引用本文： 冀家琛, 陳豪杰, 楊博, 董亮, 王敏, 黃小強. 股骨頸動力交叉釘系統內固定治療股骨頸骨折術后早期股骨頭壞死的危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(2): 162-167. doi: 10.7507/1002-1892.202211004 復制
股骨頸骨折好發于老年人，常因跌倒等低能量損傷引起，年輕患者相對較少，且多為交通事故傷及高處墜落傷等高能量損傷導致[1]。骨折后老年患者多需行髖關節置換術，而對于年輕患者及部分骨質較好的老年患者，保留自身髖關節能獲得更好的關節功能，所以首選內固定治療[2]。但內固定術后股骨頸短縮、骨折不愈合或畸形愈合、股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）等并發癥發生率較高[3-4]。股骨頸動力交叉釘系統（femoral neck system，FNS）是一種治療股骨頸骨折的新型內固定物，生物力學穩定性較好，術后較少出現退釘、斷釘等內固定失效情況，能促進骨折愈合及髖關節功能恢復[5-8]。隨著FNS技術的普及，使用FNS治療的患者逐年增多，早期識別FNS內固定術后發生ONFH的危險因素并加以干預，對改善患者預后、減少或延緩ONFH的發生尤為重要。本研究通過回顧性分析西安交通大學醫學院附屬紅會醫院、河南理工大學第一附屬醫院及西安市第五醫院采用FNS治療的股骨頸骨折患者臨床資料，分析FNS內固定術后早期發生ONFH的危險因素，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 臨床及影像學診斷為股骨頸骨折；② 新鮮股骨頸骨折（傷后3周內手術）；③ 年齡18～60歲；④ 使用FNS內固定治療；⑤ 隨訪時間≥12個月。排除標準：① 開放性骨折；② 病理性骨折；③ 合并重要血管、神經或臟器損傷；④ 傷前髖關節功能存在異常；⑤ 隨訪資料不全。
以2020年1月—2021年2月于西安交通大學醫學院附屬紅會醫院、河南理工大學第一附屬醫院及西安市第五醫院行FNS內固定治療的股骨頸骨折患者為研究對象。共納入179例（182髖）患者，其中男96例，女83例；年齡20～59歲，平均53.7歲。身體質量指數（body mass index，BMI）16.40～35.64 kg/m2，平均27.68 kg/m2。低能量致傷106例，高能量致傷73例。單髖176例，雙髖3例。骨折Garden分型：Ⅱ型40髖，Ⅲ型78髖，Ⅳ型64髖。Pauwels分型：Ⅰ型23髖，Ⅱ型66髖，Ⅲ型93髖。術前合并糖尿病21例。患者資料詳見表1。
表1
患者臨床資料的單因素分析（%）
Table1.
Univariate analysis of general clinical data of patients (%)
參照本研究團隊既往報道方法[9]完成FNS內固定，患者均于全身麻醉聯合坐骨神經阻滯麻醉下手術。術后定期影像學復查，根據骨折愈合情況調整康復鍛煉方案及下地負重時間。在隨訪過程中，若出現以下情況取出內固定物：① 內固定物周圍發生感染；② 螺釘切割股骨頭或內固定物斷裂、松動等導致內固定失效；③ 骨折不愈合；④ 骨折愈合后，患側大腿外側出現異物摩擦感、疼痛等軟組織激惹癥狀；⑤ 患者出現金屬過敏癥狀；⑥ 骨折愈合后患者對體內有內固定物存在心理障礙，取出意愿強烈。
1.2 研究方法
1.2.1 ONFH診斷方法
末次隨訪時，根據影像學檢查判斷有無ONFH。① X線片表現為股骨頭硬化、囊性變、軟骨下骨新月形缺損可伴有關節面塌陷，最終進展為股骨頭塌陷變平。如X線片檢查懷疑為ONFH時，需進行其他影像學檢查進一步明確。
② MRI為診斷ONFH金標準，表現為T1WI股骨頭軟骨下見帶狀低信號影或T2WI典型“雙軌征”；如T2WI抑脂像顯示頭頸部病灶區外出現骨髓水腫及關節積液，視為病變進展至塌陷前期或塌陷期。
③ CT掃描及放射性核素斷層掃描（emission computed tomography，ECT）也可用于對早期ONFH的診斷。前者通過觀測壞死灶邊界、面積、硬化帶、病灶的修復狀態及軟骨下骨折情況來診斷ONFH。后者若出現熱區（核素濃集）中有冷區（“面包圈樣改變”）則可確診ONFH。
