引用本文： 余洋, 王永濤, 謝一舟, 徐佳佳, 陳雨舟, 樊效鴻. 單側雙通道脊柱內鏡與3D顯微鏡輔助經椎間孔腰椎椎體間融合術治療腰椎滑脫癥的中期療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(1): 52-58. doi: 10.7507/1002-1892.202210017 復制
腰椎滑脫癥是指上下兩椎體間移位影響椎體間穩定性，進而導致椎管內神經、血管等受壓產生慢性持續性腰痛、下肢放射痛等一系列癥狀[1-2]。根據病因分為退變性腰椎滑脫和峽部裂腰椎滑脫，老年患者常保守治療效果不佳，需手術治療[3-4]。腰椎椎體間融合術（lumbar interbody fusion，LIF）是治療腰椎滑脫癥、恢復腰椎穩定性的常用手術方式[5-6]。傳統開放經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）存在創傷大、出血多等問題[7-9]。隨著微創技術的進步及理念普及，微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）能夠獲得良好臨床療效，且具有創傷小、出血少的優勢，已成為主要的腰椎微創融合方式[10]。但其術中工作通道狹窄，存在視野受限等問題[11]，為此臨床上提出了TLIF聯合顯微鏡或微創內鏡的手術方式。
顯微鏡的應用既能提升術中視野清晰度，也能提高手術效率[12]。單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）分為工作通道和視野通道，相較于同軸單通道脊柱內鏡有視野開闊、操作效率高的優勢[13]。UBE-TLIF治療腰椎滑脫癥亦具有創傷小、出血少的優勢[14]。雖然UBE技術受到臨床廣泛關注，但長期隨訪報道較少，且缺乏與其他微創術式對比研究。本研究通過回顧分析2018年6月—2019年9月于成都中醫藥大學附屬醫院行UBE-TLIF治療的單節段腰椎滑脫癥患者臨床資料，并與同期行3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療患者進行比較，探討UBE-TLIF治療單節段腰椎滑脫癥療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者腰部疼痛或伴下肢放射痛，經X線片檢查確診為Meyerding Ⅰ、Ⅱ級退變性或峽部裂單節段腰椎滑脫[15]；② 經過3個月以上保守治療且癥狀無明顯好轉或進一步加重；③ 隨訪時間>3年且資料完整。排除標準：① 伴有腰椎感染、腰椎結核、腰椎腫瘤等疾病；② 骨密度T值≤–2.5 SD的骨質疏松患者[16]；③ 既往腰椎手術史。2018年6月—2019年9月共41例患者符合選擇標準納入研究，其中23例采用UBE-TLIF治療（研究組），18例采用3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療（對照組）。
1.2 一般資料
研究組：男11例，女12例；年齡45～74歲，平均60.8歲。滑脫程度Meyerding分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級6例。其中退變性滑脫16例，峽部裂滑脫7例。病變節段：L3、4 3例、L4、5 11例、L5、S1 9例。病程3.3個月～10.3年，平均13.4個月。
對照組：男8例，女10例；年齡46～71歲，平均60.7歲。滑脫程度Meyerding分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級3例。其中退變性滑脫14例，峽部裂滑脫4例。病變節段：L3、4 3例、L4、5 8例、L5、S1 7例。病程3.1個月～8年，平均12.8個月。
兩組患者性別、年齡、滑脫程度Meyerding分級、滑脫類別、病變節段、病程和術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）和椎間隙高度 （disc height，DH）等資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1～3。
表1
兩組手術相關指標比較（
）
Table1.
Comparison of surgical related indexes between groups (
)
表2
兩組患者手術前后各時間點VAS評分和ODI比較（
）
Table2.
Comparison of VAS score and ODI at different time points before and after operation between groups (
)
表3
兩組患者手術前后LL和DH比較（
）
Table3.
