引用本文： 余進偉, 陳豪杰, 郭甲瑞, 陳旭, 王斌. 經腓骨頸截骨入路新型脛骨平臺外側環狀接骨板治療脛骨平臺后外側骨折. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1103-1107. doi: 10.7507/1002-1892.202205107 復制
脛骨平臺后外側骨折是一種骨折線延伸至脛骨關節面后外側象限的特殊類型骨折，占脛骨平臺骨折的7%[1]。因骨折線暴露、固定困難，該型骨折臨床治療存在一定難度，據統計內固定術后關節功能不良發生率可達30%以上[2]。目前，對于脛骨平臺后外側骨折手術入路的選擇尚存在爭議。前外側入路是臨床常用手術入路，但后外側骨折碎片常受到腓骨頭、外側副韌帶和后外側角復合體結構阻擋，導致骨折線暴露及鋼板植入困難[3-4]。后路和后外側入路可以直接顯露后外側骨折塊，但手術暴露區域存在重要神經、血管，醫源性損傷風險較高，同時因腓骨頭阻擋，骨折線暴露有限，不能直視下復位關節面，需要進行反復透視[5-6]。為此，Pires等[7]提出經腓骨頸截骨入路，不僅能降低腓總神經損傷風險，還可以清楚暴露骨折線，方便鋼板植入。
目前，T形或者L形接骨板是臨床常用內固定方式，但用于脛骨平臺后外側骨折時均無法越過腓骨頭，不能牢固固定后外側粉碎性骨折塊。為此，我們設計了新型脛骨平臺外側環狀接骨板（以下簡稱新型接骨板；實用新型專利申請號：2017301024493；焦作新港器械公司）。與常規L形接骨板相比，該新型接骨板向后側延伸了2～3個釘孔長度，形成橫支撐部（圖1）。骨折內固定術中采用經腓骨頸截骨入路，在截斷的腓骨頭下該接骨板可環抱固定整個脛骨外側及后側平臺，橫支撐部的多枚平行螺釘可形成應力集中的排筏效應，對后外側骨折塊起到支撐作用。2015年1月—2018年12月，我們采用該方法治療22例脛骨平臺后外側骨折患者，獲得較好療效。報告如下。
圖1
新型接骨板示意圖及實物
Figure1.
Schematic diagram and physical drawing of the novel plate
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女12例；年齡25～56歲，平均39.0歲。致傷原因：摔傷7例，交通事故傷10例，高處墜落傷5例。受傷至入院時間3～12 d，平均7.0 d。左側9例，右側13例。均為閉合性骨折；根據Schatzker 分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅴ型1例，Ⅵ型4例。
1.2 手術方法
根據患者一般情況選擇全身麻醉（6例）或持續硬膜外麻醉（16例），取仰臥位，患膝下方墊高以方便操作及側位透視，下肢輕度內旋，大腿根部上止血帶。
于膝下8 cm脛骨外側向近端Gerdy結節后外至腓骨頭近端5 cm處作一弧形切口，長約15 cm。于脛骨外側推開附著肌肉至腓骨頭，皮瓣向后游離，在股二頭肌后緣辨認、游離腓總神經，并解剖至腓骨頸分叉部位，橡皮條牽引保護。在腓骨頸處由外下斜向內上截斷腓骨頭并向上翻轉以顯露外側脛骨平臺，操作時注意避免損傷上脛腓關節遠端韌帶，以此保持脛、腓骨間以及回植固定腓骨頭的穩定，伴腓骨頸骨折者（3例）可沿骨折線翻轉；辨認膝關節線，于外側半月板下方切開半月板冠狀韌帶，顯露脛骨平臺后外側骨折塊，用彎鉗向后關節囊下壓，顯露整個脛骨平臺外側，稍內翻增大外側間隙，直視下撬起塌陷關節面，復位骨折塊。
于關節面下方植入同種異體骨（山東威高骨科材料股份有限公司）或者自體髂骨，植入合適的新型接骨板，確保接骨板螺釘能支撐原塌陷部位，克氏針臨時固定骨折塊，C臂X線機透視確認位置良好后，植入鎖定螺釘。注意植入新型接骨板最遠端螺釘時，患側膝關節需保持屈曲內旋，于腓總神經后外側植入。對于合并的半月板損傷（3例），在直視下采用可吸收縫線縫合修復。然后復位腓骨頭，用克氏針張力帶、螺釘、張力帶或高強度縫線固定腓骨頭，膝關節外翻位修復髂脛束及關節囊，檢查膝關節內、外翻穩定性。合并脛骨平臺內側骨折者（6例），先用1塊T形鋼板將其固定，短螺釘臨時固定，待新型接骨板固定后外側后更換為長螺釘。最后，放置1根引流管（12例）或者引流條（10例）后逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規預防感染、抗凝治療，48 h內手術區域每隔4 h冷敷1次，48 h后拆除引流管或引流條。術后支具或短腿石膏固定患肢6周；第1天患者開始股四頭肌收縮鍛煉或踝泵輔助鍛煉，1周后可扶雙拐不負重下地行走，6周后允許部分負重行走，逐漸增加負重至12周時達完全負重。
