引用本文： 楊賀軍, 牛旺, 唐騫, 劉洋, 王宇鵬, 簡磊, 宋坤鋒, 馬草源. 單側雙通道脊柱內鏡技術治療單節段胸椎黃韌帶骨化癥. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(2): 174-179. doi: 10.7507/1002-1892.202211034 復制
胸椎黃韌帶骨化癥 （thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF）是胸椎黃韌帶纖維組織轉變為骨性組織的病理性異位骨化過程，發生率往往隨年齡增長而增加[1-3]。TOLF絕大多數發生在下位胸椎，與該節段脊柱活動度大，并且缺乏來自胸腔的支持有關[2, 4]。TOLF往往伴隨胸椎管狹窄及胸脊髓病，臨床表現多樣，癥狀通常較重，保守治療一般無效，早期徹底減壓是治療關鍵，一旦確診需及早手術切除骨化黃韌帶[3-5]。然而，TOLF治療風險極大，稍有不慎可能造成終身殘疾，即使手術成功，各類術后并發癥通常也難以避免[4-6]。胸椎后路椎板切除椎管減壓術是治療TOLF的標準術式[7]，但術中處理脊髓受壓最嚴重部位時仍有脊髓損傷風險[8]，而且術中不可避免會破壞對肌肉韌帶復合體及關節突關節，對患者術后康復有一定影響[9]。
近年來，脊柱內鏡蓬勃發展，臨床也將其用于TOLF的治療。其中單通道脊柱內鏡屬于同軸脊柱內鏡技術，操作視野受限，同時由于使用環鋸等器械，增加了硬膜和脊髓損傷風險，而且學習曲線較長[10]。顯微鏡手術治療TOLF效果相對明確，但是顯微鏡設備價格昂貴，基層醫院普及相對困難[11]。單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術是近年新興的脊柱微創技術，與單通道脊柱內鏡以及顯微鏡技術相比，具有操作空間更大、學習曲線較短、易于普及等優勢[12]，但其用于治療TOLF 的報道較少，手術方法、安全性和臨床療效有待明確。2020年8月—2021年12月，我們應用UBE技術治療11例單節段TOLF患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① CT及MRI檢查診斷為單節段TOLF，脊髓受壓；② 存在明顯神經壓迫癥狀，并且癥狀、體征與影像學檢查結果相符；③ 年齡 18～80歲；④ 患者知情本研究并簽署知情同意書。
排除標準：① 患腫瘤、嚴重器質性疾病等無法耐受手術；② 存在脊柱不穩或畸形，需開放手術及內固定；③ 合并胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出等其他胸椎疾病；④ 重要臟器功能較差；⑤ 無法配合管理和隨訪；⑥ 胸椎二次手術。
本組男6例，女5例；年齡49～72歲，平均58.2歲。責任節段：T6、7 1 例，T7、8 1例，T8、9 2例，T9、10 2 例，T10、11 2 例，T11、12 3 例。影像學檢查示骨化部位位于左側4例、右側3例、雙側4例。主要臨床癥狀為胸背痛或下肢痛，伴下肢麻木、乏力。術前胸背痛及下肢痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、日本骨科協會（JOA）評分見表1。病程2～28個月，中位病程17個月。
表1
手術前后疼痛及功能評分比較（n=11，
）
Table1.
