引用本文： 仲鶴鶴, 金瑛, 向寬, 吳術紅, 彭笳宸, 劉毅. 改良關節鏡下線袢法Latarjet術治療復發性肩關節前脫位的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1072-1077. doi: 10.7507/1002-1892.202204127 復制
肩關節前脫位是肩關節常見運動損傷類型，脫位達2次以上稱為復發性脫位。此類患者常存在Bankart損傷、Hill-Sachs損傷、肩胛盂骨缺損和關節囊盂肱下韌帶復合體功能缺陷等病理改變。復發性肩關節前脫位合并明顯肩胛盂骨缺損時，采用Latarjet術治療可獲得滿意療效[1-2]。關節鏡下Latarjet術需要2枚螺釘固定轉位的喙突，存在螺釘松動、斷裂、撞擊等相關并發癥[3-4]。為解決上述問題，Boileau等[5]提出了關節鏡下線袢法Latarjet術，改用縫線固定不僅能獲得與螺釘固定相似的療效，還避免了螺釘固定相關并發癥的發生，術后影像學評估提示骨塊定位準確性更高。但該術式仍是在關節鏡下獲取喙突，手術耗時長。為了縮短手術時間，陸偉教授團隊在其基礎上進一步改良了喙突截取方法，采用小切口截取、修整喙突，臨床效果滿意[6]。2019年1月—2020年11月，我院采用上述改良喙突截取方法制備喙突，于關節鏡下行線袢法Latarjet術，治療36例復發性肩關節前脫位患者，獲得滿意近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 復發性肩關節前脫位；② 肩胛盂骨缺損寬度>20%；③ 肩胛盂骨缺損寬度>15%且肩關節不穩定嚴重指數評分（ISIS）>5分或存在off-track；④ 合并關節囊盂肱下韌帶復合體功能不全；⑤ Bankart損傷修復失效。
排除標準：① 全身多發韌帶松弛及肩關節多向不穩定；② 合并明顯肩關節退行性改變；③ 合并同側肩袖損傷。
2019年1月—2020年11月，共36例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男26例，女10例；年齡18～36歲，平均27.8歲。左肩28例，右肩8例。肩關節脫位3～12次，平均6.5次。病程5～36個月，平均16.2個月。入院檢查：肩關節恐懼試驗為陽性，肩關節Walch-Duplay評分、美國肩肘外科協會評分（ASES）、ROWE評分以及肩關節活動度見表1；關節松弛度Beighton評分0～4分，平均1.3分。行患側肩關節正位X線片、CT平掃+三維重建及MRI檢查，參照健側肩關節圖像，評估患側肩胛盂骨缺損寬度達16%～28%，平均21.5%。
表1
手術前后肩關節活動度及功能評分比較（n=36，
）
Table1.
