引用本文： 田可為, 陳勤, 陳柯, 沈素紅, 馬文龍, 范克杰, 劉英科, 王桂芝. 股骨近端防旋髓內釘內固定術后尾帽退出并發癥臨床報道. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(2): 252-254. doi: 10.7507/1002-1892.202209041 復制
股骨轉子間、轉子下骨折采用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定術治療后，有螺旋刀片切出、退釘、髖內翻、骨折不愈合等多種并發癥發生，而尾帽退出這種并發癥國內外尚罕見相關報道。現回顧分析2018年1月—2020年5月河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）6例PFNA內固定術后尾帽退出患者臨床資料，為臨床醫生認識這一并發癥提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女4例；年齡32～82歲，平均55歲。左側3例，右側3例。股骨轉子間骨折4例，Evans-Jensen分型為ⅠB型1例、ⅡB型3例；股骨轉子下骨折2例，Seinshemer分型為ⅡA型1例、Ⅴ型1例。術中透視及術后首次X線片檢測示尾帽與主釘均鎖緊無間隙；尾帽與螺旋刀片靜態鎖定4例，動態鎖定2例。
1.2 術后觀測指標
采用Carestream Vue PACS 11.3.2.0220版本圖像系統于X線片上測量尾帽退出高度，測定起點為主釘近端中心孔上緣連線中點處，止點為尾帽頭“帽檐”下緣連線中點處，兩點距離即為尾帽退出高度。使用廣泛性焦慮量表[1]（GAD-7）評分對本組患者焦慮程度進行評估。末次隨訪時采用Harris評分評價患髖關節功能。
2 結果
6例患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均16.2個月。骨折均順利愈合，愈合時間3～5個月，平均3.7個月。于術后2～6個月，平均3.8個月發生尾帽退出。內固定術后2周GAD-7評分2～7分，平均4.8分，正常2例、輕度焦慮4例；初次發現尾帽退出后2周GAD-7評分4～12分，平均8.2分，正常1例、輕度焦慮3例、中度焦慮2例；末次隨訪時GAD-7評分0～4分，平均2.0分，均為正常。末次隨訪時尾帽退出高度3.6～10.0 mm，平均6.77 mm；尾帽均部分留存于主釘內，無完全脫出者。綜合患者情況后選擇保留內固定物4例、取出內固定物2例。1例因復位質量不佳出現髖內翻、螺旋刀片退出，但隨訪無明顯不適，未行內固定物取出。6例尾帽退出患者均未出現髖部疼痛、髖關節功能障礙、內固定失效、骨折延遲愈合、再次骨折等并發癥；末次隨訪時髖關節Harris評分94～98分，均獲優。見圖1、2。
圖1
患者，女，32歲，交通事故傷致右側股骨轉子間骨折（Evans-Jensen ⅡB型）X線片，行PFNA內固定術治療
a. 術前；b. 術后3 d骨折復位良好，PFNA內固定位置可，尾帽與主釘之間結合緊密無間隙，尾帽與螺旋刀片動態鎖定；c. 術后2年骨折愈合良好，骨折線消失，尾帽退出高度9.47 mm；d. 取出內固定物術后6個月未出現再骨折、創傷性關節炎
圖2
患者，女，66歲，摔傷致左側股骨轉子間骨折（Evans-Jensen ⅡB型）X線片，行PFNA內固定術治療
a. 術前；b. 術后5 d骨折復位良好，PFNA內固定位置可，尾帽與螺旋刀片靜態鎖定，兩者之間結合緊密無間隙；c. 術后6個月內固定物位置可，骨折線消失，近端主釘尾帽退出高度5.41 mm；d. 術后18個月骨折愈合，內固定物位置可，尾帽退出高度7.70 mm；e. 術后24個月內固定物位置可，尾帽退出高度10.03 mm，保留內固定物
3 討論
目前臨床報道PFNA內固定術后發生松動的并發癥主要與螺旋刀片相關，包括向頭頸骨塊上方切出、松動穿出股骨頭及向股骨外側退出等，而安裝好的尾帽從主釘退出這一松動現象卻未見報道。尾帽置于主釘內，兩者通過螺紋連接方式相互緊固，同時需承受復雜外界應力，在此影響下，內固定螺紋連接件之間可能出現松動退出。
