引用本文： 李玉偉, 王海蛟, 嚴曉云, 崔巍, 周鵬. 改良椎板回植技術在上頸椎椎管內良性腫瘤治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(3): 324-328. doi: 10.7507/1002-1892.202211040 復制
椎管內腫瘤多為良性，治療以手術切除為主[1-3]。上頸椎腫瘤是椎管內腫瘤的特殊類型，該部位涉及上頸椎關節及韌帶，解剖結構特殊，且毗鄰椎動脈等重要的大血管和高位脊髓，椎管內腫瘤切除涉及寰樞椎穩定性的重建，被認為是脊柱外科治療的難點[4-5]。目前，手術切除寰樞椎后部結構顯露椎管、椎管內腫瘤切除后，對于寰樞椎處理方式有兩種，一種是不進行固定融合[6]，另一種是進行寰樞椎后路內固定融合[7]。前者破壞了寰樞椎原有解剖結構，有發生寰樞椎不穩的可能性；后者則犧牲了寰樞椎的活動度，導致頸椎活動功能障礙。有學者采用椎板回植技術治療椎管內腫瘤，以恢復脊柱原有結構、重建脊柱穩定性，但多應用于胸腰椎椎管內腫瘤，而且這種術式破壞了棘上韌帶的連續性[8]。2012年開始我們采用保留棘上韌帶連續性的椎板回植技術治療上頸椎椎管內良性腫瘤，取得了良好療效。現回顧分析2012年1月—2021年1月于我院采用該方法治療的13例上頸椎椎管內良性腫瘤患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 符合脊柱腫瘤學中椎管內腫瘤診斷標準，術后病理診斷為良性；② 腫瘤位于寰樞椎椎管內、脊髓外；③ 影像學資料完整。排除標準：① 脊柱失穩患者；② 腫瘤侵及椎板等骨組織；③ 不能完全切除的椎管內腫瘤。
本組男5例，女8例；年齡21～78歲，平均47.3歲。病程6～53個月，平均32.5個月。腫瘤位于C1、C2之間。11例患者存在臨床癥狀，主要表現為頭暈伴上肢麻木3例，枕后及頸肩部痛7例，上肢麻木1例；2例患者無明顯癥狀。術后病理檢查示神經鞘瘤6例、脊膜瘤3例、神經節細胞瘤1例、神經纖維瘤2例、血管母細胞瘤1例。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，行后正中切口，沿棘突兩側切開，剝離椎旁肌，保持棘上韌帶和棘間韌帶完整性，顯露寰樞椎后部結構。應用超聲骨刀在樞椎關節突內側、椎板外緣全層切開椎板，切骨方向與矢狀面呈內斜20°～30°，有落空感時停止操作，保留尾端棘上韌帶及棘間韌帶連續性，將樞椎椎板連同棘上韌帶整體向側方掀起，顯露椎管。椎板切開范圍應超出腫瘤上、下端，必要時切除寰椎部分后弓增加顯露范圍。顯微鏡下切除椎管內腫瘤，如椎間孔外有腫瘤，則首先切除硬膜外部分，再切除硬膜內部分，注意保護椎動脈。腫瘤完全切除后嚴密縫合硬膜，將生物蛋白膠涂于硬膜外以防止發生腦脊液漏。在樞椎椎板外緣兩側打孔后將樞椎原位復位，應用微型重建鈦板（4～5孔）將復位的椎板固定于側塊。于C2棘突根部打孔，應用雙股十號絲線縫合C2棘突附著的肌肉進行重建。常規放置引流管，逐層縫合皮膚。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后48～72 h拔除引流管，術后次日患者下床行走，佩戴頸圍領1個月。
術后采用MRI及CT評價椎管內腫瘤切除情況、有無腫瘤復發、回植椎板有無移位。術前及末次隨訪時，于三維CT上測量寰齒前間距（atlantodental interval，ADI），即寰樞椎前弓結節中點至齒突距離，以評價寰樞椎穩定性。采用日本骨科協會（JOA）評分[9]評價療效，并按照以下公式計算改善率，（術后評分?術前評分）／（17?術前評分）×100%，改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，≤24%為差；采用頸椎功能障礙指數（NDI）[10]評估頸椎功能；記錄頸椎總體旋轉度，即頸椎向左、向右旋轉角度之和。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間117～226 min，平均127.3 min；術中出血量190～890 mL，平均227.8 mL。所有患者腫瘤均完全切除，無椎動脈損傷、神經功能障礙加重、硬膜外血腫、感染等相關并發癥發生；切口均Ⅰ期愈合。術后2例出現腦脊液漏，經補充電解質及切口局部加壓處理后愈合。本組13例患者均獲隨訪，隨訪時間14～37個月，平均16.9個月。影像學檢查示腫瘤無復發，椎板無移位，內固定物無松動、移位，無繼發椎管容積減小。末次隨訪時，JOA評分較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；獲優8例、良3例、中2例，優良率84.6%。手術前后ADI、頸椎總體旋轉度及NDI比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=13，
）
Table1.