1.2.2 觀測指標
① 骨密度評價：通過術前髖關節正位X線片，以Singh指數[10]初步判斷患者骨密度，再對疑似骨質疏松患者行雙能X線測定骨密度，以T值評價骨密度情況，T值≤?2.5為骨質疏松，>?2.5為骨量正常或低下。② 骨折復位質量：于術后2 d正側位X線片，參照Garden對線指數[11]評價骨折復位質量；Ⅰ級正位160°、側位180°，Ⅱ級正位155°、側位180°，Ⅲ級正位<155°或側位>180°，Ⅳ級正位<150°、側位>180°；其中Ⅲ級和Ⅳ級為復位質量不佳。③ 股骨頭后傾角：于術前側位 X線片測量股骨頭后傾角（股骨頸中線與股骨頭半徑線夾角）。
1.2.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。根據有無ONFH發生，將患者分為壞死組和未壞死組。對兩組以下指標進行單因素分析，包括：年齡（<50歲及≥50歲）、性別、BMI（≤25 kg/m2及>25 kg/m2）、致傷機制（低能量及高能量致傷）、術前骨密度（T值≤?2.5及>?2.5）、術前合并糖尿病、骨折Pauwels分型、Garden分型、復位質量、股骨頭后傾角（≤15°及>15°）、內固定物取出與否，初步篩選ONFH發生的影響因素；對有統計學意義的因素進一步采用logistic 回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 ONFH發生情況
179例（182髖）患者術后獲隨訪20～34個月，平均26.5個月。其中30例（30髖）于術后9～30個月發生ONFH（壞死組），平均19.0個月，ONFH發生率16.48%。其中3例雙側股骨頸骨折者術后均單側出現ONFH。 149例（152髖）末次隨訪時未發生ONFH（未壞死組）。113例（113髖）于術后6～25個月，平均21.4個月取出內固定物。
2.2 影響因素分析
單因素分析示，兩組術前骨密度、術前合并糖尿病、骨折Garden分型、股骨頭后傾角、骨折復位質量比較，差異有統計學意義（P<0.05）；而患者年齡、性別、BMI、致傷機制、骨折Pauwels分型、內固定物取出與否比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
多因素分析示，Garden Ⅳ型骨折、骨折復位質量Ⅲ級、股骨頭后傾角>15°、術前合并糖尿病為FNS內固定術后發生ONFH的危險因素（P<0.05）。見表2。
表2
logistic 回歸分析FNS內固定術后發生ONFH的危險因素
Table2.
Multivariate logistic regression analysis of risk factor for ONFH after FNS fixation
3 討論
股骨頸骨折術后ONFH發病率為10%～23%[12]，發生機制尚不明確[2，4]，目前主流觀點認為可能與兩方面有關。一方面，骨折直接破壞骺外側動脈等血管，出血導致囊內高壓引起“填塞效應”，造成股骨頭靜脈瘀滯及動脈血供中斷，加之內固定物植入過程進一步破壞股骨頭殘留血供，造成骨組織壞死[13]。另一方面，內固定術后由于骨折復位不佳或骨折移位導致下肢力線未恢復正常，在骨折愈合修復-重建反應中，不良應力刺激下新生骨小梁排列雜亂，難以抵抗機體生理負荷而導致股骨頭負重區塌陷壞死。
一旦發生ONFH，其進展較快，多數患者因關節疼痛、活動受限或保守治療失敗，最終需要行關節置換治療。而年輕患者置換術后由于關節脫位、假體松動、假體壽命限制等不得不多次翻修，嚴重影響髖關節功能與患者生活質量[2, 14-15]。內固定術后1～3年為ONFH高發時間段，由于國內2020年才開始使用FNS，并且應用初期患者較少，為此本研究通過回顧性分析3家醫院患者資料以增加樣本量。目前患者獲隨訪20～34個月，共30例（30髖）發生ONFH，發生率為16.48%，ONFH平均發生時間為術后19個月。因本研究部分患者隨訪時間有限，故僅對FNS內固定術后早期發生ONFH的危險因素進行討論。
