引用本文： 陽強, 王浩洋, 肖強, 羅振宇, 周宗科. 新型“雞尾酒”局部浸潤鎮痛在人工全髖關節置換術后的鎮痛效果觀察——一項前瞻性隨機對照研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1485-1491. doi: 10.7507/1002-1892.202209003 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）作為終末期髖關節疾病的有效治療方案已得到廣泛認可[1]。隨著手術技術不斷提高和圍術期患者管理經驗不斷積累，特別是近年來圍術期加速康復理念的推廣，THA術后患者住院時間縮短、疼痛程度減輕、并發癥發生率下降、患者滿意度提高，為關節置換手術開啟了一個新的時代[2]。圍術期鎮痛作為關節置換圍術期加速康復管理中的重要組成部分，一直備受關注。
據文獻報道，關節置換手術后有近20%患者存在中至重度疼痛，主要集中在術后早期，若無法得到有效控制，將影響患者術后恢復速度和對手術的滿意度，并可能導致術后慢性疼痛，進一步影響手術效果[3]。多模式鎮痛為關節置換圍術期鎮痛提供了有效方案并取得了良好鎮痛效果。局部浸潤鎮痛（local infiltration analgesia，LIA）作為關節置換圍術期多模式鎮痛中的重要組成部分，將一種或多種具有鎮痛效果的藥物在手術區域進行多點注射，利用藥物的局部麻醉或抗炎、鎮痛作用達到減輕傷口疼痛的目的[4]。
對于LIA的藥物配方，不同研究者報道各不相同，常用藥物有羅哌卡因、嗎啡等。有研究者認為在LIA的藥物配方中加入具有抗炎作用的糖皮質激素能提高鎮痛效果，但藥物持續時間偏短[5]；也有研究者持相反觀點，認為激素加入與否并不影響LIA的實際效果，這可能與地塞米松等糖皮質激素在局部吸收過快有關[6]。糖皮質激素參與的LIA能否提高鎮痛效果尚存爭議，因此我們設計了一項前瞻性隨機對照研究，將文獻報道中常用的地塞米松更換為得寶松（由可被快速吸收起效的倍他米松磷酸二鈉和緩慢吸收延遲起效的二丙酸倍他米松混合而成），觀察加入得寶松的新型“雞尾酒”LIA在THA術后的鎮痛效果，以及對患者術后早期康復的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡18～80歲；② 診斷為髖關節骨關節炎、股骨頭壞死，具備THA治療指征者。排除標準：① 既往或近期有阿片類藥物服用史者；② 對研究涉及的鎮痛藥物過敏者；③ 不能耐受麻醉、手術者；④ 重度肝、腎功能不全者；⑤ 精神疾病及不能完成疼痛視覺模擬評分（VAS）評價者；⑥ 糖尿病患者；⑦ 既往有髖關節手術史或肢體短縮超過4 cm者；⑧ 因各種原因不能配合完成研究或不同意參加本研究者；⑨ 為方便進行疼痛評分記錄和統計，排除下午5點以后結束手術者。
2018年1月—12月，四川大學華西醫院骨科收治的因髖關節疾病需行單側初次THA患者中，100例符合選擇標準納入研究。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。
1.2 一般資料
兩組患者年齡、性別構成、手術側別、疾病種類、身體質量指數、美國麻醉醫師協會（ASA）分級以及術前靜息和活動VAS評分、髖關節Harris評分（HHS）、生活質量評定量表（SF-12）評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1、2，圖1、2。
表1
兩組患者一般資料比較（n=50）
Table1.
Comparison of the general data between groups (n=50)
表2
手術前后各時間點兩組HHS評分及SF-12評分比較（n=50，
）
Table2.
Comparison of HHS scores and SF-12 scores at different time points before and after operation between groups (n=50, 
)
圖1
兩組患者手術前后VAS評分變化趨勢
a. 靜息VAS評分；b. 活動VAS評分
Figure1. The change trend of VAS scores before and after operation in both groupsa.Resting VAS score; b. Active VAS score
表3
兩組患者各臨床相關資料比較（n=50）
Table3.
Comparison of clinical data between groups (n=50)
表4
兩組患者并發癥發生情況比較（n=50）
Table4.
