引用本文： 陳華, 張群, 郝明, 李建濤, 齊紅哲, 易成臘, 郭曉東, 樊仕才, 王建東, 鄭龍坡, 方躍, 郭書權, 呂剛, 周雪峰, 莊巖, 石展英, 周大鵬, 唐佩福. 骨盆解鎖復位裝置復位不穩定骨盆后環損傷多中心研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(11): 1327-1334. doi: 10.7507/1002-1892.202206060 復制
骨盆骨折發生率占全身骨折的3%～8%，多為高能量損傷所致，常合并其他部位損傷，如四肢骨折（85%）、胸部損傷（70%）、腹部損傷（60%）、頭顱損傷（60%）等[1-6]。由于經典切開復位內固定手術存在切口暴露大、出血多等不足，對于嚴重移位、不穩定骨盆骨折患者往往需要推遲手術，待血流動力學穩定、傷后7～10 d血腫相對機化以后才能進行，大大增加了骨折復位難度。因此，此類患者通過不切開或者小切口實現嚴重移位骨盆骨折閉合復位、通過通道螺釘完成骨盆環的穩定，在很多臨床醫生中已達成共識[7-12]。本團隊率先在國內探討如何閉合復位嚴重移位骨盆骨折，提出“解鎖復位”理念，并設計了骨盆解鎖復位裝置[9，13-14]。在國家骨科與運動康復臨床醫學研究中心組建的“環骨盆微創救治聯盟”推動下，我們對嚴重移位骨盆骨折閉合復位手術開展的必要條件進行了規范[12-13]，并在全國推廣。現回顧分析2018年12月—2020年6月全國13個骨創傷中心收治的243例骨盆骨折患者臨床資料，探討骨盆解鎖復位裝置對不穩定骨盆后環損傷復位和維持復位的效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 骨盆解鎖復位裝置
骨盆解鎖復位裝置（專利號：CN201510543929.3；石家莊高新區億成科技有限公司），需要和帶硬性連接牽引的全透視手術床、鉛板、透視機（影像增強器>9英寸）一起使用。如果沒有全透視牽引手術床，可使用自制木質手術床替代，包括躺板、支臂板，銜接處有加固三角、加固橫梁，加固橫梁窄于躺板，躺板左右邊緣需留出50 mm空間，以安裝骨盆解鎖復位裝置。硬性連接牽引可用股骨轉子間骨折手術牽引床與木床串聯替代，牽引通過尼龍繩與患者股骨髁上牽引的牽引弓相連，以提供嚴重移位骨盆骨折復位的縱向牽引力。見圖1。
圖1
骨盆解鎖復位裝置使用手術室布局
a. 帶硬性連接牽引的全透視手術床以及骨盆解鎖復位裝置；b. 木質手術床模式圖及對應尺寸說明；c. 木質手術床的三視圖；d. 手術床、骨盆解鎖復位裝置、股骨轉子間骨折手術牽引床、透視機和天璣骨科機器人在手術室術中擺位
Figure1. Layout of pelvic unlocking closed reduction device and other equipment in the operation rooma. Complete radiolucent surgical table with rigid traction arc and pelvic unlocking closed reduction device; b. Diagram of wooden operating bed and description of corresponding dimensions; c. Three views of the wooden operating table; d. Layout of operating table, pelvic unlocking closed reduction device, surgical traction table for intertrochanteric fracture, fluoroscopy machine, and TiRobot system in the operating room
1.2 一般資料
納入標準：① 年齡>18歲；② 不穩定骨盆后環損傷（縱向穩定、旋轉不穩定或縱向、旋轉均不穩定），骨折或脫位最大位移>1 cm；③ 采用骨盆解鎖復位裝置閉合復位。排除合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統疾病及精神病者。
本組男139例，女104例；年齡18～92歲，平均48.5歲。致傷原因：交通事故傷132例，高處墜落傷102例，壓砸傷9例。單側骨盆骨折移位186例，其中左側96例、右側90例；雙側57例。骨折按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型：61-B1型5例，61-B2型13例，61-C1.1型32例，61-C1.2型 47例，61-C1.3型 89例，61-C2型35例，61-C3型22例。受傷至手術時間2～121 d，中位時間10 d；其中≤10 d 129例，>10 d 114例。術前攝骨盆正位、出口位、入口位X線片，并行CT平掃及三維重建檢查，評估骨折移位情況。
1.3 手術方法
