引用本文： 仲鶴鶴, 金瑛, 劉修齊, 楊繼濱, 吳術紅, 劉毅. 脛骨高位截骨聯合關節鏡手術治療膝內翻骨關節炎的近期療效及二次關節鏡探查結果. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(8): 969-975. doi: 10.7507/1002-1892.202204093 復制
膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關節軟骨退變和繼發性骨質增生為主要病變的慢性退變性疾病，其發病除軟骨的退變因素外，還和下肢力線異常有密切關系[1-2]。生理狀態下膝關節內側間室軟骨負重壓力高于外側間室，KOA的發生以內側間室最為常見[3]。對于合并下肢內翻畸形患者，內翻的力線會顯著增加內側間室壓力負荷，進而造成軟骨及軟骨下骨損傷，加速KOA進展。對于此類情況且保守治療無效的患者，可選擇脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO），通過調整下肢力線以緩解內側間室壓力[4]；同時，HTO聯合關節鏡手術能一期處理關節內合并損傷，顯著改善其近期臨床癥狀[5-6]。既往研究認為軟骨缺乏再生能力，但近期文獻報道發現合并內側間室軟骨損傷的單間室患者，HTO后出現一定程度軟骨再生現象[7-9]。既往關節鏡聯合HTO的研究主要集中在一期病變處理、術后近期臨床癥狀及力線改善方面，涉及軟骨及半月板損傷轉歸的研究較少，且多數研究未進行關節鏡二次探查評估軟骨及半月板損傷的轉歸。鑒于此，我們對合并下肢內翻畸形的KOA患者，一期采用HTO聯合關節鏡手術，二期內固定物取出時行關節鏡檢查評估軟骨及半月板損傷轉歸情況。現回顧分析2014年8月—2018年10月采用該方法治療的57例KOA患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① KOA患者，內翻畸形以脛骨為主，脛骨近端內側角<85°；② 膝關節活動度≥90° 且無明顯伸膝受限，同時內翻畸形≤20°；③ 保守治療半年無效。排除標準：① 影像學檢查顯示內側間隙消失的嚴重內側間室KOA患者；② 身體質量指數≥30 kg/m2；③ 同時累及外側間室及髕股關節的KOA患者；④ 合并膝關節韌帶損傷；⑤ 內固定物取出未行關節鏡探查者。
本組男23例，女34例；年齡41～63歲，平均51.2歲。左膝26例，右膝31例。病程2～8年，平均4.7年。患者主訴為膝關節內側疼痛。術前完善膝關節正側位、雙下肢負重位X線片及膝關節MRI檢查，顯示膝關節內側間室KOA并內翻畸形，內側半月板和軟骨退變、損傷，關節內游離體形成。股脛角為（179.86±4.69）°，下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置為24.21%±6.98%，脛骨平臺后傾角為（5.23±1.45）°。膝關節Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級22例、Ⅲ級35例。術前美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分為（59.1±7.3）分，Lysholm評分為（48.8±7.6）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.2±1.1）分。
1.2 手術方法
目標力線矯正的測量[10]：根據膝關節Kellgren-Lawrence分級設計矯正力線通過脛骨平臺的位置，對于Ⅰ、Ⅱ級設計截骨線通過脛骨平臺50%～55%位置，Ⅲ級設計截骨線通過脛骨平臺55%～60%位置。
關節鏡清理術：患者于椎管內麻醉（50例）或全身麻醉（7例）下取仰臥位，經關節鏡前內側及前外側入路，評估關節軟骨退變程度及半月板損傷情況。其中，內側平臺負重區軟骨退變Outerbridge分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級30例、Ⅲ級9例；對合并軟骨損傷行關節鏡下清理。15例半月板退變性損傷行關節鏡下半月板清理或半月板成形術，9例半月板根部斷裂并外凸行半月板根部經骨隧道技術修復。