Comparison of complications between groups (n=50)
1.3 手術方法
所有手術由同一組有經驗的骨科醫師實施，所有患者均使用美國強生公司的非骨水泥型全髖關節假體。患者于全身麻醉后取健側臥位，后外側入路，逐層切開，髖關節脫位后暴露股骨頭，擺鋸切下股骨頭后使用髖臼銼磨銼髖臼，安放髖臼假體和內襯，氨甲環酸濕紗布保護關節面；暴露股骨近端，髓腔開槽后使用髓腔銼擴髓，擴髓滿意并安放試模復位髖關節，檢查髖關節穩定性及肢體長度后安放股骨柄假體、股骨頭假體，復位髖關節。觀察組患者在THA術中假體安放完成后、縫合切口前，于髖關節關節囊、髖關節周圍肌肉、深淺筋膜等部位，采用細針多點穿刺注射方法進行局部浸潤麻醉；藥物配方：羅哌卡因200 mg、得寶松1 mL（含5 mg二丙酸倍他米松和2 mg倍他米松磷酸二鈉）、嗎啡10 mg，加生理鹽水配成80 mL。對照組不做任何處理。所有患者均不安放引流管。
1.4 圍術期管理
1.4.1 氨甲環酸的使用
所有患者均于手術開始前10 min靜脈輸注氨甲環酸（20 mg/kg）。術后3、6 h分別再次靜脈輸注1 g氨甲環酸。
1.4.2 下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）預防
所有患者術前常規檢查雙下肢靜脈彩色多普勒超聲排除DVT，入院后即向患者及家屬詳細解釋DVT的危害及防治方法，并從入院起指導患者床上及下地活動和日常DVT預防訓練。術后8 h開始給予低分子肝素皮下注射直至出院，出院后改為口服利伐沙班。所有患者于麻醉清醒后開始進行深吸氣咳嗽訓練，10次/h；床上踝泵運動及股四頭肌等長收縮訓練，20次/h。如患者術后復查X線片無異常，雙下肢肌力>3級且無明顯貧血、頭暈等不適，可扶助行器下床活動，每天下床活動3～4次。所有患者于術后2周拆線時常規行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，若發現腘靜脈及其近端的知名靜脈血栓形成，需延長抗凝治療3～6個月；肌間靜脈或腘靜脈以遠淺表靜脈血栓形成則無需特殊治療。
1.4.3 多模式鎮痛方案
按照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》[7]、《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[8]中涉及的多模式鎮痛方案對患者實施圍術期疼痛管理。術前對患者予以疼痛宣教，術前2 d開始口服塞來昔布（200 mg，每天2次），術中輕柔操作，減少組織損傷，患者按分組進行術中LIA。術后所有患者均不使用靜脈鎮痛泵，回病房后立即給予切口周圍冰敷，患者可飲水后繼續按照術前方案口服非甾體類消炎鎮痛藥。患者VAS評分為4～6分時口服羥考酮10 mg，VAS評分超過7分時皮下注射嗎啡5 mg。所有患者阿片類藥物用量均換算成口服嗎啡劑量進行統計[9-10]：10 mg嗎啡皮下注射相當于30 mg嗎啡口服，10 mg羥考酮口服相當于20 mg 嗎啡口服。
1.5 療效評價指標
記錄兩組患者手術時間、術后住院時間、住院期間嗎啡用量（術后用量和總用量）以及出院時術側髖關節屈曲、外展活動度，并統計與阿片類藥物、糖皮質激素使用和LIA相關的術后并發癥及其他常見并發癥發生情況。分別于術前，術后6、12 h，術后第1天上、下午，術后第2天上、下午，出院當天及術后3、6個月觀察并記錄患者靜息和活動狀態下術側髖關節VAS評分，術后2 h單獨記錄1次靜息狀態下術側髖關節VAS評分。術前及術后3、6個月記錄患者HHS評分和SF-12評分 ［包括生理評分（PCS）和心理評分（MCS）］。末次隨訪時，對患者本次手術后鎮痛效果和髖關節功能恢復情況進行滿意度調查。
