引用本文： 楊林, 柳志錦, 程俊楠, 高欽鋒, 楊成鵬, 劉勝哲, 張韜, 孫豐文, 黃永濤, 巨積輝. 以肌內主干型旋股外側動脈斜支為蒂股前外側穿支皮瓣的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1512-1518. doi: 10.7507/1002-1892.202207012 復制
作為修復肢體創面的主力皮瓣之一，股前外側皮瓣在臨床上應用廣泛，經典股前外側皮瓣多以旋股外側動脈降支為血管蒂[1]。隨著臨床應用增多，許多學者發現降支穿支存在一定程度變異，往往會導致皮瓣切取失敗。此時，利用其他來源穿支切取皮瓣是一種可供選擇的中轉方案。作為旋股外側動脈降支穿支缺如或變異時的有益補充，以斜支為蒂切取股前外側穿支皮瓣成為近年研究熱點[2]。有學者認為，相較于旋股外側動脈降支，斜支具有肌間隙穿支比例較高、手術切取時間短、供區更加隱蔽、切取后可供直接縫合寬度相對大等優點，或可成為股前外側穿支皮瓣的首選血管蒂[3]。然而，當前國內外對于旋股外側動脈斜支的概念存在爭議，對于其主干走行特點、穿支分布規律等缺乏系統研究[4-5]，如遇斜支位于股外側肌內，術中易損傷斜支血管，導致皮瓣切取失敗或放棄手術。2020年12月—2021年4月，蘇州大學附屬瑞華醫院在以斜支為源動脈的股前外側穿支皮瓣修復肢體創面患者中，發現肌內主干型斜支25例26側。現對其特點及術中應對策略進行總結，為切取以斜支為蒂的股前外側穿支皮瓣提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女9例；年齡14～75歲，中位年齡43歲。致傷原因：機器或重物擠壓傷10例，交通事故傷6例，機器絞傷3例，熱壓傷3例，沖壓傷1例，切割傷1例，糖尿病足部感染皮膚壞死1例。創面均合并不同程度骨與深部組織外露，缺損部位：手部13例，前臂2例，小腿2例，足踝部8例。創面范圍6 cm×4 cm～35 cm×22 cm。24例外傷患者受傷后均急診入院，1例糖尿病足部感染患者外院治療無效后轉入我院；入院后0～56 d（中位時間22 d）行皮瓣手術。
1.2 手術方法
1.2.1 穿支定位
術前常規采用高頻彩色超聲對患者股外側區穿支血管定位：以髂髕連線為軸心線，探測該線兩側各3 cm范圍內的穿支，并測量其口徑，于體表相應位置進行標記。標記所有探測到的穿支，重點關注髂髕連線中點附近及中點近端的粗大穿支。此外，本組25例患者因存在受區主干血管缺損，在彩色超聲定位基礎上加行受區及供區數字減影血管造影定位。
1.2.2 受區準備與處理
1例糖尿病足感染患者入院后積極換藥及控制血糖后行皮瓣手術。24例外傷患者入院后均予以急診清創，根據創面污染程度、清創后軟組織條件或皮膚軟組織缺損嚴重程度，判斷是否一期行皮瓣修復。本組3例患者清創后創面污染程度輕且皮膚軟組織缺損嚴重無法行回植手術，予以急診皮瓣修復；21例一期行清創、血管神經肌腱探查修復、撕脫皮膚回植或封閉式負壓吸引后，二期行皮瓣覆蓋。二期皮瓣切取前對受區再次清創，切除失活及壞死組織，生理鹽水、3%過氧化氫溶液、稀聚維酮碘溶液反復沖洗創面，解剖分離合適的血管作為皮瓣供血動脈，并做好標記。根據受區創面缺損情況繪制樣布。
1.2.3 皮瓣設計與切取
設計以斜支為蒂股前外側穿支皮瓣修復創面。設計方法：① 參考術前穿支定位，以髂髕連線為軸心線，以近端較粗大穿支為皮瓣軸心點；② 提捏法判斷供區可供直接縫合寬度，根據樣布大小，在保證供區可直接拉攏縫合前提下設計皮瓣，若皮瓣寬度過大，則設計雙葉皮瓣或切取雙側股前外側穿支皮瓣，對樣布進行裁剪、拼接等二次設計；③ 若進行分葉設計，盡量保證每葉皮瓣均有穿支進入。本組共切取雙葉皮瓣7例、雙側大腿股前外側穿支皮瓣1例。
皮瓣切取：自內側緣切開皮膚，于闊筋膜下方、肌膜上方掀起皮瓣，仔細分離皮下筋膜組織，參考術前定位標記尋找穿支，若術野內無明顯粗大穿支，可縱向延長皮瓣內側緣尋找穿支。保留所有肉眼可見的穿支，選擇合適穿支為目標穿支。確認目標穿支后，切開皮瓣周緣，暴露股直肌與股外側肌的肌間隔，觀察目標穿支來源及口徑，若穿支為肌皮穿支，無論術野中有無斜支，均應考慮穿支是由斜支發出的可能。仔細分離皮下筋膜，逆向解剖穿支及源動脈，游離至足夠長度血管蒂后斷蒂。若穿支來自斜支且斜支主干位于肌內，首先需要在穿支出肌處對血管進行逆向追溯，可用組織剪撐開血管上方肌肉，逐層銳性分離，直至將血管蒂完全暴露，再從穿支入肌處仔細分離血管的左、右、下3個面，注意結扎沿途肌支，減少術中出血，保證術野清晰，直至游離出適當長度的血管蒂。根據受區需要設計血流橋接型（3例）、嵌合型（2例）等特殊形式穿支皮瓣。將皮瓣移植覆蓋受區，供區皮下減張美容縫合。本組25例患者共切取26側大腿皮瓣，單側切取范圍為7 cm×5 cm～40 cm×10 cm。