Comparison of LL and DH before and after operation between groups (
)
1.3 手術方法
研究組：患者于全身麻醉后取俯臥位，常規消毒鋪巾。C臂X線機輔助下穿刺手術節段椎體椎弓根，并置入導絲。沿操作側上下導絲作向內“八”字形切口，使用剝離器剝離關節突上軟組織。通過骨刀、椎板咬骨鉗和髓核鉗等由外向內橫斷下關節突、咬除部分上關節突，以能順利放置椎間融合器為宜。咬除部分黃韌帶等軟組織以暴露椎間盤，通過鉸刀、刮匙及髓核鉗等清理椎間盤及上、下終板。鏡下打壓植骨并植入椎間融合器，再次檢查椎管內減壓情況，清理隱匿性壓迫。最后C臂X線機輔助下沿導絲植入椎弓根螺釘及連接棒固定手術節段椎體。
對照組：麻醉方式、體位及置入導絲同研究組。于操作側兩導絲間作一縱形切口，顯露腰背肌筋膜，逐層剝離軟組織后置入工作套管。連接3D顯微鏡，顯微鏡輔助下使用骨刀、咬骨鉗切除下關節突和部分上關節突，預測能順利放置椎間融合器為宜。使用咬骨鉗咬除部分黃韌帶后暴露椎間盤，利用髓核鉗、鉸刀等清理椎間盤內軟組織后打壓植骨，并植入椎間融合器。再次檢查椎管內無明顯壓迫后取出工作通道。最后，C臂X線機輔助下沿導絲植入椎弓根螺釘及連接棒固定手術節段椎體。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方式相同，均預防性使用頭孢夫辛鈉抗感染，靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇注射液消炎止痛，術后第1天肌肉注射曲馬多注射液止痛；術后第2天中午拔除引流管，下午鼓勵患者下床站立，佩戴護具至術后3個月。
記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術前和術后1 d Hb水平，以及術后并發癥發生情況 ［感染、硬膜撕裂、硬膜外血腫、末次隨訪時椎間融合器沉降率（腰椎側位X線片示椎間融合器邊界超過上下終板即視為椎間融合器沉降[17]）］。根據術前，術后1、3個月及術后1、3年VAS評分和ODI評估患者臨床癥狀恢復情況；于X線片和CT測量術前及末次隨訪時LL和DH，根據Suk分級評價末次隨訪時椎間融合情況，計算總體融合率 ［總體融合率=（融合例數+可能融合例數）/總例數］[18]。
1.5 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示。組內術前及末次隨訪間比較采用配對t檢驗；兩組間術前基線資料及手術相關指標比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多個時間點間比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。兩組手術時間差異無統計學意義（P>0.05）；研究組住院時間、術中出血量和手術前后Hb水平差值明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間36～48個月，平均39.2個月；研究組和對照組隨訪時間分別為（38.96±3.17）和（39.50±3.35）個月，差異無統計學意義（t=–0.532，P=0.598）。研究組出現硬膜撕裂1例、椎間融合器下沉2例，無術后感染及硬膜外血腫發生；對照組出現感染1例、硬膜撕裂2例、椎間融合器下沉1例，無硬膜外血腫發生；兩組并發癥發生率（13.04% vs. 22.22%）比較差異無統計學意義（χ2=0.601，P=0.438）。兩組術后各時間點VAS評分和ODI均較術前明顯改善，并隨時間延長進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點兩組間VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后1、3個月研究組ODI明顯低于對照組（P<0.05），其余時間點兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1。影像學檢測示，末次隨訪時研究組椎間融合20例、可能融合2例、融合失敗1例，總體融合率為95.7%；對照組分別為15、2、1例，總體融合率為94.4%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.032，P=0.859）。末次隨訪時，兩組LL和DH均較術前顯著改善（P<0.05）；兩組手術前后差值比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3，圖2、3。
圖1
兩組患者手術前后VAS評分及ODI變化趨勢
a. VAS評分；b. ODI
Figure1. The change trend of VAS score and ODI before and after operation in two groupsa. VAS score; b. ODI
圖2
研究組患者，女，53歲，L4、 5退變性腰椎滑脫癥（Meyerding Ⅰ級）