基于術后1個月X線片，根據DeCoster等[8]方法評價脛骨平臺后外側骨折復位質量并分級。評級標準：優，骨折解剖復位；良，骨折移位<2 mm；差，骨折移位≥2 mm。隨訪期間記錄膝關節活動度，根據改良美國特種外科醫院（HSS）評分[9]評價膝關節功能。
2 結果
所有手術均順利完成。手術時間60～95 min，平均77.6 min；術中出血量100～520 mL，平均214.5 mL。術后第1天發現腓總神經損傷1例，考慮為術中牽拉以及螺釘植入過程中騷擾神經導致，給予營養神經、脫水消腫等處理，2個月后恢復；術后切口脂肪液化2例，經清創再縫合后切口愈合。22例患者均獲隨訪，隨訪時間13～32個月，平均19.4個月。X線片復查示骨折復位質量達優17例、良5例；骨折均達骨性愈合，愈合時間10～18周，平均13.0周。末次隨訪時，患膝關節活動度達屈曲100°～145°，平均125.5°；伸直0°～4°，平均1.2°。改良HSS評分82～95分，平均86.3分。隨訪期間無鋼板變形、螺釘斷裂、骨折復位丟失、皮膚壞死等并發癥發生。見圖2。
圖2
患者，女，53歲，右膝關節脛骨平臺后外側骨折（Schatzker Ⅱ型）
a～c. 術前正側位X線片及CT三維重建；d、e. 手術入路及術中植入新型接骨板；f～h. 術后1周CT掃描及三維重建示骨折復位質量達優，內固定物位置良好；i、j. 術后6個月正側位X線片示骨折愈合良好；k、l. 術后9個月膝關節屈伸功能
Figure2. A 53-year-old female patient with the right posterolateral tibial plateau fracture (Schatzker typeⅡ)a-c. Anteroposterior and lateral X-ray films and three-dimensional CT before operation; d, e. Surgical approach and implantation of the novel plate during operation; f-h. CT scanning and three-dimensional images at 1 week after operation showed good fracture reduction and good position of internal fixator; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed; k, l. The flexion and extension functions of knee joint at 9 months after operation
3 討論
3.1 手術入路選擇
脛骨平臺后外側骨折為特殊骨折類型，無論是傳統前外側入路還是后外側入路，在骨折復位、鋼板有效植入以及周圍血管、神經保護方面均存在不利影響[10-15]。尚延春等[16]報道采用經腓骨頸截骨入路切開復位內固定治療脛骨平臺后外側骨折，結果提示經該入路手術創傷小，骨折復位及愈合均達良好效果，有利于膝關節功能恢復，并發癥少。另一項研究表明，經前外側聯合后內側入路與腓骨頭截骨入路治療脛骨平臺后外側骨折患者的臨床療效相當，但后者在影像學參數方面更具優勢[17]。為此，本研究選擇經腓骨頸截骨手術入路，術中順利復位并內固定，術后根據DeCoster等[8]方法評價骨折復位質量均達優良，隨訪期間無內固定失效發生。
3.2 內固定方法選擇
