引用本文： 黃澤鑫, 許樹柴, 劉巖, 呂陽. 踝關節牽張術聯合同種異體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷一例. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(2): 255-256. doi: 10.7507/1002-1892.202210046 復制
1 病例介紹
患者 男，38歲。因“扭傷致右踝關節疼痛3年余，加重3個月”入院。查體：右踝關節無明顯腫脹，踝關節背伸、跖屈活動正常。局部無明顯按壓痛，抽屜試驗（–）。CT、MRI檢查示右踝距骨內側關節面骨軟骨損傷，關節面下骨內囊腫形成。診斷：右距骨骨軟骨損傷（Hepple-Ⅴ型）。手術采用內踝截骨，暴露距骨內側穹窿關節面，可見距骨骨軟骨損傷，骨內囊腫形成，直徑約1 cm；刮勺清除病灶后，采用微骨折技術，用1.0 mm克氏針進行深部鉆孔；使用軟骨柱取出器分別在病灶處及同種異體距骨塊上取出直徑1 cm、長1 cm的骨軟骨柱，將同種異體骨軟骨柱填塞移植于病灶處，使距骨軟骨面保持平整；內踝解剖復位，3枚3.0 mm空心釘固定。分別于脛骨近端、脛骨遠端及跟骨處穿入克氏針，安置組裝調試好的Ilizarov外固定架；沖洗切口，依次縫合，術畢。
術后第6天開始調整外固定架螺絲進行踝關節牽張，每日2 次，每次牽開0.5 mm，持續調整5 d；術后11 d患者開始扶拐部分負重行走；8周后拆除外固定架，棄拐完全負重行走。術后1年，MRI復查示移植的同種異體骨軟骨柱愈合良好，距骨軟骨面完整光滑；患者正常行走，無疼痛不適，關節功能已恢復至受傷前運動水平。見圖1。
圖1
患者手術前后圖片
a～d. 術前CT、MRI；e～h. 術中取同種異體骨軟骨柱填塞病灶處；i. 術后5 d X線片；j. 術后1年X線片；k、l. 術后1年MRI示距骨骨軟骨移植物愈合良好，關節面恢復平整
2 討論
距骨骨軟骨損傷是指距骨關節面軟骨連同軟骨下骨損傷，多發生于20～40歲人群。治療不當將引起關節軟骨進一步損傷退變，晚期出現踝關節骨關節炎。當踝關節處于跖屈內翻位時，距骨的后內側進入踝穴內，與脛骨關節面發生撞擊，從而導致距骨后內側軟骨面損傷。本例患者較年輕，對運動需求較高，且其距骨骨軟骨損傷面積直徑約1 cm，深度>0.5 cm，單純行病灶刮除清理及軟骨下骨鉆孔無法重建骨缺損結構及獲得軟骨下骨支持，所以采用自體或同種異體骨軟骨移植是更好的選擇。采用踝關節牽張術聯合同種異體骨軟骨移植，其優勢在于：① 移植物相容性高、取材簡便，可獲取較大面積骨軟骨柱，并且避免對自體供區造成傷害；② 聯合踝關節牽張術可適當增加關節間隙，減輕關節負荷，給予踝關節軟骨充足空間進行自我修復；③ 能夠維持足夠的關節間隙，允許患者早期下地負重行走；④ 負重時外固定架固定針形變的力量不斷改變關節內滑液的靜水壓力，能夠促進軟骨修復。但需注意的是，踝關節牽張術的應用需要綜合考慮患者依從性及耐受程度，牽張過程需循序漸進，每天牽開1 mm即可，最終牽開距離必須達到5 mm以上，才能夠確保患肢在負重行走過程中踝關節軟骨面減少接觸，使移植后的骨軟骨順利生長愈合。本例患者治療后1年隨訪顯示距骨骨軟骨移植物愈合良好，關節面修復平整，患者關節功能恢復正常。因此，采用踝關節牽張術聯合同種異體骨軟骨移植技術可以促進關節軟骨修復，有效治療距骨骨軟骨損傷。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廣東省中醫院倫理委員會批準（G2023-01）
