引用本文： 田浩棟, 王欣文, 鹿軍, 劉培瓏, 李毅, 趙宏謀, 梁曉軍. V形截骨聯合距下關節融合術治療StephensⅡ、Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(3): 296-301. doi: 10.7507/1002-1892.202211082 復制
跟骨骨折70%～80%為關節內骨折[1-2]。對于移位的跟骨關節內骨折，如果治療不當，易發生畸形愈合。跟骨骨折畸形愈合的主要特征有創傷性距下關節炎、跟骨高度丟失、跟骨增寬、內翻畸形及后足力線異常等[3-4]。對于有癥狀的距下關節炎，距下關節融合術是有效治療方法[5-6]。而對于嚴重的跟骨骨折畸形愈合，單純行距下關節融合術往往不足以解決所有畸形問題，常需聯合撐開植骨或截骨術以恢復跟骨與距骨的幾何關系[4，7-9]。Huang等[10]使用滑行截骨聯合距下關節融合術，獲得了比原位距下關節融合術更高的患者滿意度，但該技術矯形能力有限。Kim等[11]提出旋轉截骨術可矯正嚴重的足弓塌陷，但該技術適應證嚴格，無法廣泛用于一般跟骨畸形愈合患者。
為了更好地恢復跟骨與距骨的幾何關系，截骨矯形聯合距下關節融合術成為近年來手術治療跟骨畸形愈合研究的熱點，而關于V形截骨聯合距下關節融合術矯正跟骨形態畸形的報道較少[12-13]。本研究通過回顧分析近年采用V形截骨聯合距下關節融合術治療的嚴重跟骨骨折畸形愈合患者臨床資料，探討該術式的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 跟骨骨折經保守治療或手術治療失敗，導致骨折畸形愈合；② 術前X線片檢查證實存在廣泛的距下關節炎，跟骨高度丟失；③ 術前冠狀位CT檢查示跟骨畸形愈合，Stephens分型[14]為Ⅱ型或Ⅲ型；④ 負重行走時存在后足疼痛；⑤ 跟骨高度降低引起的足前蹬力量減弱或前踝撞擊。排除標準：① Charcot關節病或周圍神經病變、周圍血管功能障礙、同側距下關節活動性感染；② 局部軟組織條件差，存在手術禁忌。2017年1月—2021年12月共24例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男20例，女4例；年齡33～60歲，平均42.8歲。左側10例，右側14例。致傷原因：高處墜落傷21例，交通事故傷3例。跟骨骨折保守治療失敗19例，手術治療失敗5例。跟骨骨折畸形愈合Stephens分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。術前跟骨B?hler角4.0°～13.5°，平均8.6°；Gissane角100°～152°，平均119.3°。患者均出現行走時足部疼痛，其中16例因嚴重疼痛影響正常工作和生活。受傷至本次手術時間6～14個月，平均9.7個月。
1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成。患者于全身麻醉聯合患肢神經阻滯麻醉下取健側臥位，大腿近端使用止血帶。采用外側擴大L形切口，注意保護腓腸神經，將皮膚、皮下組織連同骨膜整塊翻起，顯露跟骨外側壁至距下關節；將3枚克氏針置入距骨體、距骨外側突及骰骨，進一步顯露距下關節及跟骰關節。充分顯露跟骨外側壁膨出部分，用擺鋸沿跟骨縱軸截除外側骨突，避免跟腓撞擊，從而恢復跟骨寬度，截骨厚度根據術前軸位X線片或術中透視測量決定，切除的骨塊留作植骨用。