目前，臨床尚無專門用于治療脛骨平臺后外側骨折的接骨板，學者們對選擇何種內固定方法進行了大量研究。有研究表明僅使用1枚鎖定螺釘不能充分夾持后外側骨折塊，容易導致內固定失敗及復位丟失[18]。Hu等[19]研發的水平帶狀接骨板經前外側入路固定脛骨平臺后外側骨折，仍殘留42%脛骨平臺無法得到支撐，更重要的是該接骨板無法提供穩定固定。另外，脛骨平臺表面與腓骨頭頂部之間距離通常較短，不能充分容納傳統L形接骨板橫支撐部，因此不能充分固定脛骨平臺后外側骨折塊。此外，該接骨板橫支撐部與脛骨近端骨表面不匹配，可能增加韌帶張力，阻礙術后側副韌帶復合體功能恢復，以及造成切口周圍張力性皮膚壞死[13]。生物力學研究顯示后外側T形支撐鋼板固定骨折的生物穩定性及力學強度好，但術中鋼板需再次塑形，增加了手術難度，而且脛骨平臺后外側髁表面不平整，無法達到完美匹配，影響骨折復位質量[20-21]。
為此，本中心根據脛骨后外側骨折特點，總結臨床常用接骨板的優點，研發了一種由半環狀橫支撐部和縱形主干支撐部組成的新型接骨板。本組22例骨折經新型接骨板固定，術后骨折均順利愈合，隨訪期間未發現鋼板變形、螺釘斷裂等現象。經本組應用，我們總結新型接骨板具有以下優勢：① 完美預塑形，術中無需折彎；② 接骨板植入所需切口小，術中固定骨折塊簡便；③ 接骨板近端為多孔設計，可牽拉、固定多個骨折塊，提高了固定穩定性，對脛骨平臺起到更好的支撐作用；④ 低切跡設計，減少軟組織激惹。
手術注意事項：① 術前根據CT三維重建圖像大致判斷骨折塊大小、數目，對新型接骨板橫支撐部弧度進行塑形，使其能充分環抱固定后外側骨折塊；② 術中放置接骨板前注意先分離及保護腓總神經；③ 為避免橫支撐部遠端螺釘植入后壓迫腓總神經，此處螺釘需于腓總神經后外側植入，而且植入過程患側膝關節需保持屈曲內旋體位；④ 于膝關節稍外翻體位修復髂脛束及關節囊，避免術后膝關節不穩。
綜上述，經腓骨頸截骨入路聯合新型接骨板治療脛骨平臺后外側骨折可獲得較好療效。但本研究納入病例及隨訪時間均有限，缺乏對照組，上述結論有待大樣本、前瞻性對照研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經河南理工大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（KY2022-07-001）
作者貢獻聲明 余進偉、陳旭：研究設計；陳豪杰、郭甲瑞：研究實施；王斌：數據收集整理及分析；余進偉、陳豪杰：文章撰寫；余進偉：行政支持
脛骨平臺后外側骨折是一種骨折線延伸至脛骨關節面后外側象限的特殊類型骨折，占脛骨平臺骨折的7%[1]。因骨折線暴露、固定困難，該型骨折臨床治療存在一定難度，據統計內固定術后關節功能不良發生率可達30%以上[2]。目前，對于脛骨平臺后外側骨折手術入路的選擇尚存在爭議。前外側入路是臨床常用手術入路，但后外側骨折碎片常受到腓骨頭、外側副韌帶和后外側角復合體結構阻擋，導致骨折線暴露及鋼板植入困難[3-4]。后路和后外側入路可以直接顯露后外側骨折塊，但手術暴露區域存在重要神經、血管，醫源性損傷風險較高，同時因腓骨頭阻擋，骨折線暴露有限，不能直視下復位關節面，需要進行反復透視[5-6]。為此，Pires等[7]提出經腓骨頸截骨入路，不僅能降低腓總神經損傷風險，還可以清楚暴露骨折線，方便鋼板植入。
目前，T形或者L形接骨板是臨床常用內固定方式，但用于脛骨平臺后外側骨折時均無法越過腓骨頭，不能牢固固定后外側粉碎性骨折塊。為此，我們設計了新型脛骨平臺外側環狀接骨板（以下簡稱新型接骨板；實用新型專利申請號：2017301024493；焦作新港器械公司）。與常規L形接骨板相比，該新型接骨板向后側延伸了2～3個釘孔長度，形成橫支撐部（圖1）。骨折內固定術中采用經腓骨頸截骨入路，在截斷的腓骨頭下該接骨板可環抱固定整個脛骨外側及后側平臺，橫支撐部的多枚平行螺釘可形成應力集中的排筏效應，對后外側骨折塊起到支撐作用。2015年1月—2018年12月，我們采用該方法治療22例脛骨平臺后外側骨折患者，獲得較好療效。報告如下。
圖1
新型接骨板示意圖及實物
Figure1.
