引用本文： 黃崇峻, 陳波波, 曹年平, 田野. 膝關節微創安全入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(1): 1-5. doi: 10.7507/1002-1892.202208101 復制
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊形式，臨床上發生率較低，發生機制為膝關節屈曲時直接暴力作用于脛骨，使其向后移動或膝關節發生過伸性損傷[1]。PCL對維持膝關節穩定性具有重要意義，PCL脛骨止點撕脫骨折臨床表現與PCL斷裂相似，損傷后發生膝關節不穩。對于移位的PCL脛骨止點撕脫骨折，若不及時治療，會造成骨折畸形愈合、不愈合，膝關節加速退變等嚴重后果[2]。目前公認采用手術治療，常用手術方案為關節鏡下復位固定和后路切開復位內固定，且固定方式多種多樣，但最佳手術方案仍有爭議[3]。盡管生物力學研究顯示開放固定和關節鏡下固定結果無明顯差異[4]，但關節鏡下復位固定骨折塊需要專門設備，技術學習曲線較長[5]；也有研究報道關節鏡術后關節纖維化發生率高于開放手術[3]。因此開放手術仍然受很多術者青睞。但傳統開放手術存在損傷神經血管、軟組織剝離過多等不足[6]。開放手術有不同手術入路選擇，目前較常用的是膝關節直接后入路[7]及Burks和Schaffer入路[6]（圖1），兩種入路各有利弊。前者損傷神經血管風險較大，術中需格外謹慎；后者則無法充分暴露PCL和關節囊外側基底部。2019年2月—2022年3月，我們采用一種膝關節微創安全入路治療26例PCL脛骨止點撕脫骨折，既可以更好地顯露骨折塊，又可以很好地保護神經血管，臨床療效確切。報告如下。
圖1
3種開放手術入路
A：膝關節直接后入路 B：Burks和Schaffer入路 C：膝關節微創安全入路
Figure1. Three open surgical approachesA: Direct posterior approach of the knee joint B: Burks and Schaffer approach
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女8例；年齡33～58歲，平均45.5歲。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷7例，運動傷5例。左膝15例，右膝11例。入院檢查：后抽屜試驗均為陽性，19例脛骨近端明顯后沉；前抽屜試驗、內外側方應力試驗均為陰性。術前膝關節Lysholm評分為（34.4±7.3）分，膝關節屈曲活動度為（69±12）°。均行患側膝關節正側位X線片、CT、MRI檢查，確診為PCL脛骨止點撕脫骨折。骨折按Meyers分型[8]：Ⅱ型8例，Ⅲ型18例。受傷至手術時間1～5 d，平均2 d。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（2例）或全身麻醉（24例）下取俯臥位，使用氣囊止血帶，常規消毒、鋪單，屈膝30°。取膝關節后方弧形切口，位于腘窩橫紋下方、膝關節中線內側，延小腿后內側向遠處延展。切開皮膚和皮下組織及筋膜，找到腓腸肌，沿腓腸肌內側頭中部的肌纖維將其部分切開；用拉鉤將腓腸肌內側頭的內部和外部分開，顯露后方關節囊并切開，顯露撕脫骨折塊。見圖1。清理骨折端血痂及嵌入骨折間隙的軟組織。復位骨塊后于兩側置入空心釘導針，C臂X線機透視下見骨折塊復位良好，導針位置良好后，植入2枚直徑3.0 mm空心螺釘。再次透視骨折復位滿意，空心螺釘位置、長度滿意。確認韌帶張力恢復，屈伸活動膝關節證實骨折塊固定牢固。沖洗切口，逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理