3.1 骨折分型對ONFH的影響
Garden分型與Pauwels分型是臨床最常用的兩種股骨頸骨折分型方法。Garden分型主要反映骨折的移位程度，GardenⅠ、Ⅱ型為非移位型，Ⅲ型為部分移位型，Ⅳ型為完全移位型。術前骨折移位程度越大，對股骨頸血供的直接破壞程度以及“填塞效應”對血供的影響更大，并且骨折術后更容易發生移位[16]。本研究中，Garden Ⅳ型骨折患者術后ONFH發生率為26.56%（17/64），結果顯示完全移位的Garden Ⅳ型是ONFH發生的危險因素。
Pauwels分型以骨折線與兩髂前上棘連線夾角來評估骨折穩定性，該夾角越大，骨折斷端剪切力越大，導致骨折越不穩定，術后內固定物承受的軸向剪切力也越大，術后更易出現內固定物切出、斷裂等并發癥，對股骨頭血管造成二次破壞，導致骨不連及ONFH發生[16]。但本研究結果顯示發生與未發生ONFH患者的骨折Pauwels分型差異無統計學意義，分析原因可能為：① FNS具有較好的角度穩定性，堅強固定能較好抵抗骨折斷端剪切力，術后內固定失效較少，利于骨折愈合；② Pauwels分型依靠醫生對水平線及骨折線的主觀判斷，而患者拍攝體位改變會影響判斷的準確性，因此研究中Pauwels分型判斷可能存在誤差影響分析結果[17]。
3.2 復位質量對ONFH的影響
目前研究普遍認為在醫生可控的因素中，骨折復位質量是導致不良預后結局的首要因素[18]。良好復位能避免殘留血管牽拉扭曲和壓迫，為斷端新生血管爬行重建提供條件，利于股骨頭血供恢復[13]；也利于重塑骨折區骨小梁結構，進而利于骨折愈合；并且良好復位及牢固固定能增加骨折斷端穩定性，減小術后骨折移位[19]。判斷復位質量以Garden 對線指數最為經典，Garden Ⅰ級為解剖復位，而Ⅳ級被認為是不可接受復位結果。本研究納入患者骨折均為Ⅰ～Ⅲ級復位，分析顯示與Ⅰ級復位相比，Ⅲ級復位為術后ONFH發生的危險因素。因此，股骨頸骨折內固定術中復位時應盡力追求解剖復位，在閉合復位困難時應及時切開復位。
3.3 股骨頭后傾對ONFH的影響
股骨頭后傾多伴有股骨頸后側壁皮質粉碎，常由高能量損傷導致，這將直接損壞股骨頭支持帶動脈，并且由于股骨頭后傾會牽拉周圍血管，易造成股骨頭血供部分中斷[20]。研究表明股骨頭后傾角度增大與術后并發癥發生密切相關[21-22]。劉冠虹等[23]研究也證實股骨頭后傾角>15° 的患者術后發生ONFH的概率更高。本研究中，壞死組56.7%（17/30）股骨頭后傾角>15°，結果顯示其為FNS術后發生ONFH的危險因素。因此，術前應通過側位X線片或CT評估股骨頭有無后傾，尤其對股骨頭后傾角>15°的患者，術中復位時應注意糾正后傾并牢固固定。
3.4 糖尿病對ONFH的影響
糖尿病患者長期處于持續高血糖狀態，晚期糖基化終產物蓄積會導致微循環血管內皮細胞受損、基底膜增厚、血管硬化，最終造成全身微循環障礙，而且糖尿病患者血液黏稠容易形成血栓，進一步影響微循環血供[24]。糖尿病患者股骨頸骨折后，股骨頭血供會更薄弱，容易發生ONFH[25]。本研究分析結果顯示術前合并糖尿病與ONFH發生顯著相關。因此在術前應嚴格檢測患者血糖，并在術后指導患者積極治療糖尿病，科學有效管理血糖。
3.5 術前骨密度對ONFH的影響
術前骨密度對ONFH的影響仍存在爭議。有研究認為患者骨質疏松會影響內固定物的把持力，并且術后斷端骨質容易被吸收，導致骨折移位的發生，增高了ONFH發生風險[26]。但也有研究認為，骨質正常的年輕患者多為高能量致傷，更容易導致移位型骨折，使血供破壞更為嚴重，ONFH發生風險高[27]。本研究單因素分析顯示發生與未發生ONFH患者的術前骨密度差異有統計學意義，但多因素分析示骨密度并非ONFH發生的危險因素。因此，我們認為不能單以是否存在骨質疏松來預測患者ONFH的發生風險，應該綜合考慮骨折類型、復位質量等因素。
3.6 內固定物取出與否對ONFH的影響
