引用本文： 王勇, 余澤平, 李箭, 李棋. 膝關節內側副韌帶股骨止點損傷的診治進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(2): 215-220. doi: 10.7507/1002-1892.202211057 復制
膝關節內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）的股骨止點連接MCL纖維組織與股骨內上髁骨，是維持膝關節穩定的重要結構之一[1]。MCL損傷是膝關節運動損傷中最常見的韌帶損傷類型[2-3]，年發生率為0.024%～0.730%，男女比例約2∶1[1-2，4]。研究發現MCL損傷常見部位為股骨止點和脛骨止點處[5]，通常股骨止點處損傷更多見[1，6]。目前，MCL損傷的處理方式主要是保守治療，然而部分患者治療后仍有關節疼痛和不穩。究其原因，一方面，保守治療不適合部分MCL股骨止點損傷解剖定位及分類；另一方面，對于MCL股骨止點損傷合并后斜韌帶（posterior oblique ligament，POL）、前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷者，缺乏個性化治療措施。因此，對于MCL股骨止點損傷應根據損傷位置、分類以及合并損傷，選擇最佳治療方式。現就MCL股骨止點的解剖和損傷機制、診斷和分型、治療等方面綜述如下。
1 基于解剖學的MCL股骨止點損傷機制
膝關節MCL分為深層MCL（deep MCL，dMCL）和淺層MCL（superficial MCL，sMCL）。sMCL股骨止點在股骨內上髁近端3～3.2 mm向后約4.8 mm的骨面[7-8]，直徑約15 mm[9]；dMCL股骨止點在sMCL股骨止點的遠端深面，在關節線近端約15.7 mm處[10]。上述腱性結構在X線片上定位所測得的數值與解剖測量存在差異，如X線片定位MCL股骨止點在骺軟骨區[11]，dMCL股骨止點在股骨內上髁遠端約6 mm、后方約5 mm[12]；在臨床實際評估中需注意該差異。sMCL股骨止點是膝內側的初級穩定結構[13]，也是膝關節旋轉中心和應力集中點，并且活動時其形變明顯[14]，運動損傷常常傷及該處[4]。
目前，多數學者在組織學上將MCL股骨止點分為韌帶纖維層、纖維軟骨層、纖維軟骨鈣化層和骨[15]。其礦物質含量逐漸增加，纖維組織含量逐漸減少，各層厚度亦呈遞減改變[5，16]。而且止點缺乏血管神經分布，缺少對韌帶抗拉強度起主要作用的Ⅰ型膠原蛋白和促進損傷愈合的Ⅲ型膠原蛋白[17]，故止點抗拉能力弱且軟骨層-骨連接界面損傷后愈合能力弱。由于MCL股骨止點存在上述形態學改變，且該處通常是應力傳遞的集中區[18]，故損傷常常發生于此。MCL股骨止點損傷主要發生在運動過程中，通常在sMCL受異常外翻牽拉力，dMCL受脛骨內側平臺向前外異常旋轉牽拉力[19]的情況下，應力集中和抗拉能力弱的止點易出現撕脫損傷；與MCL脛骨止點相比，其股骨止點面積更小[8]，應力更集中，故MCL股骨止點更易損傷。
2 MCL股骨止點損傷的診斷和分型
2.1 診斷
MCL股骨止點損傷中，接觸損傷與非接觸損傷比例約為3∶1[20]。通常是膝異常外翻以及在屈曲時脛骨平臺過度外旋和平移受傷[21]。患者受傷后出現股骨內上髁處疼痛、皮下瘀斑、壓痛、內側結構松弛、前內側旋轉不穩[2]；若為高能量損傷，常合并有半月板或ACL損傷[22]，表現為McMurray試驗和Lachman試驗陽性。