參照文獻 ［9］ 方法進行手術。患者于全身麻醉下仰臥于全透視手術床上，上肢外展、伸直置于支臂板上，腰骶部墊枕。常規消毒鋪單，安裝骨盆解鎖復位裝置，將其通過夾具固定于全透視手術床上。單側骨盆骨折移位、健側結構完整時，以健側作為復位基準，即在健側骨盆上分別植入髖臼上橫行螺釘（直徑6 mm，長度40 cm）和LC-2螺釘，將釘尾通過夾頭固定于骨盆解鎖復位裝置上；健側骨盆和復位裝置通過連接形成穩定體。借助患側的髖臼上橫行螺釘、LC-2螺釘、股骨髁上牽引以及髂嵴頂棒等多種手段，實現骨盆骨折在三維空間的整體復位。其中，通過推拉髖臼上橫行螺釘可糾正骨盆內、外翻移位，配合球形頂棒推壓，可實現位置維持和微調；通過內外或上下旋轉LC-2螺釘可糾正骨盆內外、上下旋轉移位；患者下肢股骨髁上沿肢體長軸方向牽引可同時糾正骨盆后環的上下移位。術中實時透視骨盆正位、側位、入口位和出口位，判斷骨盆環是否復位；然后通過相應通道螺釘恢復骨盆環的穩定。
1.4 術后處理
術后口服利伐沙班片10 mg，每日1次，連續35 d，防止下肢深靜脈血栓形成。術后第1天允許患者在床上行肌肉等長收縮練習，每日1次極限被動屈髖、屈膝練習（屈髖、屈膝均>90°），防止關節僵硬。術后根據X線片顯示的骨折愈合情況決定患者負重鍛煉時間。
1.5 療效觀測指標
記錄術前準備時間、骨盆解鎖復位裝置安裝時間、術中骨折復位時間、術中透視次數、術中出血量，觀察手術并發癥發生情況。術后攝骨盆正位、出口位、入口位X線片，并行CT平掃及三維重建檢查，采用Matta評分標準評價骨折復位質量。將患者按Matta評價結果分為優良和可差兩個亞組，比較兩組患者性別、年齡、受傷至手術時間、AO/OTA分型及各圍術期臨床指標的差異，研究患者基線資料及圍術期臨床指標對骨折復位質量的影響。
1.6 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數表示，組間比較采用χ2 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
在骨盆后環損傷閉合復位、維持復位及通道螺釘完成骨盆環穩定過程中，骨盆解鎖復位裝置不干擾透視機（影像增強器>9英寸）對骨盆解剖結構、骨折塊移位方向的顯示，如骨盆正位、出口位、入口位，髂骨斜位，骶髂關節入口正位、骶髂關節出口正位、髂骨翼正位等（圖2）。股骨轉子間手術牽引床與木質手術床串聯在一起，可與股骨髁上牽引弓相連，為糾正骨盆縱向移位復位提供牽引力，達到與帶硬性連接牽引的全透視手術床一樣的效果。
圖2
患者，男，34歲，AO/OTA 61-C1.2型，骨盆解鎖復位裝置不干擾術中透視對骨盆結構和骨折移位方向的顯示
a. 骨盆正位，恥骨聯合點狀復位鉗復位后克氏針臨時穩定，雙側髖臼上橫行螺釘和LC-2螺釘完成對雙側髂骨的把持；b. 骨盆入口位，骨盆雙側閉口重疊，恥骨聯合分離前后方向移位被糾正；c. 骨盆出口位，恥骨聯合與S2椎體重合，脫位的恥骨聯合上下方向移位被糾正；d. 髂骨斜位，顯示LC-2螺釘通道上下方向和髖臼上橫行螺釘植入深度，螺釘深度穿過骨盆內壁皮質1個螺紋；e. 骶髂關節入口正位，顯示LC-2螺釘通道內外方向，骶髂關節間隙，LC-2螺釘避免穿入骶髂關節或突破髂骨翼外板皮質；f. 骨盆入口位，骶髂關節螺釘通道（骶骨岬前側皮質重疊），骶髂關節前后方向移位被糾正，右側骶髂關節間隙輕度增寬；g. 骨盆出口位，骶髂關節上下方向移位被糾正；h. 骨盆正位，骨盆環內外旋轉被糾正；i. 髂骨翼正位，骶髂關節螺釘的釘尾緊貼髂骨翼外板皮質
Figure2. A 34-year-old male patient with AO/OTA type 61-C1.2, pelvic unlocking closed reduction device did not interfere with intraoperative fluoroscopic visualization of pelvic structure and the direction of fracture displacementa. Anteroposterior view, Kirschner wire temporarily stabilized pubic symphysis after reduction of pubic symphysis with pointed reduction forceps, then bilateral supra-acetabular transverse screws and LC-2 screws were placed for control of bilateral iliac bones; b. In-let view, bilateral obturator disappeared, the displacement of the pubic symphysis separation in the anterior and posterior directions was corrected; c. Out-let view, the pubic symphysis merged with the S2 vertebral body, and the displacement of the pubic symphysis separation in the upper and lower directions was corrected; d. Iliac oblique view, the upper and lower directions of the LC-2 channel and the supra-acetabular transverse screw insertion depth, the screw passing through the