顯露距下關節，可見距下關節距骨側關節面軟骨保存良好，距下關節跟骨側紊亂，關節軟骨損傷嚴重，根據術前CT掃描及術中直視觀察距下關節炎范圍，用骨刀或咬骨鉗清除跟骨后關節面殘留關節軟骨、距骨下關節面關節軟骨及軟骨下硬化骨，并將融合面鑿成魚鱗狀。以距下關節為中心，跟骨體采用V形截骨，第1條截骨線位于塌陷的距下關節與跟骨體形成的界線處，第2條截骨線位于跟骨后結節上方，截骨線為后上至前下，與足底面約成45°，2條截骨線呈V形相交。使用骨刀分離內側骨膜及軟組織，逆向向上抬起塌陷的V形骨塊，用克氏針將V形骨塊臨時固定于距骨融合面，延長第2條截骨線分離跟骨前端和后端，將跟骨后結節向跖側滑移，恢復跟骨高度及足弓。跟骨存在內外翻時（本組14例），可進行跟骨后結節外移或內移來矯正跟骨后足力線，用克氏針臨時固定。將跟骨向跖側牽拉，撐開的V形骨塊與跟骨體部的間隙植入同種異體骨以及截取的外側壁骨塊，以重建跟骨丘部，恢復距骨傾斜角。術中透視確認跟骨高度、寬度、足弓、后足力線角及距骨傾斜角恢復后，用2～3枚5.2 mm全螺紋空心釘從跟骨粗隆后方植入距骨體部，以固定融合斷端。對截斷跟骨體部滑移跟骨結節者，于跟骨外側壁使用微型接骨板及螺釘固定跟骨后結節、V形骨塊及跟骨前端，保證各截骨面足夠應力。再次術中透視確定螺釘位置無誤后，逐層縫合切口，留置1條引流管，加壓包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后24 h預防性使用抗生素1次，同時給予消腫冷敷、抬高患肢等對癥處理；術后第1天換藥，拔除引流管。患肢用短腿石膏固定2周，8周后若影像學檢查顯示植骨融合良好，允許部分負重，達骨性愈合后允許完全負重行走。
記錄術后并發癥發生情況；術前及末次隨訪時，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分[15]及疼痛視覺模擬評分（VAS）評價療效。術后行X線片檢查，觀察骨愈合情況并記錄愈合時間；于跟骨負重側位X線片上測量距跟高度、距骨傾斜角及跟骨傾斜角，跟骨軸位X線片上測量跟骨寬度及后足力線角。見圖1。由于距下關節融合術后跟骨丘部難以確認，本研究末次隨訪時未測量跟骨B?hler角和Gissane角與術前對比。
圖1
影像學指標測量方法
a. 跟骨負重側位X線片 A：距跟高度 ∠B：距骨傾斜角 ∠C：跟骨傾斜角；b. 跟骨軸位X線片 D：跟骨寬度 ∠E：后足力線角
Figure1. Measurement methods of imaging indicatorsa. Weight-bearing lateral X-ray film A: Talocalcaneal height ∠B: Talus inclination angle ∠C: Pitch angle; b. Axial X-ray film D: Calcaneal width ∠E: Hindfoot alignment angle
1.5 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后3例出現切口皮緣壞死，經換藥及口服抗生素治療后痊愈；其余切口均Ⅰ期愈合。24例患者均獲隨訪，隨訪時間12～23個月，平均17.1個月。患者足部形態均恢復良好，穿鞋恢復至傷前尺碼，無前踝撞擊存在。所有患者均獲骨性愈合，愈合時間12～18周，平均14.1周。末次隨訪時，患者均未發生鄰近關節退變；5例行走時足部偶有輕度疼痛，對日常生活及工作無明顯影響；無患者需行翻修手術。AOFAS踝與后足評分較術前顯著提高，差異有統計學意義（P<0.001）；獲優16例、良4例、中4例，優良率83.3%。VAS評分及跟骨傾斜角、距骨傾斜角、后足力線角、跟骨寬度、距跟高度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.001）。見表1及圖2、3。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=24）
Table1.