有關螺紋連接松動的機制，1969年Junker[2]通過試驗機證實，一旦嚙合螺紋之間以及緊固件的支承面和夾緊材料之間發生相對運動，預緊固件就會因旋轉而松動；其同時指出橫向動態載荷會比軸向動態載荷產生更嚴重的自松條件，即橫向振動是螺紋發生自松動的主要誘因。張浩[3]通過基于CT的股骨轉子間骨折術后髓內釘與骨塊運動學研究，發現主釘與螺旋刀片在運動過程中均可產生較大位移。王連凈等[4]通過生物力學方法比較PFNA-Ⅱ和亞洲PFNA系統在老年股骨轉子下骨折的位移，發現兩者總位移分別高達2.725 mm和2.570 mm。尾帽與主釘也屬于螺紋連接，但內植物在人體內實際承受的載荷比單純試驗更為復雜，如隨機振動、沖擊、剪切力等，或同時承受上述幾種載荷。一旦螺紋間的旋合界面在日積月累的復雜載荷中發生機械松解，尾帽便可能從主釘內退出。
我們總結尾帽退出主要原因如下：① PFNA內固定術后主釘與螺旋刀片在軸向、矢狀面、冠狀面的位移及各方向的運動。② 尾帽與主釘金屬交界面發生塑性變形和塌陷：尾帽與主釘之間的接觸面有著肉眼難以察覺的粗糙，兩者通過螺紋進行連接后，接觸界面部分塑性坍塌導致夾緊力損失，這種損失可導致兩者之間發生松動。③ 錯誤選擇尾帽鎖定方式：與短尾帽自松動不同，靜態鎖定為長尾帽與螺旋刀片相互砥住，可對螺旋刀片過度滑動產生限制作用。當骨折端復位有間隙，骨折需獲得二次穩定時，使用長尾帽會阻擋骨折端滑動，此時螺旋刀片便會與尾帽產生對抗力量，最終因滑動力大于阻力致使尾帽松動退出。此外，復位質量不佳，如前內側皮質“負-負”組合[5]，可出現頭頸骨塊內陷于髓腔內，導致髖內翻、螺旋刀片過度滑動退出。④ 值得一提的是，本組有2例為短尾帽動態鎖定，依然發生了尾帽退出現象，除受主釘各方向應力影響產生自松動外，臨床中更可能受患者肥胖、手術體位、操作技術等影響，導致尾帽植入過程中出現軟組織及骨屑卡頓、尾帽擰入方向偏移、尾帽與主釘未充分擰緊等現象；也有術者術中可能自覺已擰緊，但在患者后續活動中，兩者之間預緊力不足逐漸松動而發生退出。為此，術者植入尾帽時應充分撥開周圍軟組織，保證患肢或軀體內收，以及合理利用透視確保正側位尾帽與主釘位于同一直線上。
GAD-7具有良好效度和信度，可簡明、快速、有效地用于不同人群焦慮障礙篩查。隨訪結果發現與術后2周相比，初次發現尾帽退出后2周6例患者GAD-7評分均有不同程度上升，表明尾帽退出可加重患者焦慮程度；而經溝通安慰、內固定物取出以及時間推移，末次隨訪時患者GAD-7評分均降至正常。我們總結尾帽退出的處理經驗如下：① 發現尾帽退出時，醫生首先應加強溝通以減輕患者焦慮情緒，必要時建議患者通過心理專科醫生進行心理治療。② 在骨折愈合良好前提下，滿足以下任一條件時可考慮行內固定物取出治療：青壯年患者；存在內固定相關的患髖部疼痛或功能障礙；GAD-7評分≥10分。③ 診斷為骨折不愈合同時伴尾帽退出者，行內固定物取出及翻修手術治療。此外，仍需結合患者自身意愿、合并內科疾患等進行綜合考慮以確定處理方法。本組4例保留內固定物，2例因屬青壯年患者，且有強烈意愿要求、GAD-7評分較高，最終行內固定物取出術治療。內固定物保留者應適當縮短隨訪間隔時間，以密切觀察尾帽退出變化趨勢，建議尾帽退出高度≥螺桿長度50%或退出高度呈明顯動態增加者，影像學隨訪時間為每3個月1次；對于尾帽退出高度<螺桿長度50%或退出高度相對穩定者，影像學隨訪時間為每6個月1次。本研究對2例患者取出的內固定物進行體外觀察，發現內固定物均完整無缺損，尾帽與主釘近端螺紋連接處未見磨損痕跡，這在一定程度上排除了因術者植入內固定物過程中暴力操作損壞螺紋結構或植入方向不準確導致尾帽退出發生的可能性。
綜上述，尾帽退出是股骨轉子間或轉子下骨折PFNA內固定術后內固定物機械松動的罕見形式，當其發生時可加重患者焦慮程度，但并不會造成嚴重危害，可進行密切隨訪觀察及溝通安慰以減輕患者心理壓力，并根據具體情況選擇適當的處理方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 田可為、陳勤、陳柯：科研設計、文章撰寫；沈素紅、劉英科、王桂芝、馬文龍、范克杰：病例收集、科研實施及文章審閱
