引用本文： 馬軒, 李發成. 自體脂肪移植在口周及下面部年輕化中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1542-1548. doi: 10.7507/1002-1892.202207044 復制
隨著年齡增長，面部皮膚彈性下降、脂肪容量缺失、韌帶松弛，會造成面部衰老。臨床常用面部提升手術進行面部年輕化治療，但是該術式只能改善組織下垂程度，不能解決軟組織萎縮引起的面部容量減少等問題[1]。Donofrio[2]認為面部形態改變源于面部脂肪再分布，并提出“脂肪再平衡理論”。隨著下面部脂肪室研究的深入，整形醫生開始通過容量填充治療面部衰老[3]。目前容量填充主要采用自體脂肪或透明質酸注射，其中自體脂肪具有損傷小、恢復快、無異物反應等優點，臨床應用顯示面部自體脂肪移植可增加軟組織體積，改善皮膚質地[4]。口周及下面部是面部外觀重要組成部分，與其他部位相比，該部位脂肪量減少容易導致凹陷、形成細紋或皺褶，更快呈現衰老外觀[5]，是面部年輕化治療重要關注部位。現就口周及下面部解剖、老化特征以及自體脂肪移植相關應用作一綜述。
1 口周及下面部解剖
口周及下面部脂肪移植前必須充分了解面部層次、口周及下面部脂肪室分布以及重要血管走行，從而獲得理想填充效果，避免血管損傷等并發癥發生。
1.1 下面部解剖定義
下面部自鼻翼底到下頜緣，以口周區域為中心，上1/3為上唇，下2/3包括下唇、頦部等，唇部分為紅唇、白唇，紅唇進一步分為干紅唇、濕紅唇。唇部美學標志包括人中嵴、丘比特弓、唇珠等[6]。
1.2 下面部脂肪室
根據面部解剖分層[7]，淺、深脂肪層內通過纖維間隔形成脂肪室，血管在室間隔膜走行。人面部衰老過程會導致面部特定區域脂肪室萎縮或肥大。充分了解脂肪室解剖，有利于精準脂肪移植。
1.2.1 鼻唇溝脂肪室
鼻唇溝是面部鼻翼外側延伸至口角的凹陷性區域，從鼻翼、臉頰和上唇交界處開始，在嘴角下方和側面結束[8]。鼻唇溝脂肪室分為深、淺兩部分。其中，淺部脂肪室為淺表鼻唇溝脂肪室及淺表中頰部脂肪室，位于皮膚和表淺肌肉腱膜系統（superficial muscular aponeurotic system，SMAS）之間；深部脂肪室為梨狀間隙及深部頰脂肪室，位于提上唇肌深面、上頜骨前方[7]。重力和表情肌反復收縮促進了脂肪室萎縮、移位[6]，于梨狀間隙及深部頰脂肪室填充有利于恢復面部凹陷，改善鼻唇溝皺褶。
1.2.2 下頜區域脂肪室
下頜區域存在4個脂肪室，其中下頜緣上方為下頜淺脂肪室，并進一步分為上部和下部脂肪室；另有下頜緣下方脂肪室及覆蓋咬肌-腮腺脂肪室。下頜緣上、下方脂肪室由下頜隔分離，下頜隔松弛、開裂將導致脂肪室移位，是下面部衰老的重要特征[9]。
1.2.3 頦部脂肪室
雙側唇頜溝內各有一脂肪室，稱為唇頜脂肪室[9]，位于降口角肌深面，是下頜前溝體積矯正的注射點。兩側唇頜脂肪室之間為頦脂肪室，其下界為下頜韌帶，外側為唇頜溝，上界為唇頦溝。以頦肌為界將頦脂肪室分為深、淺兩層，其中深層脂肪室是自體脂肪填充主要部位[10-11]。
1.3 口周及下面部血管
面動脈是面部主要營養血管，在鼻唇溝區域走行于提上唇肌和顴小肌深面、鼻唇溝側方，一部分穿過鼻唇溝在鼻翼區域分出鼻翼下動脈和鼻外側動脈，主干可繼續向上形成角動脈[12]。Gelezhe等[13]的研究顯示面動脈在鼻翼處的平均深度為8.9 mm。Pilsl等[14]研究發現面動脈于鼻唇溝上1/3附近分出3條鼻外側動脈，走行于皮下，建議行鼻唇溝注射時，上1/3區域將自體脂肪注射至深部梨狀間隙和內側頰深部脂肪室及真皮下，下2/3區域注射至皮下，以防止損傷動脈，并減輕鼻唇溝、矯正梨狀孔周圍凹陷[11]。
上唇動脈起點位于口角外上方，由此進入上唇，走行于濕紅唇與口輪匝肌之間，位于唇紅緣水平，于中線干、濕紅唇交界黏膜下與對側上唇動脈吻合，沿途向上分出鼻翼分支[15]。Tansatit等[16]從皮膚、口腔黏膜和紅唇下緣矢狀面測量上唇動脈深度，分別為（4.5±0.8）、（2.6±0.3）和（5.6±1.2）mm。故于濕紅唇黏膜下注射需警惕動脈損傷，在干紅唇3 mm深度內、紅白唇交界處以及上唇長軸中心注射較安全。下唇動脈與上唇動脈類似，由面動脈于窩軸外側、頸闊肌下方分出，于降口角肌下入紅唇，走行于下唇紅緣下方。Cotofana等[17]的統計研究顯示上、下唇動脈78.1%走行于黏膜下，17.5%在肌肉內，2.5%在皮下。
2 口周及下面部老化特征