作者貢獻聲明 黃澤鑫：文章撰寫；許樹柴：文章修改；呂陽：病例資料收集；劉巖：病例隨訪
1 病例介紹
患者 男，38歲。因“扭傷致右踝關節疼痛3年余，加重3個月”入院。查體：右踝關節無明顯腫脹，踝關節背伸、跖屈活動正常。局部無明顯按壓痛，抽屜試驗（–）。CT、MRI檢查示右踝距骨內側關節面骨軟骨損傷，關節面下骨內囊腫形成。診斷：右距骨骨軟骨損傷（Hepple-Ⅴ型）。手術采用內踝截骨，暴露距骨內側穹窿關節面，可見距骨骨軟骨損傷，骨內囊腫形成，直徑約1 cm；刮勺清除病灶后，采用微骨折技術，用1.0 mm克氏針進行深部鉆孔；使用軟骨柱取出器分別在病灶處及同種異體距骨塊上取出直徑1 cm、長1 cm的骨軟骨柱，將同種異體骨軟骨柱填塞移植于病灶處，使距骨軟骨面保持平整；內踝解剖復位，3枚3.0 mm空心釘固定。分別于脛骨近端、脛骨遠端及跟骨處穿入克氏針，安置組裝調試好的Ilizarov外固定架；沖洗切口，依次縫合，術畢。
術后第6天開始調整外固定架螺絲進行踝關節牽張，每日2 次，每次牽開0.5 mm，持續調整5 d；術后11 d患者開始扶拐部分負重行走；8周后拆除外固定架，棄拐完全負重行走。術后1年，MRI復查示移植的同種異體骨軟骨柱愈合良好，距骨軟骨面完整光滑；患者正常行走，無疼痛不適，關節功能已恢復至受傷前運動水平。見圖1。
圖1
患者手術前后圖片
a～d. 術前CT、MRI；e～h. 術中取同種異體骨軟骨柱填塞病灶處；i. 術后5 d X線片；j. 術后1年X線片；k、l. 術后1年MRI示距骨骨軟骨移植物愈合良好，關節面恢復平整
2 討論
距骨骨軟骨損傷是指距骨關節面軟骨連同軟骨下骨損傷，多發生于20～40歲人群。治療不當將引起關節軟骨進一步損傷退變，晚期出現踝關節骨關節炎。當踝關節處于跖屈內翻位時，距骨的后內側進入踝穴內，與脛骨關節面發生撞擊，從而導致距骨后內側軟骨面損傷。本例患者較年輕，對運動需求較高，且其距骨骨軟骨損傷面積直徑約1 cm，深度>0.5 cm，單純行病灶刮除清理及軟骨下骨鉆孔無法重建骨缺損結構及獲得軟骨下骨支持，所以采用自體或同種異體骨軟骨移植是更好的選擇。采用踝關節牽張術聯合同種異體骨軟骨移植，其優勢在于：① 移植物相容性高、取材簡便，可獲取較大面積骨軟骨柱，并且避免對自體供區造成傷害；② 聯合踝關節牽張術可適當增加關節間隙，減輕關節負荷，給予踝關節軟骨充足空間進行自我修復；③ 能夠維持足夠的關節間隙，允許患者早期下地負重行走；④ 負重時外固定架固定針形變的力量不斷改變關節內滑液的靜水壓力，能夠促進軟骨修復。但需注意的是，踝關節牽張術的應用需要綜合考慮患者依從性及耐受程度，牽張過程需循序漸進，每天牽開1 mm即可，最終牽開距離必須達到5 mm以上，才能夠確保患肢在負重行走過程中踝關節軟骨面減少接觸，使移植后的骨軟骨順利生長愈合。本例患者治療后1年隨訪顯示距骨骨軟骨移植物愈合良好，關節面修復平整，患者關節功能恢復正常。因此，采用踝關節牽張術聯合同種異體骨軟骨移植技術可以促進關節軟骨修復，有效治療距骨骨軟骨損傷。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廣東省中醫院倫理委員會批準（G2023-01）
作者貢獻聲明 黃澤鑫：文章撰寫；許樹柴：文章修改；呂陽：病例資料收集；劉巖：病例隨訪