股骨轉子間、轉子下骨折采用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定術治療后，有螺旋刀片切出、退釘、髖內翻、骨折不愈合等多種并發癥發生，而尾帽退出這種并發癥國內外尚罕見相關報道。現回顧分析2018年1月—2020年5月河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）6例PFNA內固定術后尾帽退出患者臨床資料，為臨床醫生認識這一并發癥提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女4例；年齡32～82歲，平均55歲。左側3例，右側3例。股骨轉子間骨折4例，Evans-Jensen分型為ⅠB型1例、ⅡB型3例；股骨轉子下骨折2例，Seinshemer分型為ⅡA型1例、Ⅴ型1例。術中透視及術后首次X線片檢測示尾帽與主釘均鎖緊無間隙；尾帽與螺旋刀片靜態鎖定4例，動態鎖定2例。
1.2 術后觀測指標
采用Carestream Vue PACS 11.3.2.0220版本圖像系統于X線片上測量尾帽退出高度，測定起點為主釘近端中心孔上緣連線中點處，止點為尾帽頭“帽檐”下緣連線中點處，兩點距離即為尾帽退出高度。使用廣泛性焦慮量表[1]（GAD-7）評分對本組患者焦慮程度進行評估。末次隨訪時采用Harris評分評價患髖關節功能。
2 結果
6例患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均16.2個月。骨折均順利愈合，愈合時間3～5個月，平均3.7個月。于術后2～6個月，平均3.8個月發生尾帽退出。內固定術后2周GAD-7評分2～7分，平均4.8分，正常2例、輕度焦慮4例；初次發現尾帽退出后2周GAD-7評分4～12分，平均8.2分，正常1例、輕度焦慮3例、中度焦慮2例；末次隨訪時GAD-7評分0～4分，平均2.0分，均為正常。末次隨訪時尾帽退出高度3.6～10.0 mm，平均6.77 mm；尾帽均部分留存于主釘內，無完全脫出者。綜合患者情況后選擇保留內固定物4例、取出內固定物2例。1例因復位質量不佳出現髖內翻、螺旋刀片退出，但隨訪無明顯不適，未行內固定物取出。6例尾帽退出患者均未出現髖部疼痛、髖關節功能障礙、內固定失效、骨折延遲愈合、再次骨折等并發癥；末次隨訪時髖關節Harris評分94～98分，均獲優。見圖1、2。
圖1
患者，女，32歲，交通事故傷致右側股骨轉子間骨折（Evans-Jensen ⅡB型）X線片，行PFNA內固定術治療
a. 術前；b. 術后3 d骨折復位良好，PFNA內固定位置可，尾帽與主釘之間結合緊密無間隙，尾帽與螺旋刀片動態鎖定；c. 術后2年骨折愈合良好，骨折線消失，尾帽退出高度9.47 mm；d. 取出內固定物術后6個月未出現再骨折、創傷性關節炎
圖2
患者，女，66歲，摔傷致左側股骨轉子間骨折（Evans-Jensen ⅡB型）X線片，行PFNA內固定術治療
a. 術前；b. 術后5 d骨折復位良好，PFNA內固定位置可，尾帽與螺旋刀片靜態鎖定，兩者之間結合緊密無間隙；c. 術后6個月內固定物位置可，骨折線消失，近端主釘尾帽退出高度5.41 mm；d. 術后18個月骨折愈合，內固定物位置可，尾帽退出高度7.70 mm；e. 術后24個月內固定物位置可，尾帽退出高度10.03 mm，保留內固定物
3 討論
目前臨床報道PFNA內固定術后發生松動的并發癥主要與螺旋刀片相關，包括向頭頸骨塊上方切出、松動穿出股骨頭及向股骨外側退出等，而安裝好的尾帽從主釘退出這一松動現象卻未見報道。尾帽置于主釘內，兩者通過螺紋連接方式相互緊固，同時需承受復雜外界應力，在此影響下，內固定螺紋連接件之間可能出現松動退出。