Comparison of clinical indicators before and after operation (n=13, 
)
圖1
患者，女，45歲，C1、2椎管內腫瘤（髓外硬膜內）
a、b. 術前頸椎正側位X線片；c、d. 術前頸椎MRI；e. 術前頸椎CT；f. 術中將樞椎椎板（白箭頭）連同棘上韌帶掀起顯露椎管，切開硬膜，見髓外硬膜內腫瘤（藍箭頭）；g. 術中完全切除腫瘤，硬膜內神經根絲（白箭頭）完整；h. 術中樞椎椎板原位復位；i. 術中樞椎椎板內微型鈦板牢固固定于關節突上；j、k. 術后17個月頸椎正側位X線片示樞椎椎板棘突完整；l、m. 術后17個月頸椎MRI示上頸椎腫瘤完全切除，腦脊液通暢；n～p. 術后17個月頸椎CT及三維重建示樞椎椎板完整
Figure1. A 45-year-old female patient with C1, 2 intraspinal tumor (intradural-extramedullary)a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of cervical spine before operation; c, d. MRI of cervical spine before operation; e. CT of cervical spine before operation; f. Lifted the lamina of axis (white arrow) and supraspinal ligaments to expose the spinal canal, cutting the dura, and discovering tumor located at intradural-extramedullary (blue arrow) during operation; g. The tumor was completely removed, while the nerve root fibers (white arrow) in the dura were complete during operation; h. Lamina of axis was
3 討論
上頸椎是具有復雜生物力學特性的關節結合處，寰樞關節是脊柱關節中最獨特的一種，樞椎棘突是重要的頭頸肌肉附著點，且寰樞椎之間活動度大，寰樞椎的穩定性取決于上頸椎韌帶及骨骼的完整性[11-13]。近年來，術后穩定性重建的重要性越來越受到重視，Yu等[14]認為對超過2個關節突破壞或切除者，為安全起見應融合相應節段頸椎。姬燁等[15]認為上頸椎椎管內腫瘤術后容易發生寰樞椎半脫位或脫位，須考慮重建枕頸區域的穩定性。Ozawa等[16]認為切除寰椎后弓對脊柱穩定性影響較小，不需要內固定，而樞椎棘突是多組頭頸肌肉的附著點，對于維持頸椎穩定性非常重要[12]，如果同時切除樞椎椎板和棘間、棘上韌帶，則對脊柱穩定性影響較大，通常需要內固定來維持脊柱穩定性[17]。因此，選擇合理的手術方式及穩定性重建方式對上頸椎腫瘤治療至關重要，既要清晰顯露椎管內部以徹底切除椎管內腫瘤，又要保護脊柱的正常解剖結構。有學者采用“單側半椎板切除顯露法”、“椎管單開門顯露法”進入椎管切除腫物，此類術式優點在于可有效減少對脊柱后方結構的破壞，但對于椎管內腫瘤累及范圍較大者存在術野暴露不足、切除困難的缺點[18-21]。本組術式保留了棘上韌帶的連續性，在切除椎管內腫瘤后，將樞椎椎板原位復位固定，同時將其附著的肌肉韌帶予以重建，術后佩戴頸托1個月。通過12個月以上隨訪，發現ADI、頸椎總體旋轉度及NDI與術前比較差異均無統計學意義，提示寰樞椎穩定性和頸椎功能良好。