脛骨近端內側開放截骨術：① 取脛骨近端前內側縱切口長5～7 cm，顯露并掀起鵝足后切斷內側副韌帶淺層并顯露脛骨后方皮質，指向腓骨小頭方向置入鈍Homman鉤保護后方血管和神經。② 標記雙平面截骨線：將鋼板置于脛骨前內側并于鋼板B孔置入1枚克氏針，C臂X線機透視下確定鋼板高度后，以鋼板D孔下方5～10 mm為水平截骨線位置，水平截骨線位于截骨鋼板D孔與E孔之間并平行于內側脛骨平臺；上行截骨線位于脛骨結節后方約1 cm并與水平截骨線成110° 夾角。見圖1a、b。③ 導向器引導下自兩截骨線的交點向腓骨小頭（距離脛骨關節面10～15 mm）置入1枚克氏針，C臂X線機透視確認；于水平截骨線靠近脛骨后緣皮質處置入第2枚克氏針，2枚克氏針平行，再次用C臂X線機透視確定位置。見圖1c。④ 脛骨后方插入鈍Homman鉤保護，使用擺鋸沿克氏針先行水平截骨，根據克氏針置入深度測量擺鋸截骨深度，然后進行上升截骨面截骨，于水平截骨面置入骨刀并C臂X線機透視確認置入深度，保留外側1 cm合頁。見圖1d。⑤ 使用骨刀撐開技術逐漸撐開截骨間隙，撐開時骨刀偏后放置，維持前后緣撐開比例為1/2～2/3，透視下評估力線通過脛骨平臺的位置，并使用鎖定鋼板（常州鼎健醫療器械有限公司/山東威高集團有限公司）固定，固定時注意維持撐開間隙前后緣比例，內側撐開部位根據情況決定是否植入生物陶瓷人工骨（上海貝奧路生物材料有限公司）。見圖1e、f。
圖1
手術過程
a. 透視確定鋼板高度；b. 標記雙平面截骨線（箭頭）；c. 透視下確定水平面截骨面；d. 透視下骨刀撐開技術截骨；e. 透視確認下肢力線通過脛骨平臺的位置；f. 透視下使用鎖定鋼板完成固定
Figure1. Operation procedurea. Determined the height of steel plate under fluoroscopy; b. Marked dual-plane osteotomy line (arrow); c. Confirmed horizontal osteotomy surface under fluoroscopy; d. Osteotomy by osteotome distraction under fluoroscopy; e. Confirmed the position of lower extremity alignment through the tibial plateau by fluorscopy; f. Completed fixation with locking plate under fluoroscopy
1.3 術后處理及療效評價指標
術后膝關節支具輔助固定6周。術后即可行踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉以及膝關節屈伸活動度鍛煉。術后6周開始膝關節部分負重鍛煉，3個月開始膝關節正常負重行走，6個月后允許參加體育鍛煉。
術后1、2、3、6、12個月及之后每2～3年門診復查，完善膝關節正側位、下肢負重位全長X線片及MRI檢查，測量下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置、股脛角和脛骨平臺后傾角；記錄術后膝關節Kellgren-Lawrence分級；結合術后1年膝關節MRI以及內固定物取出時二次關節鏡探查，評估關節軟骨退變Outerbridge分級及半月板轉歸；膝關節功能和疼痛程度采用Lysholm評分、HSS評分和VAS評分進行評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
57例患者均獲隨訪，隨訪時間36～58個月，平均42.1個月。所有切口均Ⅰ期愈合，術中無神經血管損傷、關節內及合頁骨折，術后無下肢深靜脈血栓形成、內固定失效等并發癥發生；術后3個月膝關節X線片示截骨部位均骨性愈合。術后1年取出內固定物，二次關節鏡探查示內側間室負重區軟骨退變Outerbridge分級為Ⅰ級15例、Ⅱ級31例、Ⅲ級11例，與術中評價結果比較差異無統計學意義（Z=31.992，P=0.997）；其他間室未見軟骨退變。15例半月板退變性損傷均可見不同程度修復、9例半月板根部斷裂并外凸見半月板后根部愈合，其余患者半月板未見進一步損傷進展。