引用本文： 宋達疆, 李贊, 章一新. 股前外側嵌合穿支肌皮瓣的制備方式及優化策略研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(2): 180-184. doi: 10.7507/1002-1892.202209059 復制
口腔腫瘤綜合治療中最重要的一環是腫瘤病灶擴大根治性切除，但往往會遺留較復雜缺損，包括軟組織缺損以及口底深部腔隙殘留[1]。此類缺損修復時，不僅要考慮覆蓋軟組織缺損，還需要填塞深部腔隙，以減少術后并發癥的發生，降低手術失敗風險[2-3]。隨著顯微外科技術的進步和腫瘤整形外科的發展，游離皮瓣移植修復已成為口腔腫瘤綜合治療中的重要內容，其中最常用股前外側肌皮瓣修復[4]。傳統股前外側肌皮瓣切取形式為復合組織瓣，肌瓣與皮瓣緊密相連，調整靈活度低，容易卡壓并出現壞死等并發癥。與之相比，股前外側嵌合穿支肌皮瓣最大優勢是皮瓣與肌瓣相對獨立且共用血管蒂，可減少供區損傷，尤其是可減少血管吻合數量，縮短手術時間，臨床應用越來越廣泛[5-6]。然而，嵌合穿支肌皮瓣制備相對困難，對術者技術要求較高，制定嵌合穿支肌皮瓣的規范制備流程，探討不同組合方式及其適應證，對進一步優化治療策略、提高療效具有重要臨床意義[7-9]。為此，我們回顧了2015年6月—2021年12月于湖南省腫瘤醫院采用游離股前外側嵌合穿支肌皮瓣治療的359例口腔腫瘤患者臨床資料，總結該肌皮瓣制備流程，分析不同組合方式療效及適應證，以期優化手術策略。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男338例，女21例；年齡28～59歲，平均35.7歲。舌癌161例，牙齦癌132例，口頰癌66例。按照國際抗癌聯盟（UICC）TNM 分期：T4N0M0 137例，T4N1M0 166例，T3N1M0 43例，T3N2M0 13例。病程1～12個月，平均6.3個月。腫瘤根治術后遺留復雜軟組織缺損，缺損范圍為5.0 cm×4.0 cm～10.0 cm×7.5 cm，均合并口底深部腔隙缺損；同期行頸部淋巴結清掃術。
1.2 皮瓣修復手術方案設計及方法
1.2.1 股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備流程
股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備主要分為4個步驟。步驟1：顯露并分離穿支血管，穿支血管主要來自斜支和降支外側支。步驟2：分離穿支血管蒂主干并確定肌瓣血管蒂來源，包括斜支、降支外側支和降支內側支3個來源。步驟3：確定制備肌瓣的來源，包括股外側肌和股直肌2個來源。步驟4：確定肌瓣制備形式，包括主干肌支型、主干遠端型和主干側邊型3種形式。
1.2.2 股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備方法
① 皮瓣設計及顯露分離穿支血管：術前以髂髕線為軸線設計股前外側嵌合穿支肌皮瓣。具體方法：常規觸診大腿前外側區域，采用夾捏試驗決定在組織量最豐富且松弛區域切取皮瓣，皮島設計形式包括斜形和縱形。術中先按照皮瓣內側設計線切開皮膚及皮下組織，從內向外在闊筋膜表面探查穿支血管，可來自斜支或降支外側支。見圖1a、b。
圖1
股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備示意圖
a、b. 皮瓣穿支血管分別來自斜支及降支外側支；c、d. 肌瓣血管蒂分別來自降支內側支、降支外側支；e、f. 制備股外側肌嵌合穿支肌皮瓣、股直肌嵌合穿支肌皮瓣；g～i. 制備主干肌支型、主干遠端型、主干側邊型肌瓣
Figure1. Preparation of anterolateral thigh chimeric perforator myocutaneous flapa, b. The perforating branches of the flap were from the oblique branch and the lateral branch of the descending branch, respectively; c, d. The vascular pedicle of the muscle flap came from the medial branch and the lateral branch of the descending branch, respectively; e, f. The lateral thigh muscle chimeric perforator myocutaneous flap and the rectus femoris muscle chimeric perforator myocutaneous flap were prepared; g-i. Preparation of muscle branch type, main trunk distal type, and main trunk lateral type muscle flaps, respectively