1.7 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間多個時間點各評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后嗎啡用量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；住院期間嗎啡總用量少于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均隨訪至術后6個月。觀察組術后2、6、12 h及術后第1天上、下午靜息VAS評分明顯低于對照組，術后6、12 h及術后第1天上午活動VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余各時間點兩組靜息和活動VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。出院時觀察組髖關節屈曲活動度明顯大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組髖關節外展活動度比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后3、6個月兩組患者HHS評分及SF-12評分PCS、MCS差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組患者對鎮痛和髖關節功能的滿意度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均未發生皮膚瘙癢、切口淺表感染和深部感染、皮膚壞死、DVT及肺栓塞等并發癥，兩組惡心嘔吐、尿潴留、切口脂肪液化、局部血腫、血糖水平大幅度波動等并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2～4，圖1、2。
圖2
兩組患者手術前后HHS評分及SF-12評分比較
a. HHS評分；b. SF-12評分PCS；c. SF-12評分MCS
Figure2. The change trend of HHS scores and SF-12 scores before and after operation in both groupsa. HHS score; b. PCS of SF-12 score; c. MCS of SF-12 score
3 討論
LIA是關節置換圍術期多模式鎮痛中的重要組成部分。其利用局部麻醉藥物和鎮痛藥物等組成的“雞尾酒”將疼痛從根源進行阻斷，從而避免了鎮痛相關的系統并發癥，且不會對關節周圍肌肉造成影響。Villatte等[11]進行的一項隨機對照研究認為，LIA可以有效減輕THA術后24 h疼痛；Titman等[12]在一項隨機、安慰劑對照研究中指出，LIA可以有效減輕THA術后早期疼痛；Ma等[13]在一項系統評價中發現，LIA能有效減輕THA術后疼痛，減少圍術期阿片類藥物用量。中國、韓國等國家的鎮痛相關指南中均將LIA作為關節置換圍術期多模式鎮痛的重要組成部分[7，14]；美國髖膝外科醫師協會（AAHKS）進行了一項調查，80%接受調研的關節外科醫生選擇使用LIA作為關節置換圍術期鎮痛手段[15]。雖然有部分研究認為，在實施多模式鎮痛前提下，LIA并未提高整體鎮痛效果，但更多相關研究結果均肯定了LIA的作用[16-17]。我們的研究結果也認為，與對照組相比，LIA可有效減輕THA術后早期疼痛；雖然本研究中兩組患者住院期間阿片類藥物總用量差異無統計學意義，但術中LIA配方中使用嗎啡后，觀察組患者術后阿片類藥物需求量比對照組明顯減少，說明該新配方能減少患者術后對阿片類藥物的需求。
目前，文獻中對關節置換圍術期使用LIA的鎮痛效果持續時間報道不一。Kuchálik等[18]研究結果顯示，LIA術后鎮痛優勢僅有6 h；Liu等[19]認為LIA的作用效果可持續至術后約36 h。LIA的有效時間可能受“雞尾酒”配方、注射部位、注射手法、手術技術及多模式鎮痛方案中其他鎮痛方法影響。為延長LIA的持續效果，部分研究者主張在“雞尾酒”中加入具有收縮血管效果的腎上腺素以減慢注射部位藥物吸收速度，但在皮下淺筋膜部位注射腎上腺素可能導致皮膚壞死。本研究LIA藥物注射部位涉及皮下，為避免發生皮膚壞死，本研究“雞尾酒”配方中未使用腎上腺素。結果顯示，雖未使用腎上腺素，加入了得寶松的LIA有效持續時間仍可達到術后36 h，這一結果優于目前大部分的相似研究。
