引用本文： 王正丹, 李慧, 李琳, 丁小珩, 董全宇. 牽張成形術治療中重度踝關節炎中遠期療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(11): 1388-1394. doi: 10.7507/1002-1892.202206013 復制
踝關節炎是一項進展性疾病，其特點為軟骨與軟骨下骨退變，常伴有后足內翻或外翻畸形[1]。與髖、膝關節不同，踝關節炎病因通常為創傷性[2]。創傷性踝關節炎患者發病年齡小于原發性患者[3]，且為不可逆性改變，故手術治療存在一定挑戰。踝關節炎手術治療方式主要有保關節手術和犧牲關節手術[4-5]，不同階段治療方案不同。Takakura等[6]將踝關節炎進行分期，并指出Ⅲ期以上屬于中重度關節炎，可考慮行保關節手術，包括踝關節清理術、踝上截骨術、牽張成形術等。
牽張成形術常應用于髖、膝、肘、踝關節，使用外固定支架牽開關節，降低下肢負重時的壓力，達到緩解關節炎的目的[7-11]。1975年Volkov等[12]首次報道膝關節和肘關節牽張成形術，踝關節牽張成形術于1978年由Judet等[13]首次報道。1995年van Valburg等[14]報道了Ilizarov外固定支架牽張治療11例創傷性踝關節炎患者，取得了滿意療效；其主要理論依據是當踝關節機械壓力消失后，軟骨具有自我修復能力[15]。之后，許多研究者報道牽張成形術治療踝關節炎早中期療效良好[8，10-11，14，16-17]，但中遠期療效報道較少。現回顧分析2007年1月—2019年11月我們采用牽張成形術治療的中重度（TakakuraⅢ、Ⅳ期）踝關節炎患者臨床資料，評估中遠期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單純踝關節炎，保守治療1年以上無明顯效果；② 中重度踝關節炎，Takakura分期[6]Ⅲ期及以上；③ 不伴有嚴重周圍關節退變；④ 無下肢神經系統疾病；⑤ 踝穴無明顯力線偏移。
排除標準：① 急性或慢性踝關節感染；② 失訪或隨訪時間<12個月；③ 距骨塌陷明顯及全距骨壞死；④ 行踝關節牽張成形術后再次行踝關節融合手術者；⑤ 伴有馬蹄內翻足等畸形；⑥ 曾行踝上截骨術等踝關節炎手術治療者；⑦ 下肢肌力不平衡者。
2007年1月—2019年11月共51例中重度踝關節炎患者行踝關節牽張成形術治療，其中19例失訪，9例于術后1年行踝關節融合術，最終23例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男20例，女3例；年齡21～65歲，平均43.7歲。左側9例，右側11例，雙側3例。其中，原發性踝關節炎8例，5例伴有內翻畸形；創傷性踝關節炎15例，致傷原因：踝關節骨折術后5例，Pilon骨折術后3例，慢性踝關節不穩反復扭傷5例，其他原因2例。踝關節炎Takakura分期[6]：ⅢA期4例，ⅢB期12例，Ⅳ期7例；Giannini分期[18]：Ⅱ期5例，Ⅲ期18例；Cheng分期[19]：Ⅲ期16例，Ⅳ期7例。術前常規攝踝關節負重正側位及后足力線位X線片，根據需要行CT或MRI檢查判斷關節軟骨及軟骨下骨情況。
1.3 手術方法
患者于全身麻醉（18例）或持續硬膜外麻醉下（5例）取仰臥位，患側大腿放置止血帶。3例雙側踝關節炎患者先對癥狀嚴重側行踝關節融合術，較輕一側行牽張成形術。首先行踝關節清理術，取踝關節前正中切口，長約8 cm，顯露踝關節；清理關節內增生滑膜及關節周圍增生骨贅，去除游離及不穩定的軟骨。軟骨剝脫露出軟骨下骨部位行微骨折術，探查關節活動度，如仍存在內翻，松解深層三角韌帶及緊張的軟組織；如存在跟腱攣縮或腓腸肌緊張，行經皮跟腱延長術，在跟腱止點上4、6、8 cm處作內側-外側-內側一半跟腱經皮切斷，后作拉伸延長，改善踝關節背伸活動度。
踝關節清理術后開始行Ilizarov外固定支架牽張術。踝上5 cm處脛骨上放置一外固定支架圓環，其上約10 cm處放置另一圓環，2個環之間由4根螺紋柱連接，在體外先將雙圓環進行連接，后由足部套入。脛骨處圓環上使用交叉橄欖針固定，兩針交叉角度約60°，確認小腿放置于圓環中心后將橄欖針固定于圓環上。足跟部2枚橄欖針交叉固定，成角約45°。在中足和后足安放一U形環，U形環和脛骨近端圓環用2根踝關節鉸鏈進行連接，確保鉸鏈活動方向與踝關節活動方向一致。在跖骨中段處打入2枚克氏針交叉固定至U形環上。前足用半圓形環和小腿圓環前側連接。見圖1。
圖1
外固定支架固定方法
Figure1.