Comparison of indicators between pre- and post-operation (n=24)
圖2
患者，男，47歲，左足Stephens Ⅱ型跟骨骨折畸形愈合
a、b. 術前X線片示跟骨丘部塌陷，距骨水平，后足內翻；c、d. 術前CT示距下關節面嚴重破壞；e. 術中取外側擴大L形切口，切除膨出的跟骨外側壁后行跟骨V形截骨；f. 抬高塌陷的V形骨塊，骨塊間隙使用同種異體骨填充；g、h. 術后12個月X線片示骨性愈合，距跟高度、距骨傾斜角、跟骨寬度及后足力線恢復良好
Figure2. A 47-year-old male patient with Stephens type Ⅱ calcaneal fracture malunion of the left foota, b. Preoperative X-ray films showed collapse of calcaneal thalamus, talus in horizontal position, and hindfoot varus; c, d. Preoperative CT showed severe destruction of subtalar; e. The L-shaped incision was made laterally, and the calcaneal V-shaped osteotomy was performed after excising the extruded lateral wall; f. The V-shaped bone blocks were raised, and the space between the bone blocks was filled with allogeneic bone; g, h. X-ray films at 12 months after operation showed bone healing, and good recovery of talocalcaneal height, talus inclination angle, calcaneal width, and hindfoot alignment
圖3
患者，男，36歲，右足Stephens Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合X線片
a、b. 術前廣泛距下關節炎，足弓塌陷，內翻畸形嚴重；c、d. 術后3個月足弓已恢復，內翻畸形已矯正；e～h. 術后15個月跟骨截骨面與融合斷端均牢固愈合，鄰近關節未發生關節退變
Figure3. X-ray films of a 36-year-old male patient with Stephens type Ⅲ calcaneal fracture malunion of the right foota, b. Preoperative images showed severe subtalar arthritis, arch collapse, severe calcaneal varus; c, d. The arch of the foot had restored and the varus deformity had been corrected at 3 months after operation; e-h. Postoperative images at 15 months showed that the calcaneal osteotomy and fusion surface solidly healed, and no adjacent joint degeneration occurred
3 討論
3.1 跟骨畸形愈合的病理特征