② 分離穿支血管蒂主干并確定肌瓣血管蒂來源：確定目標穿支血管后，在股外側肌內逆行分離穿支血管至旋股外側動脈斜支或降支主干，進一步在血管蒂主干上顯露分離適合的肌支制備肌瓣。肌瓣血管蒂來源基本與穿支血管蒂一致，可來自斜支、降支外側支及降支內側支。見圖1c、d。
③ 確定肌瓣供區及制備形式：根據優勢肌支進入的肌肉確定肌瓣供區，包括股外側肌及股直肌。根據血管蒂主干發出的肌支大小、數量和位置靈活調整肌瓣制備形式，包括主干肌支型、主干遠端型、主干側邊型。見圖1e～i。
1.2.3 股前外側嵌合穿支肌皮瓣修復
將切取的股前外側嵌合穿支肌皮瓣轉移至口腔缺損區域，肌瓣填塞口底腔隙缺損。根據受區實際皮膚缺損范圍和受區血管位置調整皮瓣擺放方向，首先將皮瓣皮緣與缺損邊緣間斷縫合固定，再完成皮瓣血管蒂與受區血管的吻合。確認皮瓣血運良好后留置2～3根負壓引流管，創緣分層縫合。供區徹底止血后，留置1根負壓引流管，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理
術后患者仰臥位臥床休息，避免頸部過度牽拉，常規對癥支持治療。術后第1天每小時觀察皮瓣血運1次，第2天起每4小時觀察1次。術后第1天即鼓勵患者開始床上雙下肢抬腿以及髖、膝、踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成；第3天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，頸部引流管于術后7～14 d拔除，皮瓣供區引流管于術后5～8 d拔除。
2 結果
2.1 皮瓣制備情況
本組共切取359塊游離股前外側嵌合穿支肌皮瓣，股前外側穿支均恒定存在。其中，皮瓣穿支血管來自斜支127例，斜支血管蒂平均長度7.4 cm（6.8～9.0 cm），動脈平均管徑2.1 mm（1.8～3.2 mm），伴行靜脈平均管徑2.2 mm（1.7～3.0 mm）；來自降支外側支232例，降支血管蒂平均長度9.8 cm（8.7～11.3 cm），動脈平均管徑2.4 mm（1.9～3.5 mm），伴行靜脈平均管徑2.5 mm（2.1～3.9 mm）。肌瓣血管蒂來自斜支94例、降支外側支187例、降支內側支78例，肌瓣來源于股外側肌308例、股直肌51例，制備形式包括主干肌支型154例、主干遠端型78例、主干側邊型127例。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm×4.0 cm～16.0 cm×8.0 cm，肌瓣范圍5.0 cm×4.0 cm～9.0 cm×6.0 cm。316例穿支血管蒂動脈與甲狀腺上動脈吻合，伴行靜脈與甲狀腺上靜脈吻合；43例穿支血管蒂動脈與面動脈吻合，伴行靜脈與面靜脈吻合。
2.2 臨床療效觀察
術后6例發生血腫、4例發生血管危象。其中，7例經急診探查后皮瓣順利成活；1例皮瓣部分壞死，采用換藥治療后愈合；2例皮瓣完全壞死，采用胸大肌皮瓣補救。本組患者均獲隨訪，隨訪時間10～56個月，平均22.5個月。皮瓣外觀滿意，患者吞咽、語言功能恢復滿意。供區僅遺留線性瘢痕，大腿功能未見明顯影響。
隨訪期間23例發生腫瘤局部復發，再次行腫瘤根治術并以帶蒂胸大肌皮瓣移位修復。16例發生頸部淋巴結轉移，其中同側4例、對側12例，再次行頸部淋巴結清掃術。本組患者3年生存率為38.2%（137/359）。死亡患者共222例，其中183例死于腫瘤復發，24例死于腦轉移，15例死于肺轉移。
3 典型病例