術后患肢予以彈性繃帶加壓包扎2 d，膝關節伸直位支具固定3周，脛骨近端后方墊高，防止脛骨后沉。膝關節支具固定期間囑患者行踝泵及直腿抬高試驗，以消除患肢腫脹、促進肌力恢復。3周后開始屈膝功能鍛煉，6周后開始部分負重，8周后開始逐漸完全負重，術后3個月膝關節功能及活動度基本恢復至受傷前狀態。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間40～70 min，平均55 min；術中出血量10～30 mL，平均15 mL。1例術后出現切口延遲愈合，經保守治療后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后X線片示骨折復位滿意。26例患者均獲隨訪，隨訪時間3～30個月，平均22個月。術后均未發生神經血管損傷、感染及膝關節伸直障礙等并發癥。術后3個月X線片示所有患者骨折均愈合，骨折端無移位；后抽屜試驗均為陰性。末次隨訪時，患者膝關節屈曲活動度為（120±9）°，與術前比較差異有統計學意義（t=16.376，P<0.001）；膝關節Lysholm評分為（90.7±3.8）分，與術前比較差異亦有統計學意義（t=47.665，P<0.001）。見圖2。
圖2
患者，男，52歲，交通事故致左膝關節PCL脛骨止點撕脫骨折（Meyers Ⅲ型）
a. 術前側位X線片；b. 術前CT三維重建；c. 術前MRI；d. 手術切口；e. 術后即刻側位X線片示骨折復位良好；f. 術后6個月MRI示骨折愈合，PCL張力恢復
Figure2. A 52-year-old male patient with avulsion fracture of the tibial insertion of PCL of left knee joint caused by traffic accident (Meyers type Ⅲ)a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; c. Preoperative MRI; d. Surgical incision; e. Lateral X-ray film showed that the reduction of the fracture was good at immediate after operation; f. MRI at 6 months after operation showed that the fracture healed and the tension of PCL recovered
3 討論
PCL脛骨止點撕脫骨折治療方式主要為關節鏡下復位固定和切開復位內固定，兩種方式各有利弊，且用于內固定的材料也多種多樣，如縫線、懸吊裝置、螺釘等[9-13]。關節鏡下復位固定骨折塊雖然具有創傷小、術后恢復快的優點[14]，但對粉碎性骨折或存在軟組織嵌入的骨折無法起到良好復位作用。開放手術則可更好地暴露骨折塊，以實現解剖復位，恢復膝關節穩定性，依然受到很多術者青睞[15]。
Zhu等[10]和Chen等[16]報道了關節鏡下高強縫線固定骨折塊的手術方法，取得了滿意效果。吳市春等[17]報道采用關節鏡下雙排錨釘縫線橋技術治療PCL脛骨止點撕脫骨折，縫線橋技術相比單純高強縫線固定效果好。Zheng等[11]和Wajsfisz等[12]使用帶袢鋼板懸吊和紐扣懸吊的固定方式，但是此種固定需要在骨折片鉆孔，對于較薄的骨折片存在破裂風險。Zhao等[18]提出一種特殊的EndoButton固定技術，理論上對小的骨折片也可達到牢靠固定。周鵬等[19]指出關節鏡相對于開放手術，可以同時探查并處理關節內合并損傷，是其一大優勢。但關節鏡下高強縫線及縫線橋技術多用于固定較小骨塊，且需打通脛骨隧道，可能出現關節液滲漏入骨隧道從而影響固定效果。Sundararajan等[20]對關節鏡復位固定和切開復位內固定進行了一項隨機對照研究，均取得了良好臨床效果，但是關節鏡手術在治療成本、手術時長及骨不連和醫源性血管損傷等并發癥發生情況方面均不如開放手術。另外，關節鏡下復位固定手術操作復雜，需要良好的關節鏡技術，且常常難以達到解剖復位，不利于在基層醫院推廣。