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后常規制動、烤燈照射、抗凝、抗痙攣、抗感染治療，密切關注皮瓣血液循環情況，防止皮瓣動靜脈危象發生。皮瓣成活后積極行康復功能鍛煉。
術中觀察斜支解剖學特點，統計斜支發出穿支類型、口徑、位置等數據，重點分析肌內主干型斜支走行特點。記錄患側皮瓣切取時間；術后觀察皮瓣成活情況及創面愈合時間；末次隨訪時采用肖飛鵬等[6]皮瓣綜合療效評價表，從供區、受區、醫患主觀滿意度3個方面評定皮瓣修復療效，共100分，其中優90～100分，良75～89分，可60～74分，差<60分。
2 結果
2.1 肌內主干型旋股外側動脈斜支主干及穿支的解剖學特點
肌內主干型旋股外側動脈斜支發出后，與股神經的1條分支及2條伴行靜脈共同包繞于筋膜鞘內，沿股中間肌與股直肌的肌間隔內斜向外下方走行。其主干在走行2～3 cm后進入股外側肌，并分為深支與淺支，均營養大腿近端的股中間肌與股外側肌。斜支的淺支可于肌內發出皮膚穿支，穿支多位于髂髕連線中點近端，少數也可出現在中點以遠。本組25例26側大腿供區，術前共標記61條穿支，術中實際出現70條，其中來自橫支9條、降支29條、斜支32條，所有斜支穿支均為肌皮穿支。
2.2 臨床結果
25例患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月。本組單側皮瓣切取時間13～90 min，平均48 min。1例（1側）糖尿病患者皮瓣術后1個月出現血供障礙，皮瓣完全壞死，行植皮修復；1例術后發生動脈危象，經及時探查后成活；其余皮瓣均順利成活。受區創面愈合時間為 10～44 d，平均19 d；大腿供區切口均Ⅰ期愈合。末次隨訪時，皮瓣色澤質地良好，感覺恢復至S1～S2。供區僅遺留線性瘢痕，未出現瘢痕攣縮及疼痛等不適，無其他嚴重并發癥發生。皮瓣綜合療效評價表評分[6]為74～93分，平均88分；其中優10例、良13例、可2例，優良率92%。見圖1、2。
圖1
患者，男，38歲，游離左股前外側穿支皮瓣修復右手背熱壓傷創面
a. 術前創面外觀；b. 擴創后創面缺損情況；c. 參考彩色多普勒超聲定位，以髂髕連線中點近端粗大穿支為蒂設計股前外側穿支皮瓣；d. 術中見斜支在髂前上棘下方16 cm處發出穿薄層肌肉穿支；e. 皮瓣修復術后即刻外觀；f. 供區直接拉攏縫合；g. 術后10 d皮瓣成活；h. 術后10個月皮瓣外形無臃腫；i. 術后10個月供區外觀
Figure1. A 38-year-old male patient who suffered a hot compression injury on the back of right hand, and the wound was repaired with a free left anterolateral thigh perforator flapa. Preoperative appearance; b. Wound defect after wound expansion debridement; c. With reference to the location of color Doppler ultrasound, the anterolateral thigh perforator flap pedicled with the thick perforator of the midpoint of the iliopatellar line was designed; d. During the operation, the oblique branch sent out the perforator in the thin layer of muscle at the 16 cm below the anterior superior iliac spine; e. Appearance immediately after flap repair; f. The donor area was directly closed and sutured; g. The flap survived at 10 days after operation; h. The appearance of the flap was not bloated at 10 months after operation; i. Appearance of donor site at 10 months after operation