Comparison of pain and function scores between pre- and post-operation (n=11, 
)
1.2 手術方法
插管全身麻醉下，患者取俯臥位，墊合適體位墊。C臂X線機側位透視確定目標椎間隙與地面垂直。根據術前圖像確定黃韌帶骨化位置（即目標靶點）在矢狀位上與椎體及椎間隙的關系，經正位透視確認。術者為右利手，選擇遠端作為操作通道，近端作為觀察通道。先建立操作通道，作8 mm長縱切口；后建立觀察通道，作5 mm長縱切口；兩切口間距2.5～3.0 cm；套管尖端交匯于椎板棘突交界處表面，透視確認套管位置。
應用交換棒原理快速建立第1視野，進行水介質鏡下操作，應用90° 射頻刀頭于骨膜下剝離椎板及棘突基底部。術中保持出水通暢，必要時可加用半套管，根據視野需要旋轉關節鏡光纜來調整30° 視向角方向，而鏡把方向保持不變。先用4 mm磨鉆頭于椎板棘突交界部磨出1個凹陷，以剛好容納磨鉆頭為準，底部不能磨穿；將磨鉆頭置于凹陷內，正、側位透視確認位置作為標記點。然后，以此標記點用動力磨鉆向頭尾側和外側逐層磨除骨質，根據磨鉆頭的直徑鏡下測量椎板磨除范圍，磨除外側時注意避免過多破壞關節突，頭端椎板磨除至正常椎板即黃韌帶頭端起點處，尾端至正常黃韌帶處或黃韌帶止點處。進一步磨除棘突基底部、對側內層椎板及關節突內側緣部分，操作過程中保證不能有向下壓力。將骨窗結構充分磨除后，應用磨鉆對骨化黃韌帶部位進行橫向操作磨至菲薄。沿頭端或尾端經正常黃韌帶深面用神經探鉤進行分離并預止血后，椎板鉗逐步去除骨化周圍黃韌帶，神經探鉤向上提拉骨化黃韌帶，使其被抬起或松動，充分游離后整塊或分塊去除。如骨化黃韌帶與硬膜粘連嚴重或存在硬膜骨化，不必強行完全去除，將其磨至菲薄，使硬膜充分漂浮即可。兩側關節突如有增生內聚，磨鉆磨薄后可以用超薄椎板鉗進一步減壓。最后，探查椎管內減壓情況，充分止血，直視下將引流管放置于椎板平面以上位置，退出內鏡，縫合切口。見圖1。
圖1
UBE技術治療TOLF操作示意圖
a. 手術切口及操作通道；b、c. 操作套管術中透視影像； d. 鏡下顯露椎板及棘突基底部； e. 椎板凹陷；f、g. 再次透視確認磨鉆位置正確；h. 磨除對側椎板；i. 椎管減壓完成及探查硬膜
Figure1. Schematic diagram of UBE technique in treatment of TOLFa. The incision and operating channel; b, c. Fluoroscopy images of the operating cannula; d. Exposure of the lamina and the base of the spinous process; e. Depression of the lamina; f, g. Confirmed the position of the grinding brick under fluoroscopy; h. Removed the contralateral vertebral plate; i. Completion of spinal canal decompression and exploration of dura mater
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規應用脫水、神經營養藥物，24 h后拔除引流管并開始下床活動，佩戴腰圍4周。
記錄手術時間、術后住院時間以及術后并發癥發生情況。術前及術后3 d行CT檢查，測量冠狀面椎管前后徑，評價手術減壓效果。術前及術后3 d、1個月、3個月、末次隨訪時，采用VAS評分評價胸背痛及下肢痛程度，ODI及JOA評分評價功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示；VAS評分、ODI、JOA評分手術前后比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；冠狀面椎管前后徑手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間50～105 min，平均80.0 min；均無硬膜囊撕裂、腦脊液漏、脊髓神經損傷或感染等并發癥發生。