切開復位內固定手術可以達到良好臨床效果，且操作相對簡單。Burks和Schaffer入路在臨床上應用較為廣泛，Khatri等[6]應用該入路手術治療27例PCL脛骨止點撕脫骨折患者，術后骨折均達骨性愈合，臨床療效良好。Burks和Schaffer入路是從腓腸肌內側頭與半膜肌腱間的間隙進入，通過腓腸肌內側頭的回縮以保護神經血管；但需完整撥開腓腸肌內側頭，導致肌肉張力過大，且距離撕脫骨折處較遠，無法充分暴露PCL和關節囊的外側基底部，且難以垂直骨折平面植入螺釘，可能會導致內固定不穩定。Keyhani等[21]報道了一種改良后外側入路，該入路劈開腓腸肌外側頭從而暴露骨折塊，17例患者均取得了良好臨床效果，但目前臨床應用極少。Khalifa等[7]使用膝關節直接后入路的手術方式，從腓腸肌內側頭與外側頭之間的間隔進入，采用鋼板和螺釘對骨折塊進行固定。該入路雖然能較好顯露骨折塊并順利進行內固定，但從腓腸肌內外側頭中間進入關節，易損傷腘窩處血管神經，有增加醫源性損傷風險，操作需更小心謹慎。
本研究采用的是一種改良膝關節微創安全入路，在膝關節后內方劈開腓腸肌內側頭，利用腓腸肌內側頭的外半部對腘窩處神經血管加以遮擋，起到保護作用，且通過拉開腓腸肌內側頭的外半部，距離骨折處更近，暴露更清晰，可以達到更好的復位內固定效果。對于較薄、易碎的骨折塊可用墊片輔助固定，盡量雙皮質固定增加了內固定強度，但要注意避免進入關節間隙。若骨折塊較小或粉碎，也可使用帶線錨釘固定。我們的微創安全入路與Burks和Schaffer入路相比，不易損傷神經血管，且對骨折塊的顯露更加清晰，內固定效果更確切，而且肌肉張力較小，操作相對簡便，具有更大優勢。微創安全入路與膝關節直接后入路相比，損傷神經血管的可能性更小，具備獨特優勢。在本研究中，所有患者均充分暴露骨折塊，且無神經血管等相關并發癥發生，骨折固定穩固，均達到骨性愈合，術后患者膝關節功能恢復良好，均取得了滿意臨床療效。但劈開腓腸肌內側頭時要注意縱向切開腓腸肌纖維，這樣術后腓腸肌才能更好地愈合，不會影響功能。本組1例患者術后切口延遲愈合，我們認為術中應盡量減少軟組織損傷，縫合關閉切口時注意打結張力，以避免切口并發癥的發生。
綜上述，我們采用的膝關節微創安全入路治療PCL脛骨止點撕脫骨折操作簡單，臨床療效確切。但本研究樣本量相對較小，缺乏對照組，需進行更多更大規模的對照研究以明確遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準（2021PS068J）
作者貢獻聲明 黃崇峻：文章撰寫；曹年平、陳波波：資料收集；田野：文章修改
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊形式，臨床上發生率較低，發生機制為膝關節屈曲時直接暴力作用于脛骨，使其向后移動或膝關節發生過伸性損傷[1]。PCL對維持膝關節穩定性具有重要意義，PCL脛骨止點撕脫骨折臨床表現與PCL斷裂相似，損傷后發生膝關節不穩。對于移位的PCL脛骨止點撕脫骨折，若不及時治療，會造成骨折畸形愈合、不愈合，膝關節加速退變等嚴重后果[2]。目前公認采用手術治療，常用手術方案為關節鏡下復位固定和后路切開復位內固定，且固定方式多種多樣，但最佳手術方案仍有爭議[3]。盡管生物力學研究顯示開放固定和關節鏡下固定結果無明顯差異[4]，但關節鏡下復位固定骨折塊需要專門設備，技術學習曲線較長[5]；也有研究報道關節鏡術后關節纖維化發生率高于開放手術[3]。因此開放手術仍然受很多術者青睞。但傳統開放手術存在損傷神經血管、軟組織剝離過多等不足[6]。開放手術有不同手術入路選擇，目前較常用的是膝關節直接后入路[7]及Burks和Schaffer入路[6]（圖1），兩種入路各有利弊。前者損傷神經血管風險較大，術中需格外謹慎；后者則無法充分暴露PCL和關節囊外側基底部。2019年2月—2022年3月，我們采用一種膝關節微創安全入路治療26例PCL脛骨止點撕脫骨折，既可以更好地顯露骨折塊，又可以很好地保護神經血管，臨床療效確切。報告如下。
圖1
3種開放手術入路
A：膝關節直接后入路 B：Burks和Schaffer入路 C：膝關節微創安全入路
Figure1. Three open surgical approachesA: Direct posterior approach of the knee joint B: Burks and Schaffer approach