患者 男，47歲，因“右側舌緣鱗狀細胞癌（T3N1M0）”入院。入院后行頸部淋巴結清掃術+舌癌根治性切除術，術中設計切取右側游離股前外側嵌合穿支肌皮瓣修復遺留缺損。皮瓣穿支血管來自斜支，血管蒂長度為7.9 cm，動脈管徑2.0 mm，伴行靜脈平均管徑2.5 mm（1.7～3.0 mm）；肌瓣血管蒂來自斜支，肌瓣來源于股外側肌，制備形式為主干遠端型。皮瓣切取面積為10.0 cm×6.0 cm，肌瓣切取面積為7.0 cm×4.0 cm。穿支血管蒂動脈與甲狀腺上動脈吻合，伴行靜脈與甲狀腺上靜脈吻合。皮瓣供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活良好，24個月隨訪時未見明顯并發癥，口頰外形功能滿意。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀； b. 術中右側舌癌腫瘤根治性切除后遺留缺損；c. 術中股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備完畢；d. 術后24個月外觀
Figure2. A typical casea. Preoperative appearance; b. The defects after radical resection of the right tongue tumor; c. The anterolateral thigh chimeric perforator musculocutaneous flap was prepared; d. The appearance at 24 months after operation
4 討論
口腔腫瘤根治性切除后往往會遺留廣泛軟組織缺損以及深部腔隙，而且位置不固定，涉及區域較廣泛[10-11]。與傳統復合肌皮瓣相比，嵌合穿支肌皮瓣有其獨特優勢，皮瓣和肌瓣擁有共同血管蒂，但未緊密固定在一起，彼此獨立，從而具有理想的靈活性，方便組織瓣位置調整并修復不同區域缺損，安全性更高，效果更滿意[12-13]。然而手術操作難度較大，對于術者臨床經驗和技術要求非常高[14-15]。我們基于359例臨床應用經驗，總結了股前外側嵌合穿支肌皮瓣修復手術流程，最終確定該嵌合穿支肌皮瓣制備的4個關鍵步驟，每個步驟操作過程中可根據具體情況選擇不同選項，以達到最優化組合方式，在增加手術安全性同時優化手術流程，縮短手術時間，降低手術難度。
股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備的第1個步驟是顯露并分離穿支血管。術中發現穿支后切開闊筋膜，逆行分離穿支血管，通常只有兩種解剖情況，來自斜支或者降支外側支，目前尚無降支內側支發出的股前外側穿支血管報道[9]。皮瓣穿支血管選擇需根據實際情況靈活應變[16]，本組359例患者中優勢股前外側穿支血管有127例來自旋股外側動脈斜支、232例來自降支外側支。如果有較多穿支血管可供選擇時，我們會優先選擇來自降支的穿支血管，因為降支血管本身比斜支長，血管相對更粗。與穿支血管相比，肌瓣血管蒂來源血管選擇較為靈活，如有較粗大肌支血管發自血管蒂主干，就可以選擇其制備肌瓣；如沒有顯露較明顯的肌支血管，也可以采用血管蒂主干遠端或者血管蒂主干側邊制備肌瓣，同樣可以確保肌瓣血運。同時，肌瓣擺放于腔隙中，很少會發生血管扭轉、卡壓情況，肌瓣本身抗感染能力強，發生壞死可能性非常小。雖然術后難以直接評估肌瓣血運，但是本組術后未發生明顯肌瓣感染壞死和口底瘺情況，間接證明肌瓣血運良好。
進一步根據穿支血管蒂來源確定肌瓣的血管蒂來源，因此第2個步驟分離穿支血管蒂主干并確定肌瓣血管蒂來源過程中，要密切聯系第1個步驟的實際情況，確定制備肌瓣血管蒂來源。如果穿支血管來自斜支，則優先制備斜支血管蒂主干為蒂的肌瓣；如果穿支血管來自于降支外側支主干，肌瓣選擇則較為靈活，既可以制備外側支來源肌瓣，也可以制備內側支來源肌瓣。相對來說，內側支來源的肌瓣其血管蒂更長，肌瓣與皮瓣之間的靈活性大大增加。
制備嵌合穿支肌皮瓣的第3個步驟中需要確定肌瓣來源，一部分肌支會進入股直肌。雖然大部分情況下制備股外側肌瓣，當有合適的粗大股直肌肌支存在時，直接制備中小組織量股直肌瓣操作更簡單，而且股直肌瓣調整更靈活。在第4個步驟確定肌瓣具體形式過程中，尤為重要的是確保肌瓣血運可靠。大多數情況下會采用粗大主干肌支或者直接以主干遠端制備肌瓣，血運較可靠。但在一些情況下，穿支血管發出之后血管蒂主干會逐漸變得非常細小，難以分辨粗大的肌支以及血管蒂主干遠端分支，此時要盡量制備主干側邊型肌瓣。但主干側邊型肌瓣血管蒂較短，肌瓣擺放調整位置較困難，因此要謹慎選擇該型肌瓣。
綜上述，本課題組明確了股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備的流程和步驟，并且針對每一個步驟總結了手術方法的選擇分類，有助于術者更好地判斷和選擇手術方式，降低手術難度，優化手術流程。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準［2022年科研快審（60）號］