Schematic diagram and physical drawing of the novel plate
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女12例；年齡25～56歲，平均39.0歲。致傷原因：摔傷7例，交通事故傷10例，高處墜落傷5例。受傷至入院時間3～12 d，平均7.0 d。左側9例，右側13例。均為閉合性骨折；根據Schatzker 分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅴ型1例，Ⅵ型4例。
1.2 手術方法
根據患者一般情況選擇全身麻醉（6例）或持續硬膜外麻醉（16例），取仰臥位，患膝下方墊高以方便操作及側位透視，下肢輕度內旋，大腿根部上止血帶。
于膝下8 cm脛骨外側向近端Gerdy結節后外至腓骨頭近端5 cm處作一弧形切口，長約15 cm。于脛骨外側推開附著肌肉至腓骨頭，皮瓣向后游離，在股二頭肌后緣辨認、游離腓總神經，并解剖至腓骨頸分叉部位，橡皮條牽引保護。在腓骨頸處由外下斜向內上截斷腓骨頭并向上翻轉以顯露外側脛骨平臺，操作時注意避免損傷上脛腓關節遠端韌帶，以此保持脛、腓骨間以及回植固定腓骨頭的穩定，伴腓骨頸骨折者（3例）可沿骨折線翻轉；辨認膝關節線，于外側半月板下方切開半月板冠狀韌帶，顯露脛骨平臺后外側骨折塊，用彎鉗向后關節囊下壓，顯露整個脛骨平臺外側，稍內翻增大外側間隙，直視下撬起塌陷關節面，復位骨折塊。
于關節面下方植入同種異體骨（山東威高骨科材料股份有限公司）或者自體髂骨，植入合適的新型接骨板，確保接骨板螺釘能支撐原塌陷部位，克氏針臨時固定骨折塊，C臂X線機透視確認位置良好后，植入鎖定螺釘。注意植入新型接骨板最遠端螺釘時，患側膝關節需保持屈曲內旋，于腓總神經后外側植入。對于合并的半月板損傷（3例），在直視下采用可吸收縫線縫合修復。然后復位腓骨頭，用克氏針張力帶、螺釘、張力帶或高強度縫線固定腓骨頭，膝關節外翻位修復髂脛束及關節囊，檢查膝關節內、外翻穩定性。合并脛骨平臺內側骨折者（6例），先用1塊T形鋼板將其固定，短螺釘臨時固定，待新型接骨板固定后外側后更換為長螺釘。最后，放置1根引流管（12例）或者引流條（10例）后逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規預防感染、抗凝治療，48 h內手術區域每隔4 h冷敷1次，48 h后拆除引流管或引流條。術后支具或短腿石膏固定患肢6周；第1天患者開始股四頭肌收縮鍛煉或踝泵輔助鍛煉，1周后可扶雙拐不負重下地行走，6周后允許部分負重行走，逐漸增加負重至12周時達完全負重。
基于術后1個月X線片，根據DeCoster等[8]方法評價脛骨平臺后外側骨折復位質量并分級。評級標準：優，骨折解剖復位；良，骨折移位<2 mm；差，骨折移位≥2 mm。隨訪期間記錄膝關節活動度，根據改良美國特種外科醫院（HSS）評分[9]評價膝關節功能。
2 結果
所有手術均順利完成。手術時間60～95 min，平均77.6 min；術中出血量100～520 mL，平均214.5 mL。術后第1天發現腓總神經損傷1例，考慮為術中牽拉以及螺釘植入過程中騷擾神經導致，給予營養神經、脫水消腫等處理，2個月后恢復；術后切口脂肪液化2例，經清創再縫合后切口愈合。22例患者均獲隨訪，隨訪時間13～32個月，平均19.4個月。X線片復查示骨折復位質量達優17例、良5例；骨折均達骨性愈合，愈合時間10～18周，平均13.0周。末次隨訪時，患膝關節活動度達屈曲100°～145°，平均125.5°；伸直0°～4°，平均1.2°。改良HSS評分82～95分，平均86.3分。隨訪期間無鋼板變形、螺釘斷裂、骨折復位丟失、皮膚壞死等并發癥發生。見圖2。
圖2
患者，女，53歲，右膝關節脛骨平臺后外側骨折（Schatzker Ⅱ型）
a～c. 術前正側位X線片及CT三維重建；d、e. 手術入路及術中植入新型接骨板；f～h. 術后1周CT掃描及三維重建示骨折復位質量達優，內固定物位置良好；i、j. 術后6個月正側位X線片示骨折愈合良好；k、l. 術后9個月膝關節屈伸功能