口周及下面部美學標志主要包括皮膚、鼻唇溝、唇部、頦部、下頜，了解各部位美學特征及老化表現有利于進行個性化的年輕化治療。
2.1 皮膚老化
自然衰老、紫外線照射、吸煙等可引發金屬蛋白酶上調、活性氧增加，抑制膠原蛋白形成并造成DNA損傷，細胞再生能力降低，纖維蛋白松散，失去緊密組織，以及黑色素細胞減少并傾向于聚集，最終導致皮膚變薄、彈性降低、色素沉著等[18]。
2.2 鼻唇溝
鼻唇溝位于中面部及下面部交界處，是中面部肌肉止點向外上牽拉形成的皺褶。同時鼻唇溝內、外側皮下組織密度不同，外側皮下脂肪多，其SMAS較疏松，平行的纖維隔膜間填充脂肪組織較多；內側皮下組織致密，脂肪組織少，SMAS由短小、密集的纖維隔膜構成[19]。毗鄰 SMAS 區域之間的結構差異促進皮膚凹陷形成。隨著年齡增長，中面部深層脂肪組織萎縮、下移，以及皮膚松弛，上頜骨萎縮[20]，導致鼻唇溝加深[18]。
2.3 唇部老化
唇位于下面部中心，理想的唇部應唇弓、紅唇緣清晰，口角上揚、左右側對稱，紅唇飽滿，上、下唇比例合適。唇部突出度方面，相對于鼻根下到頦部最突出點連線，上唇應突出此線3.5 mm，下唇突出約2.2 mm，上、下唇突出比例為1.6∶1[21]；上、下紅唇高度方面，Popenko等[22]基于上、下紅唇高度對高加索人唇部形態進行了量化評分，發現上、下紅唇高度比為1∶2時美學評分最高。但Heidekrueger等[23]對35個國家的調查顯示，60%調查對象認為女性上、下唇比例為1∶1時最有吸引力。不同研究結果差異體現了不同人群美學特征及審美差異。
唇部皮下脂肪不明顯，皮膚與黏膜幾乎直接與肌肉相連，口輪匝肌收縮可形成動態皺紋[24]。隨著年齡增長，膠原蛋白降解增加，口輪匝肌及口周皮膚變薄，紅唇體積減少，可表現為紅唇較薄、干燥、唇弓變鈍、人中嵴變平、唇前翹減少、口角下垂，以及紅唇緣不清晰、上唇變長等[25]。人中理想寬度為10～11 mm，長度為12～15 mm[21]。人中高度與上紅唇高度比（phitral labial score，PLS）正常值<3，年老后上唇變長，紅唇內翻且高度變小，PLS增大。增加上紅唇高度可恢復PLS，使上唇紅、白唇高度比例協調，達到面部年輕化目的[26]。
2.4 頦部老化
頦部是一個具有高度、寬度和凸出度的三維實體，由頦肌、降下唇肌、下口角肌和口輪匝肌構成。下頜骨為頦部提供結構基礎，是下面部美學重要標志，體現面部協調感。頦部老化的主要跡象包括高度下降、寬度減小以及突出度減少[27]，其他變化包括降下唇肌收縮使嘴角下垂，頦肌持續作用產生細小皺紋[6]。同時隨著軟組織萎縮，牙列變化以及下頜骨吸收，唇頦溝、唇頜溝隨之加深，嚴重情況下可呈現“橘皮征”[5]，并由于皮下脂肪收縮而呈現“女巫的下巴”[5]。
另外，隨著頸部及頦部皮膚真皮層內膠原蛋白變性減少，彈力纖維網消失，頸闊肌牽拉將進一步導致皮膚下垂，以及頦下、頸闊肌下方脂肪組織堆積，頦頸角增大，失去清晰的頦頸部輪廓線[28]。
2.5 下頜老化
清晰的下頜線是年輕、有活力的標志。下頜老化主要因素為皮膚松弛、骨質吸收、脂肪室移位。骨質吸收以頦孔正下方的下頜前部為著，形成骨性凹陷稱為下頜前溝[29]；同時下頜骨隨時間變化將出現長度縮短、高度降低、下頜角增大，多種因素促成下頜骨清晰輪廓線消失[20, 30-32]。另外，脂肪移位與皮膚、韌帶松弛共同作用會導致“羊腮”及“木偶紋”畸形[9]。頰部和頦部分界處形成唇頜溝，由降口角肌、下頜韌帶構成。唇頜溝內側皮下組織致密，外側皮下組織疏松，在下頜骨運動過程中易出現折痕。隨著下頜脂肪室移位并堆積于唇頜溝外側，折痕更加顯著（“木偶紋”）[9]。
3 自體脂肪移植技術
3.1 術前評估及溝通
術前患者應接受全面病史采集和體格檢查，明確凝血障礙等相關禁忌，關注面部整形手術史，并拍攝術前照片制定方案[33]。醫生需要與患者進行詳細溝通，避免患者對手術有不切實際期望[34]。術前可采用三維激光掃描和體積分析評估面部兩側對稱性，并量化脂肪萎縮程度，有助于確定移植脂肪體積[35]。
3.2 脂肪獲取及處理
通常選擇腹部或大腿作為脂肪供區[34]，也可根據患者身體肥胖部位進行選擇[35]。根據所需脂肪顆粒直徑選擇不同孔徑吸脂針[35]，通過低負壓吸引獲取脂肪[34]。目前，臨床常用脂肪處理技術包括離心法及棉墊過濾法等。本團隊推薦棉墊過濾法處理脂肪組織，有利于保持脂肪細胞結構完整，并富集脂肪干細胞[36]。
3.3 脂肪注射
3.3.1 脂肪注射注意事項