LIA實施過程中“雞尾酒”的配方各研究均有不同，較主流的配方均含有麻醉藥物、非甾體類消炎鎮痛藥物、阿片類藥物，部分配方中還包括糖皮質激素、腎上腺素等。對于“雞尾酒”中是否需要糖皮質激素目前仍有爭議。有研究認為[6，20-21]，LIA中加入地塞米松并不能提高LIA的鎮痛效果，且糖皮質激素的使用可能會造成患者血糖升高的不良后果；Liu等[19]研究認為，有糖皮質激素參與的LIA能有效減少THA圍術期阿片類藥物用量，有利于疼痛控制和患者術后康復。相關Meta分析結果也支持糖皮質激素的參與能提高LIA鎮痛效果[22]。得寶松是倍他米松的復方制劑，雖然目前已有研究支持LIA中加入倍他米松可提高鎮痛效果[19，23]，但在THA圍術期鎮痛中將得寶松加入“雞尾酒”配方的研究較少。本研究結果顯示，使用加入得寶松的“雞尾酒”進行LIA，在THA術后有較好的鎮痛效果。由于糖皮質激素對胰島素的拮抗作用，可能造成患者圍術期血糖較大幅度波動，不利于術后康復，故本研究排除了糖尿病患者，在非糖尿病患者中使用加入得寶松的“雞尾酒”鎮痛，患者血糖水平大幅度波動發生率兩組間差異無統計學意義。但這一配方是否適合糖尿病患者仍需要進一步研究。此外，本研究發現LIA有利于THA術后早期疼痛控制，加入得寶松的“雞尾酒”LIA鎮痛方案可有效緩解THA術后早期疼痛，縮短術后住院時間，有利于患者術后早期康復，但對術后遠期關節功能影響不大，與既往相關研究結果一致[3，24]。
綜上述，加入得寶松的“雞尾酒”LIA可有效減輕THA術后早期疼痛，減少術后患者阿片類藥物用量，縮短住院時間，有利于患者術后早期功能康復。但本研究仍有不足之處，首先，雖然本研究在患者選擇標準中已盡可能控制各組之間除干預措施外的其他相關因素，但對各組患者的合并疾病、骨關節炎類型等因素未嚴格控制，因此需要設計選擇標準更嚴格的隨機對照研究，以避免可能存在的混雜因素和偏倚；第二，雖然負責數據收集和統計分析的工作人員與患者并不知曉具體分組，但手術醫生無法做到盲法，研究結果仍可能出現一定偏倚，因此需要進一步設計有安慰劑的隨機對照研究驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會批準［2012年審（268）號］；臨床試驗注冊號：2012年審（268）號；所納入患者均知情同意
作者貢獻聲明 周宗科：研究設計；王浩洋：研究實施；羅振宇：數據收集整理及統計分析；陽強、肖強：文章撰寫
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）作為終末期髖關節疾病的有效治療方案已得到廣泛認可[1]。隨著手術技術不斷提高和圍術期患者管理經驗不斷積累，特別是近年來圍術期加速康復理念的推廣，THA術后患者住院時間縮短、疼痛程度減輕、并發癥發生率下降、患者滿意度提高，為關節置換手術開啟了一個新的時代[2]。圍術期鎮痛作為關節置換圍術期加速康復管理中的重要組成部分，一直備受關注。
據文獻報道，關節置換手術后有近20%患者存在中至重度疼痛，主要集中在術后早期，若無法得到有效控制，將影響患者術后恢復速度和對手術的滿意度，并可能導致術后慢性疼痛，進一步影響手術效果[3]。多模式鎮痛為關節置換圍術期鎮痛提供了有效方案并取得了良好鎮痛效果。局部浸潤鎮痛（local infiltration analgesia，LIA）作為關節置換圍術期多模式鎮痛中的重要組成部分，將一種或多種具有鎮痛效果的藥物在手術區域進行多點注射，利用藥物的局部麻醉或抗炎、鎮痛作用達到減輕傷口疼痛的目的[4]。
對于LIA的藥物配方，不同研究者報道各不相同，常用藥物有羅哌卡因、嗎啡等。有研究者認為在LIA的藥物配方中加入具有抗炎作用的糖皮質激素能提高鎮痛效果，但藥物持續時間偏短[5]；也有研究者持相反觀點，認為激素加入與否并不影響LIA的實際效果，這可能與地塞米松等糖皮質激素在局部吸收過快有關[6]。糖皮質激素參與的LIA能否提高鎮痛效果尚存爭議，因此我們設計了一項前瞻性隨機對照研究，將文獻報道中常用的地塞米松更換為得寶松（由可被快速吸收起效的倍他米松磷酸二鈉和緩慢吸收延遲起效的二丙酸倍他米松混合而成），觀察加入得寶松的新型“雞尾酒”LIA在THA術后的鎮痛效果，以及對患者術后早期康復的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡18～80歲；② 診斷為髖關節骨關節炎、股骨頭壞死，具備THA治療指征者。排除標準：① 既往或近期有阿片類藥物服用史者；② 對研究涉及的鎮痛藥物過敏者；③ 不能耐受麻醉、手術者；④ 重度肝、腎功能不全者；⑤ 精神疾病及不能完成疼痛視覺模擬評分（VAS）評價者；⑥ 糖尿病患者；⑦ 既往有髖關節手術史或肢體短縮超過4 cm者；⑧ 因各種原因不能配合完成研究或不同意參加本研究者；⑨ 為方便進行疼痛評分記錄和統計，排除下午5點以后結束手術者。