Comparison of range of motion and function scores of shoulder joint between pre- and post-operation (n=36, 
)
1.3 手術方法
手術操作參照文獻 ［6-7］ 報道技術。全身麻醉下，患者取側臥位。術中控制性降壓，維持動脈壓達90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。關節鏡手術采用3個入路，分別為前方入路、肩峰前外側入路、后方入路，其中前方截骨切口截取喙突后用作關節鏡前方入路。
1.3.1 喙突準備
自喙突尖向下作長2.5～3.0 cm切口顯露喙突，切斷喙肩韌帶及胸小肌止點，保留聯合腱止點。設計垂直于喙突上表面的截骨面，截骨部位距離喙突尖2.0 cm，分離聯合腱周圍軟組織至軟組織蒂長度達4.0～5.0 cm，使用關節鏡磨鉆打磨喙突下表面新鮮化處理。自喙突上表面中點使用3 mm克氏針垂直于上表面制作固定用骨隧道，于喙突內側面距離截骨面約3 mm處使用2 mm克氏針垂直于內側面制作防旋用骨隧道。采用EndoButton（強生公司，美國）固定喙突，其鋼板為4孔微型鋼板，包括兩端2孔及中間2孔；將1根不可吸收縫線穿鋼板中間2孔中的1孔后，從另一中間孔穿出并對折，用作固定線；另取1根不可吸收縫線從鋼板兩端孔中的1孔穿出并對折，用作防旋線。將固定線自喙突表面引入固定用骨髓道、防旋線自喙突內側面引入防旋用骨隧道。將喙突回納入切口，關閉部分切口后作為關節鏡前方入路。
1.3.2 肩胛下肌腱準備及骨床準備
建立肩關節后方入路，置入關節鏡探查肩胛盂骨缺損及Hill-Sachs損傷情況。清理肩袖間隙及肩胛下肌腱滑囊側部分軟組織，以利于喙突骨塊通過肩胛下肌軟組織通道。于肩胛盂約4點鐘位置標記后，使用射頻消融刀頭自肩胛下肌腱關節側向滑囊側沿肩胛下肌走行方向劈開肩胛下肌腱，寬度約1.5 cm，以能容納喙突骨塊通過即可；注意依次劈開至滑囊側肌肉組織表面筋膜時停止使用射頻消融刀頭，改用9寸血管鉗自肩胛下肌腱滑囊側鈍性穿入關節側并撐開擴大軟組織隧道。建立肩峰前外側入路，置入關節鏡觀察通道；于前方入路置入射頻消融刀頭清理骨床后，使用磨鉆新鮮化肩胛盂骨床。
1.3.3 肩胛盂骨隧道制作與喙突固定
經肩關節后方入路置入肩胛盂骨隧道定位器，并鉆入2 mm克氏針作為導針，使用4.5 mm空心鉆鉆取骨隧道，保留4.5 mm空心鉆并將單股PDS線自空心鉆后方穿入至肩胛盂骨隧道口內側，使用抓線器經肩胛下肌腱軟組織隧道抓取PDS線并引出體表。將EndoButton鋼板的固定線及防旋線在引導線牽引下穿肩胛下肌軟組織隧道，引入肩胛盂骨隧道內側口并于后方引出，將防旋線自前外側入路引出后使用“蹺蹺板”技術將喙突骨塊引入關節腔并貼合于肩胛盂骨床，收緊后于肩胛盂骨隧道后方使用1枚EndoButton鋼板進行固定，再次評估及調整喙突與肩胛盂骨面關系后，使用復合可吸收骨錨釘（銳適公司，美國）將近端防旋線錨釘固定于肩胛盂，防止喙突旋轉。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
a. 手術入路；b. 喙突截骨切口；c. EndoButton準備示意圖；d. 喙突準備示意圖；e. 關節鏡下標記肩胛下肌腱；f. 關節鏡下劈開肩胛下肌腱；g. 肩胛盂骨隧道示意圖；h. 關節鏡下置入肩胛盂骨隧道定位器；i. 關節鏡下制作骨隧道并穿入PDS線；j. 關節鏡下喙突骨塊引入關節腔；k. 關節鏡下喙突骨塊固定
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Surgical approaches; b. Incision of coracoid process osteotomy; c. Schematic diagram of EndoButton preparation; d. Schematic diagram of coracoid process preparation; e. Marked the subscapularis tendon under arthroscope; f. Split the