脂肪注射前需局部注射腫脹液（2%利多卡因400 mg+1%腎上腺素1 mg+生理鹽水1 000 mL），本團隊選擇長7 cm、直徑1.0 mm多頭注水針。于受區均勻注射腫脹液約50 mL。后續進行脂肪移植時，建議注射器末端置于手掌以精確控制注射量，按照“多次少量”原則，每次注射約0.05 mL或更少，避免過度矯正，以及遵循“多點多層次多隧道”、“邊退針邊注射”原則，保證均勻注射[1, 37-38]。注射層次由深至淺，避免不規則脂肪堆積。
3.3.2 下面部老化處理要點
① 鼻唇溝：Marten等[1]首先選擇顴中部進針，應用直徑0.7～0.9 mm注脂針垂直鼻唇溝進行深部填充，呈扇形將脂肪均勻填充于深部梨狀間隙和內側頰深部脂肪室；然后，平行于皺褶進行淺層脂肪注射；最后，于皮下插入銳針，去除真皮與SMAS間纖維連接，注入微顆粒脂肪0.3～0.5 mL，每側共注入脂肪1～3 mL[39]。填充過程中，應確保脂肪均勻分布，避免過度填充導致不良外觀[40-41]。
② 唇部及口周：根據唇部老化特征，唇部年輕化的目標是恢復唇部清晰輪廓，提升豐滿度，減輕口周皺紋，以及優化上、下唇紅唇高度比例。Surek等[42]認為唇部可分為5個亞單元，上唇由兩側人中嵴分為3個單元，下唇由中線分為2個單位，根據不同亞單元依次填充，可避免整體填充造成“臘腸唇”畸形。
本團隊選擇首先將18G注脂針于口角插入紅唇，注射層次為濕紅唇以及干、濕紅唇交界處黏膜下層，以增加唇部豐滿度，并使唇部外翻，形成性感唇部[15, 42]。然后應用銳針真皮內脂肪注射技術，于紅白唇交接處、人中嵴以及丘比特弓行真皮下注射[39]。最后，應用18G注脂針于干紅唇真皮下注射，以增加唇部突度。由于黏膜下注射鄰近上、下唇動脈，Tansatit等[15]建議注射過程中提起紅唇便于控制深度，必要時可在注射過程中按壓位于鼻唇溝上方骨性突出位置的面動脈-眼動脈吻合支，預防眼動脈脂肪栓塞。我們建議每次注射量控制在0.1 mL以內，避免同一針道反復注射，禁忌強行插入套管針以克服行針途中阻力。
此外，Marten等[33]提出應注意上、下唇高度比例以及PLS，避免過度注射，如過度填充上白唇區域，將造成上唇拉長，牙齒暴露減少，形成異常凸出的“猿猴狀唇”。另外，由于唇部活動度大，移植脂肪吸收率高，往往需多次注射以達到理想效果，術前需要與患者充分溝通[39]。
③ 頦部：脂肪移植有利于恢復頦部高度、凸度，改善皮膚狀態，獲得清晰連續的下頜輪廓。Rohrich等[43]指出脂肪移植適用于輕中度頦后縮畸形，具體評估方法：畫一條與上唇紅緣相切的垂線，女性正常頦部應在此線后不超過2～3 mm，而男性頦部應突出至此線；脂肪填充適用于頦部后縮距垂線<5 mm患者。對于嚴重后縮者，建議選擇假體植入或截骨前移。
頦部脂肪移植部位包括頦部兩側唇頜脂肪室、頦脂肪室以及唇頦溝[43]。唇頜脂肪室可自口角外側進針，斜向下至皮下脂肪層，均勻扇形注入脂肪，每側2～3 mL。然后于頦部正中垂直進針至骨膜，向兩側及正中填充脂肪1～2 mL。唇頦溝則自一側唇頦溝邊緣進針，于皺褶下注入1～2 mL脂肪。
對于頦頸部脂肪堆積、頦頸角增大、輪廓模糊等老化特征，單純應用脂肪移植效果欠佳。局部吸脂可去除多余脂肪，且針道可造成皮膚與皮下組織粘連，改善皮膚松弛，從而達到下面部提升、改善輪廓的目的[44]。同時可應用頸闊肌肉毒素注射，使頸闊肌收縮力減弱，面部提肌相對增強，從而提升下面部[45]。2021年，Han等[46]提出面頸部吸脂聯合低能量射頻緊膚治療方法。具體操作為先行適度吸脂形成順暢的操作通道和確定的手術層次，再行射頻治療，通過熱效應作用于皮下和真皮內的網狀纖維隔，從而使皮膚收縮，獲得更好的下面部曲線。而對于自體脂肪注射和光電治療效果不理想、皮膚松弛較重的患者，可進行頸部年輕化手術[47]，切除多余的皮膚、脂肪、頸闊肌，折疊SMAS等，重建深層組織，恢復頦頸部輪廓。
④ 下頜：下頜前溝將導致頦部和下頜角間失去連續曲線。Glasgold等[48]以下頜下緣、唇頦脂肪室外側2 cm處為進針點，向3個方向注入脂肪：第1個沿下頜骨前表面沿骨膜深入，第2個位于下頜骨下方并朝向二腹肌，第3個位于上述兩者之間注射于表層，每側下頜前溝注射約3 mL脂肪。
“木偶紋”畸形源于降口角肌牽拉及脂肪組織移位，Glasgold等[48]建議于降口角肌及皺褶前內側皮下組織行脂肪填充，同時結合降口角肌肉毒素注射緩解其牽拉效應。Khan等[40]建議于下頜緣近頦部側方及口角兩個位置入針，于皺褶皮下進行脂肪注射，每側填充1～3 mL。本團隊建議該處應于皺褶兩側交錯填充脂肪，避免僅行皺褶下區域填充；且由于“木偶紋”和下頜袋畸形的加重源于脂肪室萎縮及肥大下垂，故將脂肪移植與面部吸脂、面部提升手術結合，可獲得更好美學效果[34]。