末次隨訪時，Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級19例、Ⅲ級38例，與術前比較差異無統計學意義（Z=49.049，P=0.764）。下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置為59.16%±2.87%，股脛角為（171.54±3.39）°，較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?35.383，P<0.001；t=10.542，P<0.001）；脛骨平臺后傾角為（5.65±1.22）°，與術前比較差異無統計學意義（t=?1.673，P=0.096）。HSS評分、Lysholm評分和VAS評分分別為（82.3±7.7）、（83.4±6.4）、（1.6±1.1）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=?16.542，P<0.001；t=?26.254，P<0.001；t=23.246，P<0.001）。見圖2。
圖2
患者，女，47歲，左膝內側間室骨關節炎并內翻畸形
a、b. 術前膝關節正側位X線片；c. 術前下肢負重位全長X線片；d. 截骨術中關節鏡下探查示內側半月板損傷；e～g. 術后6個月膝關節正側位及下肢負重位全長X線片示截骨部位愈合、下肢力線矯正；h. 術后1年關節鏡下探查示損傷半月板修復
Figure2. A 47-year-old female patient with osteoarthritis of left knee medial compartment with varus deformitya, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee; c. Preoperative weight-bearing full-length X-ray film of the lower extremities; d. Arthroscopic exploration during osteotomy showed medial meniscus injury; e-g. Anteroposterior and lateral X-ray films and weight-bearing full-length X-ray film at 6 months after operation showed that the osteotomy site healed and the lower extremity alignment was corrected; h. Arthroscopic exploration at 1 year after operation showed repair of the injured meniscus
3 討論
3.1 內側間室KOA治療方式的選擇及對軟骨和半月板損傷的影響
早中期KOA以內側間室發病較多見，同時合并的內翻力線會顯著增加膝關節內側間室負荷[11]。KOA的發生、發展被認為是高壓-磨損-內翻不斷循環和加重的惡性機制，其中壓力增高是整個循環中的核心致病因素[12]。隨著KOA的階梯治療和保膝理念不斷深入，對于合并膝關節內翻畸形且保守治療無效的早中期KOA患者（此類患者比較年輕且運動量較大），采用HTO矯正下肢異常力線至外側間室，可以減輕內側間室壓力，解除因磨損導致的炎癥反應，從而達到有效緩解膝關節內側間室疼痛癥狀并延緩KOA進展的目的[13-16]。
KOA是一種以關節軟骨退變或損傷為核心的疾病，力學因素對疾病的進展具有重要作用，相關研究發現壓力和炎癥解除后，人體通過自我修復可實現軟骨再生[17-19]。黃競敏等[20]報道25例HTO聯合半月板后根部修復術后平均13個月行二次關節鏡探查，發現內側間室軟骨再生（Outerbridge分級 Ⅰ級9例、Ⅱ級7例、Ⅲ級9例）。周鑫等[9]對57例行HTO聯合關節鏡手術治療的患者于內固定物取出時行二次關節鏡探查，發現膝關節軟骨修復分級系統（ICRS）分級由一期手術的Ⅰ級 11 例、Ⅱ級 42 例、Ⅲ級4 例變化為Ⅰ級 10 例、Ⅱ級 47 例，但差異無統計學意義；進一步分析47例Ⅱ級再生膝關節中，包括成熟軟骨再生29例、非成熟軟骨再生18例，軟骨成熟等級差異有統計學意義。上述研究表明，關節鏡結合HTO治療內側間室KOA可有效改善膝關節癥狀及功能，并能一定程度促進關節軟骨再生。