MCL股骨止點損傷X線片和CT檢查結果多為陰性。屈膝20° 外翻應力位X線片檢查可判斷內側結構損傷程度，即測量內側間隙<3.2 mm提示膝內側結構無損傷；3.2～9.8 mm提示sMCL損傷；>9.8 mm提示膝內側結構完全損傷；>27.6 mm提示完全膝內側損傷伴有交叉韌帶損傷[8]。MRI檢查可明確MCL受傷部位以及周圍組織受傷情況。急性MCL股骨止點損傷患者MRI可見軟骨層或者連同周圍骨膜一并撕脫、分離[23]；部分陳舊性損傷者可能出現Pellegrini-Stieda病的影像學特點，即異位骨化和鈣化灶[24]。MCL股骨止點損傷者關節鏡檢查可見內側關節間隙增寬，直通征陽性，損傷嚴重者可見半月板以及韌帶損傷創面。
2.2 分型
目前，關于MCL股骨止點損傷的分型分度方法主要有以下6種：
① 基于受傷時間的分型：分為急性損傷（3周內）、亞急性損傷（3～6周）和慢性損傷（6周以上）[2]。急性損傷者可保守治療，如有手術指征[25]則以手術縫合修復為主；亞急性損傷者若韌帶質量較差、止點位置差，傾向于韌帶重建；慢性損傷者創面已形成瘢痕，主要進行韌帶重建治療。對于手術時機的選擇目前仍存在爭議。一方面，推后手術有利于減輕腫脹和炎癥反應，減少術后粘連；但另一方面，隨著時間延長，手術區域瘢痕組織生長，增加手術難度及并發癥發生風險。
② 按照損傷的病理分型：分為止點韌帶損傷、止點撕脫骨折和止點撕脫損傷[16]。止點韌帶損傷是韌帶纖維從軟骨表面撕脫，韌帶斷端呈現“拖把”狀，因其含有一定量的Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白，故有愈合能力。止點撕脫骨折是止點處骨質損傷斷裂，X線片見損傷處有小骨折片，這種損傷的愈合主要是骨折片與骨創面的愈合。止點撕脫損傷是指在韌帶止點的纖維軟骨鈣化層與骨之間撕裂分離，其愈合能力弱。
③ 基于關節穩定性的分型：根據查體，將膝外翻不穩分為三度（Hughston分度法）。Ⅰ度，膝關節在0° 和屈曲30° 時均無不穩；Ⅱ度，膝關節在0° 無不穩而屈曲30° 時有外翻不穩，提示dMCL股骨止點損傷；Ⅲ度，膝關節在0° 和屈曲30° 時均有外翻不穩[1，25]，提示sMCL和dMCL股骨止點均損傷，保守治療預后容易出現疼痛和不穩。有學者研究Ⅲ度外翻不穩的損傷，發現78%患者同時合并其他韌帶損傷，其中95%合并ACL損傷[8，26]。所以，Ⅲ度不穩的MCL股骨止點損傷保守治療效果較差。
④ 按照松弛度分級：膝關節屈曲30° 外翻應力位攝正位X線片，測量膝關節內側間隙值，結合終末止點情況分為3級：1級，內側間隙值<5 mm，有明顯終末止點，提示MCL股骨止點有損傷但未撕脫分離；其保守治療可取得良好效果。2級，內側間隙值5～10 mm，有終末止點，提示dMCL股骨止點損傷，但sMCL股骨止點未撕脫；保守治療有一定效果。3級，內側間隙值>10 mm，無明顯終末止點[27]，提示MCL股骨止點全撕脫，且可能合并其他韌帶損傷；保守治療效果差，多需手術治療。
⑤ 根據合并損傷的分型：分為孤立性MCL股骨止點損傷和合并其他韌帶結構的損傷[28]。對于合并韌帶等結構損傷者，通常進行手術治療。對于孤立性MCL股骨止點損傷者，需結合以上分類方法對損傷進一步細化，采取個性化治療。
⑥ 基于MCL止點損傷MRI檢查的分型：將MCL止點損傷分為3型。Ⅰ型，MCL股骨止點撕脫損傷（71%）；Ⅱ型，MCL脛骨止點損傷；Ⅲ型，MCL股骨止點撕脫損傷累及到MCL近端周圍韌帶組織[29]。MCL股骨止點損傷合并ACL損傷的可能性大，特別是Ⅲ型，其保守治療效果較差。
3 MCL股骨止點損傷的治療
