引用本文： 馬錚, 陳康, 陳濤平, 王云飛, 張新榮. 經椎間隙截骨聯合椎間融合器植入治療陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(1): 59-64. doi: 10.7507/1002-1892.202209026 復制
陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形患者大多需手術治療，對于脊柱后凸畸形可采用經椎弓根椎體截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、經椎間隙截骨（trans-intervertebral space osteotomy，TIO）、后路椎體截骨等術式。其中，TIO是常用術式，因術中通過脊柱原有椎間隙內截骨，比PSO人為制造“截骨間隙”更安全[1-5]；而且通過切除椎間盤可以進一步縮小截骨范圍，在達到松解矯形目的同時減少了手術創傷，手術時間更短，其安全性和有效性也已得到臨床驗證[6-8]。但是單純TIO僅適用于以前柱壓縮為主要表現的輕中度后凸畸形，對于中柱有部分壓縮患者，椎間隙碎骨塊不能獲得滿意支撐。我們臨床應用發現TIO聯合椎間融合器（cage）植入可獲得更大矯形能力，并且不增加額外手術創傷，適用于前、中柱都有壓縮的后凸畸形。為進一步明確TIO聯合cage 植入的優勢，我們回顧分析了2010年1月—2020年8月接受TIO、TIO聯合cage植入或PSO 治療的患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形；② 患者有明顯腰背痛癥狀或因脊髓神經壓迫引起的下肢癥狀，經保守治療不能緩解。
排除標準：① 中柱重度壓縮骨折（中柱椎體高度低于正常椎體1/3）；② 結核、腫瘤、感染及有既往脊柱手術史者；③ 不能接受全身麻醉的合并重度內科疾病以及妊娠者；④ 臨床資料不完整。
2010年1月—2020年8月，共59例患者符合選擇標準納入研究。其中20例接受TIO聯合cage植入（A組），21例接受單純TIO（B組），18例接受PSO（C組）。
1.2 一般資料
A組：男7例，女13例；年齡58～78歲，平均67.2歲。受傷至手術時間2～13個月，平均5.7個月。骨折節段：T11 7例、T12 8例、L1 5例。神經功能Frankel分級：D級2例、E級18例。
B組：男6例，女15例；年齡52～79歲，平均66.8歲。受傷至手術時間3～15個月，平均6.1個月。骨折節段：T11 6例、T12 9例、L1 6例。神經功能Frankel分級：D級3例、E級18例。
C組：男7例，女11例；年齡56～80歲，平均64.7歲。受傷至手術時間3～17個月，平均6.7個月。骨折節段：T11 5例、T12 7例、L1 6例。神經功能Frankel分級均為E級。
3組患者均為高處墜落或不慎扭傷導致骨折，傷后存在長期腰背部疼痛伴脊柱后凸畸形。3組患者性別、年齡、受傷至手術時間、骨折節段以及術前后凸Cobb角、脊柱矢狀位平衡（sagittal vertical axis，SVA）、脊柱功能單位（functional spinal unit，FSU）平均高度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協會（JOA）評分以及Oswestry功能障礙指數（ODI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。
表1
3組患者手術前后VAS評分、 JOA評分及ODI比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score, JOA score, and ODI between groups before and after operation（
）
表2
3組患者手術前后影像學檢測指標比較（
）
Table2.
