引用本文： 秦泗河, 郭保逢, 鄭學建, 石磊, 王一嵐, 趙俊. 837例創傷后遺下肢畸形患者特點分析（秦泗河矯形外科數據庫1978年5月25日—2020年12月31日）. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(8): 1011-1014. doi: 10.7507/1002-1892.202204098 復制
高能量損傷導致的骨折多伴有嚴重軟組織損傷或骨外露，急性期治療后往往遺留不同程度下肢畸形和功能障礙，需要后期矯正和功能重建[1]。目前關于創傷后遺下肢畸形的發病特點、規律和治療策略缺乏大宗病例數據統計分析。秦泗河矯形外科數據庫收集了國家康復輔具研究中心附屬康復醫院、清華大學附屬垂楊柳醫院收治的肢體畸形患者病例資料。該數據庫資料顯示自1978年5月25日實施第1例創傷后遺足踝畸形矯正手術以來，截至2020年12月31日共計837例創傷后遺下肢畸形患者接受矯正和功能重建手術[2]。現回顧分析837例患者臨床資料，總結此類患者特點及治療策略，為臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 患者畸形部位為骨盆及下肢；② 畸形原因為創傷后遺癥；③ 手術能一定程度矯正下肢畸形、改善外形或重建功能。
通過檢索秦泗河矯形外科數據庫，研究納入1978年5月25日—2020年12月 31日接受矯形手術治療的837例創傷后遺下肢畸形患者。
1.2 研究方法
統計分析患者人口學資料（性別、手術時年齡、來源地區）、創傷原因、創傷后遺下肢畸形側別、矯形手術相關信息（手術時間、部位、類型以及術后固定方式）。
統計方法：每例患者每次住院手術記為1個病例，若1例患者在不同時間多次住院手術即按多個病例統計；若患者在1次住院期間實施2次或以上手術，按1個病例統計，但分別統計手術部位和手術類型。其中，手術部位分為髖關節、大腿、膝關節、小腿、踝關節及足趾統計。
2 結果
837例患者來源地區詳見表1，臨床資料詳見表2。其中，男551例，女 286例；手術時年齡3～84歲，平均27.6歲；其中16～45歲年齡段患者最多，占66.79%（559/837）。創傷以交通事故傷為主（639例，76.34%），畸形大多累及單側下肢（左側 394 例、右側376例）。2008年—2017年手術患者最多，占53.05%（444/837）。矯形手術部位共1 048個，其中踝關節及足趾畸形矯正最多，占48.38%（507/1048）。837例患者實施各類矯形手術總計1204例次，主要采用肌腱延長及軟組織攣縮松解術（457例次）、截骨矯形術（298例次）、關節融合術（207例次）、肌腱轉位動力平衡術（106例次）。術后均采用外固定，其中骨外固定624例（Ilizarov外固定467 例、組合式外固定157例），石膏或支具外固定213例。
表1
患者來源地區分布表
Table1.
Region distribution of patients
表2
患者臨床資料
Table2.