圖2
患者，男，54歲，游離左股前外側穿支皮瓣聯合游離左足第2趾再造修復機器絞傷致右拇指及右手背皮膚軟組織缺損
a. 術前創面外觀；b. 分葉設計股前外側穿支皮瓣；c. 術中見斜支在髂前上棘下方14 cm、降支在髂前上棘下方17 cm處發出穿肌皮穿支；d. 術中斜支與降支行內增壓處理；e. 游離左足第2趾設計；f. 左足第2趾切取完畢；g. 修復創面及拇指術后即刻外觀；h、i. 左大腿及左足供區直接拉攏縫合；j. 術后6個月皮瓣外形稍臃腫；k、l. 術后6個月左大腿及左足供區外觀
Figure2. A 54-year-old male patient who suffered the skin and soft tissue defects of right thumb and the back of right hand due to strangulation, and the defect was repaired with free left anterolateral thigh perforator flap combined with the second toe of the left foota. Preoperative wound appearance; b. Split design of anterolateral thigh perforator flap; c. During the operation, the oblique branch was 14 cm below the anterior superior iliac spine, and the descending branch sent out musculocutaneous perforator in 17 cm below the anterior superior iliac spine; d. Pressurization treatment of oblique branch and descending branch during operation; e. Design of free second toe of left foot; f. The free second toe of left foot was cut off; g. The appearance after repair of the wound and thumb; h, i. Direct suture of the donor area of left thigh and foot; j. The shape of the flap was slightly bloated at 6 months after operation; k, l. The appearance of the donor area of the left thigh and left foot at 6 months after operation
3 討論
文獻報道旋股外側動脈降支的穿支存在一定程度變異[7-8]。若術中未發現降支發出穿支或降支穿支過于細小，此時可選擇其他來源穿支切取股前外側穿支皮瓣。Wong等[9]發現在橫支下方、降支外側存在1條旋股外側動脈分支，發出穿支營養股前外側區皮膚的上半部分，將其命名為“斜支”。隨后，有學者提出斜支可能成為股前外側穿支皮瓣的首選血管蒂[10-11]。然而，目前國內外對于斜支的認識和研究不夠全面，部分術者對斜支主干位置、穿支特點認識不足，極易在解剖過程中損傷該血管，導致切取失敗或術后皮瓣壞死、斜支陷阱（即股前外側穿支皮瓣下方的股外側肌由降支供養，而上方皮膚血供由隱蔽在肌內的斜支支配，以降支為蒂切取肌皮瓣，會出現肌肉成活而部分皮瓣壞死）的發生[12]。我們在針對降支穿支缺如或較細的情況，開展以斜支為蒂股前外側穿支皮瓣的臨床應用中，同樣發現上述問題。結合本組25例26側臨床經驗，我們認為當斜支主干出現在股外側肌內，術中打開股外側肌與股直肌肌間隔僅可見降支而無明顯斜支時，最有可能導致斜支血管損傷，這種情況不僅出現在肌皮瓣中，在單純皮瓣中也常有發生。此類型斜支可稱為肌內主干型斜支。
3.1 肌內主干型斜支解剖特點