a. 術前正側位X線片；b. 術后3 d正側位X線片示滑脫椎體已復位；c. 術后3 d CT示椎間植骨充分，椎間融合器位置良好；d. 術后3年正側位X線片示椎體復位良好，椎體間已骨性融合
Figure2. A 53-year-old female patient with L4, 5 degenerative lumbar spondylolisthesis (Meyerding grade Ⅰ) in the study groupa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed that the spondylolisthesis had been reduced; c. CT at 3 days after operation showed that the intervertebral bone graft was sufficient and the position of the Cage was good; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after operation showed good reduction of vertebral bodies and bony fusion between vertebral bodies
圖3
對照組患者，女，68歲，L4、 5退變性腰椎滑脫癥（Meyerding Ⅰ級）
a. 術前正側位X線片；b. 術后3 d正側位X線片示滑脫椎體已復位；c. 術后3 d CT示椎間植骨充分，椎間融合器位置良好；d. 術后3年正側位X線片示椎體復位良好，椎體間已骨性融合
Figure3. A 68-year-old female patient with L4, 5 degenerative lumbar spondylolisthesis (Meyerding grade Ⅰ) in the control groupa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed that the spondylolisthesis had been reduced; c. CT at 3 days after operation showed that the intervertebral bone graft was sufficient and the position of the Cage was good; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after operation showed good reduction of vertebral bodies and bony fusion between vertebral bodies
3 討論
傳統開放性TLIF對腰椎后方結構破壞較大，易影響脊柱整體生物力學穩定性，且術后并發癥較多[19-20]。MIS-TLIF是由傳統TLIF結合微創通道發展的微創融合方式。已有研究表明[21]，MIS-TLIF在影像學上與傳統開放性TLIF無明顯差異，同時具有手術時間短、術中出血量少等優點。但MIS-TLIF在手術過程中存在視野狹窄的問題，影響手術效率[11，22]。部分術者發現[23-24]通過顯微鏡輔助MIS-TLIF不僅能改善術中視野受限問題，還能減少術中出血量和手術時間，縮短術后恢復時間。UBE技術因具有創傷小、對肌肉軟組織破壞小、出血少、術后恢復快等優勢受到廣泛關注[13]。UBE技術以水為介質，持續沖洗的生理鹽水一方面可以保持清晰視野，另一方面可以起到對微小血管壓迫止血的效果[25-26]。Heo等[27]將UBE技術與TLIF相結合，發現UBE-TLIF能明顯改善患者的VAS評分及ODI。Kim等[28]采用UBE-TLIF治療腰椎滑脫癥均獲得了較高椎間融合率，作者認為UBE技術能夠更加完整地去除上、下終板，從而提高椎間融合率。UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均是MIS-TLIF技術的發展，但目前關于二者臨床療效的對比研究較少，亦缺少較長時間隨訪。
本研究結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義。UBE-TLIF學習曲線陡峭，手術技術在34例后趨于平穩[29]，開展前期需要花費較多手術時間，但在技術平穩后手術時間明顯縮短。研究組住院時間、術中出血量及手術前后Hb水平差值明顯少于對照組。UBE-TLIF術中通過持續沖洗與射頻電極止血，既保證了術中清晰視野，也減少了出血[30]；而MIS-TLIF通過顯微鏡輔助，雖然提供了更清晰視野，但對腰部軟組織剝離仍較UBE-TLIF更大。因此，兩組雖然均具有手術效率高、視野清晰的優勢，但UBE-TLIF術中出血更少、術后恢復更快。