Fixation technique of external fixator
Ilizarov外固定支架安裝完成后，C臂X線機透視查看距骨位置，如矢狀位上距骨向前半脫位（5例）或冠狀位上距骨傾斜（11例），利用外固定支架進行復位。復位完成后再次C臂X線機透視確認關節匹配度，一次性將踝關節牽張5～8 mm，足部放置行走鞋墊。
1.4 術后處理
術后約3 d疼痛緩解后患者開始拄拐負重行走，逐步增加行走距離、頻率、負重比例，后逐漸棄拐并鼓勵患者多行走；術后疼痛明顯者口服止痛藥鎮痛。術后1、2、3、6、9、12個月及之后每年1次攝踝關節負重位X線片，查看關節間隙，如間隙變窄則增加牽張程度。
1.5 臨床療效評價
術前及末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節疼痛和功能改善情況，并按不同病因分組進行分析；末次隨訪時，患者對疼痛情況進行主觀及客觀評估，分為無疼痛、疼痛中度緩解、疼痛輕度緩解及疼痛無明顯緩解[1]。對患者術前和末次隨訪時的踝關節間隙進行評估。
根據年齡將患者分成兩組，年齡≤45歲組 ［青年組，10例，年齡（35.62±7.41）歲］ 和>45歲組 ［中老年組，13例，年齡（54.20±6.20）歲］，比較手術前后AOFAS踝-后足評分和VAS評分，分析年齡對牽張成形術的影響。
1.6 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組外固定支架持續牽張3個月后拆除。術后12例患者出現釘道感染，口服或注射消炎藥后緩解，去除外固定支架后感染均得到控制。23例患者均獲隨訪，隨訪時間13～143個月，平均56.9個月；其中隨訪10年以上2例，5～10年8例，1～5年13例。青年組和中老年組隨訪時間分別為（43.46±32.77）個月和（69.80±37.79）個月。末次隨訪時，本組患者AOFAS踝-后足評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；按病因分析，除Pilon骨折術后患者AOFAS踝-后足評分及VAS評分與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）外，其余患者手術前后兩評分差異均有統計學意義（P<0.05）。青年組和中老年組術前AOFAS踝-后足評分差異有統計學意義（t=2.110，P=0.040）；兩組術前VAS評分以及AOFAS踝-后足評分、VAS評分手術前后差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。
表1
患者手術前后AOFAS踝-后足評分及VAS評分比較（
）
Table1.
Comparison of AOFAS ankle-hindfoot score and VAS score before and after operation (
)
表2
青年組和中老年組手術前后AOFAS踝-后足評分及VAS評分比較（
）
Table2.