Clinical data of patients
3 討論
3.1 創傷后遺下肢畸形患者年齡及受累部位分布特點
本組患者手術時年齡最小3歲，最大84歲，說明創傷后遺下肢畸形涉及各個年齡段人群。其中，男性多于女性，16～45歲青壯年較多，分析與該年齡段人群社會活動多，而且男性從事重體力勞動與危險職業相對多于女性有關。同時該類患者參與社會活動需求高，所以有強烈恢復外觀和改善功能的愿望。值得注意的是，本組16歲以下患者有172例，兒童及青少年受傷后如未得到及時正規治療，將影響骨骼正常生長和發育，可能造成更為嚴重畸形。本組資料顯示交通事故傷導致的下肢后遺畸形占76.34%，所以要加強交通安全宣教，進一步減少該類創傷的發生。
手術部位中踝關節及足趾所占比例最高（48.38%），其次為膝關節（24.24%），髖關節部位最少（3.91%），分析原因為足踝部皮膚菲薄、軟組織較少，容易引起畸形和損傷。另外，小腿缺血性肌攣縮以及肌肉肌腱或神經、血管損傷也會導致足踝畸形發生，因此創傷后遺足踝畸形是治療重點和難點。膝關節是下肢主要負重關節，解剖結構相對復雜，創傷急性期治療后容易遺留關節不穩定和關節粘連，導致活動受限。髖部周圍有豐厚軟組織保護，故創傷后遺癥發生率低于膝關節及足踝部。
3.2 創傷后遺下肢畸形發病特點及原因分析
嚴重創傷患者病情大多復雜，如存在嚴重開放骨折、軟組織損傷，常需要接受多次手術（如皮瓣手術、血管神經吻合術等）治療，骨感染、骨缺損、骨外露、骨不連等并發癥發生風險高，進而出現肢體畸形和功能障礙[3-4]。此外，醫源性因素需引起重視。例如，對于復雜性創傷，一些醫生對早期救治認識不足，缺乏對創傷相關并發癥的整體把握，如未及時發現創傷后繼發骨筋膜室綜合征、血管神經損傷等，會導致嚴重后果；在治療膝關節、小腿創傷時忽略了足踝畸形的發生；對患者自身特殊情況（腫瘤、代謝疾病、骨質疏松等）未給予足夠重視；患者初始合并重要臟器創傷，因搶救生命而貽誤了肢體創傷的治療；患者中樞神經損傷后遺肢體痙攣性或者麻痹性癱瘓，也會造成下肢畸形。
本組部分患者青少年時期發生嚴重交通事故，創傷治愈后遺留復雜下肢殘缺畸形，曾接受多次治療效果欠佳，錯過最佳治療時機，導致下肢殘缺畸形發展至嚴重程度。這些復雜的下肢殘缺畸形，通過有限矯形手術結合Ilizarov技術多能獲得滿意畸形矯正與功能重建[5-6]。
3.3 治療原則與手術重建方法選擇
對于嚴重下肢創傷后遺癥來說，經典骨科手術原則及技術體系難以有效修復殘缺畸形并重建功能。本組在矯形手術基礎上，聯合石膏或支具固定213例、骨外固定624例，其中Ilizarov外固定467例，占55.79%。研究顯示Ilizarov技術已成功用于矯正下肢畸形[7-11]。該技術通過緩慢牽拉再生骨骼和新的軟組織，同時促進下肢血運再生，避免了進一步損壞脆弱軟組織。醫者在診療過程中需要掌握系統工程與生物力學理論，以及應力調控、牽拉組織再生修復殘缺肢體生物學理念和技術。除了要求具備基本創傷知識外，還需要精通Ilizarov技術理念，掌握牽拉成骨、牽拉成組織、截骨矯形及外固定等技術，對患者心態、醫患互信、下肢畸形矯正與功能重建的時空過程進行動態評估，適時矯正錯誤方能最終獲得滿意療效。下肢重建時可參考秦泗河提出的“一走、兩線、三平衡”下肢重建原則與模仿自然重建理念 [12]。在軟組織手術方面，以肌腱延長及軟組織攣縮松解術和肌腱轉位動力平衡術居多，說明應用Ilizarov技術的骨再生并結合軟組織松解平衡是治療創傷后遺下肢畸形的主要方法。相較于Ilizarov 環式外固定器，組合式外固定具有簡潔、隨機組配、固定靈活堅強等優點，但是可調節性相對較差，因此在實際應用中建議將組合式外固定與 Ilizarov外固定聯合應用，取長補短[10]。