本研究結果顯示，末次隨訪時患者HSS評分、Lysholm評分和VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義；術后1年行內固定物取出時二次關節鏡探查發現，內側間室負重區軟骨Outerbridge分級與術中比較差異無統計學意義；損傷半月板可見愈合表現，正常半月板未見損傷進展。提示雙平面HTO能夠改善膝關節功能并降低膝關節疼痛程度，二次關節鏡探查未見內側軟骨退變進展，與既往文獻報道類似。
3.2 KOA下肢力線調整的影響因素
影響HTO手術效果的因素中，以膝關節力線矯正程度爭論最大。外翻矯正角度較小或較大均會影響HTO術后患者滿意度，但目前對于理想的下肢力線矯正程度尚無統一觀點。傳統觀點認為矯正后的下肢力線應通過外側脛骨平臺的62.5%（即Fujisawa點），而近年研究認為HTO下肢力線矯正目標需要進行個體化設置。Martay等[21]建議將下肢力線調整至外側脛骨平臺55%的位置，可以平衡矯正不足與過枉的風險；Hohloch等[10]建議根據患者具體情況制定個體化截骨方案，對Kellgren-Lawrence分級Ⅰ、Ⅱ級KOA患者矯正下肢力線至外側脛骨平臺50%～55%的位置，Ⅲ級矯正至外側脛骨平臺55%～60%的位置。黃野等[16]認為對部分軟骨磨損但仍有關節間隙的KOA患者，建議將下肢力線調整至中立位和Fujisawa點之間。本組57例KOA患者末次隨訪時下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置由術前24.21%±6.98%改善至59.16%±2.87%。進一步分析術前Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級的22例患者，術后下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置為平均57.2%，35 例Ⅲ級患者平均為60.4%。
Nha等[22]的一項薈萃分析發現，平行性內側撐開截骨時脛骨平臺后傾角會輕度增加；王興山等[23]通過病例回顧性分析發現，HTO術后會明顯增加脛骨平臺后傾角，且隨時間推移脛骨平臺后傾角有增加趨勢。脛骨平臺后傾角的改變會引起膝關節穩定性及關節活動度的改變[24]。Kim等[25]研究前交叉韌帶松弛與脛骨平臺后傾角增加的關系時，通過二次關節鏡探查發現，脛骨平臺后傾角增加的截骨患者，術后1、2年存在前交叉韌帶應力增加和退變加重。作者認為當矢狀面前后撐開間隙比例在1/2～2/3時，內固定物偏后放置有利于維持脛骨平臺后傾角。本組行內側雙平面撐開截骨術時，控制前后緣撐開距離比例為1/2～2/3，末次隨訪時脛骨平臺后傾角為（5.65±1.22）°，較術前（5.23±1.45）° 稍增加，但差異無統計學意義。
3.3 關節鏡在內側間室KOA截骨中的應用
關節鏡清理對早期KOA患者效果較明確，但對于合并有下肢力線不良的患者，單純關節鏡清理并不能矯正異常下肢力線，常作為一種姑息治療方式且效果有限。目前已有大量研究將關節鏡清理作為HTO的輔助治療方式，用于合并下肢力線異常KOA的治療，并取得了較好臨床效果。Yoo等[26]認為內側開放HTO聯合關節鏡手術是治療合并內翻畸形的內側間室KOA和關節內病變的有效方法；孫建華等[27]采用HTO聯合關節鏡手術治療53例內翻型KOA，平均隨訪4.27年獲得了良好效果；惲常軍等[5]對比了單純HTO和HTO聯合關節鏡手術治療KOA患者，術后近期聯合手術組患者恢復更快、療效更好，但2年后兩組無明顯區別。本研究認為采用HTO聯合關節鏡手術，首先能夠一期處理關節內半月板損傷和游離體卡壓等合并病變，同時降低關節內炎癥介質濃度，在矯正下肢力線同時能夠更好地緩解關節內機械癥狀，術后近期效果顯著。
綜上述，采用HTO聯合關節鏡手術治療合并膝內翻的內側間室KOA患者近期療效良好，能有效改善患者下肢力線及膝關節功能。但本研究缺乏與單純HTO臨床療效對比，軟骨損傷病例數相對較少且缺乏不同種族人群及多中心的研究，調整下肢力線對膝關節生物力學的影響及遠期療效仍有待進一步觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（KLL-2021-008),患者均知情同意