跟骨畸形愈合是跟骨骨折經保守治療或手術治療后復位不充分的常見并發癥。典型的畸形表現主要有：① 距下關節不匹配導致的距下關節炎[16]；② 跟骨高度丟失使腓腸肌復合體的杠桿力臂減小，使得足前蹬無力及距骨傾斜角變緩，距骨處于相對水平或背伸的位置，導致脛距前撞擊和踝關節活動受限[17-18]；③ 跟骨外側壁殘留的膨出導致跟骨增寬，出現跟腓撞擊，引起腓骨肌腱炎和腓腸神經卡壓，高能量損傷還可直接引起腓骨肌腱脫位[19]；④ 殘余的跟骨結節移位導致后足力線異常，典型的是造成內翻畸形，長此以往還會影響踝關節和跟骰關節[5]。各種病理畸形改變引起足部功能受損和疼痛，會嚴重影響患者的工作和生活質量。跟骨正常解剖形態對于足前蹬的力量傳導及維持良好踝關節活動范圍至關重要，因此跟骨骨折畸形愈合的手術治療，在解決因距下關節炎引起足部疼痛的基礎上，還應重點恢復跟骨高度和距骨傾斜角，以恢復腓腸肌復合體收縮的力臂及踝關節活動范圍。
3.2 手術恢復距骨傾斜的重要性
距骨正常的生理傾斜對于足部活動度至關重要[4]。Mann等[20]研究發現單純行距下關節融合術會使踝關節背屈減少30%，跖屈減少9%，跗橫關節內收和外展分別減少42%和43%。Carr等[4]提出距下關節撐開植骨融合術可恢復距骨傾斜，從而治療存在創傷性距下關節炎合并前踝撞擊綜合征的跟骨骨折畸形愈合。許多研究報道了撐開距下關節或跟骨截骨以矯正距骨傾斜的良好療效[5，21-22]，然而此類手術指征無統一標準。Myerson等[23]提出距下關節撐開植骨融合術的手術指征為距跟高度丟失超過8 mm或距骨傾斜角減小引起脛距前撞擊。Konovalchuk等[18]認為距骨傾斜角<6.5° 即應行距下關節融合術聯合撐開植骨或跟骨滑行截骨術。本研究發現，部分距骨傾斜角>6.5° 的患者也存在踝關節背屈受限或前踝撞擊痛，這些患者同樣需要在行距下關節融合術時恢復距骨傾斜角，以改善踝關節活動度或緩解前踝撞擊痛。
3.3 V形截骨術較傳統手術技術的優勢
Huang等[10]使用滑行截骨術治療跟骨骨折畸形愈合，通過移動跟骨后結節可矯正跟骨高度及足弓。但該技術為了保證截骨斷端良好愈合，對跟骨高度矯正有限；并且，距骨仍處于相對水平位置，踝關節活動度會受到不同程度影響。我們采用的跟骨V形截骨術聯合距下關節融合術，其核心步驟是通過逆向抬起塌陷的V形骨塊，實現跟骨丘部重建，恢復跟骨高度，不僅能消除距下關節炎引起的疼痛，還能矯正距骨傾斜角，消除前踝撞擊。本組術后距骨傾斜角恢復至（14.7±4.1）°，所有患者無明顯踝關節活動受限。其中，有14例通過延長第2條截骨線分離跟骨前端和后端，將跟骨后結節向跖側滑移，恢復跟骨足弓，同時對于存在的跟骨內外翻畸形，反向將跟骨后結節骨塊外移或內移來矯正跟骨后足力線，跟骨幾何形態得到了多方面矯正。
傳統距下關節撐開植骨融合術是在距跟骨融合斷端處植骨，然而長期隨訪發現移植物塌陷及骨不連等并發癥時有發生[4，24-26]。Chung等[22]提出距下關節撐開雙骨塊植骨融合術，通過增加皮質骨量以避免骨移植物塌陷的問題。然而，選擇自體髂骨移植物有發生供骨區并發癥的風險。El-Hawary等[21]發現，與髂骨移植物相比，使用局部骨移植物術后臨床及影像學檢查結果無明顯差異。但是，局部骨移植物量有限，常需補充同種異體骨移植物。Woo等[25]報道使用同種異體骨移植物與自體髂骨移植物相比，由于骨結合和生物力學特性較差，在影像學上距跟高度、距跟角及距骨傾斜角損失明顯更多。且大量填充同種異體骨移植物有可能影響距下關節融合。對于嚴重的跟骨畸形愈合，清理距下關節后會遺留大量骨缺損，并且距骨血供脆弱，極大增加了融合斷端骨不愈合風險。在我們既往對距下關節撐開植骨融合術和跟骨滑行截骨植骨融合術患者的隨訪中，均發現距跟骨融合面骨不愈合或骨移植物顯著塌陷的情況。本研究中距跟骨融合斷端處均為自體骨，自體骨良好的生物學特性可降低骨不愈合風險，并且跟骨血運豐富，V形截骨使植骨處的骨愈合面積增大，可促進撐開間隙的骨性愈合。24例患者均使用截取的外側壁骨塊以及同種異體骨植骨，避免了額外取骨部位的術后并發癥，減少了痛苦，本組均無骨不愈合情況發生。