subscapularis tendon under arthroscope; g. Schematic diagram of glenoid tunnel; h. Inserted the glenoid tunnel locator under arthroscope; i. The glenoid tunnel was drilled and PDS was passed under arthroscope; j. The coracoid process graft was pulled into the glenohumeral joint under arthroscope; k. Coracoid process graft was fixed under arthroscope
1.4 術后處理
術后支具固定肩關節于外旋中立位及外展位4周，避免肩關節主、被動活動；第2天開始患肢腕關節和肘關節鍛煉，注意避免肘關節抗阻屈曲鍛煉；4周后開始肩關節被動活動鍛煉，6周內避免過度外旋及主動活動，6個月內避免體育鍛煉，術后8～9個月逐漸恢復至傷前運動水平。
1.5 療效評價指標
記錄切口感染及血管、神經損傷等并發癥，以及肩關節再脫位、半脫位及不穩等發生情況。隨訪時檢查肩關節活動度，包括前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋和內旋。其中，內旋以平胸椎棘突水平計數，達T1水平記1分，以此類推，達T12水平記12分。采用Walch-Duplay評分、ASES評分和 ROWE評分評估肩關節功能。行肩關節X線片、CT平掃+三維重建復查，觀察骨塊愈合情況、骨塊與肩胛盂位置關系、骨塊塑形情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料手術前后比較采用χ2檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均19.9個月。隨訪期間無肩關節再脫位發生，肩關節恐懼試驗均為陰性。末次隨訪時，患者均恢復正常運動，肩關節無活動障礙，肩關節前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋以及內旋與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；肩關節功能Walch-Duplay評分、ASES評分、ROWE評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 影像學評價
術后1 d肩關節CT橫斷面示喙突骨塊與肩胛盂齊平33例（91.7%）、偏內側1例（2.8%）、偏外側2例（5.6%）；三維重建示骨塊中心主要位于3點至5點范圍（33例，91.7%），高于3點位置1例（2.8%），低于5點位置2例（5.6%）。隨訪期間未見盂肱關節明顯退變改變；喙突骨塊與肱骨頭運動軌跡逐漸匹配，在軸位平面呈現與肱骨頭相適應的弧形肩胛盂骨面，在矢狀面肩胛盂下方最適圓之外骨質存在不同程度吸收、最適圓內骨質出現不同程度爬行填充塑形，最終肩胛盂下方逐漸形成正梨形，即“圓外吸收”和“圓內填充”現象。見圖2、3。
圖2
術后CT橫斷面圖像
a、b. 偏外固定喙突骨塊；c、d. 喙突骨塊與肩胛盂同一平面，骨塊與肩胛盂逐漸塑形成弧形關節面
Figure2. Postoperative CT cross-sectional imagesa, b. Coracoid process graft was externally fixed; c, d. The coracoid process graft was in the same plane as the glenoid of the scapula, and the glenoid and coracoid process graft were gradually shaped to form an arc-shaped articular surface
圖3
手術前后CT三維重建
從左至右分別為術前及術后3個月、1年 a. 喙突骨塊在最適圓外發生骨質吸收現象；b. 喙突骨塊在最適圓內出現骨質填充現象