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫、數據整理及統計學分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
口腔腫瘤綜合治療中最重要的一環是腫瘤病灶擴大根治性切除，但往往會遺留較復雜缺損，包括軟組織缺損以及口底深部腔隙殘留[1]。此類缺損修復時，不僅要考慮覆蓋軟組織缺損，還需要填塞深部腔隙，以減少術后并發癥的發生，降低手術失敗風險[2-3]。隨著顯微外科技術的進步和腫瘤整形外科的發展，游離皮瓣移植修復已成為口腔腫瘤綜合治療中的重要內容，其中最常用股前外側肌皮瓣修復[4]。傳統股前外側肌皮瓣切取形式為復合組織瓣，肌瓣與皮瓣緊密相連，調整靈活度低，容易卡壓并出現壞死等并發癥。與之相比，股前外側嵌合穿支肌皮瓣最大優勢是皮瓣與肌瓣相對獨立且共用血管蒂，可減少供區損傷，尤其是可減少血管吻合數量，縮短手術時間，臨床應用越來越廣泛[5-6]。然而，嵌合穿支肌皮瓣制備相對困難，對術者技術要求較高，制定嵌合穿支肌皮瓣的規范制備流程，探討不同組合方式及其適應證，對進一步優化治療策略、提高療效具有重要臨床意義[7-9]。為此，我們回顧了2015年6月—2021年12月于湖南省腫瘤醫院采用游離股前外側嵌合穿支肌皮瓣治療的359例口腔腫瘤患者臨床資料，總結該肌皮瓣制備流程，分析不同組合方式療效及適應證，以期優化手術策略。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男338例，女21例；年齡28～59歲，平均35.7歲。舌癌161例，牙齦癌132例，口頰癌66例。按照國際抗癌聯盟（UICC）TNM 分期：T4N0M0 137例，T4N1M0 166例，T3N1M0 43例，T3N2M0 13例。病程1～12個月，平均6.3個月。腫瘤根治術后遺留復雜軟組織缺損，缺損范圍為5.0 cm×4.0 cm～10.0 cm×7.5 cm，均合并口底深部腔隙缺損；同期行頸部淋巴結清掃術。
1.2 皮瓣修復手術方案設計及方法
1.2.1 股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備流程
股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備主要分為4個步驟。步驟1：顯露并分離穿支血管，穿支血管主要來自斜支和降支外側支。步驟2：分離穿支血管蒂主干并確定肌瓣血管蒂來源，包括斜支、降支外側支和降支內側支3個來源。步驟3：確定制備肌瓣的來源，包括股外側肌和股直肌2個來源。步驟4：確定肌瓣制備形式，包括主干肌支型、主干遠端型和主干側邊型3種形式。
1.2.2 股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備方法
① 皮瓣設計及顯露分離穿支血管：術前以髂髕線為軸線設計股前外側嵌合穿支肌皮瓣。具體方法：常規觸診大腿前外側區域，采用夾捏試驗決定在組織量最豐富且松弛區域切取皮瓣，皮島設計形式包括斜形和縱形。術中先按照皮瓣內側設計線切開皮膚及皮下組織，從內向外在闊筋膜表面探查穿支血管，可來自斜支或降支外側支。見圖1a、b。
圖1
股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備示意圖
a、b. 皮瓣穿支血管分別來自斜支及降支外側支；c、d. 肌瓣血管蒂分別來自降支內側支、降支外側支；e、f. 制備股外側肌嵌合穿支肌皮瓣、股直肌嵌合穿支肌皮瓣；g～i. 制備主干肌支型、主干遠端型、主干側邊型肌瓣
Figure1. Preparation of anterolateral thigh chimeric perforator myocutaneous flapa, b. The perforating branches of the flap were from the oblique branch and the lateral branch of the descending branch, respectively; c, d. The vascular pedicle of the muscle flap came from the medial branch and the lateral branch of the descending branch, respectively; e, f. The lateral thigh muscle chimeric perforator myocutaneous flap and the rectus femoris muscle chimeric perforator myocutaneous flap were prepared; g-i. Preparation of muscle branch type, main trunk distal type, and main trunk lateral type muscle flaps, respectively