作者貢獻聲明 仲鶴鶴：研究設計、資料收集及撰寫文章；金瑛、劉修齊、楊繼濱：患者隨訪、資料收集；吳術紅、劉毅：研究的評估及文章審校
膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關節軟骨退變和繼發性骨質增生為主要病變的慢性退變性疾病，其發病除軟骨的退變因素外，還和下肢力線異常有密切關系[1-2]。生理狀態下膝關節內側間室軟骨負重壓力高于外側間室，KOA的發生以內側間室最為常見[3]。對于合并下肢內翻畸形患者，內翻的力線會顯著增加內側間室壓力負荷，進而造成軟骨及軟骨下骨損傷，加速KOA進展。對于此類情況且保守治療無效的患者，可選擇脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO），通過調整下肢力線以緩解內側間室壓力[4]；同時，HTO聯合關節鏡手術能一期處理關節內合并損傷，顯著改善其近期臨床癥狀[5-6]。既往研究認為軟骨缺乏再生能力，但近期文獻報道發現合并內側間室軟骨損傷的單間室患者，HTO后出現一定程度軟骨再生現象[7-9]。既往關節鏡聯合HTO的研究主要集中在一期病變處理、術后近期臨床癥狀及力線改善方面，涉及軟骨及半月板損傷轉歸的研究較少，且多數研究未進行關節鏡二次探查評估軟骨及半月板損傷的轉歸。鑒于此，我們對合并下肢內翻畸形的KOA患者，一期采用HTO聯合關節鏡手術，二期內固定物取出時行關節鏡檢查評估軟骨及半月板損傷轉歸情況。現回顧分析2014年8月—2018年10月采用該方法治療的57例KOA患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① KOA患者，內翻畸形以脛骨為主，脛骨近端內側角<85°；② 膝關節活動度≥90° 且無明顯伸膝受限，同時內翻畸形≤20°；③ 保守治療半年無效。排除標準：① 影像學檢查顯示內側間隙消失的嚴重內側間室KOA患者；② 身體質量指數≥30 kg/m2；③ 同時累及外側間室及髕股關節的KOA患者；④ 合并膝關節韌帶損傷；⑤ 內固定物取出未行關節鏡探查者。
本組男23例，女34例；年齡41～63歲，平均51.2歲。左膝26例，右膝31例。病程2～8年，平均4.7年。患者主訴為膝關節內側疼痛。術前完善膝關節正側位、雙下肢負重位X線片及膝關節MRI檢查，顯示膝關節內側間室KOA并內翻畸形，內側半月板和軟骨退變、損傷，關節內游離體形成。股脛角為（179.86±4.69）°，下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置為24.21%±6.98%，脛骨平臺后傾角為（5.23±1.45）°。膝關節Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級22例、Ⅲ級35例。術前美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分為（59.1±7.3）分，Lysholm評分為（48.8±7.6）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.2±1.1）分。
1.2 手術方法
目標力線矯正的測量[10]：根據膝關節Kellgren-Lawrence分級設計矯正力線通過脛骨平臺的位置，對于Ⅰ、Ⅱ級設計截骨線通過脛骨平臺50%～55%位置，Ⅲ級設計截骨線通過脛骨平臺55%～60%位置。
關節鏡清理術：患者于椎管內麻醉（50例）或全身麻醉（7例）下取仰臥位，經關節鏡前內側及前外側入路，評估關節軟骨退變程度及半月板損傷情況。其中，內側平臺負重區軟骨退變Outerbridge分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級30例、Ⅲ級9例；對合并軟骨損傷行關節鏡下清理。15例半月板退變性損傷行關節鏡下半月板清理或半月板成形術，9例半月板根部斷裂并外凸行半月板根部經骨隧道技術修復。