Comparison of AOFAS ankle-hindfoot score and VAS score between youth group and middle-aged and elderly group before and after operation (
)
末次隨訪時患者主觀及客觀疼痛評價示，無疼痛4例、疼痛中度緩解12例、疼痛輕度緩解5例、疼痛無明顯緩解2例；10例隨訪5年以上患者中分別為2、5、2、1例；2例獲10年以上隨訪患者均為疼痛中度緩解。末次隨訪時本組患者踝關節間隙為（3.7±0.4）mm，較術前（1.5±0.2）mm明顯增加，差異有統計學意義（t=1.791，P=0.002）；10例隨訪5年以上患者踝關節間隙為（2.9±0.5）mm，2例獲10年以上隨訪患者分別為3.3 mm和3.0 mm。見圖2、3。
圖2
患者，女，56歲，原發性踝關節炎（Takakura分期Ⅳ期）
a. 術前正位X線片示全關節間隙消失；b. 術前側位X線片示關節間隙變窄，距骨向前半脫位，周圍骨贅增生明顯；c. 牽張成形術后，正位X線片示關節間隙一次性牽張8 mm；d. 牽張成形術后，側位X線片示距骨向前半脫位得到糾正，踝關節間隙良好；e. 牽張成形術后131個月，正位X線片示關節間隙良好，脛距關節匹配良好；f. 牽張成形術后131個月，側位X線片示關節間隙良好，脛距關節匹配良好，前踝有輕度骨贅增生
Figure2. A 56-year-old female patient with primary ankle arthritis (Takakura stage Ⅳ)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed the disappearance of total joint space; b. Preoperative lateral X-ray film showed the narrowing of the joint space, anterior subluxation of the talus, and obvious osteophyte proliferation around the talus; c. Anteroposterior X-ray film after distraction arthroplasty showed that the joint space was stretched for 8 mm at one time; d. Lateral X-ray film after distraction arthroplasty showed that the anterior subluxation of the talus was corrected and the ankle joint space was good; e. Anteroposterior X-ray film at 131 months after distraction arthroplasty showed the good joint space and tibiotalar joint matching; f. Lateral X-ray film at 131 months after distraction arthroplasty showed the good joint space, good tibiotalar joint matching, and mild osteophyte proliferation in the anterior malleolus
圖3
患者，男，41歲，慢性踝關節不穩引發關節炎（Takakura分期ⅢB期）
a. 術前正位X線片示距骨傾斜；b. 術前側位X線片示關節間隙變窄，周圍骨贅增生明顯；c. 牽張成形術后正位X線片示距骨傾斜得到糾正，關節間隙一次性牽張8 mm；d. 牽張成形術后143個月，正位X線片示關節間隙良好，脛距關節匹配良好；e. 牽張成形術后143個月，側位X線片示關節間隙良好，脛距關節匹配良好，前踝有骨贅增生
Figure3. A 41-year-old male patient with ankle arthritis caused by chronic ankle instability (Takakura stage ⅢB)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed the talus inclination; b. Preoperative lateral X-ray film showed that the joint space was narrowed and the surrounding osteophyte hyperplasia was obvious; c. Anteroposterior X-ray film after distraction arthroplasty showed that the talus