在并發癥方面，兩組均未出現嚴重并發癥，且兩組間并發癥發生率差異無統計學意義，表明UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均具有較高安全性。對照組出現術后感染1例，根據藥敏試驗結果改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，2 d后復查血常規示白細胞計數、C反應蛋白水平降低，于二者接近正常時改口服抗生素，患者順利恢復出院。研究組和對照組分別出現1例和2例硬膜撕裂，可能是因術中進出器械誤傷所致，予以明膠海綿壓迫破口，手術均順利結束，術后患者無明顯異常。對照組出現椎間融合器沉降1例，可能由于椎間融合器大小不合適，因此術前應認真查閱患者CT及X線片，評估椎間融合器大小。研究組椎間融合器沉降2例，可能是由于術中破壞終板。因此清理退變較嚴重的終板時，切忌太過暴力，以免損傷終板；其次，放置椎間融合器時應沿椎間隙傾斜角度進入，防止椎間融合器破壞終板，導致術后椎間融合器沉降。
臨床功能評價結果顯示，兩組VAS評分、ODI均較術前明顯改善，且隨時間延長進一步改善，表明UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均具有良好的臨床療效。術后1、3個月研究組ODI明顯低于對照組，其余各時間點兩組VAS評分及ODI差異均無統計學意義。這可能是由于3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF相較于UBE-TLIF對后方軟組織肌肉損傷更大，且術中仍需微創通道持續擴張腰部肌肉。再次表明UBE-TLIF具有術后早期內患者生活能力恢復更快的優勢。
本研究影像學測量結果顯示，研究組和對照組椎間總體融合率分別為95.7%和94.4%，與既往報道[24，28]MIS-TLIF和UBE-TLIF椎間融合率95%、96%相似。且兩組總體融合率差異無統計學意義，表明UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均能取得良好中期療效。兩組末次隨訪時LL及DH均較術前明顯改善，但兩組間差異無統計學意義，表明UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均能提升術后椎體間穩定性，有助于恢復腰椎正常序列。
綜上述，UBE-TLIF和3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥均安全有效，具有術中視野清晰、手術效率高的優勢，可獲得滿意中期療效；與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF 相比，UBE-TLIF具有出血少、早期恢復更快的優勢。但鑒于本次為回顧性研究，隨訪數據較少，未來仍需多中心、大樣本前瞻性隨機對照研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經成都中醫藥大學倫理委員會批準（2018SL-024）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 余洋：研究設計，文章審查；王永濤、謝一舟：文章撰寫，數據分析；徐佳佳、陳雨舟：數據收集整理，患者隨訪；樊效鴻：對文章內容進行批評性審閱
腰椎滑脫癥是指上下兩椎體間移位影響椎體間穩定性，進而導致椎管內神經、血管等受壓產生慢性持續性腰痛、下肢放射痛等一系列癥狀[1-2]。根據病因分為退變性腰椎滑脫和峽部裂腰椎滑脫，老年患者常保守治療效果不佳，需手術治療[3-4]。腰椎椎體間融合術（lumbar interbody fusion，LIF）是治療腰椎滑脫癥、恢復腰椎穩定性的常用手術方式[5-6]。傳統開放經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）存在創傷大、出血多等問題[7-9]。隨著微創技術的進步及理念普及，微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）能夠獲得良好臨床療效，且具有創傷小、出血少的優勢，已成為主要的腰椎微創融合方式[10]。但其術中工作通道狹窄，存在視野受限等問題[11]，為此臨床上提出了TLIF聯合顯微鏡或微創內鏡的手術方式。
顯微鏡的應用既能提升術中視野清晰度，也能提高手術效率[12]。單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）分為工作通道和視野通道，相較于同軸單通道脊柱內鏡有視野開闊、操作效率高的優勢[13]。UBE-TLIF治療腰椎滑脫癥亦具有創傷小、出血少的優勢[14]。雖然UBE技術受到臨床廣泛關注，但長期隨訪報道較少，且缺乏與其他微創術式對比研究。本研究通過回顧分析2018年6月—2019年9月于成都中醫藥大學附屬醫院行UBE-TLIF治療的單節段腰椎滑脫癥患者臨床資料，并與同期行3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療患者進行比較，探討UBE-TLIF治療單節段腰椎滑脫癥療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者腰部疼痛或伴下肢放射痛，經X線片檢查確診為Meyerding Ⅰ、Ⅱ級退變性或峽部裂單節段腰椎滑脫[15]；② 經過3個月以上保守治療且癥狀無明顯好轉或進一步加重；③ 隨訪時間>3年且資料完整。排除標準：① 伴有腰椎感染、腰椎結核、腰椎腫瘤等疾病；② 骨密度T值≤–2.5 SD的骨質疏松患者[16]；③ 既往腰椎手術史。2018年6月—2019年9月共41例患者符合選擇標準納入研究，其中23例采用UBE-TLIF治療（研究組），18例采用3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療（對照組）。