脛骨近端內側開放截骨術：① 取脛骨近端前內側縱切口長5～7 cm，顯露并掀起鵝足后切斷內側副韌帶淺層并顯露脛骨后方皮質，指向腓骨小頭方向置入鈍Homman鉤保護后方血管和神經。② 標記雙平面截骨線：將鋼板置于脛骨前內側并于鋼板B孔置入1枚克氏針，C臂X線機透視下確定鋼板高度后，以鋼板D孔下方5～10 mm為水平截骨線位置，水平截骨線位于截骨鋼板D孔與E孔之間并平行于內側脛骨平臺；上行截骨線位于脛骨結節后方約1 cm并與水平截骨線成110° 夾角。見圖1a、b。③ 導向器引導下自兩截骨線的交點向腓骨小頭（距離脛骨關節面10～15 mm）置入1枚克氏針，C臂X線機透視確認；于水平截骨線靠近脛骨后緣皮質處置入第2枚克氏針，2枚克氏針平行，再次用C臂X線機透視確定位置。見圖1c。④ 脛骨后方插入鈍Homman鉤保護，使用擺鋸沿克氏針先行水平截骨，根據克氏針置入深度測量擺鋸截骨深度，然后進行上升截骨面截骨，于水平截骨面置入骨刀并C臂X線機透視確認置入深度，保留外側1 cm合頁。見圖1d。⑤ 使用骨刀撐開技術逐漸撐開截骨間隙，撐開時骨刀偏后放置，維持前后緣撐開比例為1/2～2/3，透視下評估力線通過脛骨平臺的位置，并使用鎖定鋼板（常州鼎健醫療器械有限公司/山東威高集團有限公司）固定，固定時注意維持撐開間隙前后緣比例，內側撐開部位根據情況決定是否植入生物陶瓷人工骨（上海貝奧路生物材料有限公司）。見圖1e、f。
圖1
手術過程
a. 透視確定鋼板高度；b. 標記雙平面截骨線（箭頭）；c. 透視下確定水平面截骨面；d. 透視下骨刀撐開技術截骨；e. 透視確認下肢力線通過脛骨平臺的位置；f. 透視下使用鎖定鋼板完成固定
Figure1. Operation procedurea. Determined the height of steel plate under fluoroscopy; b. Marked dual-plane osteotomy line (arrow); c. Confirmed horizontal osteotomy surface under fluoroscopy; d. Osteotomy by osteotome distraction under fluoroscopy; e. Confirmed the position of lower extremity alignment through the tibial plateau by fluorscopy; f. Completed fixation with locking plate under fluoroscopy
1.3 術后處理及療效評價指標
術后膝關節支具輔助固定6周。術后即可行踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉以及膝關節屈伸活動度鍛煉。術后6周開始膝關節部分負重鍛煉，3個月開始膝關節正常負重行走，6個月后允許參加體育鍛煉。
術后1、2、3、6、12個月及之后每2～3年門診復查，完善膝關節正側位、下肢負重位全長X線片及MRI檢查，測量下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置、股脛角和脛骨平臺后傾角；記錄術后膝關節Kellgren-Lawrence分級；結合術后1年膝關節MRI以及內固定物取出時二次關節鏡探查，評估關節軟骨退變Outerbridge分級及半月板轉歸；膝關節功能和疼痛程度采用Lysholm評分、HSS評分和VAS評分進行評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
57例患者均獲隨訪，隨訪時間36～58個月，平均42.1個月。所有切口均Ⅰ期愈合，術中無神經血管損傷、關節內及合頁骨折，術后無下肢深靜脈血栓形成、內固定失效等并發癥發生；術后3個月膝關節X線片示截骨部位均骨性愈合。術后1年取出內固定物，二次關節鏡探查示內側間室負重區軟骨退變Outerbridge分級為Ⅰ級15例、Ⅱ級31例、Ⅲ級11例，與術中評價結果比較差異無統計學意義（Z=31.992，P=0.997）；其他間室未見軟骨退變。15例半月板退變性損傷均可見不同程度修復、9例半月板根部斷裂并外凸見半月板后根部愈合，其余患者半月板未見進一步損傷進展。末次隨訪時，Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級19例、Ⅲ級38例，與術前比較差異無統計學意義（Z=49.049，P=0.764）。