引用本文： 王長武, 朱柯楠, 梅榮飛, 成碩, 李帥, 李文軍. 完全清醒無止血帶局部麻醉技術在手外科手術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1566-1568. doi: 10.7507/1002-1892.202207046 復制
受牙科清醒麻醉治療的啟發，Lalonde[1]最早將該理念應用于手外科手術并在麻醉藥中加入腎上腺素，使其同時兼具麻醉和止血作用，實現不用止血帶的目的，即完全清醒無止血帶局部麻醉技術（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）。湯錦波[2]將其推廣到國內，但目前多以單一疾病臨床應用研究為主，且對WALANT操作細節、注意事項、適應證與禁忌證等描述模糊[3-5]。2021年4月—10月，沈陽積水潭醫院采用WALANT對28例患者分別實施了肌腱斷裂修復術、掌骨和指骨骨折內固定術、肌腱松解術等手外科手術，獲得良好效果。現就其規范化使用進行總結分析，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：手掌、手指單一損傷患者；既往無心、腦血管疾病，生命體征及意識狀態穩定且能主動配合手術；患肢無感染及血運障礙等。
本組男18例，女10例；年齡15～55歲，平均35歲。均為手部手術，左側12例，右側16例。急診手術22例，均為外傷所致，其中切割傷18例、拳擊傷4例，受傷至手術時間 1～5 h，平均3 h。擇期手術6例，包括骨折愈合內固定物取出1例，肌腱修復術后肌腱粘連4例，指骨骨折保守治療失敗1例。
1.2 WALANT藥物配置及操作
不同部位麻醉藥配比和用量見表1。本組手部手術前將0.4 mL腎上腺素加入20 mL濃度為2%的利多卡因，同時加入生理鹽水20 mL，配成濃度為1%的鹽酸利多卡因和1∶10萬腎上腺素混合液。本組用藥20～40 mL，平均30 mL。
表1
不同部位麻醉藥配比和用量
嚴格皮膚無菌消毒。采用20 mL注射器抽藥，首先用1 mL注射器針頭于切口所能達到的最遠端或最近端皮膚注射第1個0.5 mL皮丘，暫停15～45 s；待患者自訴針痛消失后，不移動針尖緩慢注射第1針5 mL，保持至少1 cm皮膚切緣外。可見或明顯感知麻醉藥物在針尖前；再用5 mL注射器針頭注射15～35 mL，保證在可能解剖的任何區域外2 cm均有明顯可見皮丘和能感知的皮下麻醉藥物。
1.3 手術方法
本組行手部骨折切開復位內固定術5例，骨折內固定物取出術l例，肌腱斷裂修復術18例，肌腱粘連松解術4例。
以Ⅱ區指深屈肌腱斷裂修復為例。麻醉操作完成后可立即消毒、鋪巾，達最佳麻醉及止血時間一般為25～30 min。于手指麻醉區域作Bruner切口，切開皮膚及皮下組織，必要時應用電刀止血，顯露腱鞘表面，探查并保護雙側指固有神經及指固有動脈，找到斷裂肌腱的遠、近端。4-0PDSⅡ縫線行雙改良Kessler中心縫合后，6-0普理靈縫線周邊加強，囑患者主動屈、伸手指檢驗肌腱滑動情況，注意是否伴有肌腱縫合端撕裂與鞘管阻擋。常規沖洗并關閉切口，紗布疏松包扎，短臂石膏托將患肢固定于屈腕、屈掌關節位。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規康復訓練[6]。于第1針刺入皮膚時、術中及術后8 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度。術中觀察出血情況，術后觀察麻醉維持時間、手指血供變化及有無并發癥發生，采用主動運動總和法（TAM）評定手部功能。
2 結果