目前，大多數文獻[20，25，30]按照穩定性和松弛度來判定損傷程度，指導治療方案，但忽略了MCL股骨止點損傷的特點、愈合能力以及損傷后韌帶張力狀況等因素對治療效果的影響。MCL股骨止點損傷后，其原有的韌帶止點結構難以恢復[5]，這不僅與損傷程度有關，還牽涉到治療方式。無論是保守治療還是手術治療，早期鍛煉關節活動范圍，防止膝關節僵硬[31]至關重要。積極進行關節功能鍛煉的前提是要確保韌帶止點穩定[27]。目前，根據MCL股骨止點損傷的分型和分度，治療方式選擇通常有3種：膝關節固定保守治療、止點固定修復術治療和MCL重建術治療。
3.1 膝關節固定保守治療
目前，大多數學者支持Ⅰ、Ⅱ度MCL損傷以及孤立的Ⅲ度MCL損傷采取保守治療[2, 8]。采用石膏或支具固定膝關節于屈曲30°、MCL松弛狀態，固定4～6周[30]，大部分可獲得良好效果[25，28，32]。然而，文獻報道[27]部分患者保守治療后，膝關節前內側旋轉不穩和止點疼痛癥狀一直存在。Narvani等[27]研究了保守治療后仍有MCL股骨止點疼痛的患者，發現其dMCL股骨止點損傷處不穩定，是一些松散的纖維組織粘連，止點結構紊亂。由此可見，部分保守治療效果較差者，一方面與MCL股骨止點撕脫后分離移位、止點愈合不佳有關；另一方面可能與長時間固定后， MCL膠原降解和MCL股骨止點處骨吸收，瘢痕愈合，降低了止點的生物力學性能[2]有關。因此，保守治療主要適用于損傷急性期、止點韌帶部分損傷者，還需配合早期功能鍛煉，才可取得良好治療效果。
3.2 止點固定修復手術治療
止點固定修復手術主要適用于急性孤立性MCL股骨止點損傷Ⅲ度不穩、部分陳舊性Ⅱ度不穩和前內側旋轉不穩者[25]，以及伴有骨撕脫傷[6]、骨折和合并有其他韌帶及半月板損傷者。對于伴有ACL損傷者，是否一期手術治療尚存爭議。Halinen等[33]研究發現， ACL合并MCL損傷者在早期行ACL重建時，是否同時行MCL修復，其臨床預后差異無統計學意義。然而，仍有大量學者主張MCL股骨止點損傷采取固定修復手術治療，特別是合并有其他韌帶和半月板損傷者，在修復或重建其他韌帶時一期固定修復MCL股骨止點[2，29]。Svantesson等[34]研究發現，ACL合并MCL損傷者中，單純行ACL重建術而MCL損傷未修復者，其ACL重建術后翻修率明顯增加。因此，對MCL股骨止點損傷合并ACL損傷者，一期進行ACL重建術和MCL止點損傷固定修復手術，不僅能重建膝關節穩定性，還能提高合并韌帶損傷的治療效果。
MCL股骨止點損傷固定修復手術治療方式主要有穿骨縫合、帶線錨釘固定、穿骨隧道縫合。
3.2.1 穿骨縫合固定修復止點
該手術方法采用不可吸收縫線在MCL股骨止點損傷處縫穿骨組織，將MCL止點和骨創面縫合固定，多適用于MCL股骨止點撕脫骨折和撕脫損傷。Owens等[31]使用縫線縫合固定修復的方法治療多發韌帶損傷患者，術后膝關節穩定性恢復。本團隊報道一期修復多發韌帶損傷使用愛惜邦縫線“8”字穿骨縫合修復MCL股骨止點撕脫損傷，術后膝內側穩定性良好[35]。穿骨縫合固定修復術符合韌帶止點-骨的界面解剖學形態，增加止點與骨的接觸面，促進止點損傷愈合。但是這種手術方式要求患者骨質條件好、縫線抗拉能力強。對于有骨質疏松的患者，使用帶線錨釘固定修復止點損傷，可以明顯增加止點的把持力和抗拉強度。
3.2.2 帶線錨釘固定修復止點
將帶線錨釘植入MCL股骨止點足印區近端附近，尾線縫合固定MCL股骨止點[36]。止點的固定強度取決于錨釘在骨組織內的抗拔出能力。對于MCL股骨止點韌帶-纖維軟骨界面撕脫損傷和止點纖維軟骨鈣化層與骨之間撕脫損傷，通常使用帶線錨釘縫合固定修復術治療[2，36-37]。LeVasseur等[38]以及DeLong等[39]使用帶線錨釘固定修復MCL股骨止點損傷，術后膝關節穩定性恢復良好。使用帶線錨釘修復止點不僅能提供良好的把持力，還能恢復韌帶長度和張力，有利于膝關節韌帶止點愈合和膝關節早期功能鍛煉。