Figure2. A 53-year-old female patient with the right posterolateral tibial plateau fracture (Schatzker typeⅡ)a-c. Anteroposterior and lateral X-ray films and three-dimensional CT before operation; d, e. Surgical approach and implantation of the novel plate during operation; f-h. CT scanning and three-dimensional images at 1 week after operation showed good fracture reduction and good position of internal fixator; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed; k, l. The flexion and extension functions of knee joint at 9 months after operation
3 討論
3.1 手術入路選擇
脛骨平臺后外側骨折為特殊骨折類型，無論是傳統前外側入路還是后外側入路，在骨折復位、鋼板有效植入以及周圍血管、神經保護方面均存在不利影響[10-15]。尚延春等[16]報道采用經腓骨頸截骨入路切開復位內固定治療脛骨平臺后外側骨折，結果提示經該入路手術創傷小，骨折復位及愈合均達良好效果，有利于膝關節功能恢復，并發癥少。另一項研究表明，經前外側聯合后內側入路與腓骨頭截骨入路治療脛骨平臺后外側骨折患者的臨床療效相當，但后者在影像學參數方面更具優勢[17]。為此，本研究選擇經腓骨頸截骨手術入路，術中順利復位并內固定，術后根據DeCoster等[8]方法評價骨折復位質量均達優良，隨訪期間無內固定失效發生。
3.2 內固定方法選擇
目前，臨床尚無專門用于治療脛骨平臺后外側骨折的接骨板，學者們對選擇何種內固定方法進行了大量研究。有研究表明僅使用1枚鎖定螺釘不能充分夾持后外側骨折塊，容易導致內固定失敗及復位丟失[18]。Hu等[19]研發的水平帶狀接骨板經前外側入路固定脛骨平臺后外側骨折，仍殘留42%脛骨平臺無法得到支撐，更重要的是該接骨板無法提供穩定固定。另外，脛骨平臺表面與腓骨頭頂部之間距離通常較短，不能充分容納傳統L形接骨板橫支撐部，因此不能充分固定脛骨平臺后外側骨折塊。此外，該接骨板橫支撐部與脛骨近端骨表面不匹配，可能增加韌帶張力，阻礙術后側副韌帶復合體功能恢復，以及造成切口周圍張力性皮膚壞死[13]。生物力學研究顯示后外側T形支撐鋼板固定骨折的生物穩定性及力學強度好，但術中鋼板需再次塑形，增加了手術難度，而且脛骨平臺后外側髁表面不平整，無法達到完美匹配，影響骨折復位質量[20-21]。
為此，本中心根據脛骨后外側骨折特點，總結臨床常用接骨板的優點，研發了一種由半環狀橫支撐部和縱形主干支撐部組成的新型接骨板。本組22例骨折經新型接骨板固定，術后骨折均順利愈合，隨訪期間未發現鋼板變形、螺釘斷裂等現象。經本組應用，我們總結新型接骨板具有以下優勢：① 完美預塑形，術中無需折彎；② 接骨板植入所需切口小，術中固定骨折塊簡便；③ 接骨板近端為多孔設計，可牽拉、固定多個骨折塊，提高了固定穩定性，對脛骨平臺起到更好的支撐作用；④ 低切跡設計，減少軟組織激惹。
手術注意事項：① 術前根據CT三維重建圖像大致判斷骨折塊大小、數目，對新型接骨板橫支撐部弧度進行塑形，使其能充分環抱固定后外側骨折塊；② 術中放置接骨板前注意先分離及保護腓總神經；③ 為避免橫支撐部遠端螺釘植入后壓迫腓總神經，此處螺釘需于腓總神經后外側植入，而且植入過程患側膝關節需保持屈曲內旋體位；④ 于膝關節稍外翻體位修復髂脛束及關節囊，避免術后膝關節不穩。
綜上述，經腓骨頸截骨入路聯合新型接骨板治療脛骨平臺后外側骨折可獲得較好療效。但本研究納入病例及隨訪時間均有限，缺乏對照組，上述結論有待大樣本、前瞻性對照研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經河南理工大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（KY2022-07-001）
作者貢獻聲明 余進偉、陳旭：研究設計；陳豪杰、郭甲瑞：研究實施；王斌：數據收集整理及分析；余進偉、陳豪杰：文章撰寫；余進偉：行政支持