目前，臨床上對于股骨頸骨折術后內固定物取出與否對ONFH發生的影響仍存在爭議，Martelli等[28]認為若內固定物不取出，患者下地后應力主要集中在內固定物上，長期應力刺激會導致周圍骨小梁形成硬化骨，進而發生ONFH。而Lambers等[29]的研究認為內固定物取出會造成股骨頸承受應力增加，遠期骨小梁結構重塑可能造成微骨折，進而導致股骨頭塌陷；另外取出術中對周圍血供的影響也可能造成ONFH。因此，股骨頸骨折術后內固定物是否取出仍需進一步臨床研究。
3.7 本研究不足
① 本研究納入患者的手術由多個醫生完成，不同手術技巧及圍術期管理使預后結果存在混雜偏倚；② 因拍攝體位差異，研究中骨折復位質量及股骨頭后傾角度可能存在測量誤差；③ 研究中將雙側股骨頸骨折患者視為兩個單側骨折，可能會對評價結果造成影響；④ 本研究為回顧性研究，樣本量較少，部分患者因隨訪時間不足而未進展至出現ONFH，結果存在一定偏倚。
綜上述，GardenⅣ型股骨頸骨折、股骨頭后傾角>15°、骨折復位質量不佳、合并糖尿病是FNS內固定術后發生ONFH的危險因素。因此，對于移位型骨折，尤其是Garden Ⅳ型，復位困難時應首選切開復位，以盡可能達到解剖復位并注意糾正股骨頭后傾，合并糖尿病患者應嚴格控制血糖。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 本研究經西安交通大學醫學院附屬紅會醫院（202207011）、河南理工大學第一附屬醫院（KY2022-11-010）及西安市第五醫院（2022-61）醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 冀家琛、王敏、董亮：觀點形成及文章設計；黃小強：文章修改及審核；陳豪杰、楊博：數據收集、整理及統計分析；冀家琛：資料總結、文章構思、撰寫及修改
股骨頸骨折好發于老年人，常因跌倒等低能量損傷引起，年輕患者相對較少，且多為交通事故傷及高處墜落傷等高能量損傷導致[1]。骨折后老年患者多需行髖關節置換術，而對于年輕患者及部分骨質較好的老年患者，保留自身髖關節能獲得更好的關節功能，所以首選內固定治療[2]。但內固定術后股骨頸短縮、骨折不愈合或畸形愈合、股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）等并發癥發生率較高[3-4]。股骨頸動力交叉釘系統（femoral neck system，FNS）是一種治療股骨頸骨折的新型內固定物，生物力學穩定性較好，術后較少出現退釘、斷釘等內固定失效情況，能促進骨折愈合及髖關節功能恢復[5-8]。隨著FNS技術的普及，使用FNS治療的患者逐年增多，早期識別FNS內固定術后發生ONFH的危險因素并加以干預，對改善患者預后、減少或延緩ONFH的發生尤為重要。本研究通過回顧性分析西安交通大學醫學院附屬紅會醫院、河南理工大學第一附屬醫院及西安市第五醫院采用FNS治療的股骨頸骨折患者臨床資料，分析FNS內固定術后早期發生ONFH的危險因素，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 臨床及影像學診斷為股骨頸骨折；② 新鮮股骨頸骨折（傷后3周內手術）；③ 年齡18～60歲；④ 使用FNS內固定治療；⑤ 隨訪時間≥12個月。排除標準：① 開放性骨折；② 病理性骨折；③ 合并重要血管、神經或臟器損傷；④ 傷前髖關節功能存在異常；⑤ 隨訪資料不全。
以2020年1月—2021年2月于西安交通大學醫學院附屬紅會醫院、河南理工大學第一附屬醫院及西安市第五醫院行FNS內固定治療的股骨頸骨折患者為研究對象。共納入179例（182髖）患者，其中男96例，女83例；年齡20～59歲，平均53.7歲。身體質量指數（body mass index，BMI）16.40～35.64 kg/m2，平均27.68 kg/m2。低能量致傷106例，高能量致傷73例。單髖176例，雙髖3例。骨折Garden分型：Ⅱ型40髖，Ⅲ型78髖，Ⅳ型64髖。Pauwels分型：Ⅰ型23髖，Ⅱ型66髖，Ⅲ型93髖。術前合并糖尿病21例。患者資料詳見表1。
表1
患者臨床資料的單因素分析（%）
Table1.