術后住院時間2～5 d，平均3.1 d。術后切口均Ⅰ期愈合。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均14.8個月。術后3 d CT測量示冠狀面椎管前后徑為（8.63±1.61）mm，較術前（3.67±1.37）mm增大，差異有統計學意義（t=?12.181，P<0.001）；椎管減壓效果良好，脊髓壓迫均獲不同程度緩解。隨訪期間減壓椎管均無再次狹窄。見圖2。
圖2
患者，男，50歲，T10、 11 TOLF
a～d. 術前CT及MRI；e～g. 術后2 d CT平掃及三維重建示骨化黃韌帶基本去除；h、i. 術后2 d MRI示脊髓壓迫解除；j、k. 術后3個月CT示椎管減壓效果良好，未形成再次壓迫
Figure2. A 50-year-old male patient with T10, 11 TOLFa-d. CT and MRI before operation; e-g. CT scan and three-dimensional reconstruction at 2 days after operation showed that the ossified ligamentum flavum was almost completely removed; h, i. MRI at 2 days after operation showed that the spinal cord compression was relieved; j, k. CT at 3 months after operation showed that the decompression effect of the spinal canal was good, and there was no re-compression
術后各時間點胸背痛及下肢痛VAS評分以及ODI均較術前降低，JOA 評分升高，差異有統計學意義（P<0.05）；術后上述指標進一步改善，除術后3個月與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各時間點兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。本組隨訪期間無TOLF復發。
3 討論
近年來隨著脊柱內鏡技術的發展，絕大多數腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥均可采用經皮內鏡手術治療[13]，但用于TOLF的治療尚有爭議。胸椎椎板間隙狹小，而且胸椎脊髓尤為脆弱敏感，耐受性差，難以像腰椎那樣通過牽拉推移形成操作空間，手術風險相對較大[14]。同軸脊柱內鏡和器械的發展為胸椎經皮內鏡手術提供了可能，但該術式學習曲線陡峭，年輕醫師學習有一定困難，而且胸椎經皮單通道內鏡手術的適應證、療效、并發癥等仍存在很多爭議 [15]。
UBE技術的出現為TOLF治療帶來了新的可能，田大勝等[16]報道其能夠實現在操作過程中對脊髓神經微侵襲甚至無侵襲，最大限度保證手術安全，避免災難性后果發生，同時又能很好地保護脊柱穩定性。本組臨床應用顯示UBE技術治療單節段TOLF手術時間短、術中創傷小，均無硬膜囊撕裂、脊髓神經損傷或感染等并發癥發生，術后疼痛及功能恢復良好。我們認為做好如下細節可以最大限度避免術中脊髓和硬膜的損傷：① 術前應用C臂X線機及克氏針調整患者體位，盡量保證克氏針平行于目標椎間隙并與地面垂直。② 操作通道建立時，切口應切開皮膚、皮下至深筋膜，避免切開肌肉層，不用骨剝離子進行骨表面剝離，直接用1級導桿尖端向內中線側稍傾斜穿過肌肉層至觸及棘突椎板交界骨質，然后沿導桿逐級置入至3級或4級擴張套管。觀察通道建立時，直接用1級導桿尖端向尾側稍傾斜穿過肌肉層至觸及操作通道內3級或4級套管的尖端，再置入2級擴張套管，可使套管尖端交匯于椎板棘突交界處表面，透視確認套管位置。最后，應用交換棒原理快速建立第1視野，進行水介質鏡下操作。由于建立通道時不進行剝離，所以可保證第1視野清晰，直接應用90° 射頻刀頭進行骨膜下剝離椎板及棘突基底部，做到基本無血顯露。③ 針對TOLF，建議使用動力磨鉆，充分磨除骨窗結構后，可進一步磨除深層骨化黃韌帶，同時注意利用神經拉鉤進行分離，避免向下操作。如有粘連嚴重的骨化黃韌帶可磨薄，不必完全去除。TOLF的術后并發癥往往難于處理[17]，因此UBE處理復雜病例時應更加注意規范化操作流程 。