Comparison of imaging indicators between groups before and after operation（
）
1.3 手術方法
3組手術均由同一術者完成；全身麻醉下，患者取俯臥位，以后正中切口入路。
截骨方法以T12椎體骨折為例。A組：經切口暴露T10～L2節段。在T10、T11、L1、L2椎體植入雙側椎弓根螺釘；單側放置臨時固定棒并擰緊，以增加截骨節段穩定性；咬除T11棘突、椎板及雙側下關節突。切除T11、12椎間盤，刮匙處理上、下椎間隙至骨性終板。根據術前影像學檢查顯示的骨折椎體壓縮程度，用骨刀切除T12椎體中柱上半部分骨質，術中用神經剝離子探查截骨平面與上、下節段椎弓根螺釘平行。將臨時固定棒更換為預彎矯形棒，適度撐開截骨間隙，輕柔牽拉神經后于椎間隙內植入棘突、椎板截骨骨粒和1枚植入自體骨粒的cage；植入第2根預彎矯形棒，雙側同時加壓鎖緊椎弓根螺釘頂絲，沖洗切口后于椎板間植入同種異體骨（混合骨小塊，山西奧瑞生物材料有限公司）。C臂X線機透視見內固定物位置滿意后充分止血，留置引流管，逐層縫合切口。
B組：除截骨椎間隙內僅植入自體骨骨粒、不植入cage外，其余手術操作均與A組一致。
C組：手術入路、植釘方法及固定節段與A組一致，不同點在于咬除T12棘突、椎板及雙側下關節突，骨刀切除雙側椎弓根及部分椎體骨質，不進行截骨間隙植骨和cage植入。
1.4 術后處理及療效評價指標
3組術后處理方法一致。術后第2天囑患者行下肢踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓形成；術后 1周內開始床上腰背肌功能鍛煉，3周后開始佩戴支具下地活動，3個月后摘除支具下地活動。
記錄手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況。復查正側位X線片，測量術后即刻及末次隨訪時后凸Cobb角、FSU平均高度（測量傷椎下終板前緣至相鄰上位椎體上終板前緣高度、傷椎下終板后緣至相鄰上位椎體上終板后緣高度，取二者均值），以及末次隨訪時SVA（C7鉛垂線與 S1后上緣的水平距離）。末次隨訪時行手術區椎體CT檢查，觀察植骨融合情況。采用VAS評分、JOA評分以及ODI評價腰背痛程度及腰椎功能，Frankel分級評價神經功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗；3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；3組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組手術均順利完成，A組手術時間（92.40±10.90） min、術中出血量（239.50±55.67）mL，B組為（93.19±11.84） min、（224.76±54.74）mL，C組為（112.78±16.67）min、（392.22±74.32）mL。A、B組手術時間及術中出血量均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）；A、B組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后切口均Ⅰ期愈合。
3組患者均獲隨訪，隨訪時間23～27個月，平均24.8 個月；其中A組隨訪時間（24.3±1.6）個月、B組（24.9±0.9）個月、C組（25.1±1.3）個月，差異無統計學意義（P>0.05）。術后所有患者腰背痛癥狀均較術前緩解，脊柱后凸畸形明顯改善，生活質量提高。3組末次隨訪時VAS評分、JOA評分、ODI與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）； VAS評分、JOA評分及ODI手術前后差值組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。A、B組術前Frankel分級為 D級者，末次隨訪時均提高至E級；其余術前為E級者均無改變。
影像學復查示，3組術后即刻和末次隨訪時Cobb角、FSU平均高度均較術前改善，差異均有統計學意義（P<0.05），術后即刻與末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后各時間點3組間Cobb角、FSU平均高度比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。3組末次隨訪時SVA均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05），手術前后差值組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2及圖1。末次隨訪時，3組截骨區域均骨性融合，無內固定失敗及假關節形成等并發癥發生。見圖2～4。
圖1
3組Cobb角及FSU平均高度變化趨勢
a. Cobb角；b. FSU平均高度
Figure1. Change trends of Cobb angle and average height of FSU in 3 groupsa. Cobb angle; b. Average height of FSU