Figure3. Pre- and post-operative three-dimensional CT reconstruction imagesFrom left to right for the images before operation and at 3 months, 1 year after operation, respectively a. The bone resorption occurred in the coracoid process graft outside of the “best-fit” circle; b. Bone filling occurred in the coracoid process graft inside of the “best-fit” circle
3 討論
早期Latarjet術主要用于治療合并明顯肩胛盂骨缺損的患者，隨著手術技術發展以及關節鏡技術的應用，目前關節鏡下Latarjet術適應證已擴大，可用于治療Bankart損傷修復失敗、前下關節囊軟組織質量差、合并肩胛盂明顯骨缺損以及運動需求高的復發性肩關節脫位患者[8-10]。關節鏡下 Latarjet術中最費時的步驟是截取及準備喙突骨塊，該步驟需要6～7個手術入路，操作過程中存在神經、血管損傷等風險。本組參照陸偉教授團隊[6]，[11]介紹的方式，于喙突前方作小切口截取及準備喙突骨塊，切口長度僅2.5～3.0 cm，可于直視下進行喙突基底新鮮化，將喙突骨塊回納至關節腔后，該切口還可用作關節鏡前方入路，喙突準備15～20 min 即可完成，手術僅需3個入路即可完成。
傳統Latarjet術采用2枚螺釘固定喙突骨塊，存在與螺釘固定相關的并發癥，例如喙突骨吸收、骨不連及喙突骨折，以及螺釘本身并發癥，例如螺釘松動、退出及撞擊等[3-4]。此外，喙突骨塊位置是決定手術成功的關鍵因素，如偏外固定，肩關節活動中可能發生肱骨頭與螺釘撞擊，進而導致關節退變。L?dermann等 [12]對117例接受Latarjet術治療患者進行長期隨訪，發現在喙突骨塊偏外固定患者中，高達82.4%患者出現了肩關節退變，即使固定未偏外側，仍有30.4%患者出現肩關節退變，因此建議喙突骨塊應放置于不高于肩胛盂軟骨平面位置。朱以明等[13]對63例肩關節前脫位患者行開放Latarjet術，術后隨訪顯示90%以上患者出現不同程度喙突骨塊吸收，9.5%患者合并有固定螺釘外露，在肩關節活動時與肱骨頭發生撞擊并引起關節退變。隨著關節鏡下Latarjet術的開展，Zhu等[14]進行了一項前瞻性對照研究，發現關節鏡下與開放Latarjet術均能恢復肩關節功能，但關節鏡下Latarjet術后1年喙突骨塊吸收率更低。
Alp等[15]通過有限元分析發現，Latarjet術后喙突骨塊的骨溶解與螺釘固定導致的骨塊與接觸面位移喪失及不合理應力分布相關。之后，其他學者的研究也得出相似結論[16-17]。生物力學研究顯示， Latarjet術中采用線袢固定可以提供足夠固定強度[18]，而且線袢固定屬于彈性固定，肩關節活動過程中允許喙突骨塊與肩胛盂間存在微動，根據“Woff定律”有利于骨折愈合過程中骨痂產生。傳統Latarjet術中喙突骨塊偏外放置是引起術后肩關節退變的危險因素，但采用線袢固定的Latarjet術后隨訪發現，喙突骨塊偏外放置患者術后早期未出現肩關節退變影像學表現，在軸位平面上骨塊塑形時高于肩胛盂的部分逐漸吸收，趨向于形成符合肱骨頭運動的弧形肩胛盂，在矢狀面喙突骨塊與肩胛盂逐漸塑形成肩胛盂下方最適圓[7, 19-20]。結合本組患者資料分析，術后1 d肩關節CT橫斷面上喙突骨塊偏外側2例、偏內側1例。隨訪期間患者喙突骨塊均逐漸塑形并與肱骨頭運動軌跡匹配，均無肩關節退變表現。33例患者喙突骨塊中心主要位于3點至5點范圍，重建的骨塊塑形呈現逐漸趨向于肩胛盂最適圓的特點。本組彈性固定喙突骨折能獲得滿意療效，分析可能與以下因素有關。首先，彈性固定無螺釘撞擊相關并發癥；其次，術后早期偏外側固定的喙突骨塊存在微動，從而減輕喙突對肱骨頭撞擊及引起的軟骨損傷；最后，微動的喙突骨塊可作為骨痂生長的有效力學刺激，肱骨頭在類似于正梨形的肩胛盂內活動，其中下方圓形結構的受力高于上方結構，因此喙突骨塊下方逐漸塑形成肩胛盂最適圓結構，上方及偏外側的骨塊逐漸吸收塑形，即“圓外吸收”和“圓內填充”的塑形特點。本組患者術后肩關節功能明顯改善，功能評分顯著提高，未出現再脫位及不穩定表現。