保留棘上韌帶連續性的椎板回植技術治療上頸椎椎管內良性腫瘤的優點：① 保留遠端棘上韌帶連續性，將樞椎椎板及韌帶復合體向一側翻起，顯露椎管及一側椎間孔，切除腫瘤后原位復位，重建樞椎椎板及附著的肌肉組織。寰椎后弓的半椎板或部分切除不影響寰樞椎穩定性，從而達到無需行內固定融合術的目的。② 保留了寰樞椎前柱和中柱的完整性，同時保留后柱中對穩定性最為重要的肌肉韌帶附著點和棘間韌帶完整性。③ 該術式保留了尾側棘上、棘間韌帶的完整性，保存了部分血運，利于椎板愈合。④ 樞椎椎板及韌帶整體向側方掀起后，椎管得到充分顯露，可在顯微鏡下精細切除腫瘤。⑤ 微型重建鈦板可塑性強，根據椎板寬度修剪成4～5孔，安裝方便，無需二次手術取出。⑥ 完整回植的樞椎椎板為椎旁肌提供了骨性附著點，棘突根部打孔后重建了樞椎棘突上的肌肉附著點，同時重塑了椎管的骨性結構，可預防硬膜外纖維化及遠期可能出現的退行性畸形不穩等。缺點：由于原位復位了樞椎的棘突椎板，如果椎管內腫瘤復發，早期即可引起脊髓神經壓迫癥狀。因此該術式的禁忌證為可疑椎管內惡性腫瘤、侵及椎板的椎管內腫瘤、不能完全切除的椎管內腫瘤。該術式手術適應證為上頸椎椎管內良性腫瘤患者。
綜上述，采用保留棘上韌帶連續性的改良椎板回植技術治療上頸椎椎管內良性腫瘤，可恢復椎管正常解剖結構，較好保持了頸椎穩定性，無需行寰樞椎固定融合術。但本研究為回顧性研究，病例數較少且未設立對照組進行對比研究，所得結論存在選擇性偏倚，尚需大樣本量隨機對照研究進一步驗證結論的準確性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經漯河市中心醫院倫理委員會批準（LH-KY-2021-002-007）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 李玉偉：課題研究設計、實施及文章撰寫；嚴曉云、周鵬：病例隨訪、文章數據整理和統計；崔巍：文獻檢索、文章校對；王海蛟：對文章的知識性內容作批評性審閱、修改及審校
椎管內腫瘤多為良性，治療以手術切除為主[1-3]。上頸椎腫瘤是椎管內腫瘤的特殊類型，該部位涉及上頸椎關節及韌帶，解剖結構特殊，且毗鄰椎動脈等重要的大血管和高位脊髓，椎管內腫瘤切除涉及寰樞椎穩定性的重建，被認為是脊柱外科治療的難點[4-5]。目前，手術切除寰樞椎后部結構顯露椎管、椎管內腫瘤切除后，對于寰樞椎處理方式有兩種，一種是不進行固定融合[6]，另一種是進行寰樞椎后路內固定融合[7]。前者破壞了寰樞椎原有解剖結構，有發生寰樞椎不穩的可能性；后者則犧牲了寰樞椎的活動度，導致頸椎活動功能障礙。有學者采用椎板回植技術治療椎管內腫瘤，以恢復脊柱原有結構、重建脊柱穩定性，但多應用于胸腰椎椎管內腫瘤，而且這種術式破壞了棘上韌帶的連續性[8]。2012年開始我們采用保留棘上韌帶連續性的椎板回植技術治療上頸椎椎管內良性腫瘤，取得了良好療效。現回顧分析2012年1月—2021年1月于我院采用該方法治療的13例上頸椎椎管內良性腫瘤患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 符合脊柱腫瘤學中椎管內腫瘤診斷標準，術后病理診斷為良性；② 腫瘤位于寰樞椎椎管內、脊髓外；③ 影像學資料完整。排除標準：① 脊柱失穩患者；② 腫瘤侵及椎板等骨組織；③ 不能完全切除的椎管內腫瘤。
本組男5例，女8例；年齡21～78歲，平均47.3歲。病程6～53個月，平均32.5個月。腫瘤位于C1、C2之間。11例患者存在臨床癥狀，主要表現為頭暈伴上肢麻木3例，枕后及頸肩部痛7例，上肢麻木1例；2例患者無明顯癥狀。術后病理檢查示神經鞘瘤6例、脊膜瘤3例、神經節細胞瘤1例、神經纖維瘤2例、血管母細胞瘤1例。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，行后正中切口，沿棘突兩側切開，剝離椎旁肌，保持棘上韌帶和棘間韌帶完整性，顯露寰樞椎后部結構。應用超聲骨刀在樞椎關節突內側、椎板外緣全層切開椎板，切骨方向與矢狀面呈內斜20°～30°，有落空感時停止操作，保留尾端棘上韌帶及棘間韌帶連續性，將樞椎椎板連同棘上韌帶整體向側方掀起，顯露椎管。椎板切開范圍應超出腫瘤上、下端，必要時切除寰椎部分后弓增加顯露范圍。顯微鏡下切除椎管內腫瘤，如椎間孔外有腫瘤，則首先切除硬膜外部分，再切除硬膜內部分，注意保護椎動脈。腫瘤完全切除后嚴密縫合硬膜，將生物蛋白膠涂于硬膜外以防止發生腦脊液漏。在樞椎椎板外緣兩側打孔后將樞椎原位復位，應用微型重建鈦板（4～5孔）將復位的椎板固定于側塊。于C2棘突根部打孔，應用雙股十號絲線縫合C2棘突附著的肌肉進行重建。常規放置引流管，逐層縫合皮膚。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后48～72 h拔除引流管，術后次日患者下床行走，佩戴頸圍領1個月。