3.4 術后護理
應告知患者術后6 周內可能出現瘀傷和腫脹[37]，不建議冰敷、加壓包扎或術區深度按摩，可能造成受區血管收縮、移植脂肪遷移或壞死[34, 41]。Marten等[1]推薦水冷面罩進行冷敷，每小時冷敷10～15 min。建議圍術期預防性應用抗生素預防感染[49]，本團隊處理措施為常規于術前當晚、術前半小時以及術后當天口服抗生素，并建議患者術后口服非甾體類藥物減輕疼痛。對于脂肪供區，可加壓包扎或穿著彈力衣緩解腫脹程度[34]。
4 口周及下面部脂肪移植并發癥
4.1 神經損傷
下面部神經損傷發生率較低，主要為面神經下頜緣支損傷。該分支走行于下頜表淺位置，受損后可導致降唇肌輕度癱瘓，發生無力微笑面容[9]。
4.2 血管栓塞
面動脈與眼動脈、顳淺動脈以及頸內動脈系統均有交通，當針頭刺入動脈管腔，脂肪顆粒可能經面動脈逆行入頸內動脈，最終進入顱內動脈或眼動脈，造成動脈栓塞，可表現為失明、視力障礙、缺血性腦卒中等[50]。此外，如前所述由于側支循環有限，動脈損傷還有可能引發組織壞死。2021年，Wang等[51]統計了123例面部脂肪移植血管栓塞報道，其中下面部區域如鼻唇溝、唇部及頦部均有報道，占比約7.8%。
血管栓塞的主要原因是血管破裂、注射壓力高、單點注射劑量過大[51]。術者必須熟悉下面部解剖，脂肪移植前受區應注射腫脹液促進血管收縮。術中注意小劑量多次緩慢注射脂肪，同時除皮內注射外，避免應用銳頭注脂針；若懷疑出現血管栓塞等嚴重并發癥，應早期行CT、MRI等檢查鑒別診斷，應用類固醇、甘露醇以及高壓氧治療等積極干預[50]。
4.3 面部美學問題
術后并發癥中面部美學相關問題最常見，如血腫、瘀斑、油囊、脂肪壞死、不規則的脂肪分布和瘢痕等[52]。如前所述，下面部區域中“木偶紋”、鼻唇溝以及頦部易因脂肪移植過量導致外觀不佳。所有接受脂肪移植的患者術后都會出現瘀傷和腫脹，可在術后3 d內行面部冷敷[1]。腫塊可通過吸脂去除或切除，不對稱或矯正不足可行二次脂肪移植矯正，供區外觀不規則可通過吸脂和/或脂肪移植來矯正。
5 展望
隨著對面部美學及老化特征研究的進一步發展，針對國人口周及下面部特征的針對性脂肪移植成為主流。相較于高加索人，亞洲人臉型較寬，垂直高度較短，眉、鼻和下巴不夠突出[53]。對國內大眾及醫美從業者審美調查顯示，橢圓形的面部、窄而尖的頦部、圓潤的下頜角，以及丘比特弓明晰、上下唇協調的唇部最受國人歡迎[54-55]。因此，可通過頦部填充增加垂直高度，唇部脂肪注射以恢復理想比例進一步提升美感。
如單純脂肪移植效果欠佳，選擇聯合注射、手術等綜合年輕化治療逐漸獲得共識。如Chang等[56]結合咬肌肉毒素注射與頦部脂肪移植，使下頜角距減小、頦部高度增加，形成V形下面部線條，更加符合國人理想面部審美輪廓。此外，動物實驗表明，肉毒素通過抑制肌肉運動，有利于促進移植脂肪周圍血管生成，并提高脂肪干細胞成脂能力，從而促進移植脂肪存活[57-58]。Rohrich等[59]將鼻唇溝脂肪室、深部頰脂肪室脂肪移植與面部提升術結合，有效減輕了鼻唇溝凹陷皺褶，并提升了整體中面部突出度。
另一方面，隨著對脂肪組織內不同細胞及基質成分的探索，脂肪衍生品在面部年輕化的應用也不斷增加。Tonnard等[60]通過乳化脂肪獲取不含脂肪細胞，富集生長因子、脂肪干細胞等成分的納米脂肪，通過銳針真皮內脂肪注射技術進行面部注射，可有效緩解口周皺紋，改善皮膚質地。任婧等[61]通過選擇性大單房脂肪細胞破壞技術獲取脂肪干細胞膠（stromal vascular fraction-gel，SVF-gel），可于體外長期凍存，通過一次吸脂手術即可獲得大量SVF-gel供多次移植，使患者免去了多次吸脂痛苦。Zhang等[62]通過從脂肪組織中提取細胞外基質，獲取不含脂質、富含膠原蛋白的脂肪膠原蛋白片段，較納米脂肪直徑更小，可用31G注脂針注入真皮，改善面部細紋。該團隊進一步通過機械過濾純化脂肪組織中的細胞外基質成分，并獲取脂肪基質復合物[63]，其中膠原蛋白含量超過45%，顯著提升了組織剛性，可用于鼻基底、頦部填充。
但目前面部脂肪移植仍面臨脂肪重吸收率高、遠期效果不確定等問題，尤其是唇部因其活動度大，吸收率高達40%～50%[39]，未來口周及下面部脂肪移植仍需進一步優化治療方案，以提升移植脂肪遠期存活率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 馬軒：資料整理、文章撰寫；李發成：文章修改及審定