既往有學者提出，相較于降支，斜支有著更高的肌間隔穿支比例[13]。柳志錦等[14]對36例以斜支為源動脈的皮瓣穿支進行統計，斜支肌間隔穿支占61.2%，肌皮穿支占38.8%。以肌間隔穿支為目標血管在減少供區損傷的同時，有效縮短了皮瓣切取時間，因此大多數學者將注意力集中在斜支的高肌間隔穿支上，忽略了肌內主干型斜支。本研究發現，若術野中未找到斜支，或僅在近端根部見斜支入肌時，其第1皮穿支多為肌皮穿支，且主要形態學特點如下：斜支主干自旋股外側動脈、股動脈或股深動脈發出后，與股神經的分支及2條靜脈伴行，但只沿股中間肌與股直肌的肌間隔內斜向外下方走行很短距離后便進入股外側肌，大多在髂髕連線中上1/3交界處分為深、淺2支，淺支穿淺層肌肉，深支穿厚層肌肉，深、淺2支的分支主要分布于股中間肌與股外側肌，也可均于肌內發出皮膚穿支。以此型斜支皮穿支為血管蒂，需切開股外側肌對穿支及主干進行游離。因為只有打開股外側肌才可在肌肉深面看見斜支主干，在打開肌間隔時，往往只可見降支主干，若未考慮斜支的存在，極易誤認為穿支由降支發出，此時需要術者仔細觀察穿支發出位點和走行方向，才能辨別其來源。
3.2 肌內主干型斜支的切取策略
Wong[12]提出對穿支由主干位于股外側肌內斜支發出的情況，可逆行切開覆蓋在斜支上方的股外側肌，充分暴露其主干來保證順利切取皮瓣。我們認為要真正解決肌內主干型斜支的臨床應用問題，需要做到以下幾點：① 充分認識斜支的高出現率。既往文獻報道斜支出現率為3.3%～58%[3-4]，但部分學者仍將斜支視為變異。柳志錦等[14]對106例股前外側穿支雙葉皮瓣進行研究發現，斜支的穿支數量與降支相差不大，斜支應當是旋股外側動脈的正常分支之一。② 熟悉斜支主干的走行特點及穿支分布規律。為達到精確化、個性化穿支修復原則[15-16]，要求在保證創面修復效果同時盡量減少供區損傷。術中遇到肌內主干型斜支時，需要對位于肌內部分的主干進行解剖，只有在掌握斜支主干走行規律的前提下，才能進行精確解剖，減少供區損傷。根據文獻和本研究數據統計發現斜支的穿支多在髂髕連線中點近端，因此在該區域出現肌皮穿支，即使術野中未出現斜支也要考慮到穿支是發自斜支的可能。
術中若遇到肌內主干型斜支，我們認為可分為以下幾步進行操作，來提高皮瓣切取成功率。第一步，暴露穿支及主干走行，于穿支出肌處對穿支進行逆向追溯，仔細分離，暴露其完整走行。第二步，根據其走行特點游離穿支，注意結扎沿途分支及保護股神經分支。第三步，結扎斜支主干的遠端。穿支完全游離后，開始分離斜支主干的遠端，在穿支發出位置下方約1 cm處結扎斜支，避免過度解剖增加損傷，若需要切取血流橋接型皮瓣，可根據受區需要適度延長。第四步，游離斜支主干近端直至所需長度的血管蒂。
3.3 以肌內主干型斜支為蒂的股前外側穿支皮瓣優缺點及注意事項
本組25例成功切取26側肌內主干型斜支為蒂股前外側穿支皮瓣，在應用方面與降支并無明顯差異，同時具備以下優勢：① 斜支穿支位置更靠大腿近端，切取位置更加隱蔽，符合“泳褲理論”[17-18]的要求。② 以傳統降支為蒂設計股前外側皮瓣，供區可直接縫合的寬度為8 cm左右[19]，而正常成人大腿周徑自上而下逐漸縮小，大腿近端切取后可直接縫合的寬度較遠端更大。本研究以斜支為蒂的皮瓣術后直接縫合寬度可達9～10 cm，部分患者甚至達12 cm。當然，對于患者可縫合寬度的測量可在術前用“提捏法”進行大致判斷，我們認為以9 cm為宜。③ 既往文獻報道[20]，股前外側區的皮穿支大多聚集在髂髕連線中1/3，且由近及遠穿支口徑呈降低趨勢。而斜支位于降支近端，穿支口徑相對較大，皮瓣血供豐富；缺點是相較于肌間隙斜支，肌內主干型斜支解剖相對復雜，增加了術中操作時間及手術難度。
應用肌內主干型斜支為蒂切取皮瓣需要注意以下幾點：① 斜支在髂髕連線中上1/3交界附近可分為深、淺2支，深支主要營養股外側肌的上半部分，淺支主要營養股外側區上半部分的皮膚，但2支均有可能發出皮膚穿支。術中如果確定所見2條及以上穿支均由斜支發出，需要考慮到2條穿支分別來自斜支的深支與淺支。深、淺2支在肌內走行不同，若要同時應用深、淺支的穿支，會增加源動脈分離難度，術者需有足夠耐心。② 根據上述斜支特點，肌內主干型斜支同樣可以設計和切取雙葉、血流橋接型、嵌合型、聯體等特殊形式穿支皮瓣。在逆行游離過程中需要注意對沿途斜支發出的粗大肌支仔細分離和標記，以便于斷蒂后對于血管蒂的進一步處理。③ 對于臨床經驗較少者，不易發現肌內主干型斜支，可采用CT血管造影[21]聯合數字減影血管造影或其他多種影像學定位結合的方式，在術前判斷是否存在斜支，術中才能有的放矢。
綜上述，肌內主干型斜支主干走行及穿支分布有其規律性，了解此類斜支的解剖學特點，才能做到個性化、精確化設計和切取股前外側皮瓣，提高皮瓣切取成功率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蘇州大學附屬瑞華醫院倫理委員會批準（RHGK2022024）