但本研究存在一定局限性，首先，研究樣本量不足且未設置對照組，缺乏距下關節撐開植骨融合術組作為對照，以評估V形截骨融合術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的具體優勢；其次，隨訪時間不足，距下關節融合術會導致鄰近關節應力增大，遠期有周圍關節退變風險，短期隨訪無法確定矯正的跟骨解剖結構遠期對鄰近關節的影響。
綜上述，跟骨V形截骨聯合距下關節融合術治療嚴重的跟骨骨折畸形愈合，可有效緩解足部疼痛、矯正距跟高度、恢復距骨傾斜角、降低骨不愈合風險。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經西安交通大學醫學院附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（202111002）
作者貢獻聲明 田浩棟：撰寫文稿；王欣文、鹿軍、劉培瓏：資料收集及技術支持；李毅、趙宏謀、梁曉軍：研究設計及實施
跟骨骨折70%～80%為關節內骨折[1-2]。對于移位的跟骨關節內骨折，如果治療不當，易發生畸形愈合。跟骨骨折畸形愈合的主要特征有創傷性距下關節炎、跟骨高度丟失、跟骨增寬、內翻畸形及后足力線異常等[3-4]。對于有癥狀的距下關節炎，距下關節融合術是有效治療方法[5-6]。而對于嚴重的跟骨骨折畸形愈合，單純行距下關節融合術往往不足以解決所有畸形問題，常需聯合撐開植骨或截骨術以恢復跟骨與距骨的幾何關系[4，7-9]。Huang等[10]使用滑行截骨聯合距下關節融合術，獲得了比原位距下關節融合術更高的患者滿意度，但該技術矯形能力有限。Kim等[11]提出旋轉截骨術可矯正嚴重的足弓塌陷，但該技術適應證嚴格，無法廣泛用于一般跟骨畸形愈合患者。
為了更好地恢復跟骨與距骨的幾何關系，截骨矯形聯合距下關節融合術成為近年來手術治療跟骨畸形愈合研究的熱點，而關于V形截骨聯合距下關節融合術矯正跟骨形態畸形的報道較少[12-13]。本研究通過回顧分析近年采用V形截骨聯合距下關節融合術治療的嚴重跟骨骨折畸形愈合患者臨床資料，探討該術式的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 跟骨骨折經保守治療或手術治療失敗，導致骨折畸形愈合；② 術前X線片檢查證實存在廣泛的距下關節炎，跟骨高度丟失；③ 術前冠狀位CT檢查示跟骨畸形愈合，Stephens分型[14]為Ⅱ型或Ⅲ型；④ 負重行走時存在后足疼痛；⑤ 跟骨高度降低引起的足前蹬力量減弱或前踝撞擊。排除標準：① Charcot關節病或周圍神經病變、周圍血管功能障礙、同側距下關節活動性感染；② 局部軟組織條件差，存在手術禁忌。2017年1月—2021年12月共24例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男20例，女4例；年齡33～60歲，平均42.8歲。左側10例，右側14例。致傷原因：高處墜落傷21例，交通事故傷3例。跟骨骨折保守治療失敗19例，手術治療失敗5例。跟骨骨折畸形愈合Stephens分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。術前跟骨B?hler角4.0°～13.5°，平均8.6°；Gissane角100°～152°，平均119.3°。患者均出現行走時足部疼痛，其中16例因嚴重疼痛影響正常工作和生活。受傷至本次手術時間6～14個月，平均9.7個月。
1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成。患者于全身麻醉聯合患肢神經阻滯麻醉下取健側臥位，大腿近端使用止血帶。采用外側擴大L形切口，注意保護腓腸神經，將皮膚、皮下組織連同骨膜整塊翻起，顯露跟骨外側壁至距下關節；將3枚克氏針置入距骨體、距骨外側突及骰骨，進一步顯露距下關節及跟骰關節。充分顯露跟骨外側壁膨出部分，用擺鋸沿跟骨縱軸截除外側骨突，避免跟腓撞擊，從而恢復跟骨寬度，截骨厚度根據術前軸位X線片或術中透視測量決定，切除的骨塊留作植骨用。