綜上述，UBE技術治療單節段TOLF效果明確，安全、可靠，水介質下操作視野清晰，可有效避免神經副損傷，具有創傷小、脊柱穩定性破壞小及術后患者住院時間短、恢復快等優點。但本研究仍存在一定不足：① 樣本量有限，需要擴大樣本量以及采用多中心臨床研究進一步驗證療效。② UBE技術為近年新興技術，臨床應用時間短，患者隨訪時間有限，遠期有無復發以及相關療效仍有待觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經河南省直第三人民醫院倫理審查委員會批準（2023-SZSYKY-001）
作者貢獻聲明 楊賀軍：研究設計及文章撰寫；牛旺：研究實施；唐騫、劉洋：數據收集整理及統計分析；王宇鵬、簡磊、宋坤鋒、馬草源：行政、經費及技術支持
胸椎黃韌帶骨化癥 （thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF）是胸椎黃韌帶纖維組織轉變為骨性組織的病理性異位骨化過程，發生率往往隨年齡增長而增加[1-3]。TOLF絕大多數發生在下位胸椎，與該節段脊柱活動度大，并且缺乏來自胸腔的支持有關[2, 4]。TOLF往往伴隨胸椎管狹窄及胸脊髓病，臨床表現多樣，癥狀通常較重，保守治療一般無效，早期徹底減壓是治療關鍵，一旦確診需及早手術切除骨化黃韌帶[3-5]。然而，TOLF治療風險極大，稍有不慎可能造成終身殘疾，即使手術成功，各類術后并發癥通常也難以避免[4-6]。胸椎后路椎板切除椎管減壓術是治療TOLF的標準術式[7]，但術中處理脊髓受壓最嚴重部位時仍有脊髓損傷風險[8]，而且術中不可避免會破壞對肌肉韌帶復合體及關節突關節，對患者術后康復有一定影響[9]。
近年來，脊柱內鏡蓬勃發展，臨床也將其用于TOLF的治療。其中單通道脊柱內鏡屬于同軸脊柱內鏡技術，操作視野受限，同時由于使用環鋸等器械，增加了硬膜和脊髓損傷風險，而且學習曲線較長[10]。顯微鏡手術治療TOLF效果相對明確，但是顯微鏡設備價格昂貴，基層醫院普及相對困難[11]。單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術是近年新興的脊柱微創技術，與單通道脊柱內鏡以及顯微鏡技術相比，具有操作空間更大、學習曲線較短、易于普及等優勢[12]，但其用于治療TOLF 的報道較少，手術方法、安全性和臨床療效有待明確。2020年8月—2021年12月，我們應用UBE技術治療11例單節段TOLF患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① CT及MRI檢查診斷為單節段TOLF，脊髓受壓；② 存在明顯神經壓迫癥狀，并且癥狀、體征與影像學檢查結果相符；③ 年齡 18～80歲；④ 患者知情本研究并簽署知情同意書。
排除標準：① 患腫瘤、嚴重器質性疾病等無法耐受手術；② 存在脊柱不穩或畸形，需開放手術及內固定；③ 合并胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出等其他胸椎疾病；④ 重要臟器功能較差；⑤ 無法配合管理和隨訪；⑥ 胸椎二次手術。
本組男6例，女5例；年齡49～72歲，平均58.2歲。責任節段：T6、7 1 例，T7、8 1例，T8、9 2例，T9、10 2 例，T10、11 2 例，T11、12 3 例。影像學檢查示骨化部位位于左側4例、右側3例、雙側4例。主要臨床癥狀為胸背痛或下肢痛，伴下肢麻木、乏力。術前胸背痛及下肢痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、日本骨科協會（JOA）評分見表1。病程2～28個月，中位病程17個月。
表1
手術前后疼痛及功能評分比較（n=11，）
Table1.
