質量和持續時間。在一項隨機對照試驗中，對照組接受20 mL 0.5%布比卡因+2 mL生理鹽水，地塞米松組接受20 mL 0.5%布比卡因+2 mL地塞米松（8 mg），結果顯示在前交叉韌帶關節鏡手術內收肌管阻滯中加用地塞米松或布比卡因，可顯著延長感覺阻滯持續時間、首次鎮痛時間，提高患者滿意度評分[32]。有研究發現在坐骨神經周圍注射地塞米松可延長四重神經阻滯下的前交叉韌帶重建術后鎮痛時間，但其效果與靜脈注射地塞米松無差異[33]。然而，Veneziano等[34]的研究發現在股神經阻滯后，神經周圍或肌內注射地塞米松并不能改善未成年人膝關節鏡術后疼痛程度。以上研究表明，地塞米松在膝關節鏡手術后鎮痛中的作用仍有爭議，但局部使用可延長神經阻滯時間。
2.2 肩關節鏡手術
有學者研究了地塞米松在肩關節鏡手術中的作用。Holland等[35]通過一項隨機對照試驗，比較了地塞米松劑量和用藥途徑對肩關節鏡手術中肩胛間臂叢阻滯持續時間的影響。結果顯示與靜脈注射途徑相比，神經周圍注射地塞米松可一定程度延長阻滯的平均持續時間，但與地塞米松劑量關系不大。另一項隨機對照試驗發現在肩關節鏡手術中，通過靜脈注射地塞米松及右美托咪定可以緩解患者術后疼痛，且術后第1天血糖未見顯著升高[36]。總的來說，地塞米松在肩關節鏡中的研究較少，在踝、肘、腕關節鏡中的研究更少，這可能與臨床此類手術應用有限有關。見表3。
表3
地塞米松在關節鏡手術中的作用研究總結
Table3.
Summary of the role of dexamethasone in arthroscopic surgery
3 展望
目前，已有越來越多的研究證實地塞米松可以減輕髖、膝關節置換術后疼痛以及減少PONV的發生，且不良反應無顯著增加。但在肩、肘、踝關節置換術中尚缺少高質量臨床研究。同時，地塞米松在關節鏡手術中的作用尚有爭議。因此，未來仍需更多大樣本、多中心研究進一步證實關節置換術及關節鏡手術圍術期應用地塞米松的有效性與安全性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 韓輝：文獻收集、分析總結、撰寫文章；盧偉杰：綜述構思設計、文章修改；潘恩豪、高順照：文獻收集、文章校對