顯露距下關節，可見距下關節距骨側關節面軟骨保存良好，距下關節跟骨側紊亂，關節軟骨損傷嚴重，根據術前CT掃描及術中直視觀察距下關節炎范圍，用骨刀或咬骨鉗清除跟骨后關節面殘留關節軟骨、距骨下關節面關節軟骨及軟骨下硬化骨，并將融合面鑿成魚鱗狀。以距下關節為中心，跟骨體采用V形截骨，第1條截骨線位于塌陷的距下關節與跟骨體形成的界線處，第2條截骨線位于跟骨后結節上方，截骨線為后上至前下，與足底面約成45°，2條截骨線呈V形相交。使用骨刀分離內側骨膜及軟組織，逆向向上抬起塌陷的V形骨塊，用克氏針將V形骨塊臨時固定于距骨融合面，延長第2條截骨線分離跟骨前端和后端，將跟骨后結節向跖側滑移，恢復跟骨高度及足弓。跟骨存在內外翻時（本組14例），可進行跟骨后結節外移或內移來矯正跟骨后足力線，用克氏針臨時固定。將跟骨向跖側牽拉，撐開的V形骨塊與跟骨體部的間隙植入同種異體骨以及截取的外側壁骨塊，以重建跟骨丘部，恢復距骨傾斜角。術中透視確認跟骨高度、寬度、足弓、后足力線角及距骨傾斜角恢復后，用2～3枚5.2 mm全螺紋空心釘從跟骨粗隆后方植入距骨體部，以固定融合斷端。對截斷跟骨體部滑移跟骨結節者，于跟骨外側壁使用微型接骨板及螺釘固定跟骨后結節、V形骨塊及跟骨前端，保證各截骨面足夠應力。再次術中透視確定螺釘位置無誤后，逐層縫合切口，留置1條引流管，加壓包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后24 h預防性使用抗生素1次，同時給予消腫冷敷、抬高患肢等對癥處理；術后第1天換藥，拔除引流管。患肢用短腿石膏固定2周，8周后若影像學檢查顯示植骨融合良好，允許部分負重，達骨性愈合后允許完全負重行走。
記錄術后并發癥發生情況；術前及末次隨訪時，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分[15]及疼痛視覺模擬評分（VAS）評價療效。術后行X線片檢查，觀察骨愈合情況并記錄愈合時間；于跟骨負重側位X線片上測量距跟高度、距骨傾斜角及跟骨傾斜角，跟骨軸位X線片上測量跟骨寬度及后足力線角。見圖1。由于距下關節融合術后跟骨丘部難以確認，本研究末次隨訪時未測量跟骨B?hler角和Gissane角與術前對比。
圖1
影像學指標測量方法
a. 跟骨負重側位X線片 A：距跟高度 ∠B：距骨傾斜角 ∠C：跟骨傾斜角；b. 跟骨軸位X線片 D：跟骨寬度 ∠E：后足力線角
Figure1. Measurement methods of imaging indicatorsa. Weight-bearing lateral X-ray film A: Talocalcaneal height ∠B: Talus inclination angle ∠C: Pitch angle; b. Axial X-ray film D: Calcaneal width ∠E: Hindfoot alignment angle
1.5 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后3例出現切口皮緣壞死，經換藥及口服抗生素治療后痊愈；其余切口均Ⅰ期愈合。24例患者均獲隨訪，隨訪時間12～23個月，平均17.1個月。患者足部形態均恢復良好，穿鞋恢復至傷前尺碼，無前踝撞擊存在。所有患者均獲骨性愈合，愈合時間12～18周，平均14.1周。末次隨訪時，患者均未發生鄰近關節退變；5例行走時足部偶有輕度疼痛，對日常生活及工作無明顯影響；無患者需行翻修手術。AOFAS踝與后足評分較術前顯著提高，差異有統計學意義（P<0.001）；獲優16例、良4例、中4例，優良率83.3%。VAS評分及跟骨傾斜角、距骨傾斜角、后足力線角、跟骨寬度、距跟高度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.001）。見表1及圖2、3。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=24）
Table1.