2018年1月—12月，四川大學華西醫院骨科收治的因髖關節疾病需行單側初次THA患者中，100例符合選擇標準納入研究。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。
1.2 一般資料
兩組患者年齡、性別構成、手術側別、疾病種類、身體質量指數、美國麻醉醫師協會（ASA）分級以及術前靜息和活動VAS評分、髖關節Harris評分（HHS）、生活質量評定量表（SF-12）評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1、2，圖1、2。
表1
兩組患者一般資料比較（n=50）
Table1.
Comparison of the general data between groups (n=50)
表2
手術前后各時間點兩組HHS評分及SF-12評分比較（n=50，）
Table2.
Comparison of HHS scores and SF-12 scores at different time points before and after operation between groups (n=50, )
圖1
兩組患者手術前后VAS評分變化趨勢
a. 靜息VAS評分；b. 活動VAS評分
Figure1. The change trend of VAS scores before and after operation in both groupsa.Resting VAS score; b. Active VAS score
表3
兩組患者各臨床相關資料比較（n=50）
Table3.
Comparison of clinical data between groups (n=50)
表4
兩組患者并發癥發生情況比較（n=50）
Table4.
Comparison of complications between groups (n=50)
1.3 手術方法
所有手術由同一組有經驗的骨科醫師實施，所有患者均使用美國強生公司的非骨水泥型全髖關節假體。患者于全身麻醉后取健側臥位，后外側入路，逐層切開，髖關節脫位后暴露股骨頭，擺鋸切下股骨頭后使用髖臼銼磨銼髖臼，安放髖臼假體和內襯，氨甲環酸濕紗布保護關節面；暴露股骨近端，髓腔開槽后使用髓腔銼擴髓，擴髓滿意并安放試模復位髖關節，檢查髖關節穩定性及肢體長度后安放股骨柄假體、股骨頭假體，復位髖關節。觀察組患者在THA術中假體安放完成后、縫合切口前，于髖關節關節囊、髖關節周圍肌肉、深淺筋膜等部位，采用細針多點穿刺注射方法進行局部浸潤麻醉；藥物配方：羅哌卡因200 mg、得寶松1 mL（含5 mg二丙酸倍他米松和2 mg倍他米松磷酸二鈉）、嗎啡10 mg，加生理鹽水配成80 mL。對照組不做任何處理。所有患者均不安放引流管。
1.4 圍術期管理
1.4.1 氨甲環酸的使用
所有患者均于手術開始前10 min靜脈輸注氨甲環酸（20 mg/kg）。術后3、6 h分別再次靜脈輸注1 g氨甲環酸。
1.4.2 下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）預防
所有患者術前常規檢查雙下肢靜脈彩色多普勒超聲排除DVT，入院后即向患者及家屬詳細解釋DVT的危害及防治方法，并從入院起指導患者床上及下地活動和日常DVT預防訓練。術后8 h開始給予低分子肝素皮下注射直至出院，出院后改為口服利伐沙班。所有患者于麻醉清醒后開始進行深吸氣咳嗽訓練，10次/h；床上踝泵運動及股四頭肌等長收縮訓練，20次/h。如患者術后復查X線片無異常，雙下肢肌力>3級且無明顯貧血、頭暈等不適，可扶助行器下床活動，每天下床活動3～4次。所有患者于術后2周拆線時常規行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，若發現腘靜脈及其近端的知名靜脈血栓形成，需延長抗凝治療3～6個月；肌間靜脈或腘靜脈以遠淺表靜脈血栓形成則無需特殊治療。