inner cortex of the pelvis by 1 thread; e. Down-the-sacro-iliac-joint view (inlet), the internal and external directions of the LC-2 channel, the sacroiliac joint space, and the LC-2 screw to avoid penetrating through the sacroiliac joint or breaking through the cortex of the outer plate of the iliac wing; f. In-let view, the sacroiliac joint screw channel (anterior sacral promontory cortex overlapping), sacroiliac joint anterior-posterior displacement corrected, slight widening of the right sacroiliac joint space; g. Out-let view, the displacement of the sacroiliac joint in the upper and lower directions was corrected; h. Anteroposterior view, internal and external rotational displacement of the pelvic ring corrected; i. Down-the-iliac-wing-view, the screw tail of the sacroiliac joint screw was close to the outer plate of the iliac wing
本組術前準備時間17～60 min，平均30 min；骨盆解鎖復位裝置安裝時間10～32 min，平均21 min；術中骨折復位時間15～205 min，平均49.2 min；術中透視次數41～420次，平均132次；術中出血量40～1 500 mL，平均71.5 mL。骨盆解鎖復位裝置能夠有效矯正骨盆后環損傷移位。術后即刻，按Matta評分標準評價骨盆骨折復位，獲優153例、良61例、可24例、差5例，優良率88.1%。進一步亞組分析顯示，優良組和可差組間除受傷至手術時間及AO/OTA分型比較差異有統計學意義（P<0.05）外，其余指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。其中，受傷至手術時間≤10 d的患者優良率達92.2%（119/129），AO/OTA 61-C2和61-C3 型患者復位可差率分別為25.7%（9/35）和40.9%（9/22）。
表1
Matta評分優良組和可差組各臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data between Matta score excellent-good group and fair-poor group
本組未發生因應用骨盆解鎖復位裝置導致的手術相關并發癥，未繼發髂骨骨折、血管和神經損傷。采用INFIX穩定骨盆前環的210例患者中，45例出現一過性股前外側皮神經損傷，伴有股前外側皮膚麻木癥狀，術后6個月自行恢復。患者術后均行CT檢查示所有通道螺釘均位于骨性通道內。見圖3。
圖3
患者，女，36歲，交通事故傷致骨盆骨折（AO/OTA 61-C1.2型）
a、b. 術前X線片和CT三維重建示右側骶髂關節骨折脫位、垂直向移位（新月型），合并右側恥骨支和坐骨支骨折、左側恥骨聯合骨折；c. 采用骨盆解鎖復位裝置閉合復位，并用天璣手術機器人輔助植入穿S2的骶髂關節貫穿螺釘固定；d. 手術切口外觀；e～g. 術中骨盆正位、出口位和入口位透視示骨盆結構復位并采用穿骶骨骶髂關節全長螺釘、前環INFIX和恥骨聯合螺釘固定恢復骨盆環的穩定；h～j. 術后CT三維重建和冠狀位、橫斷位斷層影像示骨盆骨折復位達優，螺釘均位于骨質內，未穿出皮質
Figure3. A 36-year-old female patient with pelvic fracture caused by traffic accident (AO/OTA type 61-C1.2)a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction showed crescent fracture-dislocation of the right sacroiliac joint, combined with fractures of the right pubic ramus and ischial ramus, and left symphysis pubis; c. Closed reduction was performed using pelvic unlocking closed reduction device, and fixation was performed with a transiliac-transsacral screw inserted into the sacroiliac