Comparison of pain and function scores between pre- and post-operation (n=11, )
1.2 手術方法
插管全身麻醉下，患者取俯臥位，墊合適體位墊。C臂X線機側位透視確定目標椎間隙與地面垂直。根據術前圖像確定黃韌帶骨化位置（即目標靶點）在矢狀位上與椎體及椎間隙的關系，經正位透視確認。術者為右利手，選擇遠端作為操作通道，近端作為觀察通道。先建立操作通道，作8 mm長縱切口；后建立觀察通道，作5 mm長縱切口；兩切口間距2.5～3.0 cm；套管尖端交匯于椎板棘突交界處表面，透視確認套管位置。
應用交換棒原理快速建立第1視野，進行水介質鏡下操作，應用90° 射頻刀頭于骨膜下剝離椎板及棘突基底部。術中保持出水通暢，必要時可加用半套管，根據視野需要旋轉關節鏡光纜來調整30° 視向角方向，而鏡把方向保持不變。先用4 mm磨鉆頭于椎板棘突交界部磨出1個凹陷，以剛好容納磨鉆頭為準，底部不能磨穿；將磨鉆頭置于凹陷內，正、側位透視確認位置作為標記點。然后，以此標記點用動力磨鉆向頭尾側和外側逐層磨除骨質，根據磨鉆頭的直徑鏡下測量椎板磨除范圍，磨除外側時注意避免過多破壞關節突，頭端椎板磨除至正常椎板即黃韌帶頭端起點處，尾端至正常黃韌帶處或黃韌帶止點處。進一步磨除棘突基底部、對側內層椎板及關節突內側緣部分，操作過程中保證不能有向下壓力。將骨窗結構充分磨除后，應用磨鉆對骨化黃韌帶部位進行橫向操作磨至菲薄。沿頭端或尾端經正常黃韌帶深面用神經探鉤進行分離并預止血后，椎板鉗逐步去除骨化周圍黃韌帶，神經探鉤向上提拉骨化黃韌帶，使其被抬起或松動，充分游離后整塊或分塊去除。如骨化黃韌帶與硬膜粘連嚴重或存在硬膜骨化，不必強行完全去除，將其磨至菲薄，使硬膜充分漂浮即可。兩側關節突如有增生內聚，磨鉆磨薄后可以用超薄椎板鉗進一步減壓。最后，探查椎管內減壓情況，充分止血，直視下將引流管放置于椎板平面以上位置，退出內鏡，縫合切口。見圖1。
圖1
UBE技術治療TOLF操作示意圖
a. 手術切口及操作通道；b、c. 操作套管術中透視影像； d. 鏡下顯露椎板及棘突基底部； e. 椎板凹陷；f、g. 再次透視確認磨鉆位置正確；h. 磨除對側椎板；i. 椎管減壓完成及探查硬膜
Figure1. Schematic diagram of UBE technique in treatment of TOLFa. The incision and operating channel; b, c. Fluoroscopy images of the operating cannula; d. Exposure of the lamina and the base of the spinous process; e. Depression of the lamina; f, g. Confirmed the position of the grinding brick under fluoroscopy; h. Removed the contralateral vertebral plate; i. Completion of spinal canal decompression and exploration of dura mater
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規應用脫水、神經營養藥物，24 h后拔除引流管并開始下床活動，佩戴腰圍4周。
記錄手術時間、術后住院時間以及術后并發癥發生情況。術前及術后3 d行CT檢查，測量冠狀面椎管前后徑，評價手術減壓效果。術前及術后3 d、1個月、3個月、末次隨訪時，采用VAS評分評價胸背痛及下肢痛程度，ODI及JOA評分評價功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示；VAS評分、ODI、JOA評分手術前后比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；冠狀面椎管前后徑手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間50～105 min，平均80.0 min；均無硬膜囊撕裂、腦脊液漏、脊髓神經損傷或感染等并發癥發生。術后住院時間2～5 d，平均3.1 d。術后切口均Ⅰ期愈合。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均14.8個月。術后3 d CT測量示冠狀面椎管前后徑為（8.63±1.61）mm，較術前（3.67±1.37）mm增大，差異有統計學意義（t=?12.181，P<0.001）；椎管減壓效果良好，脊髓壓迫均獲不同程度緩解。隨訪期間減壓椎管均無再次狹窄。見圖2。