術后采用MRI及CT評價椎管內腫瘤切除情況、有無腫瘤復發、回植椎板有無移位。術前及末次隨訪時，于三維CT上測量寰齒前間距（atlantodental interval，ADI），即寰樞椎前弓結節中點至齒突距離，以評價寰樞椎穩定性。采用日本骨科協會（JOA）評分[9]評價療效，并按照以下公式計算改善率，（術后評分?術前評分）／（17?術前評分）×100%，改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，≤24%為差；采用頸椎功能障礙指數（NDI）[10]評估頸椎功能；記錄頸椎總體旋轉度，即頸椎向左、向右旋轉角度之和。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間117～226 min，平均127.3 min；術中出血量190～890 mL，平均227.8 mL。所有患者腫瘤均完全切除，無椎動脈損傷、神經功能障礙加重、硬膜外血腫、感染等相關并發癥發生；切口均Ⅰ期愈合。術后2例出現腦脊液漏，經補充電解質及切口局部加壓處理后愈合。本組13例患者均獲隨訪，隨訪時間14～37個月，平均16.9個月。影像學檢查示腫瘤無復發，椎板無移位，內固定物無松動、移位，無繼發椎管容積減小。末次隨訪時，JOA評分較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；獲優8例、良3例、中2例，優良率84.6%。手術前后ADI、頸椎總體旋轉度及NDI比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=13，）
Table1.
Comparison of clinical indicators before and after operation (n=13, )
圖1
患者，女，45歲，C1、2椎管內腫瘤（髓外硬膜內）
a、b. 術前頸椎正側位X線片；c、d. 術前頸椎MRI；e. 術前頸椎CT；f. 術中將樞椎椎板（白箭頭）連同棘上韌帶掀起顯露椎管，切開硬膜，見髓外硬膜內腫瘤（藍箭頭）；g. 術中完全切除腫瘤，硬膜內神經根絲（白箭頭）完整；h. 術中樞椎椎板原位復位；i. 術中樞椎椎板內微型鈦板牢固固定于關節突上；j、k. 術后17個月頸椎正側位X線片示樞椎椎板棘突完整；l、m. 術后17個月頸椎MRI示上頸椎腫瘤完全切除，腦脊液通暢；n～p. 術后17個月頸椎CT及三維重建示樞椎椎板完整
Figure1. A 45-year-old female patient with C1, 2 intraspinal tumor (intradural-extramedullary)a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of cervical spine before operation; c, d. MRI of cervical spine before operation; e. CT of cervical spine before operation; f. Lifted the lamina of axis (white arrow) and supraspinal ligaments to expose the spinal canal, cutting the dura, and discovering tumor located at intradural-extramedullary (blue arrow) during operation; g. The tumor was completely removed, while the nerve root fibers (white arrow) in the dura were complete during operation; h. Lamina of axis was