圖2
A組患者，女，71歲，T12陳舊性壓縮骨折伴胸腰段后凸畸形
a～c. 術前正側位X線片及CT；d、e. 術后3個月正側位X線片示后凸畸形矯正滿意，椎弓根螺釘及cage位置良好；f～h. 術后24個月正側位X線片及CT檢查示椎間融合良好，矯形無丟失
Figure2. A 71-year-old female patient with old compression fracture at T12 and thoracolumbar kyphosis in group Aa-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed the satisfactory correction of the kyphosis and good placement of the pedicle screws and cage; f-h. At 24 months after operation, anteroposterior and lateral X-ray films and CT showed the good intervertebral fusion and no loss of correction degree
圖3
B組患者，女，69歲，T12陳舊性壓縮骨折伴胸腰段后凸畸形
a～c. 術前正側位X線片及MRI；d、e. 術后25個月正側位X線片
Figure3. A 69-year-old female patient with old compression fracture at T12 and thoracolumbar kyphosis in group Ba-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 25 months after operation
圖4
C組患者，女，73歲，L1陳舊性壓縮骨折伴胸腰段后凸畸形
a～c. 術前正側位X線片及CT；d、e. 術后25個月正側位X線片
Figure4. A 73-year-old female patient with old compression fracture at L1 and thoracolumbar kyphosis in group Ca-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 25 months after operation
3 討論
3.1 TIO特點及局限性
TIO是臨床治療陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴脊柱后凸畸形常用術式[9-11]，通過切除傷椎鄰近椎間盤，達到松解前中柱目的。術中在椎間隙內可以探查前中柱高度差，精確評估傷椎中柱截骨量，在截骨矯形同時最大限度保留傷椎骨質。由于保留了傷椎，也可以最大限度保護血運，并且傷椎椎弓根也可以作為釘棒矯形“支點”，尤其是在矯正后凸畸形操作中，通過向傷椎施加向腹側的下壓力，可以最大限度矯正畸形。TIO術中傷椎固定起到了多節段錨定效果，分散了傷椎區域應力，減少了術后內固定物松動、斷裂發生概率。PSO也是治療脊柱后凸畸形術式，但大量文獻報道有較高的并發癥發生率和內固定失敗率，需行翻修術患者占患者總數的6.1%[12-15]，且截骨量較大，術后穩定性降低。另外，椎弓根截骨也可能破壞傷椎血運，影響術后截骨區域骨性融合。本研究A、B組手術時間、術中出血量均少于C組，充分說明TIO手術創傷比PSO小。
既往研究顯示TIO與PSO矯形能力相似[2]，但是我們在臨床應用中發現TIO術式存在幾點局限性。首先，TIO適用范圍較窄，其截骨主要針對脊柱中后柱，通過椎間隙內植骨起到“削峰填谷”作用，所以主要應用于以前柱壓縮為主要表現的輕中度后凸畸形。其次，椎間隙內植入的松質骨骨粒不具備支撐能力，在釘棒加壓矯形操作中加壓程度難以精確控制，可能出現椎間隙過度加壓，存在脊髓短縮褶皺等神經并發癥發生風險。最后，TIO矯形方式與PSO相似，均通過三柱不同程度短縮達到矯形目的。這種方式矯形能力有限，僅能實現前中柱的松解，不能提供有力的前中柱支撐，對于前中柱都有壓縮的后凸畸形，往往不能完全矯正。
3.2 TIO聯合cage植入療效分析
文獻報道，椎體前柱撐開可以增強矯形效果[16-17]。在前柱完全松解后，通過cage植入可以有效支撐前柱，提高截骨矯形效率，獲得更大的畸形矯正度[18-19]。本研究中，與B、C組相比，A組術后即刻、末次隨訪時Cobb角與術前差異最大。A組患者術后無明顯手術并發癥，末次隨訪時FSU平均高度及后凸Cobb角與術后即刻相比均無明顯差異，截骨區域可見骨性融合。TIO聯合cage植入主要有以下三點優勢：第一，TIO可以創造近似平行的截骨間隙，通過cage植入可以對椎體前中柱實現有效支撐。在加壓閉合截骨間隙操作中，由于前中柱有cage支撐，只會閉合后柱，從而達到前中柱撐開、后柱加壓矯形效果。椎間隙內cage又可以起到杠桿的“支點”作用，與單純TIO相比矯形力度更大；但是對于重度骨質疏松患者，一定要在充分松解基礎上適度加壓，否則易出現cage下沉并發癥。第二，TIO與cage聯合應用擴大了TIO適應證，可用于中柱有壓縮的后凸畸形患者。對于上述患者，單純施行TIO可能會造成脊柱過度短縮，術后出現神經并發癥風險較大。通過在椎間隙內植入cage，可以更確切地填補中柱截骨間隙。在加壓矯形操作中，由于有cage支撐，不必擔心過度加壓造成的神經相關并發癥發生。第三，椎間隙植入cage可以節約自體骨骨量，減少同種異體骨使用，增加術后骨性融合概率。本研究中A組患者均獲骨性融合，與上述分析結果相符。