3.2.3 穿骨隧道縫合固定修復止點
該方法需要充分顯露MCL股骨止點撕脫損傷區域，5號不可吸收縫線縫合MCL股骨止點，建立2條骨隧道，縫線穿過骨隧道在股骨髁外側骨橋上收緊打結固定。對各種類型MCL股骨止點撕脫損傷均可使用該手術方法治療。Halinen等[33]使用這種術式修復韌帶止點損傷，可獲得良好的膝關節穩定性與治療效果。但是，該術式創傷大于帶線錨釘縫合和穿骨縫合，同時增加了感染概率。目前該術式多作為急性韌帶止點損傷修復失敗的補救措施，較少單獨應用于修復韌帶止點損傷。
3.3 MCL重建手術治療
MCL重建手術治療主要適用于亞急性和慢性MCL股骨止點損傷Ⅱ度以上不穩者，尤其是伴有其他韌帶損傷出現膝關節Ⅲ度不穩和半月板損傷者[6]。對于保守治療6周以上且效果差者，或者MCL質量差難以修復者，傾向于采用MCL重建手術治療[36-37]。MCL重建手術的失敗率明顯低于縫合固定修復手術[40]，治療效果更佳。目前，常用的MCL重建方式主要有單純sMCL重建、股骨側單隧道重建MCL和POL、股骨雙隧道重建MCL和POL[37]。
3.3.1 單純sMCL重建
主要適用于MCL股骨止點陳舊性損傷但不伴有POL損傷者，以及膝關節屈曲20° 時內側松弛者[37]。有兩種重建方式：一種是MCL解剖重建。通常術中在sMCL股骨止點和脛骨遠端止點處建立骨隧道，植入移植的肌腱，其兩端入骨隧道并固定。Yoshiya等[41]使用自體肌腱移植解剖重建sMCL治療MCL損傷，術后膝關節功能恢復良好。另一種是MCL非解剖重建。術中剝離半腱肌肌腱近端，遠端保持原位不動；將其近端固定在股骨內上髁MCL止點足印區。Kim等[42]運用sMCL非解剖重建治療MCL損傷所致膝內側不穩，24例患者中，22例膝關節內側開口在2 mm內。臨床實踐中，解剖重建以及非解剖重建均可獲得相似的膝關節內側穩定性。
3.3.2 股骨側單隧道重建MCL和POL
該術式是在MCL股骨止點處建立一個非解剖的圓形骨隧道或近似解剖的扁形骨隧道，重建MCL和POL股骨止點，適用于陳舊性MCL和POL股骨止點損傷者。Abermann等[43]對比了股骨側采用圓形骨隧道和扁形骨隧道重建MCL和POL，認為臨床預后差異無統計學意義。Lee等[44]于股骨側使用圓形單骨隧道重建MCL和POL，術后膝關節均恢復穩定。盡管這種手術方法可使膝關節內側獲得穩定，但是未能達到解剖重建標準。
3.3.3 股骨側雙隧道重建MCL和POL
隨著對POL股骨止點解剖和生物力學研究的深入，部分學者提出了股骨側雙隧道重建MCL和POL。與股骨側單隧道重建MCL和POL不同的是，術中分別在sMCL和POL股骨止點處鉆骨隧道，解剖重建sMCL和POL股骨止點。Laprade等[45]采用通過該手術方式解剖重建MCL和POL治療28例膝內側不穩患者，術后膝內側獲得良好穩定性，關節間隙恢復正常。雖然術中建立雙隧道比建立單隧道創傷大，但在sMCL和POL股骨止點處分別建立骨隧道更符合MCL和POL的正常解剖和生物力學，可促進膝關節功能進一步恢復。
4 展望
近十年，膝關節MCL股骨止點損傷患者逐漸增多，學者們對運動中膝關節MCL股骨止點損傷的診斷和治療越來越關注[46]。隨著組織工程技術發展、新型材料不斷涌現，為了提高MCL股骨止點損傷的愈合能力和生物力學水平，新技術、新材料的應用不斷開展。隨著對MCL股骨止點損傷的認識逐漸加深，其診治正逐漸向精準化、個性化方向發展。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章的觀點及其報道