3 討論
上頸椎是具有復雜生物力學特性的關節結合處，寰樞關節是脊柱關節中最獨特的一種，樞椎棘突是重要的頭頸肌肉附著點，且寰樞椎之間活動度大，寰樞椎的穩定性取決于上頸椎韌帶及骨骼的完整性[11-13]。近年來，術后穩定性重建的重要性越來越受到重視，Yu等[14]認為對超過2個關節突破壞或切除者，為安全起見應融合相應節段頸椎。姬燁等[15]認為上頸椎椎管內腫瘤術后容易發生寰樞椎半脫位或脫位，須考慮重建枕頸區域的穩定性。Ozawa等[16]認為切除寰椎后弓對脊柱穩定性影響較小，不需要內固定，而樞椎棘突是多組頭頸肌肉的附著點，對于維持頸椎穩定性非常重要[12]，如果同時切除樞椎椎板和棘間、棘上韌帶，則對脊柱穩定性影響較大，通常需要內固定來維持脊柱穩定性[17]。因此，選擇合理的手術方式及穩定性重建方式對上頸椎腫瘤治療至關重要，既要清晰顯露椎管內部以徹底切除椎管內腫瘤，又要保護脊柱的正常解剖結構。有學者采用“單側半椎板切除顯露法”、“椎管單開門顯露法”進入椎管切除腫物，此類術式優點在于可有效減少對脊柱后方結構的破壞，但對于椎管內腫瘤累及范圍較大者存在術野暴露不足、切除困難的缺點[18-21]。本組術式保留了棘上韌帶的連續性，在切除椎管內腫瘤后，將樞椎椎板原位復位固定，同時將其附著的肌肉韌帶予以重建，術后佩戴頸托1個月。通過12個月以上隨訪，發現ADI、頸椎總體旋轉度及NDI與術前比較差異均無統計學意義，提示寰樞椎穩定性和頸椎功能良好。
保留棘上韌帶連續性的椎板回植技術治療上頸椎椎管內良性腫瘤的優點：① 保留遠端棘上韌帶連續性，將樞椎椎板及韌帶復合體向一側翻起，顯露椎管及一側椎間孔，切除腫瘤后原位復位，重建樞椎椎板及附著的肌肉組織。寰椎后弓的半椎板或部分切除不影響寰樞椎穩定性，從而達到無需行內固定融合術的目的。② 保留了寰樞椎前柱和中柱的完整性，同時保留后柱中對穩定性最為重要的肌肉韌帶附著點和棘間韌帶完整性。③ 該術式保留了尾側棘上、棘間韌帶的完整性，保存了部分血運，利于椎板愈合。④ 樞椎椎板及韌帶整體向側方掀起后，椎管得到充分顯露，可在顯微鏡下精細切除腫瘤。⑤ 微型重建鈦板可塑性強，根據椎板寬度修剪成4～5孔，安裝方便，無需二次手術取出。⑥ 完整回植的樞椎椎板為椎旁肌提供了骨性附著點，棘突根部打孔后重建了樞椎棘突上的肌肉附著點，同時重塑了椎管的骨性結構，可預防硬膜外纖維化及遠期可能出現的退行性畸形不穩等。缺點：由于原位復位了樞椎的棘突椎板，如果椎管內腫瘤復發，早期即可引起脊髓神經壓迫癥狀。因此該術式的禁忌證為可疑椎管內惡性腫瘤、侵及椎板的椎管內腫瘤、不能完全切除的椎管內腫瘤。該術式手術適應證為上頸椎椎管內良性腫瘤患者。
綜上述，采用保留棘上韌帶連續性的改良椎板回植技術治療上頸椎椎管內良性腫瘤，可恢復椎管正常解剖結構，較好保持了頸椎穩定性，無需行寰樞椎固定融合術。但本研究為回顧性研究，病例數較少且未設立對照組進行對比研究，所得結論存在選擇性偏倚，尚需大樣本量隨機對照研究進一步驗證結論的準確性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經漯河市中心醫院倫理委員會批準（LH-KY-2021-002-007）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 李玉偉：課題研究設計、實施及文章撰寫；嚴曉云、周鵬：病例隨訪、文章數據整理和統計；崔巍：文獻檢索、文章校對；王海蛟：對文章的知識性內容作批評性審閱、修改及審校