Comparison of indicators between pre- and post-operation (n=24)
圖2
患者，男，47歲，左足Stephens Ⅱ型跟骨骨折畸形愈合
a、b. 術前X線片示跟骨丘部塌陷，距骨水平，后足內翻；c、d. 術前CT示距下關節面嚴重破壞；e. 術中取外側擴大L形切口，切除膨出的跟骨外側壁后行跟骨V形截骨；f. 抬高塌陷的V形骨塊，骨塊間隙使用同種異體骨填充；g、h. 術后12個月X線片示骨性愈合，距跟高度、距骨傾斜角、跟骨寬度及后足力線恢復良好
Figure2. A 47-year-old male patient with Stephens type Ⅱ calcaneal fracture malunion of the left foota, b. Preoperative X-ray films showed collapse of calcaneal thalamus, talus in horizontal position, and hindfoot varus; c, d. Preoperative CT showed severe destruction of subtalar; e. The L-shaped incision was made laterally, and the calcaneal V-shaped osteotomy was performed after excising the extruded lateral wall; f. The V-shaped bone blocks were raised, and the space between the bone blocks was filled with allogeneic bone; g, h. X-ray films at 12 months after operation showed bone healing, and good recovery of talocalcaneal height, talus inclination angle, calcaneal width, and hindfoot alignment
圖3
患者，男，36歲，右足Stephens Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合X線片
a、b. 術前廣泛距下關節炎，足弓塌陷，內翻畸形嚴重；c、d. 術后3個月足弓已恢復，內翻畸形已矯正；e～h. 術后15個月跟骨截骨面與融合斷端均牢固愈合，鄰近關節未發生關節退變
Figure3. X-ray films of a 36-year-old male patient with Stephens type Ⅲ calcaneal fracture malunion of the right foota, b. Preoperative images showed severe subtalar arthritis, arch collapse, severe calcaneal varus; c, d. The arch of the foot had restored and the varus deformity had been corrected at 3 months after operation; e-h. Postoperative images at 15 months showed that the calcaneal osteotomy and fusion surface solidly healed, and no adjacent joint degeneration occurred
3 討論
3.1 跟骨畸形愈合的病理特征
跟骨畸形愈合是跟骨骨折經保守治療或手術治療后復位不充分的常見并發癥。典型的畸形表現主要有：① 距下關節不匹配導致的距下關節炎[16]；② 跟骨高度丟失使腓腸肌復合體的杠桿力臂減小，使得足前蹬無力及距骨傾斜角變緩，距骨處于相對水平或背伸的位置，導致脛距前撞擊和踝關節活動受限[17-18]；③ 跟骨外側壁殘留的膨出導致跟骨增寬，出現跟腓撞擊，引起腓骨肌腱炎和腓腸神經卡壓，高能量損傷還可直接引起腓骨肌腱脫位[19]；④ 殘余的跟骨結節移位導致后足力線異常，典型的是造成內翻畸形，長此以往還會影響踝關節和跟骰關節[5]。各種病理畸形改變引起足部功能受損和疼痛，會嚴重影響患者的工作和生活質量。跟骨正常解剖形態對于足前蹬的力量傳導及維持良好踝關節活動范圍至關重要，因此跟骨骨折畸形愈合的手術治療，在解決因距下關節炎引起足部疼痛的基礎上，還應重點恢復跟骨高度和距骨傾斜角，以恢復腓腸肌復合體收縮的力臂及踝關節活動范圍。