作者貢獻聲明 李箭、李棋：綜述構思和設計，對文章的知識性內容作批評性審閱；余澤平：文章修改；王勇：資料收集和文章撰寫
膝關節內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）的股骨止點連接MCL纖維組織與股骨內上髁骨，是維持膝關節穩定的重要結構之一[1]。MCL損傷是膝關節運動損傷中最常見的韌帶損傷類型[2-3]，年發生率為0.024%～0.730%，男女比例約2∶1[1-2，4]。研究發現MCL損傷常見部位為股骨止點和脛骨止點處[5]，通常股骨止點處損傷更多見[1，6]。目前，MCL損傷的處理方式主要是保守治療，然而部分患者治療后仍有關節疼痛和不穩。究其原因，一方面，保守治療不適合部分MCL股骨止點損傷解剖定位及分類；另一方面，對于MCL股骨止點損傷合并后斜韌帶（posterior oblique ligament，POL）、前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷者，缺乏個性化治療措施。因此，對于MCL股骨止點損傷應根據損傷位置、分類以及合并損傷，選擇最佳治療方式。現就MCL股骨止點的解剖和損傷機制、診斷和分型、治療等方面綜述如下。
1 基于解剖學的MCL股骨止點損傷機制
膝關節MCL分為深層MCL（deep MCL，dMCL）和淺層MCL（superficial MCL，sMCL）。sMCL股骨止點在股骨內上髁近端3～3.2 mm向后約4.8 mm的骨面[7-8]，直徑約15 mm[9]；dMCL股骨止點在sMCL股骨止點的遠端深面，在關節線近端約15.7 mm處[10]。上述腱性結構在X線片上定位所測得的數值與解剖測量存在差異，如X線片定位MCL股骨止點在骺軟骨區[11]，dMCL股骨止點在股骨內上髁遠端約6 mm、后方約5 mm[12]；在臨床實際評估中需注意該差異。sMCL股骨止點是膝內側的初級穩定結構[13]，也是膝關節旋轉中心和應力集中點，并且活動時其形變明顯[14]，運動損傷常常傷及該處[4]。
目前，多數學者在組織學上將MCL股骨止點分為韌帶纖維層、纖維軟骨層、纖維軟骨鈣化層和骨[15]。其礦物質含量逐漸增加，纖維組織含量逐漸減少，各層厚度亦呈遞減改變[5，16]。而且止點缺乏血管神經分布，缺少對韌帶抗拉強度起主要作用的Ⅰ型膠原蛋白和促進損傷愈合的Ⅲ型膠原蛋白[17]，故止點抗拉能力弱且軟骨層-骨連接界面損傷后愈合能力弱。由于MCL股骨止點存在上述形態學改變，且該處通常是應力傳遞的集中區[18]，故損傷常常發生于此。MCL股骨止點損傷主要發生在運動過程中，通常在sMCL受異常外翻牽拉力，dMCL受脛骨內側平臺向前外異常旋轉牽拉力[19]的情況下，應力集中和抗拉能力弱的止點易出現撕脫損傷；與MCL脛骨止點相比，其股骨止點面積更小[8]，應力更集中，故MCL股骨止點更易損傷。
2 MCL股骨止點損傷的診斷和分型
2.1 診斷
MCL股骨止點損傷中，接觸損傷與非接觸損傷比例約為3∶1[20]。通常是膝異常外翻以及在屈曲時脛骨平臺過度外旋和平移受傷[21]。患者受傷后出現股骨內上髁處疼痛、皮下瘀斑、壓痛、內側結構松弛、前內側旋轉不穩[2]；若為高能量損傷，常合并有半月板或ACL損傷[22]，表現為McMurray試驗和Lachman試驗陽性。