joint assisted by a TiRobot system; d. The appearance of the surgical incision; e-g. Intraoperative pelvic anteroposterior, out-let, and in-let fluoroscopy showed the reduction of pelvic structures and the stabilization of the pelvic ring with full-length screws through the sacroiliac joint, anterior ring INFIX and pubic symphysis screws; h-j. Postoperative CT three-dimensional reconstruction and coronal and transverse tomographic images showed that the reduction of pelvic fractures was excellent, and the screws were all located in the osseous bone without passing through the cortex
3 討論
骨盆骨折多為高能量損傷，常合并嚴重臟器損傷，有極高的死亡率和致殘率。在兼顧損傷控制[15-16]的原則下，采用骨盆解鎖復位裝置閉合復位、維持復位及通道螺釘固定骨盆的治療策略，可實現骨盆骨折早期外科精準治療。骨盆解鎖復位裝置可有效復位不穩定骨盆后環損傷的移位并維持復位，滿足術中C臂X線機對骨盆骨折不同透視投照角度的需求，方便術者實施骨折復位、精準固定手術。本組總體復位優良率達88.1%，受傷至手術時間≤10 d的患者復位優良率可達92.2%。
國家骨科與運動康復臨床醫學研究中心牽頭成立的“環骨盆微創救治聯盟”，對骨盆微創治療理念和技術不斷推廣，使得骨盆微創治療技術已實現向全國醫院輻射[11，17-25]。在沒有碳纖維全透視牽引手術床的醫院，使用自制木質手術床、配合骨盆解鎖復位裝置，可以實現嚴重移位骨盆骨折閉合復位和復位維持，然后使用通道螺釘完成骨盆環的穩定固定，具有良好效果。手術床為木質材料，結構簡單，全透視，實用性強，規格尺寸基于手術操作過程的經驗總結和術中常用C臂X線機的結構參數，既方便復位裝置安裝，又能保證術中不同透視角度進行投照，給予醫生足夠的操作空間實施骨盆微創手術，也可配合天璣骨科機器人使用。本研究顯示骨盆解鎖復位裝置的安裝只需要平均21 min，手術復位時間平均49.2 min，并不增加手術時間，也未發生因安裝復位裝置導致的手術相關并發癥。
術中透視技術是嚴重移位骨盆骨折閉合復位、通道螺釘植入過程的關鍵，透視角度多達13個。在該復位裝置推廣應用過程中，透視遇到了很多困難：① 骨科手術床均存在床邊兩側的金屬遮擋，影響骨盆結構和移位的顯示，特別是骨盆各種斜位角度的顯示，如閉孔斜位像、髂骨斜位像、LC-2長軸像（LC-2通道正位像）、淚滴位像（LC-2通道軸位像）、閉孔出口位像、髂骨入口位像、骶髂關節入口正位像、骶髂關節出口正位像、髂骨翼正位像等。② 骨盆結構顯露范圍有限。目前國內大多數醫院采購透視機影像增強器多為9英寸（很少醫院為12英寸）。為了顯露足夠大骨盆視野，患者仰臥位時，透視機影像增強器位于患者上方，需要通過上升或者下降調整透視機高度或升降手術床，使影像增強器與骨盆貼近[26]。但臨床中我們發現，透視機已降至最低、床升至最高，仍無法滿足臨床需要。國內醫院使用的透視機，影像增強器離地高度多數在1 300～1 750 mm、影像增強器和射線發射球管距離為70～80 cm，考慮不同患者骨盆的前后徑長度及腹部軟組織厚度，我們建議手術床升降高度最低設計為1 100 mm、床面寬度為50～53 cm，這使得骨盆結構正好在影像增強器的高度范圍內，且存在較大范圍可調整緩沖區，從而滿足不同透視體位的投照要求。本研究中，術中操作時間和透視時間與既往報道的采用全透視手術牽引床配合骨盆復位架的研究無顯著差異[9，27]，可見木質手術床可最大限度滿足骨盆閉合復位和透視投照的操作要求。
骨盆解鎖復位裝置成功構建了嚴重移位骨盆骨折閉合復位體系，其優勢在于：① 骨盆骨折閉合復位和復位維持、經皮通道螺釘固定穩定，術中不切開暴露骨折部位，大大減少了由于出血和創面暴露帶來的手術風險。② 將骨盆精確固定手術的時間窗最早提前至傷后24～48 h，只要患者血流動力學穩定就可以進行手術。本組有15例患者為嚴重多發傷、在ICU救治，采用氣管插管、呼吸機輔助呼吸，經綜合救治生命體征平穩，于傷后24～72 h完成骨折閉合復位和固定手術。既往這類患者需要等7～10 d才能進行切開復位和固定治療。
綜上述，骨盆解鎖復位裝置可有效復位不穩定骨盆后環損傷并維持復位，滿足術中C臂X線機透視對骨盆骨折不同透視投照角度的需求，方便術者實施骨折復位、精準固定。本研究不足在于缺乏對照，未關注患者遠期功能，下一步將開展多中心前瞻性對照研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院倫理委員會批準（倫審第S2020-088-01號）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 陳華、張群、齊紅哲、易成臘、郭曉東、樊仕才、王建東、鄭龍坡、方躍、郭書權、呂剛、周雪峰、莊巖、石展英、周大鵬：手術實施，臨床數據收集，文章撰寫及修改；陳華、齊紅哲、郝明、李建濤：數據整理及分析；唐佩福：研究總體設計、指導，對文章提出總體修改意見