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女8例；年齡33～58歲，平均45.5歲。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷7例，運動傷5例。左膝15例，右膝11例。入院檢查：后抽屜試驗均為陽性，19例脛骨近端明顯后沉；前抽屜試驗、內外側方應力試驗均為陰性。術前膝關節Lysholm評分為（34.4±7.3）分，膝關節屈曲活動度為（69±12）°。均行患側膝關節正側位X線片、CT、MRI檢查，確診為PCL脛骨止點撕脫骨折。骨折按Meyers分型[8]：Ⅱ型8例，Ⅲ型18例。受傷至手術時間1～5 d，平均2 d。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（2例）或全身麻醉（24例）下取俯臥位，使用氣囊止血帶，常規消毒、鋪單，屈膝30°。取膝關節后方弧形切口，位于腘窩橫紋下方、膝關節中線內側，延小腿后內側向遠處延展。切開皮膚和皮下組織及筋膜，找到腓腸肌，沿腓腸肌內側頭中部的肌纖維將其部分切開；用拉鉤將腓腸肌內側頭的內部和外部分開，顯露后方關節囊并切開，顯露撕脫骨折塊。見圖1。清理骨折端血痂及嵌入骨折間隙的軟組織。復位骨塊后于兩側置入空心釘導針，C臂X線機透視下見骨折塊復位良好，導針位置良好后，植入2枚直徑3.0 mm空心螺釘。再次透視骨折復位滿意，空心螺釘位置、長度滿意。確認韌帶張力恢復，屈伸活動膝關節證實骨折塊固定牢固。沖洗切口，逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理
術后患肢予以彈性繃帶加壓包扎2 d，膝關節伸直位支具固定3周，脛骨近端后方墊高，防止脛骨后沉。膝關節支具固定期間囑患者行踝泵及直腿抬高試驗，以消除患肢腫脹、促進肌力恢復。3周后開始屈膝功能鍛煉，6周后開始部分負重，8周后開始逐漸完全負重，術后3個月膝關節功能及活動度基本恢復至受傷前狀態。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間40～70 min，平均55 min；術中出血量10～30 mL，平均15 mL。1例術后出現切口延遲愈合，經保守治療后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后X線片示骨折復位滿意。26例患者均獲隨訪，隨訪時間3～30個月，平均22個月。術后均未發生神經血管損傷、感染及膝關節伸直障礙等并發癥。術后3個月X線片示所有患者骨折均愈合，骨折端無移位；后抽屜試驗均為陰性。末次隨訪時，患者膝關節屈曲活動度為（120±9）°，與術前比較差異有統計學意義（t=16.376，P<0.001）；膝關節Lysholm評分為（90.7±3.8）分，與術前比較差異亦有統計學意義（t=47.665，P<0.001）。見圖2。
圖2
患者，男，52歲，交通事故致左膝關節PCL脛骨止點撕脫骨折（Meyers Ⅲ型）
a. 術前側位X線片；b. 術前CT三維重建；c. 術前MRI；d. 手術切口；e. 術后即刻側位X線片示骨折復位良好；f. 術后6個月MRI示骨折愈合，PCL張力恢復
Figure2. A 52-year-old male patient with avulsion fracture of the tibial insertion of PCL of left knee joint caused by traffic accident (Meyers type Ⅲ)a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; c. Preoperative MRI; d. Surgical incision; e. Lateral X-ray film showed that the reduction of the fracture was good at immediate after operation; f. MRI at 6 months after operation showed that the fracture healed and the tension of PCL recovered