TIO聯合cage植入適用于以前中柱壓縮為主要表現的后凸畸形，但不適用于中柱重度壓縮骨折，中柱殘存骨質較少不利于制造截骨間隙，cage植入后也難以達到椎間融合。另外，需根據傷椎椎體形態決定cage植入深度。前柱殘存骨質較多，cage放于前柱有利于矯正畸形。但是，如前柱殘存骨質較少，截骨主要針對中柱部分，cage植入過深不能提供有力支撐，也不利于椎間融合。cage高度宜略小于截骨后椎間高度，一方面方便術中植入，另一方面釘棒加壓后有利于閉合截骨椎間隙，矯正后凸畸形。本研究TIO聯合cage植入手術入路為腰椎后路常用手術入路，大部分脊柱外科醫師已熟練掌握，并發癥較少。但是對于骨質疏松患者，需注意在充分截骨、徹底松解椎間隙后再行釘棒加壓矯形，否則容易出現cage下沉、釘棒切割、后凸畸形矯正不足等并發癥。
綜上述，對于陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴脊柱后凸畸形患者，TIO聯合cage植入在不帶來額外手術創傷基礎上，增加了后凸畸形矯正程度，能獲得良好臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經河北大學附屬醫院倫理委員會批準（HDFY-LL-2021-230）
作者貢獻聲明 馬錚：研究設計及實施、數據收集整理及統計學分析、文章撰寫；陳康：研究設計、新術式的應用；陳濤平：病例收集、新術式的應用；王云飛、張新榮：數據統計分析
陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形患者大多需手術治療，對于脊柱后凸畸形可采用經椎弓根椎體截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、經椎間隙截骨（trans-intervertebral space osteotomy，TIO）、后路椎體截骨等術式。其中，TIO是常用術式，因術中通過脊柱原有椎間隙內截骨，比PSO人為制造“截骨間隙”更安全[1-5]；而且通過切除椎間盤可以進一步縮小截骨范圍，在達到松解矯形目的同時減少了手術創傷，手術時間更短，其安全性和有效性也已得到臨床驗證[6-8]。但是單純TIO僅適用于以前柱壓縮為主要表現的輕中度后凸畸形，對于中柱有部分壓縮患者，椎間隙碎骨塊不能獲得滿意支撐。我們臨床應用發現TIO聯合椎間融合器（cage）植入可獲得更大矯形能力，并且不增加額外手術創傷，適用于前、中柱都有壓縮的后凸畸形。為進一步明確TIO聯合cage 植入的優勢，我們回顧分析了2010年1月—2020年8月接受TIO、TIO聯合cage植入或PSO 治療的患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴后凸畸形；② 患者有明顯腰背痛癥狀或因脊髓神經壓迫引起的下肢癥狀，經保守治療不能緩解。
排除標準：① 中柱重度壓縮骨折（中柱椎體高度低于正常椎體1/3）；② 結核、腫瘤、感染及有既往脊柱手術史者；③ 不能接受全身麻醉的合并重度內科疾病以及妊娠者；④ 臨床資料不完整。
2010年1月—2020年8月，共59例患者符合選擇標準納入研究。其中20例接受TIO聯合cage植入（A組），21例接受單純TIO（B組），18例接受PSO（C組）。
1.2 一般資料
A組：男7例，女13例；年齡58～78歲，平均67.2歲。受傷至手術時間2～13個月，平均5.7個月。骨折節段：T11 7例、T12 8例、L1 5例。神經功能Frankel分級：D級2例、E級18例。
B組：男6例，女15例；年齡52～79歲，平均66.8歲。受傷至手術時間3～15個月，平均6.1個月。骨折節段：T11 6例、T12 9例、L1 6例。神經功能Frankel分級：D級3例、E級18例。
C組：男7例，女11例；年齡56～80歲，平均64.7歲。受傷至手術時間3～17個月，平均6.7個月。骨折節段：T11 5例、T12 7例、L1 6例。神經功能Frankel分級均為E級。
3組患者均為高處墜落或不慎扭傷導致骨折，傷后存在長期腰背部疼痛伴脊柱后凸畸形。3組患者性別、年齡、受傷至手術時間、骨折節段以及術前后凸Cobb角、脊柱矢狀位平衡（sagittal vertical axis，SVA）、脊柱功能單位（functional spinal unit，FSU）平均高度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協會（JOA）評分以及Oswestry功能障礙指數（ODI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。
表1
3組患者手術前后VAS評分、 JOA評分及ODI比較（）
Table1.