骨盆骨折發生率占全身骨折的3%～8%，多為高能量損傷所致，常合并其他部位損傷，如四肢骨折（85%）、胸部損傷（70%）、腹部損傷（60%）、頭顱損傷（60%）等[1-6]。由于經典切開復位內固定手術存在切口暴露大、出血多等不足，對于嚴重移位、不穩定骨盆骨折患者往往需要推遲手術，待血流動力學穩定、傷后7～10 d血腫相對機化以后才能進行，大大增加了骨折復位難度。因此，此類患者通過不切開或者小切口實現嚴重移位骨盆骨折閉合復位、通過通道螺釘完成骨盆環的穩定，在很多臨床醫生中已達成共識[7-12]。本團隊率先在國內探討如何閉合復位嚴重移位骨盆骨折，提出“解鎖復位”理念，并設計了骨盆解鎖復位裝置[9，13-14]。在國家骨科與運動康復臨床醫學研究中心組建的“環骨盆微創救治聯盟”推動下，我們對嚴重移位骨盆骨折閉合復位手術開展的必要條件進行了規范[12-13]，并在全國推廣。現回顧分析2018年12月—2020年6月全國13個骨創傷中心收治的243例骨盆骨折患者臨床資料，探討骨盆解鎖復位裝置對不穩定骨盆后環損傷復位和維持復位的效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 骨盆解鎖復位裝置
骨盆解鎖復位裝置（專利號：CN201510543929.3；石家莊高新區億成科技有限公司），需要和帶硬性連接牽引的全透視手術床、鉛板、透視機（影像增強器>9英寸）一起使用。如果沒有全透視牽引手術床，可使用自制木質手術床替代，包括躺板、支臂板，銜接處有加固三角、加固橫梁，加固橫梁窄于躺板，躺板左右邊緣需留出50 mm空間，以安裝骨盆解鎖復位裝置。硬性連接牽引可用股骨轉子間骨折手術牽引床與木床串聯替代，牽引通過尼龍繩與患者股骨髁上牽引的牽引弓相連，以提供嚴重移位骨盆骨折復位的縱向牽引力。見圖1。
圖1
骨盆解鎖復位裝置使用手術室布局
a. 帶硬性連接牽引的全透視手術床以及骨盆解鎖復位裝置；b. 木質手術床模式圖及對應尺寸說明；c. 木質手術床的三視圖；d. 手術床、骨盆解鎖復位裝置、股骨轉子間骨折手術牽引床、透視機和天璣骨科機器人在手術室術中擺位
Figure1. Layout of pelvic unlocking closed reduction device and other equipment in the operation rooma. Complete radiolucent surgical table with rigid traction arc and pelvic unlocking closed reduction device; b. Diagram of wooden operating bed and description of corresponding dimensions; c. Three views of the wooden operating table; d. Layout of operating table, pelvic unlocking closed reduction device, surgical traction table for intertrochanteric fracture, fluoroscopy machine, and TiRobot system in the operating room
1.2 一般資料
納入標準：① 年齡>18歲；② 不穩定骨盆后環損傷（縱向穩定、旋轉不穩定或縱向、旋轉均不穩定），骨折或脫位最大位移>1 cm；③ 采用骨盆解鎖復位裝置閉合復位。排除合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統疾病及精神病者。
本組男139例，女104例；年齡18～92歲，平均48.5歲。致傷原因：交通事故傷132例，高處墜落傷102例，壓砸傷9例。單側骨盆骨折移位186例，其中左側96例、右側90例；雙側57例。骨折按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型：61-B1型5例，61-B2型13例，61-C1.1型32例，61-C1.2型 47例，61-C1.3型 89例，61-C2型35例，61-C3型22例。受傷至手術時間2～121 d，中位時間10 d；其中≤10 d 129例，>10 d 114例。術前攝骨盆正位、出口位、入口位X線片，并行CT平掃及三維重建檢查，評估骨折移位情況。
1.3 手術方法
參照文獻 ［9］ 方法進行手術。患者于全身麻醉下仰臥于全透視手術床上，上肢外展、伸直置于支臂板上，腰骶部墊枕。常規消毒鋪單，安裝骨盆解鎖復位裝置，將其通過夾具固定于全透視手術床上。單側骨盆骨折移位、健側結構完整時，以健側作為復位基準，即在健側骨盆上分別植入髖臼上橫行螺釘（直徑6 mm，長度40 cm）和LC-2螺釘，將釘尾通過夾頭固定于骨盆解鎖復位裝置上；健側骨盆和復位裝置通過連接形成穩定體。借助患側的髖臼上橫行螺釘、LC-2螺釘、股骨髁上牽引以及髂嵴頂棒等多種手段，實現骨盆骨折在三維空間的整體復位。其中，通過推拉髖臼上橫行螺釘可糾正骨盆內、外翻移位，配合球形頂棒推壓，可實現位置維持和微調；通過內外或上下旋轉LC-2螺釘可糾正骨盆內外、上下旋轉移位；患者下肢股骨髁上沿肢體長軸方向牽引可同時糾正骨盆后環的上下移位。術中實時透視骨盆正位、側位、入口位和出口位，判斷骨盆環是否復位；然后通過相應通道螺釘恢復骨盆環的穩定。