1.2 一般資料
研究組：男11例，女12例；年齡45～74歲，平均60.8歲。滑脫程度Meyerding分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級6例。其中退變性滑脫16例，峽部裂滑脫7例。病變節段：L3、4 3例、L4、5 11例、L5、S1 9例。病程3.3個月～10.3年，平均13.4個月。
對照組：男8例，女10例；年齡46～71歲，平均60.7歲。滑脫程度Meyerding分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級3例。其中退變性滑脫14例，峽部裂滑脫4例。病變節段：L3、4 3例、L4、5 8例、L5、S1 7例。病程3.1個月～8年，平均12.8個月。
兩組患者性別、年齡、滑脫程度Meyerding分級、滑脫類別、病變節段、病程和術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）和椎間隙高度 （disc height，DH）等資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1～3。
表1
兩組手術相關指標比較（）
Table1.
Comparison of surgical related indexes between groups ()
表2
兩組患者手術前后各時間點VAS評分和ODI比較（）
Table2.
Comparison of VAS score and ODI at different time points before and after operation between groups ()
表3
兩組患者手術前后LL和DH比較（）
Table3.
Comparison of LL and DH before and after operation between groups ()
1.3 手術方法
研究組：患者于全身麻醉后取俯臥位，常規消毒鋪巾。C臂X線機輔助下穿刺手術節段椎體椎弓根，并置入導絲。沿操作側上下導絲作向內“八”字形切口，使用剝離器剝離關節突上軟組織。通過骨刀、椎板咬骨鉗和髓核鉗等由外向內橫斷下關節突、咬除部分上關節突，以能順利放置椎間融合器為宜。咬除部分黃韌帶等軟組織以暴露椎間盤，通過鉸刀、刮匙及髓核鉗等清理椎間盤及上、下終板。鏡下打壓植骨并植入椎間融合器，再次檢查椎管內減壓情況，清理隱匿性壓迫。最后C臂X線機輔助下沿導絲植入椎弓根螺釘及連接棒固定手術節段椎體。
對照組：麻醉方式、體位及置入導絲同研究組。于操作側兩導絲間作一縱形切口，顯露腰背肌筋膜，逐層剝離軟組織后置入工作套管。連接3D顯微鏡，顯微鏡輔助下使用骨刀、咬骨鉗切除下關節突和部分上關節突，預測能順利放置椎間融合器為宜。使用咬骨鉗咬除部分黃韌帶后暴露椎間盤，利用髓核鉗、鉸刀等清理椎間盤內軟組織后打壓植骨，并植入椎間融合器。再次檢查椎管內無明顯壓迫后取出工作通道。最后，C臂X線機輔助下沿導絲植入椎弓根螺釘及連接棒固定手術節段椎體。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方式相同，均預防性使用頭孢夫辛鈉抗感染，靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇注射液消炎止痛，術后第1天肌肉注射曲馬多注射液止痛；術后第2天中午拔除引流管，下午鼓勵患者下床站立，佩戴護具至術后3個月。
記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術前和術后1 d Hb水平，以及術后并發癥發生情況 ［感染、硬膜撕裂、硬膜外血腫、末次隨訪時椎間融合器沉降率（腰椎側位X線片示椎間融合器邊界超過上下終板即視為椎間融合器沉降[17]）］。根據術前，術后1、3個月及術后1、3年VAS評分和ODI評估患者臨床癥狀恢復情況；于X線片和CT測量術前及末次隨訪時LL和DH，根據Suk分級評價末次隨訪時椎間融合情況，計算總體融合率 ［總體融合率=（融合例數+可能融合例數）/總例數］[18]。