Comparison of VAS score, JOA score, and ODI between groups before and after operation（）
表2
3組患者手術前后影像學檢測指標比較（）
Table2.
Comparison of imaging indicators between groups before and after operation（）
1.3 手術方法
3組手術均由同一術者完成；全身麻醉下，患者取俯臥位，以后正中切口入路。
截骨方法以T12椎體骨折為例。A組：經切口暴露T10～L2節段。在T10、T11、L1、L2椎體植入雙側椎弓根螺釘；單側放置臨時固定棒并擰緊，以增加截骨節段穩定性；咬除T11棘突、椎板及雙側下關節突。切除T11、12椎間盤，刮匙處理上、下椎間隙至骨性終板。根據術前影像學檢查顯示的骨折椎體壓縮程度，用骨刀切除T12椎體中柱上半部分骨質，術中用神經剝離子探查截骨平面與上、下節段椎弓根螺釘平行。將臨時固定棒更換為預彎矯形棒，適度撐開截骨間隙，輕柔牽拉神經后于椎間隙內植入棘突、椎板截骨骨粒和1枚植入自體骨粒的cage；植入第2根預彎矯形棒，雙側同時加壓鎖緊椎弓根螺釘頂絲，沖洗切口后于椎板間植入同種異體骨（混合骨小塊，山西奧瑞生物材料有限公司）。C臂X線機透視見內固定物位置滿意后充分止血，留置引流管，逐層縫合切口。
B組：除截骨椎間隙內僅植入自體骨骨粒、不植入cage外，其余手術操作均與A組一致。
C組：手術入路、植釘方法及固定節段與A組一致，不同點在于咬除T12棘突、椎板及雙側下關節突，骨刀切除雙側椎弓根及部分椎體骨質，不進行截骨間隙植骨和cage植入。
1.4 術后處理及療效評價指標
3組術后處理方法一致。術后第2天囑患者行下肢踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓形成；術后 1周內開始床上腰背肌功能鍛煉，3周后開始佩戴支具下地活動，3個月后摘除支具下地活動。
記錄手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況。復查正側位X線片，測量術后即刻及末次隨訪時后凸Cobb角、FSU平均高度（測量傷椎下終板前緣至相鄰上位椎體上終板前緣高度、傷椎下終板后緣至相鄰上位椎體上終板后緣高度，取二者均值），以及末次隨訪時SVA（C7鉛垂線與 S1后上緣的水平距離）。末次隨訪時行手術區椎體CT檢查，觀察植骨融合情況。采用VAS評分、JOA評分以及ODI評價腰背痛程度及腰椎功能，Frankel分級評價神經功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗；3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；3組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組手術均順利完成，A組手術時間（92.40±10.90） min、術中出血量（239.50±55.67）mL，B組為（93.19±11.84） min、（224.76±54.74）mL，C組為（112.78±16.67）min、（392.22±74.32）mL。A、B組手術時間及術中出血量均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）；A、B組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后切口均Ⅰ期愈合。
3組患者均獲隨訪，隨訪時間23～27個月，平均24.8 個月；其中A組隨訪時間（24.3±1.6）個月、B組（24.9±0.9）個月、C組（25.1±1.3）個月，差異無統計學意義（P>0.05）。術后所有患者腰背痛癥狀均較術前緩解，脊柱后凸畸形明顯改善，生活質量提高。3組末次隨訪時VAS評分、JOA評分、ODI與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）； VAS評分、JOA評分及ODI手術前后差值組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。A、B組術前Frankel分級為 D級者，末次隨訪時均提高至E級；其余術前為E級者均無改變。