1.4 術后處理
術后口服利伐沙班片10 mg，每日1次，連續35 d，防止下肢深靜脈血栓形成。術后第1天允許患者在床上行肌肉等長收縮練習，每日1次極限被動屈髖、屈膝練習（屈髖、屈膝均>90°），防止關節僵硬。術后根據X線片顯示的骨折愈合情況決定患者負重鍛煉時間。
1.5 療效觀測指標
記錄術前準備時間、骨盆解鎖復位裝置安裝時間、術中骨折復位時間、術中透視次數、術中出血量，觀察手術并發癥發生情況。術后攝骨盆正位、出口位、入口位X線片，并行CT平掃及三維重建檢查，采用Matta評分標準評價骨折復位質量。將患者按Matta評價結果分為優良和可差兩個亞組，比較兩組患者性別、年齡、受傷至手術時間、AO/OTA分型及各圍術期臨床指標的差異，研究患者基線資料及圍術期臨床指標對骨折復位質量的影響。
1.6 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數表示，組間比較采用χ2 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
在骨盆后環損傷閉合復位、維持復位及通道螺釘完成骨盆環穩定過程中，骨盆解鎖復位裝置不干擾透視機（影像增強器>9英寸）對骨盆解剖結構、骨折塊移位方向的顯示，如骨盆正位、出口位、入口位，髂骨斜位，骶髂關節入口正位、骶髂關節出口正位、髂骨翼正位等（圖2）。股骨轉子間手術牽引床與木質手術床串聯在一起，可與股骨髁上牽引弓相連，為糾正骨盆縱向移位復位提供牽引力，達到與帶硬性連接牽引的全透視手術床一樣的效果。
圖2
患者，男，34歲，AO/OTA 61-C1.2型，骨盆解鎖復位裝置不干擾術中透視對骨盆結構和骨折移位方向的顯示
a. 骨盆正位，恥骨聯合點狀復位鉗復位后克氏針臨時穩定，雙側髖臼上橫行螺釘和LC-2螺釘完成對雙側髂骨的把持；b. 骨盆入口位，骨盆雙側閉口重疊，恥骨聯合分離前后方向移位被糾正；c. 骨盆出口位，恥骨聯合與S2椎體重合，脫位的恥骨聯合上下方向移位被糾正；d. 髂骨斜位，顯示LC-2螺釘通道上下方向和髖臼上橫行螺釘植入深度，螺釘深度穿過骨盆內壁皮質1個螺紋；e. 骶髂關節入口正位，顯示LC-2螺釘通道內外方向，骶髂關節間隙，LC-2螺釘避免穿入骶髂關節或突破髂骨翼外板皮質；f. 骨盆入口位，骶髂關節螺釘通道（骶骨岬前側皮質重疊），骶髂關節前后方向移位被糾正，右側骶髂關節間隙輕度增寬；g. 骨盆出口位，骶髂關節上下方向移位被糾正；h. 骨盆正位，骨盆環內外旋轉被糾正；i. 髂骨翼正位，骶髂關節螺釘的釘尾緊貼髂骨翼外板皮質
Figure2. A 34-year-old male patient with AO/OTA type 61-C1.2, pelvic unlocking closed reduction device did not interfere with intraoperative fluoroscopic visualization of pelvic structure and the direction of fracture displacementa. Anteroposterior view, Kirschner wire temporarily stabilized pubic symphysis after reduction of pubic symphysis with pointed reduction forceps, then bilateral supra-acetabular transverse screws and LC-2 screws were placed for control of bilateral iliac bones; b. In-let view, bilateral obturator disappeared, the displacement of the pubic symphysis separation in the anterior and posterior directions was corrected; c. Out-let view, the pubic symphysis merged with the S2 vertebral body, and the displacement of the pubic symphysis separation in the upper and lower directions was corrected; d. Iliac oblique view, the upper and lower directions of the LC-2 channel and the supra-acetabular transverse screw insertion depth, the screw passing through the inner cortex of the pelvis by 1 thread; e. Down-the-sacro-iliac-joint view (inlet), the internal and external