tilt was corrected, and the joint space was stretched for 8 mm at one time; d. Anteroposterior X-ray film at 143 months after distraction arthroplasty showed the good joint space and tibiotalar joint matching; e. Lateral X-ray film at 143 months after distraction arthroplasty showed the good joint space, tibiotalar joint matching, and osteophyte proliferation in the anterior malleolus
3 討論
中重度踝關節炎的手術治療包括踝關節融合術、踝關節置換術、踝上截骨術、同種異體踝關節移植術及踝關節牽張成形術等。踝關節融合術能很好地緩解疼痛，但存在融合部位不愈合、踝關節功能下降、周圍關節進展性退變等問題[20]。踝關節置換術療效仍有待提高，而且常伴有假體松動、術后持續疼痛及需要行翻修手術等風險[4]。踝上截骨術的治療結果存在一定不可預測性，且可能造成后足新的畸形[1，21-22]。踝關節牽張成形術作為一種保踝手術，國外報道其早期療效滿意，可延緩患者關節炎進程及推遲實施融合術或置換術的時間，但缺少長期隨訪數據[10，23]。牽張成形術與踝上截骨術相比，在功能評分及患者滿意度上結果相似[24]。而牽張成形術的優勢是手術風險較小，如果將來發生關節炎，并不影響二期行踝關節融合術、置換術等其他術式，而且在行牽張成形術同時還可進行其他術式，如關節清理術、微骨折術等。
踝關節牽張成形術療效確切，其理論依據為踝關節力線糾正后，作用于關節表面的異常機械壓力消失，關節軟骨發揮自我修復能力，改善軟骨蛋白多糖代謝、降低炎癥反應、修復軟骨萎縮、填充負重區缺損軟骨的作用[25]。術后佩戴外固定支架反復行走可使踝關節腔內液體壓力不斷變化，從而提高軟骨細胞愈合能力，降低軟骨下骨密度，研究表明術后負重使得術前脛距接觸部位骨密度明顯下降[26]。體外實驗研究表明間歇性流體壓力可使骨關節炎患者軟骨細胞的蛋白聚糖合成增加[27]。因此，經手術調整后踝關節間隙相對良好，踝關節表面壓力可分布均勻，此時能獲得良好效果；但調整后踝關節間隙仍不平整時，會存在壓力分布不均的問題，結果較難預測。本研究結果也印證了此觀點，Pilon骨折患者踝關節間隙及關節表面平整度很難恢復，其療效不盡如人意；而原發性踝關節炎患者正位脛骨角良好，僅存在距骨明顯內外翻，經調整力線后關節匹配度較好，因此術后療效較好。我們認為，在患者適應證選擇上，當正位脛骨角良好時，即使距骨有明顯傾斜也能獲得相對滿意療效，但踝關節面平整度不佳時術后效果往往不佳。在踝關節不穩所致踝關節炎患者中，隨著踝關節不穩定時間延長，關節周圍會增生骨贅，且韌帶和軟組織逐漸出現攣縮，以此來增加關節穩定性；隨著關節炎的發展骨贅逐漸增大，穩定性越來越強，但會逐漸出現距骨內翻及向前半脫位。本組行踝關節骨贅切除、力線調整并加以外固定支架固定，牽張一段時間后去除外固定支架時，力線得到維持但關節間隙出現塌陷，隨著時間延長關節間隙逐漸增加。間隙的維持說明損傷部位的軟骨厚度得到了修復，從而避免了骨與骨間的摩擦，緩解了關節炎癥狀。
單純踝關節牽張成形術與踝關節牽張成形術結合關節鏡下微骨折術的療效比較研究示，后者AOFAS評分、VAS評分及滿意度均優于前者[25，28]。分析原因為慢性踝關節炎患者關節周圍骨贅增生明顯，關節內游離體較多，行走時關節面接觸部位會產生變化，經手術清理骨贅、糾正力線后會盡量恢復脛距關節面間的正常負重位置，隨著軟骨增生力線逐漸穩定，癥狀明顯緩解。本研究中患者均行踝關節切開清理術，包括內前外側增生骨贅、增生滑膜、不穩定軟骨，且在軟骨剝脫部位及明顯硬化軟骨下骨行微骨折術。本組均為中重度踝關節炎患者，因關節間隙狹窄明顯，增生骨贅較多，游離及剝脫軟骨較多，切開清理具有明顯優勢，能最大程度清理關節病變，且可行軟組織松解，糾正關節力線，有助于術后減輕疼痛，維持關節力線，獲得更好療效。另外，術后鼓勵患者多行走，對關節軟骨進行刺激，會增加修復可能。
踝關節牽張操作方法通常有兩種，一種為術后每天0.5～1.0 mm緩慢牽張[25]，另一種是術中一次性牽張5～8 mm[29]。既往認為慢性踝關節炎患者關節間隙明顯狹窄，很難術中一次性牽張5 mm以上，但后期研究發現，當徹底清理踝關節、松解軟組織后，可以實現一次性牽張5～8 mm[29]。Fragomen等[30]通過生物力學研究發現，為了確保關節面無接觸，建議至少牽張5.8 mm以上。本研究術中一次性牽張距離為5～8 mm，我們認為關節面盡量少接觸，通過靜水壓刺激激發軟骨生長，是術后維持關節間隙的關鍵。而且術后隨負重增加，間隙距離也會出現縮窄，因此>5 mm的牽張是必要的。