圖2
患者，男，50歲，T10、 11 TOLF
a～d. 術前CT及MRI；e～g. 術后2 d CT平掃及三維重建示骨化黃韌帶基本去除；h、i. 術后2 d MRI示脊髓壓迫解除；j、k. 術后3個月CT示椎管減壓效果良好，未形成再次壓迫
Figure2. A 50-year-old male patient with T10, 11 TOLFa-d. CT and MRI before operation; e-g. CT scan and three-dimensional reconstruction at 2 days after operation showed that the ossified ligamentum flavum was almost completely removed; h, i. MRI at 2 days after operation showed that the spinal cord compression was relieved; j, k. CT at 3 months after operation showed that the decompression effect of the spinal canal was good, and there was no re-compression
術后各時間點胸背痛及下肢痛VAS評分以及ODI均較術前降低，JOA 評分升高，差異有統計學意義（P<0.05）；術后上述指標進一步改善，除術后3個月與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各時間點兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。本組隨訪期間無TOLF復發。
3 討論
近年來隨著脊柱內鏡技術的發展，絕大多數腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥均可采用經皮內鏡手術治療[13]，但用于TOLF的治療尚有爭議。胸椎椎板間隙狹小，而且胸椎脊髓尤為脆弱敏感，耐受性差，難以像腰椎那樣通過牽拉推移形成操作空間，手術風險相對較大[14]。同軸脊柱內鏡和器械的發展為胸椎經皮內鏡手術提供了可能，但該術式學習曲線陡峭，年輕醫師學習有一定困難，而且胸椎經皮單通道內鏡手術的適應證、療效、并發癥等仍存在很多爭議 [15]。
UBE技術的出現為TOLF治療帶來了新的可能，田大勝等[16]報道其能夠實現在操作過程中對脊髓神經微侵襲甚至無侵襲，最大限度保證手術安全，避免災難性后果發生，同時又能很好地保護脊柱穩定性。本組臨床應用顯示UBE技術治療單節段TOLF手術時間短、術中創傷小，均無硬膜囊撕裂、脊髓神經損傷或感染等并發癥發生，術后疼痛及功能恢復良好。我們認為做好如下細節可以最大限度避免術中脊髓和硬膜的損傷：① 術前應用C臂X線機及克氏針調整患者體位，盡量保證克氏針平行于目標椎間隙并與地面垂直。② 操作通道建立時，切口應切開皮膚、皮下至深筋膜，避免切開肌肉層，不用骨剝離子進行骨表面剝離，直接用1級導桿尖端向內中線側稍傾斜穿過肌肉層至觸及棘突椎板交界骨質，然后沿導桿逐級置入至3級或4級擴張套管。觀察通道建立時，直接用1級導桿尖端向尾側稍傾斜穿過肌肉層至觸及操作通道內3級或4級套管的尖端，再置入2級擴張套管，可使套管尖端交匯于椎板棘突交界處表面，透視確認套管位置。最后，應用交換棒原理快速建立第1視野，進行水介質鏡下操作。由于建立通道時不進行剝離，所以可保證第1視野清晰，直接應用90° 射頻刀頭進行骨膜下剝離椎板及棘突基底部，做到基本無血顯露。③ 針對TOLF，建議使用動力磨鉆，充分磨除骨窗結構后，可進一步磨除深層骨化黃韌帶，同時注意利用神經拉鉤進行分離，避免向下操作。如有粘連嚴重的骨化黃韌帶可磨薄，不必完全去除。TOLF的術后并發癥往往難于處理[17]，因此UBE處理復雜病例時應更加注意規范化操作流程 。
綜上述，UBE技術治療單節段TOLF效果明確，安全、可靠，水介質下操作視野清晰，可有效避免神經副損傷，具有創傷小、脊柱穩定性破壞小及術后患者住院時間短、恢復快等優點。但本研究仍存在一定不足：① 樣本量有限，需要擴大樣本量以及采用多中心臨床研究進一步驗證療效。② UBE技術為近年新興技術，臨床應用時間短，患者隨訪時間有限，遠期有無復發以及相關療效仍有待觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經河南省直第三人民醫院倫理審查委員會批準（2023-SZSYKY-001）
作者貢獻聲明 楊賀軍：研究設計及文章撰寫；牛旺：研究實施；唐騫、劉洋：數據收集整理及統計分析；王宇鵬、簡磊、宋坤鋒、馬草源：行政、經費及技術支持