directions of the LC-2 channel, the sacroiliac joint space, and the LC-2 screw to avoid penetrating through the sacroiliac joint or breaking through the cortex of the outer plate of the iliac wing; f. In-let view, the sacroiliac joint screw channel (anterior sacral promontory cortex overlapping), sacroiliac joint anterior-posterior displacement corrected, slight widening of the right sacroiliac joint space; g. Out-let view, the displacement of the sacroiliac joint in the upper and lower directions was corrected; h. Anteroposterior view, internal and external rotational displacement of the pelvic ring corrected; i. Down-the-iliac-wing-view, the screw tail of the sacroiliac joint screw was close to the outer plate of the iliac wing
本組術前準備時間17～60 min，平均30 min；骨盆解鎖復位裝置安裝時間10～32 min，平均21 min；術中骨折復位時間15～205 min，平均49.2 min；術中透視次數41～420次，平均132次；術中出血量40～1 500 mL，平均71.5 mL。骨盆解鎖復位裝置能夠有效矯正骨盆后環損傷移位。術后即刻，按Matta評分標準評價骨盆骨折復位，獲優153例、良61例、可24例、差5例，優良率88.1%。進一步亞組分析顯示，優良組和可差組間除受傷至手術時間及AO/OTA分型比較差異有統計學意義（P<0.05）外，其余指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。其中，受傷至手術時間≤10 d的患者優良率達92.2%（119/129），AO/OTA 61-C2和61-C3 型患者復位可差率分別為25.7%（9/35）和40.9%（9/22）。
表1
Matta評分優良組和可差組各臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data between Matta score excellent-good group and fair-poor group
本組未發生因應用骨盆解鎖復位裝置導致的手術相關并發癥，未繼發髂骨骨折、血管和神經損傷。采用INFIX穩定骨盆前環的210例患者中，45例出現一過性股前外側皮神經損傷，伴有股前外側皮膚麻木癥狀，術后6個月自行恢復。患者術后均行CT檢查示所有通道螺釘均位于骨性通道內。見圖3。
圖3
患者，女，36歲，交通事故傷致骨盆骨折（AO/OTA 61-C1.2型）
a、b. 術前X線片和CT三維重建示右側骶髂關節骨折脫位、垂直向移位（新月型），合并右側恥骨支和坐骨支骨折、左側恥骨聯合骨折；c. 采用骨盆解鎖復位裝置閉合復位，并用天璣手術機器人輔助植入穿S2的骶髂關節貫穿螺釘固定；d. 手術切口外觀；e～g. 術中骨盆正位、出口位和入口位透視示骨盆結構復位并采用穿骶骨骶髂關節全長螺釘、前環INFIX和恥骨聯合螺釘固定恢復骨盆環的穩定；h～j. 術后CT三維重建和冠狀位、橫斷位斷層影像示骨盆骨折復位達優，螺釘均位于骨質內，未穿出皮質
Figure3. A 36-year-old female patient with pelvic fracture caused by traffic accident (AO/OTA type 61-C1.2)a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction showed crescent fracture-dislocation of the right sacroiliac joint, combined with fractures of the right pubic ramus and ischial ramus, and left symphysis pubis; c. Closed reduction was performed using pelvic unlocking closed reduction device, and fixation was performed with a transiliac-transsacral screw inserted into the sacroiliac joint assisted by a TiRobot system; d. The appearance of the surgical incision; e-g. Intraoperative pelvic