綜上述，改良關節鏡下線袢法Latarjet術能有效修復肩關節盂骨缺損，術后骨塊可有效塑形重建盂肱關節對合關系，恢復肩關節穩定性，改善肩關節功能。但本研究納入患者少，隨訪時間短，缺少對照，遠期療效及盂肱關節骨軟骨情況需進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫療技術臨床應用倫理委員會批準（20200201）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 仲鶴鶴：研究設計及文章撰寫；金瑛、向寬：數據收集整理及統計分析；吳術紅：指導手術實施；彭笳宸、劉毅：文章審校
肩關節前脫位是肩關節常見運動損傷類型，脫位達2次以上稱為復發性脫位。此類患者常存在Bankart損傷、Hill-Sachs損傷、肩胛盂骨缺損和關節囊盂肱下韌帶復合體功能缺陷等病理改變。復發性肩關節前脫位合并明顯肩胛盂骨缺損時，采用Latarjet術治療可獲得滿意療效[1-2]。關節鏡下Latarjet術需要2枚螺釘固定轉位的喙突，存在螺釘松動、斷裂、撞擊等相關并發癥[3-4]。為解決上述問題，Boileau等[5]提出了關節鏡下線袢法Latarjet術，改用縫線固定不僅能獲得與螺釘固定相似的療效，還避免了螺釘固定相關并發癥的發生，術后影像學評估提示骨塊定位準確性更高。但該術式仍是在關節鏡下獲取喙突，手術耗時長。為了縮短手術時間，陸偉教授團隊在其基礎上進一步改良了喙突截取方法，采用小切口截取、修整喙突，臨床效果滿意[6]。2019年1月—2020年11月，我院采用上述改良喙突截取方法制備喙突，于關節鏡下行線袢法Latarjet術，治療36例復發性肩關節前脫位患者，獲得滿意近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 復發性肩關節前脫位；② 肩胛盂骨缺損寬度>20%；③ 肩胛盂骨缺損寬度>15%且肩關節不穩定嚴重指數評分（ISIS）>5分或存在off-track；④ 合并關節囊盂肱下韌帶復合體功能不全；⑤ Bankart損傷修復失效。
排除標準：① 全身多發韌帶松弛及肩關節多向不穩定；② 合并明顯肩關節退行性改變；③ 合并同側肩袖損傷。
2019年1月—2020年11月，共36例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男26例，女10例；年齡18～36歲，平均27.8歲。左肩28例，右肩8例。肩關節脫位3～12次，平均6.5次。病程5～36個月，平均16.2個月。入院檢查：肩關節恐懼試驗為陽性，肩關節Walch-Duplay評分、美國肩肘外科協會評分（ASES）、ROWE評分以及肩關節活動度見表1；關節松弛度Beighton評分0～4分，平均1.3分。行患側肩關節正位X線片、CT平掃+三維重建及MRI檢查，參照健側肩關節圖像，評估患側肩胛盂骨缺損寬度達16%～28%，平均21.5%。
表1
手術前后肩關節活動度及功能評分比較（n=36，）
Table1.
Comparison of range of motion and function scores of shoulder joint between pre- and post-operation (n=36, )
1.3 手術方法
手術操作參照文獻 ［6-7］ 報道技術。全身麻醉下，患者取側臥位。術中控制性降壓，維持動脈壓達90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。關節鏡手術采用3個入路，分別為前方入路、肩峰前外側入路、后方入路，其中前方截骨切口截取喙突后用作關節鏡前方入路。
1.3.1 喙突準備