3 討論
PCL脛骨止點撕脫骨折治療方式主要為關節鏡下復位固定和切開復位內固定，兩種方式各有利弊，且用于內固定的材料也多種多樣，如縫線、懸吊裝置、螺釘等[9-13]。關節鏡下復位固定骨折塊雖然具有創傷小、術后恢復快的優點[14]，但對粉碎性骨折或存在軟組織嵌入的骨折無法起到良好復位作用。開放手術則可更好地暴露骨折塊，以實現解剖復位，恢復膝關節穩定性，依然受到很多術者青睞[15]。
Zhu等[10]和Chen等[16]報道了關節鏡下高強縫線固定骨折塊的手術方法，取得了滿意效果。吳市春等[17]報道采用關節鏡下雙排錨釘縫線橋技術治療PCL脛骨止點撕脫骨折，縫線橋技術相比單純高強縫線固定效果好。Zheng等[11]和Wajsfisz等[12]使用帶袢鋼板懸吊和紐扣懸吊的固定方式，但是此種固定需要在骨折片鉆孔，對于較薄的骨折片存在破裂風險。Zhao等[18]提出一種特殊的EndoButton固定技術，理論上對小的骨折片也可達到牢靠固定。周鵬等[19]指出關節鏡相對于開放手術，可以同時探查并處理關節內合并損傷，是其一大優勢。但關節鏡下高強縫線及縫線橋技術多用于固定較小骨塊，且需打通脛骨隧道，可能出現關節液滲漏入骨隧道從而影響固定效果。Sundararajan等[20]對關節鏡復位固定和切開復位內固定進行了一項隨機對照研究，均取得了良好臨床效果，但是關節鏡手術在治療成本、手術時長及骨不連和醫源性血管損傷等并發癥發生情況方面均不如開放手術。另外，關節鏡下復位固定手術操作復雜，需要良好的關節鏡技術，且常常難以達到解剖復位，不利于在基層醫院推廣。
切開復位內固定手術可以達到良好臨床效果，且操作相對簡單。Burks和Schaffer入路在臨床上應用較為廣泛，Khatri等[6]應用該入路手術治療27例PCL脛骨止點撕脫骨折患者，術后骨折均達骨性愈合，臨床療效良好。Burks和Schaffer入路是從腓腸肌內側頭與半膜肌腱間的間隙進入，通過腓腸肌內側頭的回縮以保護神經血管；但需完整撥開腓腸肌內側頭，導致肌肉張力過大，且距離撕脫骨折處較遠，無法充分暴露PCL和關節囊的外側基底部，且難以垂直骨折平面植入螺釘，可能會導致內固定不穩定。Keyhani等[21]報道了一種改良后外側入路，該入路劈開腓腸肌外側頭從而暴露骨折塊，17例患者均取得了良好臨床效果，但目前臨床應用極少。Khalifa等[7]使用膝關節直接后入路的手術方式，從腓腸肌內側頭與外側頭之間的間隔進入，采用鋼板和螺釘對骨折塊進行固定。該入路雖然能較好顯露骨折塊并順利進行內固定，但從腓腸肌內外側頭中間進入關節，易損傷腘窩處血管神經，有增加醫源性損傷風險，操作需更小心謹慎。
本研究采用的是一種改良膝關節微創安全入路，在膝關節后內方劈開腓腸肌內側頭，利用腓腸肌內側頭的外半部對腘窩處神經血管加以遮擋，起到保護作用，且通過拉開腓腸肌內側頭的外半部，距離骨折處更近，暴露更清晰，可以達到更好的復位內固定效果。對于較薄、易碎的骨折塊可用墊片輔助固定，盡量雙皮質固定增加了內固定強度，但要注意避免進入關節間隙。若骨折塊較小或粉碎，也可使用帶線錨釘固定。我們的微創安全入路與Burks和Schaffer入路相比，不易損傷神經血管，且對骨折塊的顯露更加清晰，內固定效果更確切，而且肌肉張力較小，操作相對簡便，具有更大優勢。微創安全入路與膝關節直接后入路相比，損傷神經血管的可能性更小，具備獨特優勢。在本研究中，所有患者均充分暴露骨折塊，且無神經血管等相關并發癥發生，骨折固定穩固，均達到骨性愈合，術后患者膝關節功能恢復良好，均取得了滿意臨床療效。但劈開腓腸肌內側頭時要注意縱向切開腓腸肌纖維，這樣術后腓腸肌才能更好地愈合，不會影響功能。本組1例患者術后切口延遲愈合，我們認為術中應盡量減少軟組織損傷，縫合關閉切口時注意打結張力，以避免切口并發癥的發生。
綜上述，我們采用的膝關節微創安全入路治療PCL脛骨止點撕脫骨折操作簡單，臨床療效確切。但本研究樣本量相對較小，缺乏對照組，需進行更多更大規模的對照研究以明確遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準（2021PS068J）
作者貢獻聲明 黃崇峻：文章撰寫；曹年平、陳波波：資料收集；田野：文章修改