Univariate analysis of general clinical data of patients (%)
參照本研究團隊既往報道方法[9]完成FNS內固定，患者均于全身麻醉聯合坐骨神經阻滯麻醉下手術。術后定期影像學復查，根據骨折愈合情況調整康復鍛煉方案及下地負重時間。在隨訪過程中，若出現以下情況取出內固定物：① 內固定物周圍發生感染；② 螺釘切割股骨頭或內固定物斷裂、松動等導致內固定失效；③ 骨折不愈合；④ 骨折愈合后，患側大腿外側出現異物摩擦感、疼痛等軟組織激惹癥狀；⑤ 患者出現金屬過敏癥狀；⑥ 骨折愈合后患者對體內有內固定物存在心理障礙，取出意愿強烈。
1.2 研究方法
1.2.1 ONFH診斷方法
末次隨訪時，根據影像學檢查判斷有無ONFH。① X線片表現為股骨頭硬化、囊性變、軟骨下骨新月形缺損可伴有關節面塌陷，最終進展為股骨頭塌陷變平。如X線片檢查懷疑為ONFH時，需進行其他影像學檢查進一步明確。
② MRI為診斷ONFH金標準，表現為T1WI股骨頭軟骨下見帶狀低信號影或T2WI典型“雙軌征”；如T2WI抑脂像顯示頭頸部病灶區外出現骨髓水腫及關節積液，視為病變進展至塌陷前期或塌陷期。
③ CT掃描及放射性核素斷層掃描（emission computed tomography，ECT）也可用于對早期ONFH的診斷。前者通過觀測壞死灶邊界、面積、硬化帶、病灶的修復狀態及軟骨下骨折情況來診斷ONFH。后者若出現熱區（核素濃集）中有冷區（“面包圈樣改變”）則可確診ONFH。
1.2.2 觀測指標
① 骨密度評價：通過術前髖關節正位X線片，以Singh指數[10]初步判斷患者骨密度，再對疑似骨質疏松患者行雙能X線測定骨密度，以T值評價骨密度情況，T值≤?2.5為骨質疏松，>?2.5為骨量正常或低下。② 骨折復位質量：于術后2 d正側位X線片，參照Garden對線指數[11]評價骨折復位質量；Ⅰ級正位160°、側位180°，Ⅱ級正位155°、側位180°，Ⅲ級正位<155°或側位>180°，Ⅳ級正位<150°、側位>180°；其中Ⅲ級和Ⅳ級為復位質量不佳。③ 股骨頭后傾角：于術前側位 X線片測量股骨頭后傾角（股骨頸中線與股骨頭半徑線夾角）。
1.2.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。根據有無ONFH發生，將患者分為壞死組和未壞死組。對兩組以下指標進行單因素分析，包括：年齡（<50歲及≥50歲）、性別、BMI（≤25 kg/m2及>25 kg/m2）、致傷機制（低能量及高能量致傷）、術前骨密度（T值≤?2.5及>?2.5）、術前合并糖尿病、骨折Pauwels分型、Garden分型、復位質量、股骨頭后傾角（≤15°及>15°）、內固定物取出與否，初步篩選ONFH發生的影響因素；對有統計學意義的因素進一步采用logistic 回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 ONFH發生情況
179例（182髖）患者術后獲隨訪20～34個月，平均26.5個月。其中30例（30髖）于術后9～30個月發生ONFH（壞死組），平均19.0個月，ONFH發生率16.48%。其中3例雙側股骨頸骨折者術后均單側出現ONFH。 149例（152髖）末次隨訪時未發生ONFH（未壞死組）。113例（113髖）于術后6～25個月，平均21.4個月取出內固定物。
2.2 影響因素分析
單因素分析示，兩組術前骨密度、術前合并糖尿病、骨折Garden分型、股骨頭后傾角、骨折復位質量比較，差異有統計學意義（P<0.05）；而患者年齡、性別、BMI、致傷機制、骨折Pauwels分型、內固定物取出與否比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
多因素分析示，Garden Ⅳ型骨折、骨折復位質量Ⅲ級、股骨頭后傾角>15°、術前合并糖尿病為FNS內固定術后發生ONFH的危險因素（P<0.05）。見表2。
表2
logistic 回歸分析FNS內固定術后發生ONFH的危險因素
Table2.