傳統觀點認為踝關節牽張成形術是一種階段性手術，旨在延緩創傷后踝關節炎進展，特別是對于年輕患者可盡量延長實施踝關節融合術或置換術的時間，但對于老年患者其長期治療效果不確定[31]。本研究將患者根據年齡分成青年組（≤45歲）和中老年組（>45歲），結果顯示兩組牽張成形術后AOFAS踝-后足評分及VAS評分差異無統計學意義，治療中重度踝關節炎均可取得較好療效。因此，我們認為踝關節牽張成形術并非僅為延緩病情發展的階段性手術，還可作為踝關節炎的最終手術選擇。
綜上述，踝關節牽張成形術治療中重度踝關節炎患者（Pilon骨折術后引發的關節炎除外）可獲得較滿意療效，而且年齡對牽張成形術無明顯影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFYWZLL27103）
作者貢獻聲明 董全宇、王正丹、李慧、丁小珩：參與研究設計及實施；李琳：數據收集整理及統計分析；王正丹：起草文章；董全宇、丁小珩：對文章的知識性內容作批評性審閱
踝關節炎是一項進展性疾病，其特點為軟骨與軟骨下骨退變，常伴有后足內翻或外翻畸形[1]。與髖、膝關節不同，踝關節炎病因通常為創傷性[2]。創傷性踝關節炎患者發病年齡小于原發性患者[3]，且為不可逆性改變，故手術治療存在一定挑戰。踝關節炎手術治療方式主要有保關節手術和犧牲關節手術[4-5]，不同階段治療方案不同。Takakura等[6]將踝關節炎進行分期，并指出Ⅲ期以上屬于中重度關節炎，可考慮行保關節手術，包括踝關節清理術、踝上截骨術、牽張成形術等。
牽張成形術常應用于髖、膝、肘、踝關節，使用外固定支架牽開關節，降低下肢負重時的壓力，達到緩解關節炎的目的[7-11]。1975年Volkov等[12]首次報道膝關節和肘關節牽張成形術，踝關節牽張成形術于1978年由Judet等[13]首次報道。1995年van Valburg等[14]報道了Ilizarov外固定支架牽張治療11例創傷性踝關節炎患者，取得了滿意療效；其主要理論依據是當踝關節機械壓力消失后，軟骨具有自我修復能力[15]。之后，許多研究者報道牽張成形術治療踝關節炎早中期療效良好[8，10-11，14，16-17]，但中遠期療效報道較少。現回顧分析2007年1月—2019年11月我們采用牽張成形術治療的中重度（TakakuraⅢ、Ⅳ期）踝關節炎患者臨床資料，評估中遠期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單純踝關節炎，保守治療1年以上無明顯效果；② 中重度踝關節炎，Takakura分期[6]Ⅲ期及以上；③ 不伴有嚴重周圍關節退變；④ 無下肢神經系統疾病；⑤ 踝穴無明顯力線偏移。
排除標準：① 急性或慢性踝關節感染；② 失訪或隨訪時間<12個月；③ 距骨塌陷明顯及全距骨壞死；④ 行踝關節牽張成形術后再次行踝關節融合手術者；⑤ 伴有馬蹄內翻足等畸形；⑥ 曾行踝上截骨術等踝關節炎手術治療者；⑦ 下肢肌力不平衡者。
2007年1月—2019年11月共51例中重度踝關節炎患者行踝關節牽張成形術治療，其中19例失訪，9例于術后1年行踝關節融合術，最終23例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男20例，女3例；年齡21～65歲，平均43.7歲。左側9例，右側11例，雙側3例。其中，原發性踝關節炎8例，5例伴有內翻畸形；創傷性踝關節炎15例，致傷原因：踝關節骨折術后5例，Pilon骨折術后3例，慢性踝關節不穩反復扭傷5例，其他原因2例。踝關節炎Takakura分期[6]：ⅢA期4例，ⅢB期12例，Ⅳ期7例；Giannini分期[18]：Ⅱ期5例，Ⅲ期18例；Cheng分期[19]：Ⅲ期16例，Ⅳ期7例。術前常規攝踝關節負重正側位及后足力線位X線片，根據需要行CT或MRI檢查判斷關節軟骨及軟骨下骨情況。
1.3 手術方法
患者于全身麻醉（18例）或持續硬膜外麻醉下（5例）取仰臥位，患側大腿放置止血帶。3例雙側踝關節炎患者先對癥狀嚴重側行踝關節融合術，較輕一側行牽張成形術。首先行踝關節清理術，取踝關節前正中切口，長約8 cm，顯露踝關節；清理關節內增生滑膜及關節周圍增生骨贅，去除游離及不穩定的軟骨。軟骨剝脫露出軟骨下骨部位行微骨折術，探查關節活動度，如仍存在內翻，松解深層三角韌帶及緊張的軟組織；如存在跟腱攣縮或腓腸肌緊張，行經皮跟腱延長術，在跟腱止點上4、6、8 cm處作內側-外側-內側一半跟腱經皮切斷，后作拉伸延長，改善踝關節背伸活動度。
踝關節清理術后開始行Ilizarov外固定支架牽張術。踝上5 cm處脛骨上放置一外固定支架圓環，其上約10 cm處放置另一圓環，2個環之間由4根螺紋柱連接，在體外先將雙圓環進行連接，后由足部套入。脛骨處圓環上使用交叉橄欖針固定，兩針交叉角度約60°，確認小腿放置于圓環中心后將橄欖針固定于圓環上。足跟部2枚橄欖針交叉固定，成角約45°。在中足和后足安放一U形環，U形環和脛骨近端圓環用2根踝關節鉸鏈進行連接，確保鉸鏈活動方向與踝關節活動方向一致。在跖骨中段處打入2枚克氏針交叉固定至U形環上。前足用半圓形環和小腿圓環前側連接。見圖1。
圖1
外固定支架固定方法
Figure1.