MCL股骨止點損傷X線片和CT檢查結果多為陰性。屈膝20° 外翻應力位X線片檢查可判斷內側結構損傷程度，即測量內側間隙<3.2 mm提示膝內側結構無損傷；3.2～9.8 mm提示sMCL損傷；>9.8 mm提示膝內側結構完全損傷；>27.6 mm提示完全膝內側損傷伴有交叉韌帶損傷[8]。MRI檢查可明確MCL受傷部位以及周圍組織受傷情況。急性MCL股骨止點損傷患者MRI可見軟骨層或者連同周圍骨膜一并撕脫、分離[23]；部分陳舊性損傷者可能出現Pellegrini-Stieda病的影像學特點，即異位骨化和鈣化灶[24]。MCL股骨止點損傷者關節鏡檢查可見內側關節間隙增寬，直通征陽性，損傷嚴重者可見半月板以及韌帶損傷創面。
2.2 分型
目前，關于MCL股骨止點損傷的分型分度方法主要有以下6種：
① 基于受傷時間的分型：分為急性損傷（3周內）、亞急性損傷（3～6周）和慢性損傷（6周以上）[2]。急性損傷者可保守治療，如有手術指征[25]則以手術縫合修復為主；亞急性損傷者若韌帶質量較差、止點位置差，傾向于韌帶重建；慢性損傷者創面已形成瘢痕，主要進行韌帶重建治療。對于手術時機的選擇目前仍存在爭議。一方面，推后手術有利于減輕腫脹和炎癥反應，減少術后粘連；但另一方面，隨著時間延長，手術區域瘢痕組織生長，增加手術難度及并發癥發生風險。
② 按照損傷的病理分型：分為止點韌帶損傷、止點撕脫骨折和止點撕脫損傷[16]。止點韌帶損傷是韌帶纖維從軟骨表面撕脫，韌帶斷端呈現“拖把”狀，因其含有一定量的Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白，故有愈合能力。止點撕脫骨折是止點處骨質損傷斷裂，X線片見損傷處有小骨折片，這種損傷的愈合主要是骨折片與骨創面的愈合。止點撕脫損傷是指在韌帶止點的纖維軟骨鈣化層與骨之間撕裂分離，其愈合能力弱。
③ 基于關節穩定性的分型：根據查體，將膝外翻不穩分為三度（Hughston分度法）。Ⅰ度，膝關節在0° 和屈曲30° 時均無不穩；Ⅱ度，膝關節在0° 無不穩而屈曲30° 時有外翻不穩，提示dMCL股骨止點損傷；Ⅲ度，膝關節在0° 和屈曲30° 時均有外翻不穩[1，25]，提示sMCL和dMCL股骨止點均損傷，保守治療預后容易出現疼痛和不穩。有學者研究Ⅲ度外翻不穩的損傷，發現78%患者同時合并其他韌帶損傷，其中95%合并ACL損傷[8，26]。所以，Ⅲ度不穩的MCL股骨止點損傷保守治療效果較差。
④ 按照松弛度分級：膝關節屈曲30° 外翻應力位攝正位X線片，測量膝關節內側間隙值，結合終末止點情況分為3級：1級，內側間隙值<5 mm，有明顯終末止點，提示MCL股骨止點有損傷但未撕脫分離；其保守治療可取得良好效果。2級，內側間隙值5～10 mm，有終末止點，提示dMCL股骨止點損傷，但sMCL股骨止點未撕脫；保守治療有一定效果。3級，內側間隙值>10 mm，無明顯終末止點[27]，提示MCL股骨止點全撕脫，且可能合并其他韌帶損傷；保守治療效果差，多需手術治療。
⑤ 根據合并損傷的分型：分為孤立性MCL股骨止點損傷和合并其他韌帶結構的損傷[28]。對于合并韌帶等結構損傷者，通常進行手術治療。對于孤立性MCL股骨止點損傷者，需結合以上分類方法對損傷進一步細化，采取個性化治療。
⑥ 基于MCL止點損傷MRI檢查的分型：將MCL止點損傷分為3型。Ⅰ型，MCL股骨止點撕脫損傷（71%）；Ⅱ型，MCL脛骨止點損傷；Ⅲ型，MCL股骨止點撕脫損傷累及到MCL近端周圍韌帶組織[29]。MCL股骨止點損傷合并ACL損傷的可能性大，特別是Ⅲ型，其保守治療效果較差。
3 MCL股骨止點損傷的治療
目前，大多數文獻[20，25，30]按照穩定性和松弛度來判定損傷程度，指導治療方案，但忽略了MCL股骨止點損傷的特點、愈合能力以及損傷后韌帶張力狀況等因素對治療效果的影響。MCL股骨止點損傷后，其原有的韌帶止點結構難以恢復[5]，這不僅與損傷程度有關，還牽涉到治療方式。無論是保守治療還是手術治療，早期鍛煉關節活動范圍，防止膝關節僵硬[31]至關重要。積極進行關節功能鍛煉的前提是要確保韌帶止點穩定[27]。目前，根據MCL股骨止點損傷的分型和分度，治療方式選擇通常有3種：膝關節固定保守治療、止點固定修復術治療和MCL重建術治療。