術中麻醉與止血效果滿意，患者未訴疼痛。第1針刺入皮膚時VAS評分為2～4分；術中操作未引起明顯疼痛，VAS評分為0～1分；術后麻醉效果可持續6～8 h，VAS評分為2～6分。術后手術區域麻醉效果逐漸消失后，所有患者口服或靜脈滴注非甾體止痛藥能有效緩解疼痛。術后24 h內患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等藥物不良反應，術后8 h手指皮溫及毛細血管反應同正常手指。術后未出現血運障礙等麻醉不良反應。28例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。末次隨訪時TAM法評定手部功能獲優20例、良8例。見圖1。
圖1
患者，男，50歲，右中、環、小指切割傷，小指Ⅱ區指深屈肌腱斷裂
a. 術前外觀；b. 斷裂的肌腱；c. 肌腱縫合后手指主動伸直；d. 肌腱縫合后手指主動屈曲；e、f. 術后6個月手指屈伸功能
3 討論
WALANT突破了傳統手外科手術需要臂叢阻滯麻醉聯合使用止血帶才能保持術野無血狀態和肢體無痛的局限，該技術無需特殊設備和麻醉師，術者即可完成操作，在局部麻醉藥物中加入一定比例腎上腺素即可實現不用止血帶的目的。本組采用該技術對28例患者安全施行了包括掌指骨骨折內固定術、屈肌腱和伸肌腱探查修復術、肌腱松解術、骨折內固定物取出等手外科常規手術。結果顯示手術止痛效果滿意，切口內僅少量滲血，利用電刀和/或血管結扎技術完全可獲得清晰術野；患者保持清醒，能與術者溝通并實時檢驗手術效果，比如骨折有無旋轉、肌腱縫合質量情況、鞘管部位有無嵌頓、肌腱粘連部位松解程度、有無其他遠位粘連部位存在以及肌腱張力調整是否合適等，這是普通局部麻醉或神經阻滯麻醉無法實現的。患者術后平均隨訪8個月，均獲良好療效，與文獻報道[3-5，7]結果一致。
WALANT是將0.4 mL腎上腺素加入20 mL 2%利多卡因，同時加入生理鹽水20 mL，配成濃度為1%的利多卡因與1∶10萬腎上腺素的混合液。一般手部手術使用40 mL混合液即可滿足，如果腕部及前臂麻醉需增加劑量，可用生理鹽水與混合液等體積稀釋，配成1∶20萬或1∶40萬的腎上腺素利多卡因混合液。本組患者麻醉藥物注射量為20～40 mL，平均30 mL；麻醉維持6～8 h，完全能滿足此類手術的麻醉要求。
注意事項：① 根據藥物說明書利多卡因最大劑量是7 mg/kg，術中需注意利多卡因劑量，避免麻醉藥物過量。② 注射時要嚴格無菌，一般選用1 mL及5 mL針頭，20 mL注射器，注射前先與患者溝通注意事項，包括注射部位、疼痛、麻木、不適情況等。③ 先用1 mL注射器針頭垂直皮膚注射1個小皮丘后，再逐步注入深部組織直至針頭所能達到的最大范圍；然后再用5 mL注射器針頭進行大范圍注射，直至組織解剖分離邊界2 cm外都充分麻醉為止。④ 邊注射邊與患者交流，注射時需要經常回抽，以免藥物注入血管內。⑤ 臨床醫生使用該技術的最大顧慮在于腎上腺素縮血管作用導致手指末端血供障礙問題，但研究已明確即使使用該藥物后有血管痙攣發生，也能通過局部注射等量酚妥拉明完全緩解[1，3，6]。因此，術前需準備同濃度和劑量的酚妥拉明注射液，以備不時之需。本組未出現手指血供問題，也提示了WALANT技術使用的安全性。⑥ 文獻中雖無WALANT相關并發癥報道[1-5，7]，但由于腎上腺素的縮血管作用導致術者在術中不能及時了解手指血供真實情況，因此使用時要特別注意患者術前手指血運以及是否有血液病、雷諾綜合征等情況。此外，因該技術需將藥物從皮內至皮下逐層浸潤注射，不適用于感染和局部皮膚剝脫患者。
綜上述，WALANT應用于手外科手術止痛和止血效果良好、操作簡單、安全有效，術中能即刻觀察手術效果。但本研究為回顧性分析且病例數較少，需要設計前瞻對照性研究進一步驗證該技術在手外科應用的范圍和可靠性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經沈陽積水潭醫院倫理審查委員會批準（EC-20190723-1053）