② 分離穿支血管蒂主干并確定肌瓣血管蒂來源：確定目標穿支血管后，在股外側肌內逆行分離穿支血管至旋股外側動脈斜支或降支主干，進一步在血管蒂主干上顯露分離適合的肌支制備肌瓣。肌瓣血管蒂來源基本與穿支血管蒂一致，可來自斜支、降支外側支及降支內側支。見圖1c、d。
③ 確定肌瓣供區及制備形式：根據優勢肌支進入的肌肉確定肌瓣供區，包括股外側肌及股直肌。根據血管蒂主干發出的肌支大小、數量和位置靈活調整肌瓣制備形式，包括主干肌支型、主干遠端型、主干側邊型。見圖1e～i。
1.2.3 股前外側嵌合穿支肌皮瓣修復
將切取的股前外側嵌合穿支肌皮瓣轉移至口腔缺損區域，肌瓣填塞口底腔隙缺損。根據受區實際皮膚缺損范圍和受區血管位置調整皮瓣擺放方向，首先將皮瓣皮緣與缺損邊緣間斷縫合固定，再完成皮瓣血管蒂與受區血管的吻合。確認皮瓣血運良好后留置2～3根負壓引流管，創緣分層縫合。供區徹底止血后，留置1根負壓引流管，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理
術后患者仰臥位臥床休息，避免頸部過度牽拉，常規對癥支持治療。術后第1天每小時觀察皮瓣血運1次，第2天起每4小時觀察1次。術后第1天即鼓勵患者開始床上雙下肢抬腿以及髖、膝、踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成；第3天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，頸部引流管于術后7～14 d拔除，皮瓣供區引流管于術后5～8 d拔除。
2 結果
2.1 皮瓣制備情況
本組共切取359塊游離股前外側嵌合穿支肌皮瓣，股前外側穿支均恒定存在。其中，皮瓣穿支血管來自斜支127例，斜支血管蒂平均長度7.4 cm（6.8～9.0 cm），動脈平均管徑2.1 mm（1.8～3.2 mm），伴行靜脈平均管徑2.2 mm（1.7～3.0 mm）；來自降支外側支232例，降支血管蒂平均長度9.8 cm（8.7～11.3 cm），動脈平均管徑2.4 mm（1.9～3.5 mm），伴行靜脈平均管徑2.5 mm（2.1～3.9 mm）。肌瓣血管蒂來自斜支94例、降支外側支187例、降支內側支78例，肌瓣來源于股外側肌308例、股直肌51例，制備形式包括主干肌支型154例、主干遠端型78例、主干側邊型127例。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm×4.0 cm～16.0 cm×8.0 cm，肌瓣范圍5.0 cm×4.0 cm～9.0 cm×6.0 cm。316例穿支血管蒂動脈與甲狀腺上動脈吻合，伴行靜脈與甲狀腺上靜脈吻合；43例穿支血管蒂動脈與面動脈吻合，伴行靜脈與面靜脈吻合。
2.2 臨床療效觀察
術后6例發生血腫、4例發生血管危象。其中，7例經急診探查后皮瓣順利成活；1例皮瓣部分壞死，采用換藥治療后愈合；2例皮瓣完全壞死，采用胸大肌皮瓣補救。本組患者均獲隨訪，隨訪時間10～56個月，平均22.5個月。皮瓣外觀滿意，患者吞咽、語言功能恢復滿意。供區僅遺留線性瘢痕，大腿功能未見明顯影響。
隨訪期間23例發生腫瘤局部復發，再次行腫瘤根治術并以帶蒂胸大肌皮瓣移位修復。16例發生頸部淋巴結轉移，其中同側4例、對側12例，再次行頸部淋巴結清掃術。本組患者3年生存率為38.2%（137/359）。死亡患者共222例，其中183例死于腫瘤復發，24例死于腦轉移，15例死于肺轉移。
3 典型病例
患者 男，47歲，因“右側舌緣鱗狀細胞癌（T3N1M0）”入院。入院后行頸部淋巴結清掃術+舌癌根治性切除術，術中設計切取右側游離股前外側嵌合穿支肌皮瓣修復遺留缺損。皮瓣穿支血管來自斜支，血管蒂長度為7.9 cm，動脈管徑2.0 mm，伴行靜脈平均管徑2.5 mm（1.7～3.0 mm）；肌瓣血管蒂來自斜支，肌瓣來源于股外側肌，制備形式為主干遠端型。皮瓣切取面積為10.0 cm×6.0 cm，肌瓣切取面積為7.0 cm×4.0 cm。穿支血管蒂動脈與甲狀腺上動脈吻合，伴行靜脈與甲狀腺上靜脈吻合。皮瓣供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活良好，24個月隨訪時未見明顯并發癥，口頰外形功能滿意。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀； b. 術中右側舌癌腫瘤根治性切除后遺留缺損；c. 術中股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備完畢；d. 術后24個月外觀