Multivariate logistic regression analysis of risk factor for ONFH after FNS fixation
3 討論
股骨頸骨折術后ONFH發病率為10%～23%[12]，發生機制尚不明確[2，4]，目前主流觀點認為可能與兩方面有關。一方面，骨折直接破壞骺外側動脈等血管，出血導致囊內高壓引起“填塞效應”，造成股骨頭靜脈瘀滯及動脈血供中斷，加之內固定物植入過程進一步破壞股骨頭殘留血供，造成骨組織壞死[13]。另一方面，內固定術后由于骨折復位不佳或骨折移位導致下肢力線未恢復正常，在骨折愈合修復-重建反應中，不良應力刺激下新生骨小梁排列雜亂，難以抵抗機體生理負荷而導致股骨頭負重區塌陷壞死。
一旦發生ONFH，其進展較快，多數患者因關節疼痛、活動受限或保守治療失敗，最終需要行關節置換治療。而年輕患者置換術后由于關節脫位、假體松動、假體壽命限制等不得不多次翻修，嚴重影響髖關節功能與患者生活質量[2, 14-15]。內固定術后1～3年為ONFH高發時間段，由于國內2020年才開始使用FNS，并且應用初期患者較少，為此本研究通過回顧性分析3家醫院患者資料以增加樣本量。目前患者獲隨訪20～34個月，共30例（30髖）發生ONFH，發生率為16.48%，ONFH平均發生時間為術后19個月。因本研究部分患者隨訪時間有限，故僅對FNS內固定術后早期發生ONFH的危險因素進行討論。
3.1 骨折分型對ONFH的影響
Garden分型與Pauwels分型是臨床最常用的兩種股骨頸骨折分型方法。Garden分型主要反映骨折的移位程度，GardenⅠ、Ⅱ型為非移位型，Ⅲ型為部分移位型，Ⅳ型為完全移位型。術前骨折移位程度越大，對股骨頸血供的直接破壞程度以及“填塞效應”對血供的影響更大，并且骨折術后更容易發生移位[16]。本研究中，Garden Ⅳ型骨折患者術后ONFH發生率為26.56%（17/64），結果顯示完全移位的Garden Ⅳ型是ONFH發生的危險因素。
Pauwels分型以骨折線與兩髂前上棘連線夾角來評估骨折穩定性，該夾角越大，骨折斷端剪切力越大，導致骨折越不穩定，術后內固定物承受的軸向剪切力也越大，術后更易出現內固定物切出、斷裂等并發癥，對股骨頭血管造成二次破壞，導致骨不連及ONFH發生[16]。但本研究結果顯示發生與未發生ONFH患者的骨折Pauwels分型差異無統計學意義，分析原因可能為：① FNS具有較好的角度穩定性，堅強固定能較好抵抗骨折斷端剪切力，術后內固定失效較少，利于骨折愈合；② Pauwels分型依靠醫生對水平線及骨折線的主觀判斷，而患者拍攝體位改變會影響判斷的準確性，因此研究中Pauwels分型判斷可能存在誤差影響分析結果[17]。
3.2 復位質量對ONFH的影響
目前研究普遍認為在醫生可控的因素中，骨折復位質量是導致不良預后結局的首要因素[18]。良好復位能避免殘留血管牽拉扭曲和壓迫，為斷端新生血管爬行重建提供條件，利于股骨頭血供恢復[13]；也利于重塑骨折區骨小梁結構，進而利于骨折愈合；并且良好復位及牢固固定能增加骨折斷端穩定性，減小術后骨折移位[19]。判斷復位質量以Garden 對線指數最為經典，Garden Ⅰ級為解剖復位，而Ⅳ級被認為是不可接受復位結果。本研究納入患者骨折均為Ⅰ～Ⅲ級復位，分析顯示與Ⅰ級復位相比，Ⅲ級復位為術后ONFH發生的危險因素。因此，股骨頸骨折內固定術中復位時應盡力追求解剖復位，在閉合復位困難時應及時切開復位。
3.3 股骨頭后傾對ONFH的影響