作者貢獻聲明 楊林：參與手術、資料收集、論文撰寫；柳志錦、高欽鋒、劉勝哲、程俊楠：術前評估及手術操作；楊成鵬、張韜、孫豐文、黃永濤：病例資料整理及分析；巨積輝：主刀手術、論文審定、理論指導
作為修復肢體創面的主力皮瓣之一，股前外側皮瓣在臨床上應用廣泛，經典股前外側皮瓣多以旋股外側動脈降支為血管蒂[1]。隨著臨床應用增多，許多學者發現降支穿支存在一定程度變異，往往會導致皮瓣切取失敗。此時，利用其他來源穿支切取皮瓣是一種可供選擇的中轉方案。作為旋股外側動脈降支穿支缺如或變異時的有益補充，以斜支為蒂切取股前外側穿支皮瓣成為近年研究熱點[2]。有學者認為，相較于旋股外側動脈降支，斜支具有肌間隙穿支比例較高、手術切取時間短、供區更加隱蔽、切取后可供直接縫合寬度相對大等優點，或可成為股前外側穿支皮瓣的首選血管蒂[3]。然而，當前國內外對于旋股外側動脈斜支的概念存在爭議，對于其主干走行特點、穿支分布規律等缺乏系統研究[4-5]，如遇斜支位于股外側肌內，術中易損傷斜支血管，導致皮瓣切取失敗或放棄手術。2020年12月—2021年4月，蘇州大學附屬瑞華醫院在以斜支為源動脈的股前外側穿支皮瓣修復肢體創面患者中，發現肌內主干型斜支25例26側。現對其特點及術中應對策略進行總結，為切取以斜支為蒂的股前外側穿支皮瓣提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女9例；年齡14～75歲，中位年齡43歲。致傷原因：機器或重物擠壓傷10例，交通事故傷6例，機器絞傷3例，熱壓傷3例，沖壓傷1例，切割傷1例，糖尿病足部感染皮膚壞死1例。創面均合并不同程度骨與深部組織外露，缺損部位：手部13例，前臂2例，小腿2例，足踝部8例。創面范圍6 cm×4 cm～35 cm×22 cm。24例外傷患者受傷后均急診入院，1例糖尿病足部感染患者外院治療無效后轉入我院；入院后0～56 d（中位時間22 d）行皮瓣手術。
1.2 手術方法
1.2.1 穿支定位
術前常規采用高頻彩色超聲對患者股外側區穿支血管定位：以髂髕連線為軸心線，探測該線兩側各3 cm范圍內的穿支，并測量其口徑，于體表相應位置進行標記。標記所有探測到的穿支，重點關注髂髕連線中點附近及中點近端的粗大穿支。此外，本組25例患者因存在受區主干血管缺損，在彩色超聲定位基礎上加行受區及供區數字減影血管造影定位。
1.2.2 受區準備與處理
1例糖尿病足感染患者入院后積極換藥及控制血糖后行皮瓣手術。24例外傷患者入院后均予以急診清創，根據創面污染程度、清創后軟組織條件或皮膚軟組織缺損嚴重程度，判斷是否一期行皮瓣修復。本組3例患者清創后創面污染程度輕且皮膚軟組織缺損嚴重無法行回植手術，予以急診皮瓣修復；21例一期行清創、血管神經肌腱探查修復、撕脫皮膚回植或封閉式負壓吸引后，二期行皮瓣覆蓋。二期皮瓣切取前對受區再次清創，切除失活及壞死組織，生理鹽水、3%過氧化氫溶液、稀聚維酮碘溶液反復沖洗創面，解剖分離合適的血管作為皮瓣供血動脈，并做好標記。根據受區創面缺損情況繪制樣布。
1.2.3 皮瓣設計與切取
設計以斜支為蒂股前外側穿支皮瓣修復創面。設計方法：① 參考術前穿支定位，以髂髕連線為軸心線，以近端較粗大穿支為皮瓣軸心點；② 提捏法判斷供區可供直接縫合寬度，根據樣布大小，在保證供區可直接拉攏縫合前提下設計皮瓣，若皮瓣寬度過大，則設計雙葉皮瓣或切取雙側股前外側穿支皮瓣，對樣布進行裁剪、拼接等二次設計；③ 若進行分葉設計，盡量保證每葉皮瓣均有穿支進入。本組共切取雙葉皮瓣7例、雙側大腿股前外側穿支皮瓣1例。
皮瓣切取：自內側緣切開皮膚，于闊筋膜下方、肌膜上方掀起皮瓣，仔細分離皮下筋膜組織，參考術前定位標記尋找穿支，若術野內無明顯粗大穿支，可縱向延長皮瓣內側緣尋找穿支。保留所有肉眼可見的穿支，選擇合適穿支為目標穿支。確認目標穿支后，切開皮瓣周緣，暴露股直肌與股外側肌的肌間隔，觀察目標穿支來源及口徑，若穿支為肌皮穿支，無論術野中有無斜支，均應考慮穿支是由斜支發出的可能。仔細分離皮下筋膜，逆向解剖穿支及源動脈，游離至足夠長度血管蒂后斷蒂。若穿支來自斜支且斜支主干位于肌內，首先需要在穿支出肌處對血管進行逆向追溯，可用組織剪撐開血管上方肌肉，逐層銳性分離，直至將血管蒂完全暴露，再從穿支入肌處仔細分離血管的左、右、下3個面，注意結扎沿途肌支，減少術中出血，保證術野清晰，直至游離出適當長度的血管蒂。根據受區需要設計血流橋接型（3例）、嵌合型（2例）等特殊形式穿支皮瓣。將皮瓣移植覆蓋受區，供區皮下減張美容縫合。本組25例患者共切取26側大腿皮瓣，單側切取范圍為7 cm×5 cm～40 cm×10 cm。