Figure2. A typical casea. Preoperative appearance; b. The defects after radical resection of the right tongue tumor; c. The anterolateral thigh chimeric perforator musculocutaneous flap was prepared; d. The appearance at 24 months after operation
4 討論
口腔腫瘤根治性切除后往往會遺留廣泛軟組織缺損以及深部腔隙，而且位置不固定，涉及區域較廣泛[10-11]。與傳統復合肌皮瓣相比，嵌合穿支肌皮瓣有其獨特優勢，皮瓣和肌瓣擁有共同血管蒂，但未緊密固定在一起，彼此獨立，從而具有理想的靈活性，方便組織瓣位置調整并修復不同區域缺損，安全性更高，效果更滿意[12-13]。然而手術操作難度較大，對于術者臨床經驗和技術要求非常高[14-15]。我們基于359例臨床應用經驗，總結了股前外側嵌合穿支肌皮瓣修復手術流程，最終確定該嵌合穿支肌皮瓣制備的4個關鍵步驟，每個步驟操作過程中可根據具體情況選擇不同選項，以達到最優化組合方式，在增加手術安全性同時優化手術流程，縮短手術時間，降低手術難度。
股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備的第1個步驟是顯露并分離穿支血管。術中發現穿支后切開闊筋膜，逆行分離穿支血管，通常只有兩種解剖情況，來自斜支或者降支外側支，目前尚無降支內側支發出的股前外側穿支血管報道[9]。皮瓣穿支血管選擇需根據實際情況靈活應變[16]，本組359例患者中優勢股前外側穿支血管有127例來自旋股外側動脈斜支、232例來自降支外側支。如果有較多穿支血管可供選擇時，我們會優先選擇來自降支的穿支血管，因為降支血管本身比斜支長，血管相對更粗。與穿支血管相比，肌瓣血管蒂來源血管選擇較為靈活，如有較粗大肌支血管發自血管蒂主干，就可以選擇其制備肌瓣；如沒有顯露較明顯的肌支血管，也可以采用血管蒂主干遠端或者血管蒂主干側邊制備肌瓣，同樣可以確保肌瓣血運。同時，肌瓣擺放于腔隙中，很少會發生血管扭轉、卡壓情況，肌瓣本身抗感染能力強，發生壞死可能性非常小。雖然術后難以直接評估肌瓣血運，但是本組術后未發生明顯肌瓣感染壞死和口底瘺情況，間接證明肌瓣血運良好。
進一步根據穿支血管蒂來源確定肌瓣的血管蒂來源，因此第2個步驟分離穿支血管蒂主干并確定肌瓣血管蒂來源過程中，要密切聯系第1個步驟的實際情況，確定制備肌瓣血管蒂來源。如果穿支血管來自斜支，則優先制備斜支血管蒂主干為蒂的肌瓣；如果穿支血管來自于降支外側支主干，肌瓣選擇則較為靈活，既可以制備外側支來源肌瓣，也可以制備內側支來源肌瓣。相對來說，內側支來源的肌瓣其血管蒂更長，肌瓣與皮瓣之間的靈活性大大增加。
制備嵌合穿支肌皮瓣的第3個步驟中需要確定肌瓣來源，一部分肌支會進入股直肌。雖然大部分情況下制備股外側肌瓣，當有合適的粗大股直肌肌支存在時，直接制備中小組織量股直肌瓣操作更簡單，而且股直肌瓣調整更靈活。在第4個步驟確定肌瓣具體形式過程中，尤為重要的是確保肌瓣血運可靠。大多數情況下會采用粗大主干肌支或者直接以主干遠端制備肌瓣，血運較可靠。但在一些情況下，穿支血管發出之后血管蒂主干會逐漸變得非常細小，難以分辨粗大的肌支以及血管蒂主干遠端分支，此時要盡量制備主干側邊型肌瓣。但主干側邊型肌瓣血管蒂較短，肌瓣擺放調整位置較困難，因此要謹慎選擇該型肌瓣。
綜上述，本課題組明確了股前外側嵌合穿支肌皮瓣制備的流程和步驟，并且針對每一個步驟總結了手術方法的選擇分類，有助于術者更好地判斷和選擇手術方式，降低手術難度，優化手術流程。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準［2022年科研快審（60）號］
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫、數據整理及統計學分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