Fixation technique of external fixator
Ilizarov外固定支架安裝完成后，C臂X線機透視查看距骨位置，如矢狀位上距骨向前半脫位（5例）或冠狀位上距骨傾斜（11例），利用外固定支架進行復位。復位完成后再次C臂X線機透視確認關節匹配度，一次性將踝關節牽張5～8 mm，足部放置行走鞋墊。
1.4 術后處理
術后約3 d疼痛緩解后患者開始拄拐負重行走，逐步增加行走距離、頻率、負重比例，后逐漸棄拐并鼓勵患者多行走；術后疼痛明顯者口服止痛藥鎮痛。術后1、2、3、6、9、12個月及之后每年1次攝踝關節負重位X線片，查看關節間隙，如間隙變窄則增加牽張程度。
1.5 臨床療效評價
術前及末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節疼痛和功能改善情況，并按不同病因分組進行分析；末次隨訪時，患者對疼痛情況進行主觀及客觀評估，分為無疼痛、疼痛中度緩解、疼痛輕度緩解及疼痛無明顯緩解[1]。對患者術前和末次隨訪時的踝關節間隙進行評估。
根據年齡將患者分成兩組，年齡≤45歲組 ［青年組，10例，年齡（35.62±7.41）歲］ 和>45歲組 ［中老年組，13例，年齡（54.20±6.20）歲］，比較手術前后AOFAS踝-后足評分和VAS評分，分析年齡對牽張成形術的影響。
1.6 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組外固定支架持續牽張3個月后拆除。術后12例患者出現釘道感染，口服或注射消炎藥后緩解，去除外固定支架后感染均得到控制。23例患者均獲隨訪，隨訪時間13～143個月，平均56.9個月；其中隨訪10年以上2例，5～10年8例，1～5年13例。青年組和中老年組隨訪時間分別為（43.46±32.77）個月和（69.80±37.79）個月。末次隨訪時，本組患者AOFAS踝-后足評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；按病因分析，除Pilon骨折術后患者AOFAS踝-后足評分及VAS評分與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）外，其余患者手術前后兩評分差異均有統計學意義（P<0.05）。青年組和中老年組術前AOFAS踝-后足評分差異有統計學意義（t=2.110，P=0.040）；兩組術前VAS評分以及AOFAS踝-后足評分、VAS評分手術前后差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。
表1
患者手術前后AOFAS踝-后足評分及VAS評分比較（）
Table1.
Comparison of AOFAS ankle-hindfoot score and VAS score before and after operation ()
表2
青年組和中老年組手術前后AOFAS踝-后足評分及VAS評分比較（）
Table2.