影像學復查示，3組術后即刻和末次隨訪時Cobb角、FSU平均高度均較術前改善，差異均有統計學意義（P<0.05），術后即刻與末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后各時間點3組間Cobb角、FSU平均高度比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。3組末次隨訪時SVA均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05），手術前后差值組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2及圖1。末次隨訪時，3組截骨區域均骨性融合，無內固定失敗及假關節形成等并發癥發生。見圖2～4。
圖1
3組Cobb角及FSU平均高度變化趨勢
a. Cobb角；b. FSU平均高度
Figure1. Change trends of Cobb angle and average height of FSU in 3 groupsa. Cobb angle; b. Average height of FSU
圖2
A組患者，女，71歲，T12陳舊性壓縮骨折伴胸腰段后凸畸形
a～c. 術前正側位X線片及CT；d、e. 術后3個月正側位X線片示后凸畸形矯正滿意，椎弓根螺釘及cage位置良好；f～h. 術后24個月正側位X線片及CT檢查示椎間融合良好，矯形無丟失
Figure2. A 71-year-old female patient with old compression fracture at T12 and thoracolumbar kyphosis in group Aa-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation showed the satisfactory correction of the kyphosis and good placement of the pedicle screws and cage; f-h. At 24 months after operation, anteroposterior and lateral X-ray films and CT showed the good intervertebral fusion and no loss of correction degree
圖3
B組患者，女，69歲，T12陳舊性壓縮骨折伴胸腰段后凸畸形
a～c. 術前正側位X線片及MRI；d、e. 術后25個月正側位X線片
Figure3. A 69-year-old female patient with old compression fracture at T12 and thoracolumbar kyphosis in group Ba-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and MRI; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 25 months after operation
圖4
C組患者，女，73歲，L1陳舊性壓縮骨折伴胸腰段后凸畸形
a～c. 術前正側位X線片及CT；d、e. 術后25個月正側位X線片
Figure4. A 73-year-old female patient with old compression fracture at L1 and thoracolumbar kyphosis in group Ca-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 25 months after operation
3 討論
3.1 TIO特點及局限性