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后常規制動、烤燈照射、抗凝、抗痙攣、抗感染治療，密切關注皮瓣血液循環情況，防止皮瓣動靜脈危象發生。皮瓣成活后積極行康復功能鍛煉。
術中觀察斜支解剖學特點，統計斜支發出穿支類型、口徑、位置等數據，重點分析肌內主干型斜支走行特點。記錄患側皮瓣切取時間；術后觀察皮瓣成活情況及創面愈合時間；末次隨訪時采用肖飛鵬等[6]皮瓣綜合療效評價表，從供區、受區、醫患主觀滿意度3個方面評定皮瓣修復療效，共100分，其中優90～100分，良75～89分，可60～74分，差<60分。
2 結果
2.1 肌內主干型旋股外側動脈斜支主干及穿支的解剖學特點
肌內主干型旋股外側動脈斜支發出后，與股神經的1條分支及2條伴行靜脈共同包繞于筋膜鞘內，沿股中間肌與股直肌的肌間隔內斜向外下方走行。其主干在走行2～3 cm后進入股外側肌，并分為深支與淺支，均營養大腿近端的股中間肌與股外側肌。斜支的淺支可于肌內發出皮膚穿支，穿支多位于髂髕連線中點近端，少數也可出現在中點以遠。本組25例26側大腿供區，術前共標記61條穿支，術中實際出現70條，其中來自橫支9條、降支29條、斜支32條，所有斜支穿支均為肌皮穿支。
2.2 臨床結果
25例患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月。本組單側皮瓣切取時間13～90 min，平均48 min。1例（1側）糖尿病患者皮瓣術后1個月出現血供障礙，皮瓣完全壞死，行植皮修復；1例術后發生動脈危象，經及時探查后成活；其余皮瓣均順利成活。受區創面愈合時間為 10～44 d，平均19 d；大腿供區切口均Ⅰ期愈合。末次隨訪時，皮瓣色澤質地良好，感覺恢復至S1～S2。供區僅遺留線性瘢痕，未出現瘢痕攣縮及疼痛等不適，無其他嚴重并發癥發生。皮瓣綜合療效評價表評分[6]為74～93分，平均88分；其中優10例、良13例、可2例，優良率92%。見圖1、2。
圖1
患者，男，38歲，游離左股前外側穿支皮瓣修復右手背熱壓傷創面
a. 術前創面外觀；b. 擴創后創面缺損情況；c. 參考彩色多普勒超聲定位，以髂髕連線中點近端粗大穿支為蒂設計股前外側穿支皮瓣；d. 術中見斜支在髂前上棘下方16 cm處發出穿薄層肌肉穿支；e. 皮瓣修復術后即刻外觀；f. 供區直接拉攏縫合；g. 術后10 d皮瓣成活；h. 術后10個月皮瓣外形無臃腫；i. 術后10個月供區外觀
Figure1. A 38-year-old male patient who suffered a hot compression injury on the back of right hand, and the wound was repaired with a free left anterolateral thigh perforator flapa. Preoperative appearance; b. Wound defect after wound expansion debridement; c. With reference to the location of color Doppler ultrasound, the anterolateral thigh perforator flap pedicled with the thick perforator of the midpoint of the iliopatellar line was designed; d. During the operation, the oblique branch sent out the perforator in the thin layer of muscle at the 16 cm below the anterior superior iliac spine; e. Appearance immediately after flap repair; f. The donor area was directly closed and sutured; g. The flap survived at 10 days after operation; h. The appearance of the flap was not bloated at 10 months after operation; i. Appearance of donor site at 10 months after operation
圖2
患者，男，54歲，游離左股前外側穿支皮瓣聯合游離左足第2趾再造修復機器絞傷致右拇指及右手背皮膚軟組織缺損