有關螺紋連接松動的機制，1969年Junker[2]通過試驗機證實，一旦嚙合螺紋之間以及緊固件的支承面和夾緊材料之間發生相對運動，預緊固件就會因旋轉而松動；其同時指出橫向動態載荷會比軸向動態載荷產生更嚴重的自松條件，即橫向振動是螺紋發生自松動的主要誘因。張浩[3]通過基于CT的股骨轉子間骨折術后髓內釘與骨塊運動學研究，發現主釘與螺旋刀片在運動過程中均可產生較大位移。王連凈等[4]通過生物力學方法比較PFNA-Ⅱ和亞洲PFNA系統在老年股骨轉子下骨折的位移，發現兩者總位移分別高達2.725 mm和2.570 mm。尾帽與主釘也屬于螺紋連接，但內植物在人體內實際承受的載荷比單純試驗更為復雜，如隨機振動、沖擊、剪切力等，或同時承受上述幾種載荷。一旦螺紋間的旋合界面在日積月累的復雜載荷中發生機械松解，尾帽便可能從主釘內退出。
我們總結尾帽退出主要原因如下：① PFNA內固定術后主釘與螺旋刀片在軸向、矢狀面、冠狀面的位移及各方向的運動。② 尾帽與主釘金屬交界面發生塑性變形和塌陷：尾帽與主釘之間的接觸面有著肉眼難以察覺的粗糙，兩者通過螺紋進行連接后，接觸界面部分塑性坍塌導致夾緊力損失，這種損失可導致兩者之間發生松動。③ 錯誤選擇尾帽鎖定方式：與短尾帽自松動不同，靜態鎖定為長尾帽與螺旋刀片相互砥住，可對螺旋刀片過度滑動產生限制作用。當骨折端復位有間隙，骨折需獲得二次穩定時，使用長尾帽會阻擋骨折端滑動，此時螺旋刀片便會與尾帽產生對抗力量，最終因滑動力大于阻力致使尾帽松動退出。此外，復位質量不佳，如前內側皮質“負-負”組合[5]，可出現頭頸骨塊內陷于髓腔內，導致髖內翻、螺旋刀片過度滑動退出。④ 值得一提的是，本組有2例為短尾帽動態鎖定，依然發生了尾帽退出現象，除受主釘各方向應力影響產生自松動外，臨床中更可能受患者肥胖、手術體位、操作技術等影響，導致尾帽植入過程中出現軟組織及骨屑卡頓、尾帽擰入方向偏移、尾帽與主釘未充分擰緊等現象；也有術者術中可能自覺已擰緊，但在患者后續活動中，兩者之間預緊力不足逐漸松動而發生退出。為此，術者植入尾帽時應充分撥開周圍軟組織，保證患肢或軀體內收，以及合理利用透視確保正側位尾帽與主釘位于同一直線上。
GAD-7具有良好效度和信度，可簡明、快速、有效地用于不同人群焦慮障礙篩查。隨訪結果發現與術后2周相比，初次發現尾帽退出后2周6例患者GAD-7評分均有不同程度上升，表明尾帽退出可加重患者焦慮程度；而經溝通安慰、內固定物取出以及時間推移，末次隨訪時患者GAD-7評分均降至正常。我們總結尾帽退出的處理經驗如下：① 發現尾帽退出時，醫生首先應加強溝通以減輕患者焦慮情緒，必要時建議患者通過心理專科醫生進行心理治療。② 在骨折愈合良好前提下，滿足以下任一條件時可考慮行內固定物取出治療：青壯年患者；存在內固定相關的患髖部疼痛或功能障礙；GAD-7評分≥10分。③ 診斷為骨折不愈合同時伴尾帽退出者，行內固定物取出及翻修手術治療。此外，仍需結合患者自身意愿、合并內科疾患等進行綜合考慮以確定處理方法。本組4例保留內固定物，2例因屬青壯年患者，且有強烈意愿要求、GAD-7評分較高，最終行內固定物取出術治療。內固定物保留者應適當縮短隨訪間隔時間，以密切觀察尾帽退出變化趨勢，建議尾帽退出高度≥螺桿長度50%或退出高度呈明顯動態增加者，影像學隨訪時間為每3個月1次；對于尾帽退出高度<螺桿長度50%或退出高度相對穩定者，影像學隨訪時間為每6個月1次。本研究對2例患者取出的內固定物進行體外觀察，發現內固定物均完整無缺損，尾帽與主釘近端螺紋連接處未見磨損痕跡，這在一定程度上排除了因術者植入內固定物過程中暴力操作損壞螺紋結構或植入方向不準確導致尾帽退出發生的可能性。
綜上述，尾帽退出是股骨轉子間或轉子下骨折PFNA內固定術后內固定物機械松動的罕見形式，當其發生時可加重患者焦慮程度，但并不會造成嚴重危害，可進行密切隨訪觀察及溝通安慰以減輕患者心理壓力，并根據具體情況選擇適當的處理方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 田可為、陳勤、陳柯：科研設計、文章撰寫；沈素紅、劉英科、王桂芝、馬文龍、范克杰：病例收集、科研實施及文章審閱