自喙突尖向下作長2.5～3.0 cm切口顯露喙突，切斷喙肩韌帶及胸小肌止點，保留聯合腱止點。設計垂直于喙突上表面的截骨面，截骨部位距離喙突尖2.0 cm，分離聯合腱周圍軟組織至軟組織蒂長度達4.0～5.0 cm，使用關節鏡磨鉆打磨喙突下表面新鮮化處理。自喙突上表面中點使用3 mm克氏針垂直于上表面制作固定用骨隧道，于喙突內側面距離截骨面約3 mm處使用2 mm克氏針垂直于內側面制作防旋用骨隧道。采用EndoButton（強生公司，美國）固定喙突，其鋼板為4孔微型鋼板，包括兩端2孔及中間2孔；將1根不可吸收縫線穿鋼板中間2孔中的1孔后，從另一中間孔穿出并對折，用作固定線；另取1根不可吸收縫線從鋼板兩端孔中的1孔穿出并對折，用作防旋線。將固定線自喙突表面引入固定用骨髓道、防旋線自喙突內側面引入防旋用骨隧道。將喙突回納入切口，關閉部分切口后作為關節鏡前方入路。
1.3.2 肩胛下肌腱準備及骨床準備
建立肩關節后方入路，置入關節鏡探查肩胛盂骨缺損及Hill-Sachs損傷情況。清理肩袖間隙及肩胛下肌腱滑囊側部分軟組織，以利于喙突骨塊通過肩胛下肌軟組織通道。于肩胛盂約4點鐘位置標記后，使用射頻消融刀頭自肩胛下肌腱關節側向滑囊側沿肩胛下肌走行方向劈開肩胛下肌腱，寬度約1.5 cm，以能容納喙突骨塊通過即可；注意依次劈開至滑囊側肌肉組織表面筋膜時停止使用射頻消融刀頭，改用9寸血管鉗自肩胛下肌腱滑囊側鈍性穿入關節側并撐開擴大軟組織隧道。建立肩峰前外側入路，置入關節鏡觀察通道；于前方入路置入射頻消融刀頭清理骨床后，使用磨鉆新鮮化肩胛盂骨床。
1.3.3 肩胛盂骨隧道制作與喙突固定
經肩關節后方入路置入肩胛盂骨隧道定位器，并鉆入2 mm克氏針作為導針，使用4.5 mm空心鉆鉆取骨隧道，保留4.5 mm空心鉆并將單股PDS線自空心鉆后方穿入至肩胛盂骨隧道口內側，使用抓線器經肩胛下肌腱軟組織隧道抓取PDS線并引出體表。將EndoButton鋼板的固定線及防旋線在引導線牽引下穿肩胛下肌軟組織隧道，引入肩胛盂骨隧道內側口并于后方引出，將防旋線自前外側入路引出后使用“蹺蹺板”技術將喙突骨塊引入關節腔并貼合于肩胛盂骨床，收緊后于肩胛盂骨隧道后方使用1枚EndoButton鋼板進行固定，再次評估及調整喙突與肩胛盂骨面關系后，使用復合可吸收骨錨釘（銳適公司，美國）將近端防旋線錨釘固定于肩胛盂，防止喙突旋轉。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
a. 手術入路；b. 喙突截骨切口；c. EndoButton準備示意圖；d. 喙突準備示意圖；e. 關節鏡下標記肩胛下肌腱；f. 關節鏡下劈開肩胛下肌腱；g. 肩胛盂骨隧道示意圖；h. 關節鏡下置入肩胛盂骨隧道定位器；i. 關節鏡下制作骨隧道并穿入PDS線；j. 關節鏡下喙突骨塊引入關節腔；k. 關節鏡下喙突骨塊固定
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Surgical approaches; b. Incision of coracoid process osteotomy; c. Schematic diagram of EndoButton preparation; d. Schematic diagram of coracoid process preparation; e. Marked the subscapularis tendon under arthroscope; f. Split the subscapularis tendon under arthroscope; g. Schematic diagram of glenoid tunnel; h. Inserted the glenoid tunnel locator under arthroscope; i. The glenoid tunnel was drilled and PDS was passed under arthroscope; j. The coracoid process graft was pulled into the glenohumeral joint under arthroscope; k. Coracoid process graft was fixed under arthroscope
1.4 術后處理