創傷后遺下肢畸形患者病情復雜，畸形矯正及修復重建涉及多個學科的知識、技術，術前需制定詳盡手術、康復計劃再實施治療。由于外固定肢體重建術后需要外固定調整和針道管理，所以除了手術技術外，還需要醫者有愛心、耐心和堅持的精神。建議在省級醫院骨科內成立肢體重建外科，以形成由點帶面的輻射化發展。此外，同時做到創傷急性期治療與后遺肢體畸形的早期預防與干預，在肢體創傷救治早期制定系統的整體重建計劃，從而有效控制或減少創傷后遺下肢畸形的致殘率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經醫學倫理委員會批準（S20220701）
作者貢獻聲明 秦泗河：研究設計、行政支持；郭保逢、鄭學建：研究實施；石磊、王一嵐：數據收集整理及分析；秦泗河、郭保逢、趙俊：文章撰寫、對文章的知識性內容作批評性審閱
高能量損傷導致的骨折多伴有嚴重軟組織損傷或骨外露，急性期治療后往往遺留不同程度下肢畸形和功能障礙，需要后期矯正和功能重建[1]。目前關于創傷后遺下肢畸形的發病特點、規律和治療策略缺乏大宗病例數據統計分析。秦泗河矯形外科數據庫收集了國家康復輔具研究中心附屬康復醫院、清華大學附屬垂楊柳醫院收治的肢體畸形患者病例資料。該數據庫資料顯示自1978年5月25日實施第1例創傷后遺足踝畸形矯正手術以來，截至2020年12月31日共計837例創傷后遺下肢畸形患者接受矯正和功能重建手術[2]。現回顧分析837例患者臨床資料，總結此類患者特點及治療策略，為臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 患者畸形部位為骨盆及下肢；② 畸形原因為創傷后遺癥；③ 手術能一定程度矯正下肢畸形、改善外形或重建功能。
通過檢索秦泗河矯形外科數據庫，研究納入1978年5月25日—2020年12月 31日接受矯形手術治療的837例創傷后遺下肢畸形患者。
1.2 研究方法
統計分析患者人口學資料（性別、手術時年齡、來源地區）、創傷原因、創傷后遺下肢畸形側別、矯形手術相關信息（手術時間、部位、類型以及術后固定方式）。
統計方法：每例患者每次住院手術記為1個病例，若1例患者在不同時間多次住院手術即按多個病例統計；若患者在1次住院期間實施2次或以上手術，按1個病例統計，但分別統計手術部位和手術類型。其中，手術部位分為髖關節、大腿、膝關節、小腿、踝關節及足趾統計。
2 結果
837例患者來源地區詳見表1，臨床資料詳見表2。其中，男551例，女 286例；手術時年齡3～84歲，平均27.6歲；其中16～45歲年齡段患者最多，占66.79%（559/837）。創傷以交通事故傷為主（639例，76.34%），畸形大多累及單側下肢（左側 394 例、右側376例）。2008年—2017年手術患者最多，占53.05%（444/837）。矯形手術部位共1 048個，其中踝關節及足趾畸形矯正最多，占48.38%（507/1048）。837例患者實施各類矯形手術總計1204例次，主要采用肌腱延長及軟組織攣縮松解術（457例次）、截骨矯形術（298例次）、關節融合術（207例次）、肌腱轉位動力平衡術（106例次）。術后均采用外固定，其中骨外固定624例（Ilizarov外固定467 例、組合式外固定157例），石膏或支具外固定213例。
表1
患者來源地區分布表
Table1.
Region distribution of patients
表2
患者臨床資料
Table2.
Clinical data of patients
3 討論
3.1 創傷后遺下肢畸形患者年齡及受累部位分布特點
本組患者手術時年齡最小3歲，最大84歲，說明創傷后遺下肢畸形涉及各個年齡段人群。其中，男性多于女性，16～45歲青壯年較多，分析與該年齡段人群社會活動多，而且男性從事重體力勞動與危險職業相對多于女性有關。同時該類患者參與社會活動需求高，所以有強烈恢復外觀和改善功能的愿望。值得注意的是，本組16歲以下患者有172例，兒童及青少年受傷后如未得到及時正規治療，將影響骨骼正常生長和發育，可能造成更為嚴重畸形。本組資料顯示交通事故傷導致的下肢后遺畸形占76.34%，所以要加強交通安全宣教，進一步減少該類創傷的發生。