a. 術前創面外觀；b. 分葉設計股前外側穿支皮瓣；c. 術中見斜支在髂前上棘下方14 cm、降支在髂前上棘下方17 cm處發出穿肌皮穿支；d. 術中斜支與降支行內增壓處理；e. 游離左足第2趾設計；f. 左足第2趾切取完畢；g. 修復創面及拇指術后即刻外觀；h、i. 左大腿及左足供區直接拉攏縫合；j. 術后6個月皮瓣外形稍臃腫；k、l. 術后6個月左大腿及左足供區外觀
Figure2. A 54-year-old male patient who suffered the skin and soft tissue defects of right thumb and the back of right hand due to strangulation, and the defect was repaired with free left anterolateral thigh perforator flap combined with the second toe of the left foota. Preoperative wound appearance; b. Split design of anterolateral thigh perforator flap; c. During the operation, the oblique branch was 14 cm below the anterior superior iliac spine, and the descending branch sent out musculocutaneous perforator in 17 cm below the anterior superior iliac spine; d. Pressurization treatment of oblique branch and descending branch during operation; e. Design of free second toe of left foot; f. The free second toe of left foot was cut off; g. The appearance after repair of the wound and thumb; h, i. Direct suture of the donor area of left thigh and foot; j. The shape of the flap was slightly bloated at 6 months after operation; k, l. The appearance of the donor area of the left thigh and left foot at 6 months after operation
3 討論
文獻報道旋股外側動脈降支的穿支存在一定程度變異[7-8]。若術中未發現降支發出穿支或降支穿支過于細小，此時可選擇其他來源穿支切取股前外側穿支皮瓣。Wong等[9]發現在橫支下方、降支外側存在1條旋股外側動脈分支，發出穿支營養股前外側區皮膚的上半部分，將其命名為“斜支”。隨后，有學者提出斜支可能成為股前外側穿支皮瓣的首選血管蒂[10-11]。然而，目前國內外對于斜支的認識和研究不夠全面，部分術者對斜支主干位置、穿支特點認識不足，極易在解剖過程中損傷該血管，導致切取失敗或術后皮瓣壞死、斜支陷阱（即股前外側穿支皮瓣下方的股外側肌由降支供養，而上方皮膚血供由隱蔽在肌內的斜支支配，以降支為蒂切取肌皮瓣，會出現肌肉成活而部分皮瓣壞死）的發生[12]。我們在針對降支穿支缺如或較細的情況，開展以斜支為蒂股前外側穿支皮瓣的臨床應用中，同樣發現上述問題。結合本組25例26側臨床經驗，我們認為當斜支主干出現在股外側肌內，術中打開股外側肌與股直肌肌間隔僅可見降支而無明顯斜支時，最有可能導致斜支血管損傷，這種情況不僅出現在肌皮瓣中，在單純皮瓣中也常有發生。此類型斜支可稱為肌內主干型斜支。
3.1 肌內主干型斜支解剖特點