隨著年齡增長，面部皮膚彈性下降、脂肪容量缺失、韌帶松弛，會造成面部衰老。臨床常用面部提升手術進行面部年輕化治療，但是該術式只能改善組織下垂程度，不能解決軟組織萎縮引起的面部容量減少等問題[1]。Donofrio[2]認為面部形態改變源于面部脂肪再分布，并提出“脂肪再平衡理論”。隨著下面部脂肪室研究的深入，整形醫生開始通過容量填充治療面部衰老[3]。目前容量填充主要采用自體脂肪或透明質酸注射，其中自體脂肪具有損傷小、恢復快、無異物反應等優點，臨床應用顯示面部自體脂肪移植可增加軟組織體積，改善皮膚質地[4]。口周及下面部是面部外觀重要組成部分，與其他部位相比，該部位脂肪量減少容易導致凹陷、形成細紋或皺褶，更快呈現衰老外觀[5]，是面部年輕化治療重要關注部位。現就口周及下面部解剖、老化特征以及自體脂肪移植相關應用作一綜述。
1 口周及下面部解剖
口周及下面部脂肪移植前必須充分了解面部層次、口周及下面部脂肪室分布以及重要血管走行，從而獲得理想填充效果，避免血管損傷等并發癥發生。
1.1 下面部解剖定義
下面部自鼻翼底到下頜緣，以口周區域為中心，上1/3為上唇，下2/3包括下唇、頦部等，唇部分為紅唇、白唇，紅唇進一步分為干紅唇、濕紅唇。唇部美學標志包括人中嵴、丘比特弓、唇珠等[6]。
1.2 下面部脂肪室
根據面部解剖分層[7]，淺、深脂肪層內通過纖維間隔形成脂肪室，血管在室間隔膜走行。人面部衰老過程會導致面部特定區域脂肪室萎縮或肥大。充分了解脂肪室解剖，有利于精準脂肪移植。
1.2.1 鼻唇溝脂肪室
鼻唇溝是面部鼻翼外側延伸至口角的凹陷性區域，從鼻翼、臉頰和上唇交界處開始，在嘴角下方和側面結束[8]。鼻唇溝脂肪室分為深、淺兩部分。其中，淺部脂肪室為淺表鼻唇溝脂肪室及淺表中頰部脂肪室，位于皮膚和表淺肌肉腱膜系統（superficial muscular aponeurotic system，SMAS）之間；深部脂肪室為梨狀間隙及深部頰脂肪室，位于提上唇肌深面、上頜骨前方[7]。重力和表情肌反復收縮促進了脂肪室萎縮、移位[6]，于梨狀間隙及深部頰脂肪室填充有利于恢復面部凹陷，改善鼻唇溝皺褶。
1.2.2 下頜區域脂肪室
下頜區域存在4個脂肪室，其中下頜緣上方為下頜淺脂肪室，并進一步分為上部和下部脂肪室；另有下頜緣下方脂肪室及覆蓋咬肌-腮腺脂肪室。下頜緣上、下方脂肪室由下頜隔分離，下頜隔松弛、開裂將導致脂肪室移位，是下面部衰老的重要特征[9]。
1.2.3 頦部脂肪室
雙側唇頜溝內各有一脂肪室，稱為唇頜脂肪室[9]，位于降口角肌深面，是下頜前溝體積矯正的注射點。兩側唇頜脂肪室之間為頦脂肪室，其下界為下頜韌帶，外側為唇頜溝，上界為唇頦溝。以頦肌為界將頦脂肪室分為深、淺兩層，其中深層脂肪室是自體脂肪填充主要部位[10-11]。
1.3 口周及下面部血管
面動脈是面部主要營養血管，在鼻唇溝區域走行于提上唇肌和顴小肌深面、鼻唇溝側方，一部分穿過鼻唇溝在鼻翼區域分出鼻翼下動脈和鼻外側動脈，主干可繼續向上形成角動脈[12]。Gelezhe等[13]的研究顯示面動脈在鼻翼處的平均深度為8.9 mm。Pilsl等[14]研究發現面動脈于鼻唇溝上1/3附近分出3條鼻外側動脈，走行于皮下，建議行鼻唇溝注射時，上1/3區域將自體脂肪注射至深部梨狀間隙和內側頰深部脂肪室及真皮下，下2/3區域注射至皮下，以防止損傷動脈，并減輕鼻唇溝、矯正梨狀孔周圍凹陷[11]。
上唇動脈起點位于口角外上方，由此進入上唇，走行于濕紅唇與口輪匝肌之間，位于唇紅緣水平，于中線干、濕紅唇交界黏膜下與對側上唇動脈吻合，沿途向上分出鼻翼分支[15]。Tansatit等[16]從皮膚、口腔黏膜和紅唇下緣矢狀面測量上唇動脈深度，分別為（4.5±0.8）、（2.6±0.3）和（5.6±1.2）mm。故于濕紅唇黏膜下注射需警惕動脈損傷，在干紅唇3 mm深度內、紅白唇交界處以及上唇長軸中心注射較安全。下唇動脈與上唇動脈類似，由面動脈于窩軸外側、頸闊肌下方分出，于降口角肌下入紅唇，走行于下唇紅緣下方。Cotofana等[17]的統計研究顯示上、下唇動脈78.1%走行于黏膜下，17.5%在肌肉內，2.5%在皮下。
2 口周及下面部老化特征
口周及下面部美學標志主要包括皮膚、鼻唇溝、唇部、頦部、下頜，了解各部位美學特征及老化表現有利于進行個性化的年輕化治療。
2.1 皮膚老化