3.1 膝關節固定保守治療
目前，大多數學者支持Ⅰ、Ⅱ度MCL損傷以及孤立的Ⅲ度MCL損傷采取保守治療[2, 8]。采用石膏或支具固定膝關節于屈曲30°、MCL松弛狀態，固定4～6周[30]，大部分可獲得良好效果[25，28，32]。然而，文獻報道[27]部分患者保守治療后，膝關節前內側旋轉不穩和止點疼痛癥狀一直存在。Narvani等[27]研究了保守治療后仍有MCL股骨止點疼痛的患者，發現其dMCL股骨止點損傷處不穩定，是一些松散的纖維組織粘連，止點結構紊亂。由此可見，部分保守治療效果較差者，一方面與MCL股骨止點撕脫后分離移位、止點愈合不佳有關；另一方面可能與長時間固定后， MCL膠原降解和MCL股骨止點處骨吸收，瘢痕愈合，降低了止點的生物力學性能[2]有關。因此，保守治療主要適用于損傷急性期、止點韌帶部分損傷者，還需配合早期功能鍛煉，才可取得良好治療效果。
3.2 止點固定修復手術治療
止點固定修復手術主要適用于急性孤立性MCL股骨止點損傷Ⅲ度不穩、部分陳舊性Ⅱ度不穩和前內側旋轉不穩者[25]，以及伴有骨撕脫傷[6]、骨折和合并有其他韌帶及半月板損傷者。對于伴有ACL損傷者，是否一期手術治療尚存爭議。Halinen等[33]研究發現， ACL合并MCL損傷者在早期行ACL重建時，是否同時行MCL修復，其臨床預后差異無統計學意義。然而，仍有大量學者主張MCL股骨止點損傷采取固定修復手術治療，特別是合并有其他韌帶和半月板損傷者，在修復或重建其他韌帶時一期固定修復MCL股骨止點[2，29]。Svantesson等[34]研究發現，ACL合并MCL損傷者中，單純行ACL重建術而MCL損傷未修復者，其ACL重建術后翻修率明顯增加。因此，對MCL股骨止點損傷合并ACL損傷者，一期進行ACL重建術和MCL止點損傷固定修復手術，不僅能重建膝關節穩定性，還能提高合并韌帶損傷的治療效果。
MCL股骨止點損傷固定修復手術治療方式主要有穿骨縫合、帶線錨釘固定、穿骨隧道縫合。
3.2.1 穿骨縫合固定修復止點
該手術方法采用不可吸收縫線在MCL股骨止點損傷處縫穿骨組織，將MCL止點和骨創面縫合固定，多適用于MCL股骨止點撕脫骨折和撕脫損傷。Owens等[31]使用縫線縫合固定修復的方法治療多發韌帶損傷患者，術后膝關節穩定性恢復。本團隊報道一期修復多發韌帶損傷使用愛惜邦縫線“8”字穿骨縫合修復MCL股骨止點撕脫損傷，術后膝內側穩定性良好[35]。穿骨縫合固定修復術符合韌帶止點-骨的界面解剖學形態，增加止點與骨的接觸面，促進止點損傷愈合。但是這種手術方式要求患者骨質條件好、縫線抗拉能力強。對于有骨質疏松的患者，使用帶線錨釘固定修復止點損傷，可以明顯增加止點的把持力和抗拉強度。
3.2.2 帶線錨釘固定修復止點
將帶線錨釘植入MCL股骨止點足印區近端附近，尾線縫合固定MCL股骨止點[36]。止點的固定強度取決于錨釘在骨組織內的抗拔出能力。對于MCL股骨止點韌帶-纖維軟骨界面撕脫損傷和止點纖維軟骨鈣化層與骨之間撕脫損傷，通常使用帶線錨釘縫合固定修復術治療[2，36-37]。LeVasseur等[38]以及DeLong等[39]使用帶線錨釘固定修復MCL股骨止點損傷，術后膝關節穩定性恢復良好。使用帶線錨釘修復止點不僅能提供良好的把持力，還能恢復韌帶長度和張力，有利于膝關節韌帶止點愈合和膝關節早期功能鍛煉。
3.2.3 穿骨隧道縫合固定修復止點