作者貢獻聲明 王長武：文章構思、整體設計、分析數據與論文撰寫；朱柯楠：患者隨訪、數據采集及整理；梅榮飛：文獻查閱；成碩：手術照片整理；李帥：隨訪數據整理；李文軍：研究設計與實施，對文章內容進行審閱和指導
受牙科清醒麻醉治療的啟發，Lalonde[1]最早將該理念應用于手外科手術并在麻醉藥中加入腎上腺素，使其同時兼具麻醉和止血作用，實現不用止血帶的目的，即完全清醒無止血帶局部麻醉技術（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）。湯錦波[2]將其推廣到國內，但目前多以單一疾病臨床應用研究為主，且對WALANT操作細節、注意事項、適應證與禁忌證等描述模糊[3-5]。2021年4月—10月，沈陽積水潭醫院采用WALANT對28例患者分別實施了肌腱斷裂修復術、掌骨和指骨骨折內固定術、肌腱松解術等手外科手術，獲得良好效果。現就其規范化使用進行總結分析，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：手掌、手指單一損傷患者；既往無心、腦血管疾病，生命體征及意識狀態穩定且能主動配合手術；患肢無感染及血運障礙等。
本組男18例，女10例；年齡15～55歲，平均35歲。均為手部手術，左側12例，右側16例。急診手術22例，均為外傷所致，其中切割傷18例、拳擊傷4例，受傷至手術時間 1～5 h，平均3 h。擇期手術6例，包括骨折愈合內固定物取出1例，肌腱修復術后肌腱粘連4例，指骨骨折保守治療失敗1例。
1.2 WALANT藥物配置及操作
不同部位麻醉藥配比和用量見表1。本組手部手術前將0.4 mL腎上腺素加入20 mL濃度為2%的利多卡因，同時加入生理鹽水20 mL，配成濃度為1%的鹽酸利多卡因和1∶10萬腎上腺素混合液。本組用藥20～40 mL，平均30 mL。
表1
不同部位麻醉藥配比和用量
嚴格皮膚無菌消毒。采用20 mL注射器抽藥，首先用1 mL注射器針頭于切口所能達到的最遠端或最近端皮膚注射第1個0.5 mL皮丘，暫停15～45 s；待患者自訴針痛消失后，不移動針尖緩慢注射第1針5 mL，保持至少1 cm皮膚切緣外。可見或明顯感知麻醉藥物在針尖前；再用5 mL注射器針頭注射15～35 mL，保證在可能解剖的任何區域外2 cm均有明顯可見皮丘和能感知的皮下麻醉藥物。
1.3 手術方法
本組行手部骨折切開復位內固定術5例，骨折內固定物取出術l例，肌腱斷裂修復術18例，肌腱粘連松解術4例。
以Ⅱ區指深屈肌腱斷裂修復為例。麻醉操作完成后可立即消毒、鋪巾，達最佳麻醉及止血時間一般為25～30 min。于手指麻醉區域作Bruner切口，切開皮膚及皮下組織，必要時應用電刀止血，顯露腱鞘表面，探查并保護雙側指固有神經及指固有動脈，找到斷裂肌腱的遠、近端。4-0PDSⅡ縫線行雙改良Kessler中心縫合后，6-0普理靈縫線周邊加強，囑患者主動屈、伸手指檢驗肌腱滑動情況，注意是否伴有肌腱縫合端撕裂與鞘管阻擋。常規沖洗并關閉切口，紗布疏松包扎，短臂石膏托將患肢固定于屈腕、屈掌關節位。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規康復訓練[6]。于第1針刺入皮膚時、術中及術后8 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度。術中觀察出血情況，術后觀察麻醉維持時間、手指血供變化及有無并發癥發生，采用主動運動總和法（TAM）評定手部功能。
2 結果
術中麻醉與止血效果滿意，患者未訴疼痛。第1針刺入皮膚時VAS評分為2～4分；術中操作未引起明顯疼痛，VAS評分為0～1分；術后麻醉效果可持續6～8 h，VAS評分為2～6分。術后手術區域麻醉效果逐漸消失后，所有患者口服或靜脈滴注非甾體止痛藥能有效緩解疼痛。術后24 h內患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等藥物不良反應，術后8 h手指皮溫及毛細血管反應同正常手指。術后未出現血運障礙等麻醉不良反應。28例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。末次隨訪時TAM法評定手部功能獲優20例、良8例。見圖1。