自然衰老、紫外線照射、吸煙等可引發金屬蛋白酶上調、活性氧增加，抑制膠原蛋白形成并造成DNA損傷，細胞再生能力降低，纖維蛋白松散，失去緊密組織，以及黑色素細胞減少并傾向于聚集，最終導致皮膚變薄、彈性降低、色素沉著等[18]。
2.2 鼻唇溝
鼻唇溝位于中面部及下面部交界處，是中面部肌肉止點向外上牽拉形成的皺褶。同時鼻唇溝內、外側皮下組織密度不同，外側皮下脂肪多，其SMAS較疏松，平行的纖維隔膜間填充脂肪組織較多；內側皮下組織致密，脂肪組織少，SMAS由短小、密集的纖維隔膜構成[19]。毗鄰 SMAS 區域之間的結構差異促進皮膚凹陷形成。隨著年齡增長，中面部深層脂肪組織萎縮、下移，以及皮膚松弛，上頜骨萎縮[20]，導致鼻唇溝加深[18]。
2.3 唇部老化
唇位于下面部中心，理想的唇部應唇弓、紅唇緣清晰，口角上揚、左右側對稱，紅唇飽滿，上、下唇比例合適。唇部突出度方面，相對于鼻根下到頦部最突出點連線，上唇應突出此線3.5 mm，下唇突出約2.2 mm，上、下唇突出比例為1.6∶1[21]；上、下紅唇高度方面，Popenko等[22]基于上、下紅唇高度對高加索人唇部形態進行了量化評分，發現上、下紅唇高度比為1∶2時美學評分最高。但Heidekrueger等[23]對35個國家的調查顯示，60%調查對象認為女性上、下唇比例為1∶1時最有吸引力。不同研究結果差異體現了不同人群美學特征及審美差異。
唇部皮下脂肪不明顯，皮膚與黏膜幾乎直接與肌肉相連，口輪匝肌收縮可形成動態皺紋[24]。隨著年齡增長，膠原蛋白降解增加，口輪匝肌及口周皮膚變薄，紅唇體積減少，可表現為紅唇較薄、干燥、唇弓變鈍、人中嵴變平、唇前翹減少、口角下垂，以及紅唇緣不清晰、上唇變長等[25]。人中理想寬度為10～11 mm，長度為12～15 mm[21]。人中高度與上紅唇高度比（phitral labial score，PLS）正常值<3，年老后上唇變長，紅唇內翻且高度變小，PLS增大。增加上紅唇高度可恢復PLS，使上唇紅、白唇高度比例協調，達到面部年輕化目的[26]。
2.4 頦部老化
頦部是一個具有高度、寬度和凸出度的三維實體，由頦肌、降下唇肌、下口角肌和口輪匝肌構成。下頜骨為頦部提供結構基礎，是下面部美學重要標志，體現面部協調感。頦部老化的主要跡象包括高度下降、寬度減小以及突出度減少[27]，其他變化包括降下唇肌收縮使嘴角下垂，頦肌持續作用產生細小皺紋[6]。同時隨著軟組織萎縮，牙列變化以及下頜骨吸收，唇頦溝、唇頜溝隨之加深，嚴重情況下可呈現“橘皮征”[5]，并由于皮下脂肪收縮而呈現“女巫的下巴”[5]。
另外，隨著頸部及頦部皮膚真皮層內膠原蛋白變性減少，彈力纖維網消失，頸闊肌牽拉將進一步導致皮膚下垂，以及頦下、頸闊肌下方脂肪組織堆積，頦頸角增大，失去清晰的頦頸部輪廓線[28]。
2.5 下頜老化
清晰的下頜線是年輕、有活力的標志。下頜老化主要因素為皮膚松弛、骨質吸收、脂肪室移位。骨質吸收以頦孔正下方的下頜前部為著，形成骨性凹陷稱為下頜前溝[29]；同時下頜骨隨時間變化將出現長度縮短、高度降低、下頜角增大，多種因素促成下頜骨清晰輪廓線消失[20, 30-32]。另外，脂肪移位與皮膚、韌帶松弛共同作用會導致“羊腮”及“木偶紋”畸形[9]。頰部和頦部分界處形成唇頜溝，由降口角肌、下頜韌帶構成。唇頜溝內側皮下組織致密，外側皮下組織疏松，在下頜骨運動過程中易出現折痕。隨著下頜脂肪室移位并堆積于唇頜溝外側，折痕更加顯著（“木偶紋”）[9]。
3 自體脂肪移植技術
3.1 術前評估及溝通
術前患者應接受全面病史采集和體格檢查，明確凝血障礙等相關禁忌，關注面部整形手術史，并拍攝術前照片制定方案[33]。醫生需要與患者進行詳細溝通，避免患者對手術有不切實際期望[34]。術前可采用三維激光掃描和體積分析評估面部兩側對稱性，并量化脂肪萎縮程度，有助于確定移植脂肪體積[35]。
3.2 脂肪獲取及處理
通常選擇腹部或大腿作為脂肪供區[34]，也可根據患者身體肥胖部位進行選擇[35]。根據所需脂肪顆粒直徑選擇不同孔徑吸脂針[35]，通過低負壓吸引獲取脂肪[34]。目前，臨床常用脂肪處理技術包括離心法及棉墊過濾法等。本團隊推薦棉墊過濾法處理脂肪組織，有利于保持脂肪細胞結構完整，并富集脂肪干細胞[36]。
3.3 脂肪注射
3.3.1 脂肪注射注意事項