1.5 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示。組內術前及末次隨訪間比較采用配對t檢驗；兩組間術前基線資料及手術相關指標比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多個時間點間比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。兩組手術時間差異無統計學意義（P>0.05）；研究組住院時間、術中出血量和手術前后Hb水平差值明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間36～48個月，平均39.2個月；研究組和對照組隨訪時間分別為（38.96±3.17）和（39.50±3.35）個月，差異無統計學意義（t=–0.532，P=0.598）。研究組出現硬膜撕裂1例、椎間融合器下沉2例，無術后感染及硬膜外血腫發生；對照組出現感染1例、硬膜撕裂2例、椎間融合器下沉1例，無硬膜外血腫發生；兩組并發癥發生率（13.04% vs. 22.22%）比較差異無統計學意義（χ2=0.601，P=0.438）。兩組術后各時間點VAS評分和ODI均較術前明顯改善，并隨時間延長進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點兩組間VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后1、3個月研究組ODI明顯低于對照組（P<0.05），其余時間點兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1。影像學檢測示，末次隨訪時研究組椎間融合20例、可能融合2例、融合失敗1例，總體融合率為95.7%；對照組分別為15、2、1例，總體融合率為94.4%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.032，P=0.859）。末次隨訪時，兩組LL和DH均較術前顯著改善（P<0.05）；兩組手術前后差值比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3，圖2、3。
圖1
兩組患者手術前后VAS評分及ODI變化趨勢
a. VAS評分；b. ODI
Figure1. The change trend of VAS score and ODI before and after operation in two groupsa. VAS score; b. ODI
圖2
研究組患者，女，53歲，L4、 5退變性腰椎滑脫癥（Meyerding Ⅰ級）
a. 術前正側位X線片；b. 術后3 d正側位X線片示滑脫椎體已復位；c. 術后3 d CT示椎間植骨充分，椎間融合器位置良好；d. 術后3年正側位X線片示椎體復位良好，椎體間已骨性融合
Figure2. A 53-year-old female patient with L4, 5 degenerative lumbar spondylolisthesis (Meyerding grade Ⅰ) in the study groupa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed that the spondylolisthesis had been reduced; c. CT at 3 days after operation showed that the intervertebral bone graft was sufficient and the position of the Cage was good; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after operation showed good reduction of vertebral bodies and bony fusion between vertebral bodies
圖3
對照組患者，女，68歲，L4、 5退變性腰椎滑脫癥（Meyerding Ⅰ級）
a. 術前正側位X線片；b. 術后3 d正側位X線片示滑脫椎體已復位；c. 術后3 d CT示椎間植骨充分，椎間融合器位置良好；d. 術后3年正側位X線片示椎體復位良好，椎體間已骨性融合
Figure3. A 68-year-old female patient with L4, 5 degenerative lumbar spondylolisthesis (Meyerding grade Ⅰ) in the control groupa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed that the spondylolisthesis had been reduced; c. CT at 3 days after operation showed that the intervertebral bone graft was sufficient and the position of the Cage was good; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after operation showed good reduction of vertebral bodies and bony fusion between vertebral bodies
3 討論