Comparison of AOFAS ankle-hindfoot score and VAS score between youth group and middle-aged and elderly group before and after operation ()
末次隨訪時患者主觀及客觀疼痛評價示，無疼痛4例、疼痛中度緩解12例、疼痛輕度緩解5例、疼痛無明顯緩解2例；10例隨訪5年以上患者中分別為2、5、2、1例；2例獲10年以上隨訪患者均為疼痛中度緩解。末次隨訪時本組患者踝關節間隙為（3.7±0.4）mm，較術前（1.5±0.2）mm明顯增加，差異有統計學意義（t=1.791，P=0.002）；10例隨訪5年以上患者踝關節間隙為（2.9±0.5）mm，2例獲10年以上隨訪患者分別為3.3 mm和3.0 mm。見圖2、3。
圖2
患者，女，56歲，原發性踝關節炎（Takakura分期Ⅳ期）
a. 術前正位X線片示全關節間隙消失；b. 術前側位X線片示關節間隙變窄，距骨向前半脫位，周圍骨贅增生明顯；c. 牽張成形術后，正位X線片示關節間隙一次性牽張8 mm；d. 牽張成形術后，側位X線片示距骨向前半脫位得到糾正，踝關節間隙良好；e. 牽張成形術后131個月，正位X線片示關節間隙良好，脛距關節匹配良好；f. 牽張成形術后131個月，側位X線片示關節間隙良好，脛距關節匹配良好，前踝有輕度骨贅增生
Figure2. A 56-year-old female patient with primary ankle arthritis (Takakura stage Ⅳ)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed the disappearance of total joint space; b. Preoperative lateral X-ray film showed the narrowing of the joint space, anterior subluxation of the talus, and obvious osteophyte proliferation around the talus; c. Anteroposterior X-ray film after distraction arthroplasty showed that the joint space was stretched for 8 mm at one time; d. Lateral X-ray film after distraction arthroplasty showed that the anterior subluxation of the talus was corrected and the ankle joint space was good; e. Anteroposterior X-ray film at 131 months after distraction arthroplasty showed the good joint space and tibiotalar joint matching; f. Lateral X-ray film at 131 months after distraction arthroplasty showed the good joint space, good tibiotalar joint matching, and mild osteophyte proliferation in the anterior malleolus
圖3
患者，男，41歲，慢性踝關節不穩引發關節炎（Takakura分期ⅢB期）
a. 術前正位X線片示距骨傾斜；b. 術前側位X線片示關節間隙變窄，周圍骨贅增生明顯；c. 牽張成形術后正位X線片示距骨傾斜得到糾正，關節間隙一次性牽張8 mm；d. 牽張成形術后143個月，正位X線片示關節間隙良好，脛距關節匹配良好；e. 牽張成形術后143個月，側位X線片示關節間隙良好，脛距關節匹配良好，前踝有骨贅增生
Figure3. A 41-year-old male patient with ankle arthritis caused by chronic ankle instability (Takakura stage ⅢB)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed the talus inclination; b. Preoperative lateral X-ray film showed that the joint space was narrowed and the surrounding osteophyte hyperplasia was obvious; c. Anteroposterior X-ray film after distraction arthroplasty showed that the talus tilt was corrected, and the joint space was stretched for 8 mm at one time; d. Anteroposterior X-ray film at 143 months after distraction arthroplasty showed the good joint space and tibiotalar joint matching; e. Lateral X-ray film at 143 months after distraction arthroplasty showed the good joint space, tibiotalar joint matching, and osteophyte proliferation in the anterior malleolus