脂肪注射前需局部注射腫脹液（2%利多卡因400 mg+1%腎上腺素1 mg+生理鹽水1 000 mL），本團隊選擇長7 cm、直徑1.0 mm多頭注水針。于受區均勻注射腫脹液約50 mL。后續進行脂肪移植時，建議注射器末端置于手掌以精確控制注射量，按照“多次少量”原則，每次注射約0.05 mL或更少，避免過度矯正，以及遵循“多點多層次多隧道”、“邊退針邊注射”原則，保證均勻注射[1, 37-38]。注射層次由深至淺，避免不規則脂肪堆積。
3.3.2 下面部老化處理要點
① 鼻唇溝：Marten等[1]首先選擇顴中部進針，應用直徑0.7～0.9 mm注脂針垂直鼻唇溝進行深部填充，呈扇形將脂肪均勻填充于深部梨狀間隙和內側頰深部脂肪室；然后，平行于皺褶進行淺層脂肪注射；最后，于皮下插入銳針，去除真皮與SMAS間纖維連接，注入微顆粒脂肪0.3～0.5 mL，每側共注入脂肪1～3 mL[39]。填充過程中，應確保脂肪均勻分布，避免過度填充導致不良外觀[40-41]。
② 唇部及口周：根據唇部老化特征，唇部年輕化的目標是恢復唇部清晰輪廓，提升豐滿度，減輕口周皺紋，以及優化上、下唇紅唇高度比例。Surek等[42]認為唇部可分為5個亞單元，上唇由兩側人中嵴分為3個單元，下唇由中線分為2個單位，根據不同亞單元依次填充，可避免整體填充造成“臘腸唇”畸形。
本團隊選擇首先將18G注脂針于口角插入紅唇，注射層次為濕紅唇以及干、濕紅唇交界處黏膜下層，以增加唇部豐滿度，并使唇部外翻，形成性感唇部[15, 42]。然后應用銳針真皮內脂肪注射技術，于紅白唇交接處、人中嵴以及丘比特弓行真皮下注射[39]。最后，應用18G注脂針于干紅唇真皮下注射，以增加唇部突度。由于黏膜下注射鄰近上、下唇動脈，Tansatit等[15]建議注射過程中提起紅唇便于控制深度，必要時可在注射過程中按壓位于鼻唇溝上方骨性突出位置的面動脈-眼動脈吻合支，預防眼動脈脂肪栓塞。我們建議每次注射量控制在0.1 mL以內，避免同一針道反復注射，禁忌強行插入套管針以克服行針途中阻力。
此外，Marten等[33]提出應注意上、下唇高度比例以及PLS，避免過度注射，如過度填充上白唇區域，將造成上唇拉長，牙齒暴露減少，形成異常凸出的“猿猴狀唇”。另外，由于唇部活動度大，移植脂肪吸收率高，往往需多次注射以達到理想效果，術前需要與患者充分溝通[39]。
③ 頦部：脂肪移植有利于恢復頦部高度、凸度，改善皮膚狀態，獲得清晰連續的下頜輪廓。Rohrich等[43]指出脂肪移植適用于輕中度頦后縮畸形，具體評估方法：畫一條與上唇紅緣相切的垂線，女性正常頦部應在此線后不超過2～3 mm，而男性頦部應突出至此線；脂肪填充適用于頦部后縮距垂線<5 mm患者。對于嚴重后縮者，建議選擇假體植入或截骨前移。
頦部脂肪移植部位包括頦部兩側唇頜脂肪室、頦脂肪室以及唇頦溝[43]。唇頜脂肪室可自口角外側進針，斜向下至皮下脂肪層，均勻扇形注入脂肪，每側2～3 mL。然后于頦部正中垂直進針至骨膜，向兩側及正中填充脂肪1～2 mL。唇頦溝則自一側唇頦溝邊緣進針，于皺褶下注入1～2 mL脂肪。
對于頦頸部脂肪堆積、頦頸角增大、輪廓模糊等老化特征，單純應用脂肪移植效果欠佳。局部吸脂可去除多余脂肪，且針道可造成皮膚與皮下組織粘連，改善皮膚松弛，從而達到下面部提升、改善輪廓的目的[44]。同時可應用頸闊肌肉毒素注射，使頸闊肌收縮力減弱，面部提肌相對增強，從而提升下面部[45]。2021年，Han等[46]提出面頸部吸脂聯合低能量射頻緊膚治療方法。具體操作為先行適度吸脂形成順暢的操作通道和確定的手術層次，再行射頻治療，通過熱效應作用于皮下和真皮內的網狀纖維隔，從而使皮膚收縮，獲得更好的下面部曲線。而對于自體脂肪注射和光電治療效果不理想、皮膚松弛較重的患者，可進行頸部年輕化手術[47]，切除多余的皮膚、脂肪、頸闊肌，折疊SMAS等，重建深層組織，恢復頦頸部輪廓。
④ 下頜：下頜前溝將導致頦部和下頜角間失去連續曲線。Glasgold等[48]以下頜下緣、唇頦脂肪室外側2 cm處為進針點，向3個方向注入脂肪：第1個沿下頜骨前表面沿骨膜深入，第2個位于下頜骨下方并朝向二腹肌，第3個位于上述兩者之間注射于表層，每側下頜前溝注射約3 mL脂肪。
“木偶紋”畸形源于降口角肌牽拉及脂肪組織移位，Glasgold等[48]建議于降口角肌及皺褶前內側皮下組織行脂肪填充，同時結合降口角肌肉毒素注射緩解其牽拉效應。Khan等[40]建議于下頜緣近頦部側方及口角兩個位置入針，于皺褶皮下進行脂肪注射，每側填充1～3 mL。本團隊建議該處應于皺褶兩側交錯填充脂肪，避免僅行皺褶下區域填充；且由于“木偶紋”和下頜袋畸形的加重源于脂肪室萎縮及肥大下垂，故將脂肪移植與面部吸脂、面部提升手術結合，可獲得更好美學效果[34]。