anteroposterior, out-let, and in-let fluoroscopy showed the reduction of pelvic structures and the stabilization of the pelvic ring with full-length screws through the sacroiliac joint, anterior ring INFIX and pubic symphysis screws; h-j. Postoperative CT three-dimensional reconstruction and coronal and transverse tomographic images showed that the reduction of pelvic fractures was excellent, and the screws were all located in the osseous bone without passing through the cortex
3 討論
骨盆骨折多為高能量損傷，常合并嚴重臟器損傷，有極高的死亡率和致殘率。在兼顧損傷控制[15-16]的原則下，采用骨盆解鎖復位裝置閉合復位、維持復位及通道螺釘固定骨盆的治療策略，可實現骨盆骨折早期外科精準治療。骨盆解鎖復位裝置可有效復位不穩定骨盆后環損傷的移位并維持復位，滿足術中C臂X線機對骨盆骨折不同透視投照角度的需求，方便術者實施骨折復位、精準固定手術。本組總體復位優良率達88.1%，受傷至手術時間≤10 d的患者復位優良率可達92.2%。
國家骨科與運動康復臨床醫學研究中心牽頭成立的“環骨盆微創救治聯盟”，對骨盆微創治療理念和技術不斷推廣，使得骨盆微創治療技術已實現向全國醫院輻射[11，17-25]。在沒有碳纖維全透視牽引手術床的醫院，使用自制木質手術床、配合骨盆解鎖復位裝置，可以實現嚴重移位骨盆骨折閉合復位和復位維持，然后使用通道螺釘完成骨盆環的穩定固定，具有良好效果。手術床為木質材料，結構簡單，全透視，實用性強，規格尺寸基于手術操作過程的經驗總結和術中常用C臂X線機的結構參數，既方便復位裝置安裝，又能保證術中不同透視角度進行投照，給予醫生足夠的操作空間實施骨盆微創手術，也可配合天璣骨科機器人使用。本研究顯示骨盆解鎖復位裝置的安裝只需要平均21 min，手術復位時間平均49.2 min，并不增加手術時間，也未發生因安裝復位裝置導致的手術相關并發癥。
術中透視技術是嚴重移位骨盆骨折閉合復位、通道螺釘植入過程的關鍵，透視角度多達13個。在該復位裝置推廣應用過程中，透視遇到了很多困難：① 骨科手術床均存在床邊兩側的金屬遮擋，影響骨盆結構和移位的顯示，特別是骨盆各種斜位角度的顯示，如閉孔斜位像、髂骨斜位像、LC-2長軸像（LC-2通道正位像）、淚滴位像（LC-2通道軸位像）、閉孔出口位像、髂骨入口位像、骶髂關節入口正位像、骶髂關節出口正位像、髂骨翼正位像等。② 骨盆結構顯露范圍有限。目前國內大多數醫院采購透視機影像增強器多為9英寸（很少醫院為12英寸）。為了顯露足夠大骨盆視野，患者仰臥位時，透視機影像增強器位于患者上方，需要通過上升或者下降調整透視機高度或升降手術床，使影像增強器與骨盆貼近[26]。但臨床中我們發現，透視機已降至最低、床升至最高，仍無法滿足臨床需要。國內醫院使用的透視機，影像增強器離地高度多數在1 300～1 750 mm、影像增強器和射線發射球管距離為70～80 cm，考慮不同患者骨盆的前后徑長度及腹部軟組織厚度，我們建議手術床升降高度最低設計為1 100 mm、床面寬度為50～53 cm，這使得骨盆結構正好在影像增強器的高度范圍內，且存在較大范圍可調整緩沖區，從而滿足不同透視體位的投照要求。本研究中，術中操作時間和透視時間與既往報道的采用全透視手術牽引床配合骨盆復位架的研究無顯著差異[9，27]，可見木質手術床可最大限度滿足骨盆閉合復位和透視投照的操作要求。
骨盆解鎖復位裝置成功構建了嚴重移位骨盆骨折閉合復位體系，其優勢在于：① 骨盆骨折閉合復位和復位維持、經皮通道螺釘固定穩定，術中不切開暴露骨折部位，大大減少了由于出血和創面暴露帶來的手術風險。② 將骨盆精確固定手術的時間窗最早提前至傷后24～48 h，只要患者血流動力學穩定就可以進行手術。本組有15例患者為嚴重多發傷、在ICU救治，采用氣管插管、呼吸機輔助呼吸，經綜合救治生命體征平穩，于傷后24～72 h完成骨折閉合復位和固定手術。既往這類患者需要等7～10 d才能進行切開復位和固定治療。
綜上述，骨盆解鎖復位裝置可有效復位不穩定骨盆后環損傷并維持復位，滿足術中C臂X線機透視對骨盆骨折不同透視投照角度的需求，方便術者實施骨折復位、精準固定。本研究不足在于缺乏對照，未關注患者遠期功能，下一步將開展多中心前瞻性對照研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院倫理委員會批準（倫審第S2020-088-01號）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 陳華、張群、齊紅哲、易成臘、郭曉東、樊仕才、王建東、鄭龍坡、方躍、郭書權、呂剛、周雪峰、莊巖、石展英、周大鵬：手術實施，臨床數據收集，文章撰寫及修改；陳華、齊紅哲、郝明、李建濤：數據整理及分析；唐佩福：研究總體設計、指導，對文章提出總體修改意見