股骨頭后傾多伴有股骨頸后側壁皮質粉碎，常由高能量損傷導致，這將直接損壞股骨頭支持帶動脈，并且由于股骨頭后傾會牽拉周圍血管，易造成股骨頭血供部分中斷[20]。研究表明股骨頭后傾角度增大與術后并發癥發生密切相關[21-22]。劉冠虹等[23]研究也證實股骨頭后傾角>15° 的患者術后發生ONFH的概率更高。本研究中，壞死組56.7%（17/30）股骨頭后傾角>15°，結果顯示其為FNS術后發生ONFH的危險因素。因此，術前應通過側位X線片或CT評估股骨頭有無后傾，尤其對股骨頭后傾角>15°的患者，術中復位時應注意糾正后傾并牢固固定。
3.4 糖尿病對ONFH的影響
糖尿病患者長期處于持續高血糖狀態，晚期糖基化終產物蓄積會導致微循環血管內皮細胞受損、基底膜增厚、血管硬化，最終造成全身微循環障礙，而且糖尿病患者血液黏稠容易形成血栓，進一步影響微循環血供[24]。糖尿病患者股骨頸骨折后，股骨頭血供會更薄弱，容易發生ONFH[25]。本研究分析結果顯示術前合并糖尿病與ONFH發生顯著相關。因此在術前應嚴格檢測患者血糖，并在術后指導患者積極治療糖尿病，科學有效管理血糖。
3.5 術前骨密度對ONFH的影響
術前骨密度對ONFH的影響仍存在爭議。有研究認為患者骨質疏松會影響內固定物的把持力，并且術后斷端骨質容易被吸收，導致骨折移位的發生，增高了ONFH發生風險[26]。但也有研究認為，骨質正常的年輕患者多為高能量致傷，更容易導致移位型骨折，使血供破壞更為嚴重，ONFH發生風險高[27]。本研究單因素分析顯示發生與未發生ONFH患者的術前骨密度差異有統計學意義，但多因素分析示骨密度并非ONFH發生的危險因素。因此，我們認為不能單以是否存在骨質疏松來預測患者ONFH的發生風險，應該綜合考慮骨折類型、復位質量等因素。
3.6 內固定物取出與否對ONFH的影響
目前，臨床上對于股骨頸骨折術后內固定物取出與否對ONFH發生的影響仍存在爭議，Martelli等[28]認為若內固定物不取出，患者下地后應力主要集中在內固定物上，長期應力刺激會導致周圍骨小梁形成硬化骨，進而發生ONFH。而Lambers等[29]的研究認為內固定物取出會造成股骨頸承受應力增加，遠期骨小梁結構重塑可能造成微骨折，進而導致股骨頭塌陷；另外取出術中對周圍血供的影響也可能造成ONFH。因此，股骨頸骨折術后內固定物是否取出仍需進一步臨床研究。
3.7 本研究不足
① 本研究納入患者的手術由多個醫生完成，不同手術技巧及圍術期管理使預后結果存在混雜偏倚；② 因拍攝體位差異，研究中骨折復位質量及股骨頭后傾角度可能存在測量誤差；③ 研究中將雙側股骨頸骨折患者視為兩個單側骨折，可能會對評價結果造成影響；④ 本研究為回顧性研究，樣本量較少，部分患者因隨訪時間不足而未進展至出現ONFH，結果存在一定偏倚。
綜上述，GardenⅣ型股骨頸骨折、股骨頭后傾角>15°、骨折復位質量不佳、合并糖尿病是FNS內固定術后發生ONFH的危險因素。因此，對于移位型骨折，尤其是Garden Ⅳ型，復位困難時應首選切開復位，以盡可能達到解剖復位并注意糾正股骨頭后傾，合并糖尿病患者應嚴格控制血糖。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 本研究經西安交通大學醫學院附屬紅會醫院（202207011）、河南理工大學第一附屬醫院（KY2022-11-010）及西安市第五醫院（2022-61）醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 冀家琛、王敏、董亮：觀點形成及文章設計；黃小強：文章修改及審核；陳豪杰、楊博：數據收集、整理及統計分析；冀家琛：資料總結、文章構思、撰寫及修改