下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置為59.16%±2.87%，股脛角為（171.54±3.39）°，較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?35.383，P<0.001；t=10.542，P<0.001）；脛骨平臺后傾角為（5.65±1.22）°，與術前比較差異無統計學意義（t=?1.673，P=0.096）。HSS評分、Lysholm評分和VAS評分分別為（82.3±7.7）、（83.4±6.4）、（1.6±1.1）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=?16.542，P<0.001；t=?26.254，P<0.001；t=23.246，P<0.001）。見圖2。
圖2
患者，女，47歲，左膝內側間室骨關節炎并內翻畸形
a、b. 術前膝關節正側位X線片；c. 術前下肢負重位全長X線片；d. 截骨術中關節鏡下探查示內側半月板損傷；e～g. 術后6個月膝關節正側位及下肢負重位全長X線片示截骨部位愈合、下肢力線矯正；h. 術后1年關節鏡下探查示損傷半月板修復
Figure2. A 47-year-old female patient with osteoarthritis of left knee medial compartment with varus deformitya, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee; c. Preoperative weight-bearing full-length X-ray film of the lower extremities; d. Arthroscopic exploration during osteotomy showed medial meniscus injury; e-g. Anteroposterior and lateral X-ray films and weight-bearing full-length X-ray film at 6 months after operation showed that the osteotomy site healed and the lower extremity alignment was corrected; h. Arthroscopic exploration at 1 year after operation showed repair of the injured meniscus
3 討論
3.1 內側間室KOA治療方式的選擇及對軟骨和半月板損傷的影響
早中期KOA以內側間室發病較多見，同時合并的內翻力線會顯著增加膝關節內側間室負荷[11]。KOA的發生、發展被認為是高壓-磨損-內翻不斷循環和加重的惡性機制，其中壓力增高是整個循環中的核心致病因素[12]。隨著KOA的階梯治療和保膝理念不斷深入，對于合并膝關節內翻畸形且保守治療無效的早中期KOA患者（此類患者比較年輕且運動量較大），采用HTO矯正下肢異常力線至外側間室，可以減輕內側間室壓力，解除因磨損導致的炎癥反應，從而達到有效緩解膝關節內側間室疼痛癥狀并延緩KOA進展的目的[13-16]。
KOA是一種以關節軟骨退變或損傷為核心的疾病，力學因素對疾病的進展具有重要作用，相關研究發現壓力和炎癥解除后，人體通過自我修復可實現軟骨再生[17-19]。黃競敏等[20]報道25例HTO聯合半月板后根部修復術后平均13個月行二次關節鏡探查，發現內側間室軟骨再生（Outerbridge分級 Ⅰ級9例、Ⅱ級7例、Ⅲ級9例）。周鑫等[9]對57例行HTO聯合關節鏡手術治療的患者于內固定物取出時行二次關節鏡探查，發現膝關節軟骨修復分級系統（ICRS）分級由一期手術的Ⅰ級 11 例、Ⅱ級 42 例、Ⅲ級4 例變化為Ⅰ級 10 例、Ⅱ級 47 例，但差異無統計學意義；進一步分析47例Ⅱ級再生膝關節中，包括成熟軟骨再生29例、非成熟軟骨再生18例，軟骨成熟等級差異有統計學意義。上述研究表明，關節鏡結合HTO治療內側間室KOA可有效改善膝關節癥狀及功能，并能一定程度促進關節軟骨再生。