傳統開放性TLIF對腰椎后方結構破壞較大，易影響脊柱整體生物力學穩定性，且術后并發癥較多[19-20]。MIS-TLIF是由傳統TLIF結合微創通道發展的微創融合方式。已有研究表明[21]，MIS-TLIF在影像學上與傳統開放性TLIF無明顯差異，同時具有手術時間短、術中出血量少等優點。但MIS-TLIF在手術過程中存在視野狹窄的問題，影響手術效率[11，22]。部分術者發現[23-24]通過顯微鏡輔助MIS-TLIF不僅能改善術中視野受限問題，還能減少術中出血量和手術時間，縮短術后恢復時間。UBE技術因具有創傷小、對肌肉軟組織破壞小、出血少、術后恢復快等優勢受到廣泛關注[13]。UBE技術以水為介質，持續沖洗的生理鹽水一方面可以保持清晰視野，另一方面可以起到對微小血管壓迫止血的效果[25-26]。Heo等[27]將UBE技術與TLIF相結合，發現UBE-TLIF能明顯改善患者的VAS評分及ODI。Kim等[28]采用UBE-TLIF治療腰椎滑脫癥均獲得了較高椎間融合率，作者認為UBE技術能夠更加完整地去除上、下終板，從而提高椎間融合率。UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均是MIS-TLIF技術的發展，但目前關于二者臨床療效的對比研究較少，亦缺少較長時間隨訪。
本研究結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義。UBE-TLIF學習曲線陡峭，手術技術在34例后趨于平穩[29]，開展前期需要花費較多手術時間，但在技術平穩后手術時間明顯縮短。研究組住院時間、術中出血量及手術前后Hb水平差值明顯少于對照組。UBE-TLIF術中通過持續沖洗與射頻電極止血，既保證了術中清晰視野，也減少了出血[30]；而MIS-TLIF通過顯微鏡輔助，雖然提供了更清晰視野，但對腰部軟組織剝離仍較UBE-TLIF更大。因此，兩組雖然均具有手術效率高、視野清晰的優勢，但UBE-TLIF術中出血更少、術后恢復更快。
在并發癥方面，兩組均未出現嚴重并發癥，且兩組間并發癥發生率差異無統計學意義，表明UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均具有較高安全性。對照組出現術后感染1例，根據藥敏試驗結果改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，2 d后復查血常規示白細胞計數、C反應蛋白水平降低，于二者接近正常時改口服抗生素，患者順利恢復出院。研究組和對照組分別出現1例和2例硬膜撕裂，可能是因術中進出器械誤傷所致，予以明膠海綿壓迫破口，手術均順利結束，術后患者無明顯異常。對照組出現椎間融合器沉降1例，可能由于椎間融合器大小不合適，因此術前應認真查閱患者CT及X線片，評估椎間融合器大小。研究組椎間融合器沉降2例，可能是由于術中破壞終板。因此清理退變較嚴重的終板時，切忌太過暴力，以免損傷終板；其次，放置椎間融合器時應沿椎間隙傾斜角度進入，防止椎間融合器破壞終板，導致術后椎間融合器沉降。
臨床功能評價結果顯示，兩組VAS評分、ODI均較術前明顯改善，且隨時間延長進一步改善，表明UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均具有良好的臨床療效。術后1、3個月研究組ODI明顯低于對照組，其余各時間點兩組VAS評分及ODI差異均無統計學意義。這可能是由于3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF相較于UBE-TLIF對后方軟組織肌肉損傷更大，且術中仍需微創通道持續擴張腰部肌肉。再次表明UBE-TLIF具有術后早期內患者生活能力恢復更快的優勢。
本研究影像學測量結果顯示，研究組和對照組椎間總體融合率分別為95.7%和94.4%，與既往報道[24，28]MIS-TLIF和UBE-TLIF椎間融合率95%、96%相似。且兩組總體融合率差異無統計學意義，表明UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均能取得良好中期療效。兩組末次隨訪時LL及DH均較術前明顯改善，但兩組間差異無統計學意義，表明UBE-TLIF與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF均能提升術后椎體間穩定性，有助于恢復腰椎正常序列。
綜上述，UBE-TLIF和3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥均安全有效，具有術中視野清晰、手術效率高的優勢，可獲得滿意中期療效；與3D顯微鏡輔助下MIS-TLIF 相比，UBE-TLIF具有出血少、早期恢復更快的優勢。但鑒于本次為回顧性研究，隨訪數據較少，未來仍需多中心、大樣本前瞻性隨機對照研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經成都中醫藥大學倫理委員會批準（2018SL-024）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 余洋：研究設計，文章審查；王永濤、謝一舟：文章撰寫，數據分析；徐佳佳、陳雨舟：數據收集整理，患者隨訪；樊效鴻：對文章內容進行批評性審閱