3.4 術后護理
應告知患者術后6 周內可能出現瘀傷和腫脹[37]，不建議冰敷、加壓包扎或術區深度按摩，可能造成受區血管收縮、移植脂肪遷移或壞死[34, 41]。Marten等[1]推薦水冷面罩進行冷敷，每小時冷敷10～15 min。建議圍術期預防性應用抗生素預防感染[49]，本團隊處理措施為常規于術前當晚、術前半小時以及術后當天口服抗生素，并建議患者術后口服非甾體類藥物減輕疼痛。對于脂肪供區，可加壓包扎或穿著彈力衣緩解腫脹程度[34]。
4 口周及下面部脂肪移植并發癥
4.1 神經損傷
下面部神經損傷發生率較低，主要為面神經下頜緣支損傷。該分支走行于下頜表淺位置，受損后可導致降唇肌輕度癱瘓，發生無力微笑面容[9]。
4.2 血管栓塞
面動脈與眼動脈、顳淺動脈以及頸內動脈系統均有交通，當針頭刺入動脈管腔，脂肪顆粒可能經面動脈逆行入頸內動脈，最終進入顱內動脈或眼動脈，造成動脈栓塞，可表現為失明、視力障礙、缺血性腦卒中等[50]。此外，如前所述由于側支循環有限，動脈損傷還有可能引發組織壞死。2021年，Wang等[51]統計了123例面部脂肪移植血管栓塞報道，其中下面部區域如鼻唇溝、唇部及頦部均有報道，占比約7.8%。
血管栓塞的主要原因是血管破裂、注射壓力高、單點注射劑量過大[51]。術者必須熟悉下面部解剖，脂肪移植前受區應注射腫脹液促進血管收縮。術中注意小劑量多次緩慢注射脂肪，同時除皮內注射外，避免應用銳頭注脂針；若懷疑出現血管栓塞等嚴重并發癥，應早期行CT、MRI等檢查鑒別診斷，應用類固醇、甘露醇以及高壓氧治療等積極干預[50]。
4.3 面部美學問題
術后并發癥中面部美學相關問題最常見，如血腫、瘀斑、油囊、脂肪壞死、不規則的脂肪分布和瘢痕等[52]。如前所述，下面部區域中“木偶紋”、鼻唇溝以及頦部易因脂肪移植過量導致外觀不佳。所有接受脂肪移植的患者術后都會出現瘀傷和腫脹，可在術后3 d內行面部冷敷[1]。腫塊可通過吸脂去除或切除，不對稱或矯正不足可行二次脂肪移植矯正，供區外觀不規則可通過吸脂和/或脂肪移植來矯正。
5 展望
隨著對面部美學及老化特征研究的進一步發展，針對國人口周及下面部特征的針對性脂肪移植成為主流。相較于高加索人，亞洲人臉型較寬，垂直高度較短，眉、鼻和下巴不夠突出[53]。對國內大眾及醫美從業者審美調查顯示，橢圓形的面部、窄而尖的頦部、圓潤的下頜角，以及丘比特弓明晰、上下唇協調的唇部最受國人歡迎[54-55]。因此，可通過頦部填充增加垂直高度，唇部脂肪注射以恢復理想比例進一步提升美感。
如單純脂肪移植效果欠佳，選擇聯合注射、手術等綜合年輕化治療逐漸獲得共識。如Chang等[56]結合咬肌肉毒素注射與頦部脂肪移植，使下頜角距減小、頦部高度增加，形成V形下面部線條，更加符合國人理想面部審美輪廓。此外，動物實驗表明，肉毒素通過抑制肌肉運動，有利于促進移植脂肪周圍血管生成，并提高脂肪干細胞成脂能力，從而促進移植脂肪存活[57-58]。Rohrich等[59]將鼻唇溝脂肪室、深部頰脂肪室脂肪移植與面部提升術結合，有效減輕了鼻唇溝凹陷皺褶，并提升了整體中面部突出度。
另一方面，隨著對脂肪組織內不同細胞及基質成分的探索，脂肪衍生品在面部年輕化的應用也不斷增加。Tonnard等[60]通過乳化脂肪獲取不含脂肪細胞，富集生長因子、脂肪干細胞等成分的納米脂肪，通過銳針真皮內脂肪注射技術進行面部注射，可有效緩解口周皺紋，改善皮膚質地。任婧等[61]通過選擇性大單房脂肪細胞破壞技術獲取脂肪干細胞膠（stromal vascular fraction-gel，SVF-gel），可于體外長期凍存，通過一次吸脂手術即可獲得大量SVF-gel供多次移植，使患者免去了多次吸脂痛苦。Zhang等[62]通過從脂肪組織中提取細胞外基質，獲取不含脂質、富含膠原蛋白的脂肪膠原蛋白片段，較納米脂肪直徑更小，可用31G注脂針注入真皮，改善面部細紋。該團隊進一步通過機械過濾純化脂肪組織中的細胞外基質成分，并獲取脂肪基質復合物[63]，其中膠原蛋白含量超過45%，顯著提升了組織剛性，可用于鼻基底、頦部填充。
但目前面部脂肪移植仍面臨脂肪重吸收率高、遠期效果不確定等問題，尤其是唇部因其活動度大，吸收率高達40%～50%[39]，未來口周及下面部脂肪移植仍需進一步優化治療方案，以提升移植脂肪遠期存活率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 馬軒：資料整理、文章撰寫；李發成：文章修改及審定