術后支具固定肩關節于外旋中立位及外展位4周，避免肩關節主、被動活動；第2天開始患肢腕關節和肘關節鍛煉，注意避免肘關節抗阻屈曲鍛煉；4周后開始肩關節被動活動鍛煉，6周內避免過度外旋及主動活動，6個月內避免體育鍛煉，術后8～9個月逐漸恢復至傷前運動水平。
1.5 療效評價指標
記錄切口感染及血管、神經損傷等并發癥，以及肩關節再脫位、半脫位及不穩等發生情況。隨訪時檢查肩關節活動度，包括前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋和內旋。其中，內旋以平胸椎棘突水平計數，達T1水平記1分，以此類推，達T12水平記12分。采用Walch-Duplay評分、ASES評分和 ROWE評分評估肩關節功能。行肩關節X線片、CT平掃+三維重建復查，觀察骨塊愈合情況、骨塊與肩胛盂位置關系、骨塊塑形情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料手術前后比較采用χ2檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均19.9個月。隨訪期間無肩關節再脫位發生，肩關節恐懼試驗均為陰性。末次隨訪時，患者均恢復正常運動，肩關節無活動障礙，肩關節前屈上舉、體側外旋、外展90° 外旋以及內旋與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；肩關節功能Walch-Duplay評分、ASES評分、ROWE評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 影像學評價
術后1 d肩關節CT橫斷面示喙突骨塊與肩胛盂齊平33例（91.7%）、偏內側1例（2.8%）、偏外側2例（5.6%）；三維重建示骨塊中心主要位于3點至5點范圍（33例，91.7%），高于3點位置1例（2.8%），低于5點位置2例（5.6%）。隨訪期間未見盂肱關節明顯退變改變；喙突骨塊與肱骨頭運動軌跡逐漸匹配，在軸位平面呈現與肱骨頭相適應的弧形肩胛盂骨面，在矢狀面肩胛盂下方最適圓之外骨質存在不同程度吸收、最適圓內骨質出現不同程度爬行填充塑形，最終肩胛盂下方逐漸形成正梨形，即“圓外吸收”和“圓內填充”現象。見圖2、3。
圖2
術后CT橫斷面圖像
a、b. 偏外固定喙突骨塊；c、d. 喙突骨塊與肩胛盂同一平面，骨塊與肩胛盂逐漸塑形成弧形關節面
Figure2. Postoperative CT cross-sectional imagesa, b. Coracoid process graft was externally fixed; c, d. The coracoid process graft was in the same plane as the glenoid of the scapula, and the glenoid and coracoid process graft were gradually shaped to form an arc-shaped articular surface
圖3
手術前后CT三維重建
從左至右分別為術前及術后3個月、1年 a. 喙突骨塊在最適圓外發生骨質吸收現象；b. 喙突骨塊在最適圓內出現骨質填充現象
Figure3. Pre- and post-operative three-dimensional CT reconstruction imagesFrom left to right for the images before operation and at 3 months, 1 year after operation, respectively a. The bone resorption occurred in the coracoid process graft outside of the “best-fit” circle; b. Bone filling occurred in the coracoid process graft inside of the “best-fit” circle
3 討論