該方法需要充分顯露MCL股骨止點撕脫損傷區域，5號不可吸收縫線縫合MCL股骨止點，建立2條骨隧道，縫線穿過骨隧道在股骨髁外側骨橋上收緊打結固定。對各種類型MCL股骨止點撕脫損傷均可使用該手術方法治療。Halinen等[33]使用這種術式修復韌帶止點損傷，可獲得良好的膝關節穩定性與治療效果。但是，該術式創傷大于帶線錨釘縫合和穿骨縫合，同時增加了感染概率。目前該術式多作為急性韌帶止點損傷修復失敗的補救措施，較少單獨應用于修復韌帶止點損傷。
3.3 MCL重建手術治療
MCL重建手術治療主要適用于亞急性和慢性MCL股骨止點損傷Ⅱ度以上不穩者，尤其是伴有其他韌帶損傷出現膝關節Ⅲ度不穩和半月板損傷者[6]。對于保守治療6周以上且效果差者，或者MCL質量差難以修復者，傾向于采用MCL重建手術治療[36-37]。MCL重建手術的失敗率明顯低于縫合固定修復手術[40]，治療效果更佳。目前，常用的MCL重建方式主要有單純sMCL重建、股骨側單隧道重建MCL和POL、股骨雙隧道重建MCL和POL[37]。
3.3.1 單純sMCL重建
主要適用于MCL股骨止點陳舊性損傷但不伴有POL損傷者，以及膝關節屈曲20° 時內側松弛者[37]。有兩種重建方式：一種是MCL解剖重建。通常術中在sMCL股骨止點和脛骨遠端止點處建立骨隧道，植入移植的肌腱，其兩端入骨隧道并固定。Yoshiya等[41]使用自體肌腱移植解剖重建sMCL治療MCL損傷，術后膝關節功能恢復良好。另一種是MCL非解剖重建。術中剝離半腱肌肌腱近端，遠端保持原位不動；將其近端固定在股骨內上髁MCL止點足印區。Kim等[42]運用sMCL非解剖重建治療MCL損傷所致膝內側不穩，24例患者中，22例膝關節內側開口在2 mm內。臨床實踐中，解剖重建以及非解剖重建均可獲得相似的膝關節內側穩定性。
3.3.2 股骨側單隧道重建MCL和POL
該術式是在MCL股骨止點處建立一個非解剖的圓形骨隧道或近似解剖的扁形骨隧道，重建MCL和POL股骨止點，適用于陳舊性MCL和POL股骨止點損傷者。Abermann等[43]對比了股骨側采用圓形骨隧道和扁形骨隧道重建MCL和POL，認為臨床預后差異無統計學意義。Lee等[44]于股骨側使用圓形單骨隧道重建MCL和POL，術后膝關節均恢復穩定。盡管這種手術方法可使膝關節內側獲得穩定，但是未能達到解剖重建標準。
3.3.3 股骨側雙隧道重建MCL和POL
隨著對POL股骨止點解剖和生物力學研究的深入，部分學者提出了股骨側雙隧道重建MCL和POL。與股骨側單隧道重建MCL和POL不同的是，術中分別在sMCL和POL股骨止點處鉆骨隧道，解剖重建sMCL和POL股骨止點。Laprade等[45]采用通過該手術方式解剖重建MCL和POL治療28例膝內側不穩患者，術后膝內側獲得良好穩定性，關節間隙恢復正常。雖然術中建立雙隧道比建立單隧道創傷大，但在sMCL和POL股骨止點處分別建立骨隧道更符合MCL和POL的正常解剖和生物力學，可促進膝關節功能進一步恢復。
4 展望
近十年，膝關節MCL股骨止點損傷患者逐漸增多，學者們對運動中膝關節MCL股骨止點損傷的診斷和治療越來越關注[46]。隨著組織工程技術發展、新型材料不斷涌現，為了提高MCL股骨止點損傷的愈合能力和生物力學水平，新技術、新材料的應用不斷開展。隨著對MCL股骨止點損傷的認識逐漸加深，其診治正逐漸向精準化、個性化方向發展。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章的觀點及其報道
作者貢獻聲明 李箭、李棋：綜述構思和設計，對文章的知識性內容作批評性審閱；余澤平：文章修改；王勇：資料收集和文章撰寫