本研究結果顯示，末次隨訪時患者HSS評分、Lysholm評分和VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義；術后1年行內固定物取出時二次關節鏡探查發現，內側間室負重區軟骨Outerbridge分級與術中比較差異無統計學意義；損傷半月板可見愈合表現，正常半月板未見損傷進展。提示雙平面HTO能夠改善膝關節功能并降低膝關節疼痛程度，二次關節鏡探查未見內側軟骨退變進展，與既往文獻報道類似。
3.2 KOA下肢力線調整的影響因素
影響HTO手術效果的因素中，以膝關節力線矯正程度爭論最大。外翻矯正角度較小或較大均會影響HTO術后患者滿意度，但目前對于理想的下肢力線矯正程度尚無統一觀點。傳統觀點認為矯正后的下肢力線應通過外側脛骨平臺的62.5%（即Fujisawa點），而近年研究認為HTO下肢力線矯正目標需要進行個體化設置。Martay等[21]建議將下肢力線調整至外側脛骨平臺55%的位置，可以平衡矯正不足與過枉的風險；Hohloch等[10]建議根據患者具體情況制定個體化截骨方案，對Kellgren-Lawrence分級Ⅰ、Ⅱ級KOA患者矯正下肢力線至外側脛骨平臺50%～55%的位置，Ⅲ級矯正至外側脛骨平臺55%～60%的位置。黃野等[16]認為對部分軟骨磨損但仍有關節間隙的KOA患者，建議將下肢力線調整至中立位和Fujisawa點之間。本組57例KOA患者末次隨訪時下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置由術前24.21%±6.98%改善至59.16%±2.87%。進一步分析術前Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級的22例患者，術后下肢機械軸通過脛骨平臺的相對位置為平均57.2%，35 例Ⅲ級患者平均為60.4%。
Nha等[22]的一項薈萃分析發現，平行性內側撐開截骨時脛骨平臺后傾角會輕度增加；王興山等[23]通過病例回顧性分析發現，HTO術后會明顯增加脛骨平臺后傾角，且隨時間推移脛骨平臺后傾角有增加趨勢。脛骨平臺后傾角的改變會引起膝關節穩定性及關節活動度的改變[24]。Kim等[25]研究前交叉韌帶松弛與脛骨平臺后傾角增加的關系時，通過二次關節鏡探查發現，脛骨平臺后傾角增加的截骨患者，術后1、2年存在前交叉韌帶應力增加和退變加重。作者認為當矢狀面前后撐開間隙比例在1/2～2/3時，內固定物偏后放置有利于維持脛骨平臺后傾角。本組行內側雙平面撐開截骨術時，控制前后緣撐開距離比例為1/2～2/3，末次隨訪時脛骨平臺后傾角為（5.65±1.22）°，較術前（5.23±1.45）° 稍增加，但差異無統計學意義。
3.3 關節鏡在內側間室KOA截骨中的應用
關節鏡清理對早期KOA患者效果較明確，但對于合并有下肢力線不良的患者，單純關節鏡清理并不能矯正異常下肢力線，常作為一種姑息治療方式且效果有限。目前已有大量研究將關節鏡清理作為HTO的輔助治療方式，用于合并下肢力線異常KOA的治療，并取得了較好臨床效果。Yoo等[26]認為內側開放HTO聯合關節鏡手術是治療合并內翻畸形的內側間室KOA和關節內病變的有效方法；孫建華等[27]采用HTO聯合關節鏡手術治療53例內翻型KOA，平均隨訪4.27年獲得了良好效果；惲常軍等[5]對比了單純HTO和HTO聯合關節鏡手術治療KOA患者，術后近期聯合手術組患者恢復更快、療效更好，但2年后兩組無明顯區別。本研究認為采用HTO聯合關節鏡手術，首先能夠一期處理關節內半月板損傷和游離體卡壓等合并病變，同時降低關節內炎癥介質濃度，在矯正下肢力線同時能夠更好地緩解關節內機械癥狀，術后近期效果顯著。
綜上述，采用HTO聯合關節鏡手術治療合并膝內翻的內側間室KOA患者近期療效良好，能有效改善患者下肢力線及膝關節功能。但本研究缺乏與單純HTO臨床療效對比，軟骨損傷病例數相對較少且缺乏不同種族人群及多中心的研究，調整下肢力線對膝關節生物力學的影響及遠期療效仍有待進一步觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（KLL-2021-008),患者均知情同意
作者貢獻聲明 仲鶴鶴：研究設計、資料收集及撰寫文章；金瑛、劉修齊、楊繼濱：患者隨訪、資料收集；吳術紅、劉毅：研究的評估及文章審校