TIO是臨床治療陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴脊柱后凸畸形常用術式[9-11]，通過切除傷椎鄰近椎間盤，達到松解前中柱目的。術中在椎間隙內可以探查前中柱高度差，精確評估傷椎中柱截骨量，在截骨矯形同時最大限度保留傷椎骨質。由于保留了傷椎，也可以最大限度保護血運，并且傷椎椎弓根也可以作為釘棒矯形“支點”，尤其是在矯正后凸畸形操作中，通過向傷椎施加向腹側的下壓力，可以最大限度矯正畸形。TIO術中傷椎固定起到了多節段錨定效果，分散了傷椎區域應力，減少了術后內固定物松動、斷裂發生概率。PSO也是治療脊柱后凸畸形術式，但大量文獻報道有較高的并發癥發生率和內固定失敗率，需行翻修術患者占患者總數的6.1%[12-15]，且截骨量較大，術后穩定性降低。另外，椎弓根截骨也可能破壞傷椎血運，影響術后截骨區域骨性融合。本研究A、B組手術時間、術中出血量均少于C組，充分說明TIO手術創傷比PSO小。
既往研究顯示TIO與PSO矯形能力相似[2]，但是我們在臨床應用中發現TIO術式存在幾點局限性。首先，TIO適用范圍較窄，其截骨主要針對脊柱中后柱，通過椎間隙內植骨起到“削峰填谷”作用，所以主要應用于以前柱壓縮為主要表現的輕中度后凸畸形。其次，椎間隙內植入的松質骨骨粒不具備支撐能力，在釘棒加壓矯形操作中加壓程度難以精確控制，可能出現椎間隙過度加壓，存在脊髓短縮褶皺等神經并發癥發生風險。最后，TIO矯形方式與PSO相似，均通過三柱不同程度短縮達到矯形目的。這種方式矯形能力有限，僅能實現前中柱的松解，不能提供有力的前中柱支撐，對于前中柱都有壓縮的后凸畸形，往往不能完全矯正。
3.2 TIO聯合cage植入療效分析
文獻報道，椎體前柱撐開可以增強矯形效果[16-17]。在前柱完全松解后，通過cage植入可以有效支撐前柱，提高截骨矯形效率，獲得更大的畸形矯正度[18-19]。本研究中，與B、C組相比，A組術后即刻、末次隨訪時Cobb角與術前差異最大。A組患者術后無明顯手術并發癥，末次隨訪時FSU平均高度及后凸Cobb角與術后即刻相比均無明顯差異，截骨區域可見骨性融合。TIO聯合cage植入主要有以下三點優勢：第一，TIO可以創造近似平行的截骨間隙，通過cage植入可以對椎體前中柱實現有效支撐。在加壓閉合截骨間隙操作中，由于前中柱有cage支撐，只會閉合后柱，從而達到前中柱撐開、后柱加壓矯形效果。椎間隙內cage又可以起到杠桿的“支點”作用，與單純TIO相比矯形力度更大；但是對于重度骨質疏松患者，一定要在充分松解基礎上適度加壓，否則易出現cage下沉并發癥。第二，TIO與cage聯合應用擴大了TIO適應證，可用于中柱有壓縮的后凸畸形患者。對于上述患者，單純施行TIO可能會造成脊柱過度短縮，術后出現神經并發癥風險較大。通過在椎間隙內植入cage，可以更確切地填補中柱截骨間隙。在加壓矯形操作中，由于有cage支撐，不必擔心過度加壓造成的神經相關并發癥發生。第三，椎間隙植入cage可以節約自體骨骨量，減少同種異體骨使用，增加術后骨性融合概率。本研究中A組患者均獲骨性融合，與上述分析結果相符。
TIO聯合cage植入適用于以前中柱壓縮為主要表現的后凸畸形，但不適用于中柱重度壓縮骨折，中柱殘存骨質較少不利于制造截骨間隙，cage植入后也難以達到椎間融合。另外，需根據傷椎椎體形態決定cage植入深度。前柱殘存骨質較多，cage放于前柱有利于矯正畸形。但是，如前柱殘存骨質較少，截骨主要針對中柱部分，cage植入過深不能提供有力支撐，也不利于椎間融合。cage高度宜略小于截骨后椎間高度，一方面方便術中植入，另一方面釘棒加壓后有利于閉合截骨椎間隙，矯正后凸畸形。本研究TIO聯合cage植入手術入路為腰椎后路常用手術入路，大部分脊柱外科醫師已熟練掌握，并發癥較少。但是對于骨質疏松患者，需注意在充分截骨、徹底松解椎間隙后再行釘棒加壓矯形，否則容易出現cage下沉、釘棒切割、后凸畸形矯正不足等并發癥。
綜上述，對于陳舊性胸腰椎壓縮骨折伴脊柱后凸畸形患者，TIO聯合cage植入在不帶來額外手術創傷基礎上，增加了后凸畸形矯正程度，能獲得良好臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經河北大學附屬醫院倫理委員會批準（HDFY-LL-2021-230）
作者貢獻聲明 馬錚：研究設計及實施、數據收集整理及統計學分析、文章撰寫；陳康：研究設計、新術式的應用；陳濤平：病例收集、新術式的應用；王云飛、張新榮：數據統計分析