既往有學者提出，相較于降支，斜支有著更高的肌間隔穿支比例[13]。柳志錦等[14]對36例以斜支為源動脈的皮瓣穿支進行統計，斜支肌間隔穿支占61.2%，肌皮穿支占38.8%。以肌間隔穿支為目標血管在減少供區損傷的同時，有效縮短了皮瓣切取時間，因此大多數學者將注意力集中在斜支的高肌間隔穿支上，忽略了肌內主干型斜支。本研究發現，若術野中未找到斜支，或僅在近端根部見斜支入肌時，其第1皮穿支多為肌皮穿支，且主要形態學特點如下：斜支主干自旋股外側動脈、股動脈或股深動脈發出后，與股神經的分支及2條靜脈伴行，但只沿股中間肌與股直肌的肌間隔內斜向外下方走行很短距離后便進入股外側肌，大多在髂髕連線中上1/3交界處分為深、淺2支，淺支穿淺層肌肉，深支穿厚層肌肉，深、淺2支的分支主要分布于股中間肌與股外側肌，也可均于肌內發出皮膚穿支。以此型斜支皮穿支為血管蒂，需切開股外側肌對穿支及主干進行游離。因為只有打開股外側肌才可在肌肉深面看見斜支主干，在打開肌間隔時，往往只可見降支主干，若未考慮斜支的存在，極易誤認為穿支由降支發出，此時需要術者仔細觀察穿支發出位點和走行方向，才能辨別其來源。
3.2 肌內主干型斜支的切取策略
Wong[12]提出對穿支由主干位于股外側肌內斜支發出的情況，可逆行切開覆蓋在斜支上方的股外側肌，充分暴露其主干來保證順利切取皮瓣。我們認為要真正解決肌內主干型斜支的臨床應用問題，需要做到以下幾點：① 充分認識斜支的高出現率。既往文獻報道斜支出現率為3.3%～58%[3-4]，但部分學者仍將斜支視為變異。柳志錦等[14]對106例股前外側穿支雙葉皮瓣進行研究發現，斜支的穿支數量與降支相差不大，斜支應當是旋股外側動脈的正常分支之一。② 熟悉斜支主干的走行特點及穿支分布規律。為達到精確化、個性化穿支修復原則[15-16]，要求在保證創面修復效果同時盡量減少供區損傷。術中遇到肌內主干型斜支時，需要對位于肌內部分的主干進行解剖，只有在掌握斜支主干走行規律的前提下，才能進行精確解剖，減少供區損傷。根據文獻和本研究數據統計發現斜支的穿支多在髂髕連線中點近端，因此在該區域出現肌皮穿支，即使術野中未出現斜支也要考慮到穿支是發自斜支的可能。
術中若遇到肌內主干型斜支，我們認為可分為以下幾步進行操作，來提高皮瓣切取成功率。第一步，暴露穿支及主干走行，于穿支出肌處對穿支進行逆向追溯，仔細分離，暴露其完整走行。第二步，根據其走行特點游離穿支，注意結扎沿途分支及保護股神經分支。第三步，結扎斜支主干的遠端。穿支完全游離后，開始分離斜支主干的遠端，在穿支發出位置下方約1 cm處結扎斜支，避免過度解剖增加損傷，若需要切取血流橋接型皮瓣，可根據受區需要適度延長。第四步，游離斜支主干近端直至所需長度的血管蒂。
3.3 以肌內主干型斜支為蒂的股前外側穿支皮瓣優缺點及注意事項
本組25例成功切取26側肌內主干型斜支為蒂股前外側穿支皮瓣，在應用方面與降支并無明顯差異，同時具備以下優勢：① 斜支穿支位置更靠大腿近端，切取位置更加隱蔽，符合“泳褲理論”[17-18]的要求。② 以傳統降支為蒂設計股前外側皮瓣，供區可直接縫合的寬度為8 cm左右[19]，而正常成人大腿周徑自上而下逐漸縮小，大腿近端切取后可直接縫合的寬度較遠端更大。本研究以斜支為蒂的皮瓣術后直接縫合寬度可達9～10 cm，部分患者甚至達12 cm。當然，對于患者可縫合寬度的測量可在術前用“提捏法”進行大致判斷，我們認為以9 cm為宜。③ 既往文獻報道[20]，股前外側區的皮穿支大多聚集在髂髕連線中1/3，且由近及遠穿支口徑呈降低趨勢。而斜支位于降支近端，穿支口徑相對較大，皮瓣血供豐富；缺點是相較于肌間隙斜支，肌內主干型斜支解剖相對復雜，增加了術中操作時間及手術難度。
應用肌內主干型斜支為蒂切取皮瓣需要注意以下幾點：① 斜支在髂髕連線中上1/3交界附近可分為深、淺2支，深支主要營養股外側肌的上半部分，淺支主要營養股外側區上半部分的皮膚，但2支均有可能發出皮膚穿支。術中如果確定所見2條及以上穿支均由斜支發出，需要考慮到2條穿支分別來自斜支的深支與淺支。深、淺2支在肌內走行不同，若要同時應用深、淺支的穿支，會增加源動脈分離難度，術者需有足夠耐心。② 根據上述斜支特點，肌內主干型斜支同樣可以設計和切取雙葉、血流橋接型、嵌合型、聯體等特殊形式穿支皮瓣。在逆行游離過程中需要注意對沿途斜支發出的粗大肌支仔細分離和標記，以便于斷蒂后對于血管蒂的進一步處理。③ 對于臨床經驗較少者，不易發現肌內主干型斜支，可采用CT血管造影[21]聯合數字減影血管造影或其他多種影像學定位結合的方式，在術前判斷是否存在斜支，術中才能有的放矢。
綜上述，肌內主干型斜支主干走行及穿支分布有其規律性，了解此類斜支的解剖學特點，才能做到個性化、精確化設計和切取股前外側皮瓣，提高皮瓣切取成功率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蘇州大學附屬瑞華醫院倫理委員會批準（RHGK2022024）
作者貢獻聲明 楊林：參與手術、資料收集、論文撰寫；柳志錦、高欽鋒、劉勝哲、程俊楠：術前評估及手術操作；楊成鵬、張韜、孫豐文、黃永濤：病例資料整理及分析；巨積輝：主刀手術、論文審定、理論指導