手術部位中踝關節及足趾所占比例最高（48.38%），其次為膝關節（24.24%），髖關節部位最少（3.91%），分析原因為足踝部皮膚菲薄、軟組織較少，容易引起畸形和損傷。另外，小腿缺血性肌攣縮以及肌肉肌腱或神經、血管損傷也會導致足踝畸形發生，因此創傷后遺足踝畸形是治療重點和難點。膝關節是下肢主要負重關節，解剖結構相對復雜，創傷急性期治療后容易遺留關節不穩定和關節粘連，導致活動受限。髖部周圍有豐厚軟組織保護，故創傷后遺癥發生率低于膝關節及足踝部。
3.2 創傷后遺下肢畸形發病特點及原因分析
嚴重創傷患者病情大多復雜，如存在嚴重開放骨折、軟組織損傷，常需要接受多次手術（如皮瓣手術、血管神經吻合術等）治療，骨感染、骨缺損、骨外露、骨不連等并發癥發生風險高，進而出現肢體畸形和功能障礙[3-4]。此外，醫源性因素需引起重視。例如，對于復雜性創傷，一些醫生對早期救治認識不足，缺乏對創傷相關并發癥的整體把握，如未及時發現創傷后繼發骨筋膜室綜合征、血管神經損傷等，會導致嚴重后果；在治療膝關節、小腿創傷時忽略了足踝畸形的發生；對患者自身特殊情況（腫瘤、代謝疾病、骨質疏松等）未給予足夠重視；患者初始合并重要臟器創傷，因搶救生命而貽誤了肢體創傷的治療；患者中樞神經損傷后遺肢體痙攣性或者麻痹性癱瘓，也會造成下肢畸形。
本組部分患者青少年時期發生嚴重交通事故，創傷治愈后遺留復雜下肢殘缺畸形，曾接受多次治療效果欠佳，錯過最佳治療時機，導致下肢殘缺畸形發展至嚴重程度。這些復雜的下肢殘缺畸形，通過有限矯形手術結合Ilizarov技術多能獲得滿意畸形矯正與功能重建[5-6]。
3.3 治療原則與手術重建方法選擇
對于嚴重下肢創傷后遺癥來說，經典骨科手術原則及技術體系難以有效修復殘缺畸形并重建功能。本組在矯形手術基礎上，聯合石膏或支具固定213例、骨外固定624例，其中Ilizarov外固定467例，占55.79%。研究顯示Ilizarov技術已成功用于矯正下肢畸形[7-11]。該技術通過緩慢牽拉再生骨骼和新的軟組織，同時促進下肢血運再生，避免了進一步損壞脆弱軟組織。醫者在診療過程中需要掌握系統工程與生物力學理論，以及應力調控、牽拉組織再生修復殘缺肢體生物學理念和技術。除了要求具備基本創傷知識外，還需要精通Ilizarov技術理念，掌握牽拉成骨、牽拉成組織、截骨矯形及外固定等技術，對患者心態、醫患互信、下肢畸形矯正與功能重建的時空過程進行動態評估，適時矯正錯誤方能最終獲得滿意療效。下肢重建時可參考秦泗河提出的“一走、兩線、三平衡”下肢重建原則與模仿自然重建理念 [12]。在軟組織手術方面，以肌腱延長及軟組織攣縮松解術和肌腱轉位動力平衡術居多，說明應用Ilizarov技術的骨再生并結合軟組織松解平衡是治療創傷后遺下肢畸形的主要方法。相較于Ilizarov 環式外固定器，組合式外固定具有簡潔、隨機組配、固定靈活堅強等優點，但是可調節性相對較差，因此在實際應用中建議將組合式外固定與 Ilizarov外固定聯合應用，取長補短[10]。
創傷后遺下肢畸形患者病情復雜，畸形矯正及修復重建涉及多個學科的知識、技術，術前需制定詳盡手術、康復計劃再實施治療。由于外固定肢體重建術后需要外固定調整和針道管理，所以除了手術技術外，還需要醫者有愛心、耐心和堅持的精神。建議在省級醫院骨科內成立肢體重建外科，以形成由點帶面的輻射化發展。此外，同時做到創傷急性期治療與后遺肢體畸形的早期預防與干預，在肢體創傷救治早期制定系統的整體重建計劃，從而有效控制或減少創傷后遺下肢畸形的致殘率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經醫學倫理委員會批準（S20220701）
作者貢獻聲明 秦泗河：研究設計、行政支持；郭保逢、鄭學建：研究實施；石磊、王一嵐：數據收集整理及分析；秦泗河、郭保逢、趙俊：文章撰寫、對文章的知識性內容作批評性審閱