3 討論
中重度踝關節炎的手術治療包括踝關節融合術、踝關節置換術、踝上截骨術、同種異體踝關節移植術及踝關節牽張成形術等。踝關節融合術能很好地緩解疼痛，但存在融合部位不愈合、踝關節功能下降、周圍關節進展性退變等問題[20]。踝關節置換術療效仍有待提高，而且常伴有假體松動、術后持續疼痛及需要行翻修手術等風險[4]。踝上截骨術的治療結果存在一定不可預測性，且可能造成后足新的畸形[1，21-22]。踝關節牽張成形術作為一種保踝手術，國外報道其早期療效滿意，可延緩患者關節炎進程及推遲實施融合術或置換術的時間，但缺少長期隨訪數據[10，23]。牽張成形術與踝上截骨術相比，在功能評分及患者滿意度上結果相似[24]。而牽張成形術的優勢是手術風險較小，如果將來發生關節炎，并不影響二期行踝關節融合術、置換術等其他術式，而且在行牽張成形術同時還可進行其他術式，如關節清理術、微骨折術等。
踝關節牽張成形術療效確切，其理論依據為踝關節力線糾正后，作用于關節表面的異常機械壓力消失，關節軟骨發揮自我修復能力，改善軟骨蛋白多糖代謝、降低炎癥反應、修復軟骨萎縮、填充負重區缺損軟骨的作用[25]。術后佩戴外固定支架反復行走可使踝關節腔內液體壓力不斷變化，從而提高軟骨細胞愈合能力，降低軟骨下骨密度，研究表明術后負重使得術前脛距接觸部位骨密度明顯下降[26]。體外實驗研究表明間歇性流體壓力可使骨關節炎患者軟骨細胞的蛋白聚糖合成增加[27]。因此，經手術調整后踝關節間隙相對良好，踝關節表面壓力可分布均勻，此時能獲得良好效果；但調整后踝關節間隙仍不平整時，會存在壓力分布不均的問題，結果較難預測。本研究結果也印證了此觀點，Pilon骨折患者踝關節間隙及關節表面平整度很難恢復，其療效不盡如人意；而原發性踝關節炎患者正位脛骨角良好，僅存在距骨明顯內外翻，經調整力線后關節匹配度較好，因此術后療效較好。我們認為，在患者適應證選擇上，當正位脛骨角良好時，即使距骨有明顯傾斜也能獲得相對滿意療效，但踝關節面平整度不佳時術后效果往往不佳。在踝關節不穩所致踝關節炎患者中，隨著踝關節不穩定時間延長，關節周圍會增生骨贅，且韌帶和軟組織逐漸出現攣縮，以此來增加關節穩定性；隨著關節炎的發展骨贅逐漸增大，穩定性越來越強，但會逐漸出現距骨內翻及向前半脫位。本組行踝關節骨贅切除、力線調整并加以外固定支架固定，牽張一段時間后去除外固定支架時，力線得到維持但關節間隙出現塌陷，隨著時間延長關節間隙逐漸增加。間隙的維持說明損傷部位的軟骨厚度得到了修復，從而避免了骨與骨間的摩擦，緩解了關節炎癥狀。
單純踝關節牽張成形術與踝關節牽張成形術結合關節鏡下微骨折術的療效比較研究示，后者AOFAS評分、VAS評分及滿意度均優于前者[25，28]。分析原因為慢性踝關節炎患者關節周圍骨贅增生明顯，關節內游離體較多，行走時關節面接觸部位會產生變化，經手術清理骨贅、糾正力線后會盡量恢復脛距關節面間的正常負重位置，隨著軟骨增生力線逐漸穩定，癥狀明顯緩解。本研究中患者均行踝關節切開清理術，包括內前外側增生骨贅、增生滑膜、不穩定軟骨，且在軟骨剝脫部位及明顯硬化軟骨下骨行微骨折術。本組均為中重度踝關節炎患者，因關節間隙狹窄明顯，增生骨贅較多，游離及剝脫軟骨較多，切開清理具有明顯優勢，能最大程度清理關節病變，且可行軟組織松解，糾正關節力線，有助于術后減輕疼痛，維持關節力線，獲得更好療效。另外，術后鼓勵患者多行走，對關節軟骨進行刺激，會增加修復可能。
踝關節牽張操作方法通常有兩種，一種為術后每天0.5～1.0 mm緩慢牽張[25]，另一種是術中一次性牽張5～8 mm[29]。既往認為慢性踝關節炎患者關節間隙明顯狹窄，很難術中一次性牽張5 mm以上，但后期研究發現，當徹底清理踝關節、松解軟組織后，可以實現一次性牽張5～8 mm[29]。Fragomen等[30]通過生物力學研究發現，為了確保關節面無接觸，建議至少牽張5.8 mm以上。本研究術中一次性牽張距離為5～8 mm，我們認為關節面盡量少接觸，通過靜水壓刺激激發軟骨生長，是術后維持關節間隙的關鍵。而且術后隨負重增加，間隙距離也會出現縮窄，因此>5 mm的牽張是必要的。
傳統觀點認為踝關節牽張成形術是一種階段性手術，旨在延緩創傷后踝關節炎進展，特別是對于年輕患者可盡量延長實施踝關節融合術或置換術的時間，但對于老年患者其長期治療效果不確定[31]。本研究將患者根據年齡分成青年組（≤45歲）和中老年組（>45歲），結果顯示兩組牽張成形術后AOFAS踝-后足評分及VAS評分差異無統計學意義，治療中重度踝關節炎均可取得較好療效。因此，我們認為踝關節牽張成形術并非僅為延緩病情發展的階段性手術，還可作為踝關節炎的最終手術選擇。
綜上述，踝關節牽張成形術治療中重度踝關節炎患者（Pilon骨折術后引發的關節炎除外）可獲得較滿意療效，而且年齡對牽張成形術無明顯影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFYWZLL27103）
作者貢獻聲明 董全宇、王正丹、李慧、丁小珩：參與研究設計及實施；李琳：數據收集整理及統計分析；王正丹：起草文章；董全宇、丁小珩：對文章的知識性內容作批評性審閱