早期Latarjet術主要用于治療合并明顯肩胛盂骨缺損的患者，隨著手術技術發展以及關節鏡技術的應用，目前關節鏡下Latarjet術適應證已擴大，可用于治療Bankart損傷修復失敗、前下關節囊軟組織質量差、合并肩胛盂明顯骨缺損以及運動需求高的復發性肩關節脫位患者[8-10]。關節鏡下 Latarjet術中最費時的步驟是截取及準備喙突骨塊，該步驟需要6～7個手術入路，操作過程中存在神經、血管損傷等風險。本組參照陸偉教授團隊[6]，[11]介紹的方式，于喙突前方作小切口截取及準備喙突骨塊，切口長度僅2.5～3.0 cm，可于直視下進行喙突基底新鮮化，將喙突骨塊回納至關節腔后，該切口還可用作關節鏡前方入路，喙突準備15～20 min 即可完成，手術僅需3個入路即可完成。
傳統Latarjet術采用2枚螺釘固定喙突骨塊，存在與螺釘固定相關的并發癥，例如喙突骨吸收、骨不連及喙突骨折，以及螺釘本身并發癥，例如螺釘松動、退出及撞擊等[3-4]。此外，喙突骨塊位置是決定手術成功的關鍵因素，如偏外固定，肩關節活動中可能發生肱骨頭與螺釘撞擊，進而導致關節退變。L?dermann等 [12]對117例接受Latarjet術治療患者進行長期隨訪，發現在喙突骨塊偏外固定患者中，高達82.4%患者出現了肩關節退變，即使固定未偏外側，仍有30.4%患者出現肩關節退變，因此建議喙突骨塊應放置于不高于肩胛盂軟骨平面位置。朱以明等[13]對63例肩關節前脫位患者行開放Latarjet術，術后隨訪顯示90%以上患者出現不同程度喙突骨塊吸收，9.5%患者合并有固定螺釘外露，在肩關節活動時與肱骨頭發生撞擊并引起關節退變。隨著關節鏡下Latarjet術的開展，Zhu等[14]進行了一項前瞻性對照研究，發現關節鏡下與開放Latarjet術均能恢復肩關節功能，但關節鏡下Latarjet術后1年喙突骨塊吸收率更低。
Alp等[15]通過有限元分析發現，Latarjet術后喙突骨塊的骨溶解與螺釘固定導致的骨塊與接觸面位移喪失及不合理應力分布相關。之后，其他學者的研究也得出相似結論[16-17]。生物力學研究顯示， Latarjet術中采用線袢固定可以提供足夠固定強度[18]，而且線袢固定屬于彈性固定，肩關節活動過程中允許喙突骨塊與肩胛盂間存在微動，根據“Woff定律”有利于骨折愈合過程中骨痂產生。傳統Latarjet術中喙突骨塊偏外放置是引起術后肩關節退變的危險因素，但采用線袢固定的Latarjet術后隨訪發現，喙突骨塊偏外放置患者術后早期未出現肩關節退變影像學表現，在軸位平面上骨塊塑形時高于肩胛盂的部分逐漸吸收，趨向于形成符合肱骨頭運動的弧形肩胛盂，在矢狀面喙突骨塊與肩胛盂逐漸塑形成肩胛盂下方最適圓[7, 19-20]。結合本組患者資料分析，術后1 d肩關節CT橫斷面上喙突骨塊偏外側2例、偏內側1例。隨訪期間患者喙突骨塊均逐漸塑形并與肱骨頭運動軌跡匹配，均無肩關節退變表現。33例患者喙突骨塊中心主要位于3點至5點范圍，重建的骨塊塑形呈現逐漸趨向于肩胛盂最適圓的特點。本組彈性固定喙突骨折能獲得滿意療效，分析可能與以下因素有關。首先，彈性固定無螺釘撞擊相關并發癥；其次，術后早期偏外側固定的喙突骨塊存在微動，從而減輕喙突對肱骨頭撞擊及引起的軟骨損傷；最后，微動的喙突骨塊可作為骨痂生長的有效力學刺激，肱骨頭在類似于正梨形的肩胛盂內活動，其中下方圓形結構的受力高于上方結構，因此喙突骨塊下方逐漸塑形成肩胛盂最適圓結構，上方及偏外側的骨塊逐漸吸收塑形，即“圓外吸收”和“圓內填充”的塑形特點。本組患者術后肩關節功能明顯改善，功能評分顯著提高，未出現再脫位及不穩定表現。
綜上述，改良關節鏡下線袢法Latarjet術能有效修復肩關節盂骨缺損，術后骨塊可有效塑形重建盂肱關節對合關系，恢復肩關節穩定性，改善肩關節功能。但本研究納入患者少，隨訪時間短，缺少對照，遠期療效及盂肱關節骨軟骨情況需進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫療技術臨床應用倫理委員會批準（20200201）；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 仲鶴鶴：研究設計及文章撰寫；金瑛、向寬：數據收集整理及統計分析；吳術紅：指導手術實施；彭笳宸、劉毅：文章審校