3.2 手術恢復距骨傾斜的重要性
距骨正常的生理傾斜對于足部活動度至關重要[4]。Mann等[20]研究發現單純行距下關節融合術會使踝關節背屈減少30%，跖屈減少9%，跗橫關節內收和外展分別減少42%和43%。Carr等[4]提出距下關節撐開植骨融合術可恢復距骨傾斜，從而治療存在創傷性距下關節炎合并前踝撞擊綜合征的跟骨骨折畸形愈合。許多研究報道了撐開距下關節或跟骨截骨以矯正距骨傾斜的良好療效[5，21-22]，然而此類手術指征無統一標準。Myerson等[23]提出距下關節撐開植骨融合術的手術指征為距跟高度丟失超過8 mm或距骨傾斜角減小引起脛距前撞擊。Konovalchuk等[18]認為距骨傾斜角<6.5° 即應行距下關節融合術聯合撐開植骨或跟骨滑行截骨術。本研究發現，部分距骨傾斜角>6.5° 的患者也存在踝關節背屈受限或前踝撞擊痛，這些患者同樣需要在行距下關節融合術時恢復距骨傾斜角，以改善踝關節活動度或緩解前踝撞擊痛。
3.3 V形截骨術較傳統手術技術的優勢
Huang等[10]使用滑行截骨術治療跟骨骨折畸形愈合，通過移動跟骨后結節可矯正跟骨高度及足弓。但該技術為了保證截骨斷端良好愈合，對跟骨高度矯正有限；并且，距骨仍處于相對水平位置，踝關節活動度會受到不同程度影響。我們采用的跟骨V形截骨術聯合距下關節融合術，其核心步驟是通過逆向抬起塌陷的V形骨塊，實現跟骨丘部重建，恢復跟骨高度，不僅能消除距下關節炎引起的疼痛，還能矯正距骨傾斜角，消除前踝撞擊。本組術后距骨傾斜角恢復至（14.7±4.1）°，所有患者無明顯踝關節活動受限。其中，有14例通過延長第2條截骨線分離跟骨前端和后端，將跟骨后結節向跖側滑移，恢復跟骨足弓，同時對于存在的跟骨內外翻畸形，反向將跟骨后結節骨塊外移或內移來矯正跟骨后足力線，跟骨幾何形態得到了多方面矯正。
傳統距下關節撐開植骨融合術是在距跟骨融合斷端處植骨，然而長期隨訪發現移植物塌陷及骨不連等并發癥時有發生[4，24-26]。Chung等[22]提出距下關節撐開雙骨塊植骨融合術，通過增加皮質骨量以避免骨移植物塌陷的問題。然而，選擇自體髂骨移植物有發生供骨區并發癥的風險。El-Hawary等[21]發現，與髂骨移植物相比，使用局部骨移植物術后臨床及影像學檢查結果無明顯差異。但是，局部骨移植物量有限，常需補充同種異體骨移植物。Woo等[25]報道使用同種異體骨移植物與自體髂骨移植物相比，由于骨結合和生物力學特性較差，在影像學上距跟高度、距跟角及距骨傾斜角損失明顯更多。且大量填充同種異體骨移植物有可能影響距下關節融合。對于嚴重的跟骨畸形愈合，清理距下關節后會遺留大量骨缺損，并且距骨血供脆弱，極大增加了融合斷端骨不愈合風險。在我們既往對距下關節撐開植骨融合術和跟骨滑行截骨植骨融合術患者的隨訪中，均發現距跟骨融合面骨不愈合或骨移植物顯著塌陷的情況。本研究中距跟骨融合斷端處均為自體骨，自體骨良好的生物學特性可降低骨不愈合風險，并且跟骨血運豐富，V形截骨使植骨處的骨愈合面積增大，可促進撐開間隙的骨性愈合。24例患者均使用截取的外側壁骨塊以及同種異體骨植骨，避免了額外取骨部位的術后并發癥，減少了痛苦，本組均無骨不愈合情況發生。
但本研究存在一定局限性，首先，研究樣本量不足且未設置對照組，缺乏距下關節撐開植骨融合術組作為對照，以評估V形截骨融合術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的具體優勢；其次，隨訪時間不足，距下關節融合術會導致鄰近關節應力增大，遠期有周圍關節退變風險，短期隨訪無法確定矯正的跟骨解剖結構遠期對鄰近關節的影響。
綜上述，跟骨V形截骨聯合距下關節融合術治療嚴重的跟骨骨折畸形愈合，可有效緩解足部疼痛、矯正距跟高度、恢復距骨傾斜角、降低骨不愈合風險。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經西安交通大學醫學院附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（202111002）
作者貢獻聲明 田浩棟：撰寫文稿；王欣文、鹿軍、劉培瓏：資料收集及技術支持；李毅、趙宏謀、梁曉軍：研究設計及實施