1.4.3 多模式鎮痛方案
按照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》[7]、《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[8]中涉及的多模式鎮痛方案對患者實施圍術期疼痛管理。術前對患者予以疼痛宣教，術前2 d開始口服塞來昔布（200 mg，每天2次），術中輕柔操作，減少組織損傷，患者按分組進行術中LIA。術后所有患者均不使用靜脈鎮痛泵，回病房后立即給予切口周圍冰敷，患者可飲水后繼續按照術前方案口服非甾體類消炎鎮痛藥。患者VAS評分為4～6分時口服羥考酮10 mg，VAS評分超過7分時皮下注射嗎啡5 mg。所有患者阿片類藥物用量均換算成口服嗎啡劑量進行統計[9-10]：10 mg嗎啡皮下注射相當于30 mg嗎啡口服，10 mg羥考酮口服相當于20 mg 嗎啡口服。
1.5 療效評價指標
記錄兩組患者手術時間、術后住院時間、住院期間嗎啡用量（術后用量和總用量）以及出院時術側髖關節屈曲、外展活動度，并統計與阿片類藥物、糖皮質激素使用和LIA相關的術后并發癥及其他常見并發癥發生情況。分別于術前，術后6、12 h，術后第1天上、下午，術后第2天上、下午，出院當天及術后3、6個月觀察并記錄患者靜息和活動狀態下術側髖關節VAS評分，術后2 h單獨記錄1次靜息狀態下術側髖關節VAS評分。術前及術后3、6個月記錄患者HHS評分和SF-12評分 ［包括生理評分（PCS）和心理評分（MCS）］。末次隨訪時，對患者本次手術后鎮痛效果和髖關節功能恢復情況進行滿意度調查。
1.7 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間多個時間點各評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后嗎啡用量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；住院期間嗎啡總用量少于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均隨訪至術后6個月。觀察組術后2、6、12 h及術后第1天上、下午靜息VAS評分明顯低于對照組，術后6、12 h及術后第1天上午活動VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余各時間點兩組靜息和活動VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。出院時觀察組髖關節屈曲活動度明顯大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組髖關節外展活動度比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后3、6個月兩組患者HHS評分及SF-12評分PCS、MCS差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組患者對鎮痛和髖關節功能的滿意度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均未發生皮膚瘙癢、切口淺表感染和深部感染、皮膚壞死、DVT及肺栓塞等并發癥，兩組惡心嘔吐、尿潴留、切口脂肪液化、局部血腫、血糖水平大幅度波動等并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2～4，圖1、2。
圖2
兩組患者手術前后HHS評分及SF-12評分比較
a. HHS評分；b. SF-12評分PCS；c. SF-12評分MCS
Figure2. The change trend of HHS scores and SF-12 scores before and after operation in both groupsa. HHS score; b. PCS of SF-12 score; c. MCS of SF-12 score
3 討論