圖1
患者，男，50歲，右中、環、小指切割傷，小指Ⅱ區指深屈肌腱斷裂
a. 術前外觀；b. 斷裂的肌腱；c. 肌腱縫合后手指主動伸直；d. 肌腱縫合后手指主動屈曲；e、f. 術后6個月手指屈伸功能
3 討論
WALANT突破了傳統手外科手術需要臂叢阻滯麻醉聯合使用止血帶才能保持術野無血狀態和肢體無痛的局限，該技術無需特殊設備和麻醉師，術者即可完成操作，在局部麻醉藥物中加入一定比例腎上腺素即可實現不用止血帶的目的。本組采用該技術對28例患者安全施行了包括掌指骨骨折內固定術、屈肌腱和伸肌腱探查修復術、肌腱松解術、骨折內固定物取出等手外科常規手術。結果顯示手術止痛效果滿意，切口內僅少量滲血，利用電刀和/或血管結扎技術完全可獲得清晰術野；患者保持清醒，能與術者溝通并實時檢驗手術效果，比如骨折有無旋轉、肌腱縫合質量情況、鞘管部位有無嵌頓、肌腱粘連部位松解程度、有無其他遠位粘連部位存在以及肌腱張力調整是否合適等，這是普通局部麻醉或神經阻滯麻醉無法實現的。患者術后平均隨訪8個月，均獲良好療效，與文獻報道[3-5，7]結果一致。
WALANT是將0.4 mL腎上腺素加入20 mL 2%利多卡因，同時加入生理鹽水20 mL，配成濃度為1%的利多卡因與1∶10萬腎上腺素的混合液。一般手部手術使用40 mL混合液即可滿足，如果腕部及前臂麻醉需增加劑量，可用生理鹽水與混合液等體積稀釋，配成1∶20萬或1∶40萬的腎上腺素利多卡因混合液。本組患者麻醉藥物注射量為20～40 mL，平均30 mL；麻醉維持6～8 h，完全能滿足此類手術的麻醉要求。
注意事項：① 根據藥物說明書利多卡因最大劑量是7 mg/kg，術中需注意利多卡因劑量，避免麻醉藥物過量。② 注射時要嚴格無菌，一般選用1 mL及5 mL針頭，20 mL注射器，注射前先與患者溝通注意事項，包括注射部位、疼痛、麻木、不適情況等。③ 先用1 mL注射器針頭垂直皮膚注射1個小皮丘后，再逐步注入深部組織直至針頭所能達到的最大范圍；然后再用5 mL注射器針頭進行大范圍注射，直至組織解剖分離邊界2 cm外都充分麻醉為止。④ 邊注射邊與患者交流，注射時需要經常回抽，以免藥物注入血管內。⑤ 臨床醫生使用該技術的最大顧慮在于腎上腺素縮血管作用導致手指末端血供障礙問題，但研究已明確即使使用該藥物后有血管痙攣發生，也能通過局部注射等量酚妥拉明完全緩解[1，3，6]。因此，術前需準備同濃度和劑量的酚妥拉明注射液，以備不時之需。本組未出現手指血供問題，也提示了WALANT技術使用的安全性。⑥ 文獻中雖無WALANT相關并發癥報道[1-5，7]，但由于腎上腺素的縮血管作用導致術者在術中不能及時了解手指血供真實情況，因此使用時要特別注意患者術前手指血運以及是否有血液病、雷諾綜合征等情況。此外，因該技術需將藥物從皮內至皮下逐層浸潤注射，不適用于感染和局部皮膚剝脫患者。
綜上述，WALANT應用于手外科手術止痛和止血效果良好、操作簡單、安全有效，術中能即刻觀察手術效果。但本研究為回顧性分析且病例數較少，需要設計前瞻對照性研究進一步驗證該技術在手外科應用的范圍和可靠性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經沈陽積水潭醫院倫理審查委員會批準（EC-20190723-1053）
作者貢獻聲明 王長武：文章構思、整體設計、分析數據與論文撰寫；朱柯楠：患者隨訪、數據采集及整理；梅榮飛：文獻查閱；成碩：手術照片整理；李帥：隨訪數據整理；李文軍：研究設計與實施，對文章內容進行審閱和指導