LIA是關節置換圍術期多模式鎮痛中的重要組成部分。其利用局部麻醉藥物和鎮痛藥物等組成的“雞尾酒”將疼痛從根源進行阻斷，從而避免了鎮痛相關的系統并發癥，且不會對關節周圍肌肉造成影響。Villatte等[11]進行的一項隨機對照研究認為，LIA可以有效減輕THA術后24 h疼痛；Titman等[12]在一項隨機、安慰劑對照研究中指出，LIA可以有效減輕THA術后早期疼痛；Ma等[13]在一項系統評價中發現，LIA能有效減輕THA術后疼痛，減少圍術期阿片類藥物用量。中國、韓國等國家的鎮痛相關指南中均將LIA作為關節置換圍術期多模式鎮痛的重要組成部分[7，14]；美國髖膝外科醫師協會（AAHKS）進行了一項調查，80%接受調研的關節外科醫生選擇使用LIA作為關節置換圍術期鎮痛手段[15]。雖然有部分研究認為，在實施多模式鎮痛前提下，LIA并未提高整體鎮痛效果，但更多相關研究結果均肯定了LIA的作用[16-17]。我們的研究結果也認為，與對照組相比，LIA可有效減輕THA術后早期疼痛；雖然本研究中兩組患者住院期間阿片類藥物總用量差異無統計學意義，但術中LIA配方中使用嗎啡后，觀察組患者術后阿片類藥物需求量比對照組明顯減少，說明該新配方能減少患者術后對阿片類藥物的需求。
目前，文獻中對關節置換圍術期使用LIA的鎮痛效果持續時間報道不一。Kuchálik等[18]研究結果顯示，LIA術后鎮痛優勢僅有6 h；Liu等[19]認為LIA的作用效果可持續至術后約36 h。LIA的有效時間可能受“雞尾酒”配方、注射部位、注射手法、手術技術及多模式鎮痛方案中其他鎮痛方法影響。為延長LIA的持續效果，部分研究者主張在“雞尾酒”中加入具有收縮血管效果的腎上腺素以減慢注射部位藥物吸收速度，但在皮下淺筋膜部位注射腎上腺素可能導致皮膚壞死。本研究LIA藥物注射部位涉及皮下，為避免發生皮膚壞死，本研究“雞尾酒”配方中未使用腎上腺素。結果顯示，雖未使用腎上腺素，加入了得寶松的LIA有效持續時間仍可達到術后36 h，這一結果優于目前大部分的相似研究。
LIA實施過程中“雞尾酒”的配方各研究均有不同，較主流的配方均含有麻醉藥物、非甾體類消炎鎮痛藥物、阿片類藥物，部分配方中還包括糖皮質激素、腎上腺素等。對于“雞尾酒”中是否需要糖皮質激素目前仍有爭議。有研究認為[6，20-21]，LIA中加入地塞米松并不能提高LIA的鎮痛效果，且糖皮質激素的使用可能會造成患者血糖升高的不良后果；Liu等[19]研究認為，有糖皮質激素參與的LIA能有效減少THA圍術期阿片類藥物用量，有利于疼痛控制和患者術后康復。相關Meta分析結果也支持糖皮質激素的參與能提高LIA鎮痛效果[22]。得寶松是倍他米松的復方制劑，雖然目前已有研究支持LIA中加入倍他米松可提高鎮痛效果[19，23]，但在THA圍術期鎮痛中將得寶松加入“雞尾酒”配方的研究較少。本研究結果顯示，使用加入得寶松的“雞尾酒”進行LIA，在THA術后有較好的鎮痛效果。由于糖皮質激素對胰島素的拮抗作用，可能造成患者圍術期血糖較大幅度波動，不利于術后康復，故本研究排除了糖尿病患者，在非糖尿病患者中使用加入得寶松的“雞尾酒”鎮痛，患者血糖水平大幅度波動發生率兩組間差異無統計學意義。但這一配方是否適合糖尿病患者仍需要進一步研究。此外，本研究發現LIA有利于THA術后早期疼痛控制，加入得寶松的“雞尾酒”LIA鎮痛方案可有效緩解THA術后早期疼痛，縮短術后住院時間，有利于患者術后早期康復，但對術后遠期關節功能影響不大，與既往相關研究結果一致[3，24]。
綜上述，加入得寶松的“雞尾酒”LIA可有效減輕THA術后早期疼痛，減少術后患者阿片類藥物用量，縮短住院時間，有利于患者術后早期功能康復。但本研究仍有不足之處，首先，雖然本研究在患者選擇標準中已盡可能控制各組之間除干預措施外的其他相關因素，但對各組患者的合并疾病、骨關節炎類型等因素未嚴格控制，因此需要設計選擇標準更嚴格的隨機對照研究，以避免可能存在的混雜因素和偏倚；第二，雖然負責數據收集和統計分析的工作人員與患者并不知曉具體分組，但手術醫生無法做到盲法，研究結果仍可能出現一定偏倚，因此需要進一步設計有安慰劑的隨機對照研究驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會批準［2012年審（268）號］；臨床試驗注冊號：2012年審（268）號；所納入患者均知情同意
作者貢獻聲明 周宗科：研究設計；王浩洋：研究實施；羅振宇：數據收集整理及統計分析；陽強、肖強：文章撰寫
