引用本文： 張世民, 胡孫君, 杜守超, 王振海, 田可為, 孫貴新, 王欣, 芮云峰. 股骨轉子間骨折一種新的綜合分類法. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1056-1063. doi: 10.7507/1002-1892.202204080 復制
骨折分類是通過歸納和演繹的邏輯方法，抓住骨折某些“共同點”和“特殊性”，找出“異中之同”或“同中之異”；然后，按照共同尺度或標準（即劃分標尺），根據“共同點”將骨折歸合為較大的“類”，再根據“差異點”將骨折劃分為較小的“組”，從而形成具有一定從屬關系的等級系統[1]。
影像技術、對骨折特征的理解和治療方法的進步，對骨折分類均有重要影響。自1949年Evans首次提出股骨轉子間骨折分類以來，不同學者和學術組織發布的股骨轉子間骨折分類方法已有10余種，其中國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分類推廣力度大、臨床應用廣泛，但臨床實踐中也發現其存在明顯缺陷[2]。中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組在詳細分析AO/OTA分類的基礎上，嘗試提出一個盡可能包羅萬象的新的綜合分類系統，以適應人口老齡化、股骨轉子間骨折病例數和手術量雙雙“井噴樣”增長的臨床需求。
1 AO/OTA分類歷史
瑞士AO協會創始人Müller教授于1981年提出將股骨轉子間骨折分為3個類型：① A1型，骨折線順轉子間線走行的簡單、二塊型骨折（頭頸骨塊、股骨干骨塊）；② A2型，骨折線順轉子間線走行的粉碎、多塊型骨折（至少存在后內側小轉子骨塊）；③ A3型，骨折線逆轉子間線走行的反斜、橫向型骨折。1994年，Müller等出版了專著《長骨骨折的綜合分類》，將股骨轉子間骨折（31A型）分為3個亞型，每個亞型又分為3個亞組，共9個類別（3×3）。該分類系統以示意圖和簡單文字說明的方式呈現給讀者。之后，起源于歐洲的AO協會與美國的OTA協會在學術上相互融合，雙方于1996年聯合發布了《骨折脫位的編碼與分類》（AO/OTA-1996版），作為Journal of Orthopedic Trauma雜志的增刊出版，并約定以后每隔10年左右吸收骨折研究的最新成果，共同對其進行修訂[3]。雙方在2007年進行了第2版修訂，內容基本不變[4]。2018年的第3版修訂稿，對股骨轉子間骨折的分類進行了完全更新[5]。
AO/OTA-1996/2007版的分類基本是按照以下3個層次進行：第一步，按骨折線走行方向分為順轉子間線骨折（A1型和A2型）和逆轉子間線骨折（A3型）；第二步，按是否有后內側小轉子骨塊，將順轉子間線骨折繼續劃分為A1型的無小轉子骨塊和A2型的有小轉子骨塊；第三步，按中間骨塊數量和小轉子骨塊向下延伸長度（>1 cm），將A2型分出更細的亞組。見圖1a。
圖1
AO/OTA股骨轉子間骨折（31A型）分類示意圖
a. 1996/2007版；b. 2018版
Figure1. Schematic diagram of AO/OTA femoral intertrochanteric fracture (type 31A) classificationa. 1996/2007 version; b. 2018 version
AO/OTA-2018版分類不再采用小轉子骨塊作為第二級指標，而是按照外側壁狀況進行第二步分類，更加強調了外側壁厚度的價值，即能否采用側板系統的動力髖螺釘進行固定，而弱化了小轉子骨塊的作用。見圖1b。
2 對AO/OTA-2018版分類的分析
根據我們的臨床經驗體會，AO/OTA-2018版股骨轉子間骨折分類并不比AO/OTA-1996/2007版分類更優越，其主要存在以下缺點[6]：① 2018版分類的A1.1亞型在老年人群中罕見，A2.1亞型位置空缺，因此臨床實際應用的僅有4個亞型；而1996/2007版分類的A1型和A2型共有6個亞型，可以看出2018版分類對骨折類型的區分度不如1996/2007版分類。
② 2018版分類將1996/2007版分類為A1型的3個亞型（均為兩部分骨折）歸為A1.2亞型，模糊了原A1.3亞型骨折的特殊性（手法難復位，可能需要器械復位）。
③ 2018版分類不再強調小轉子，更不涉及小轉子向后內側皮質的延伸長度；而在1996/2007版分類中，小轉子向下延伸超過1 cm是A2.3亞型的特征之一。
④ 2018版分類的外側壁厚度測量受許多因素影響，臨床實踐中測量不準是常態，但外側壁厚度指標的設定又非常精細（20.5 mm），致使該指標的實際應用價值非常有限[7-8]。
⑤ 簡單型骨折與穩定型骨折并不是完全相同的兩個概念。簡單型骨折是指僅有頭頸骨塊和股骨干的兩部分骨折，屬于穩定型骨折范疇；但穩定型骨折卻不僅僅包含簡單型骨折。包含大轉子后部或再加上轉子間嵴為第三或第四骨塊的轉子間骨折，仍屬于穩定型骨折，因為這些后部冠狀面的上方結構并不參與體質量負荷的傳導。但是，小轉子骨塊的分離移位（2018版分類的A1.3型，1996/2007版分類的A2.1型）屬于粉碎的多塊型骨折，是不穩定型轉子間骨折的典型特征，因為后內側小轉子骨折往往代表了其內在的解剖學股骨距骨折。
⑥ 2018版分類的A2型骨折是以中間骨塊的數目來區分亞型的。針對其A2.1亞型的空缺，我們按照A2.2亞型有2個中間骨塊、A2.3亞型有3個或3個以上中間骨塊的邏輯進行推論，提出A2.1亞型應該有1個中間骨塊。這個中間骨塊就是同時包含大轉子和小轉子的后側冠狀面“香蕉樣”骨塊，往往包含后側冠狀面的4個結構，即大轉子后部、轉子間嵴、小轉子和骨干后內側皮質，同時從正位和側位來描繪A2型骨折線則能清晰展示其特征[9]。我們總結了154例順向股骨轉子間骨折（A1型和A2型）的類型分布，后側“香蕉樣”骨塊約占總體的20%[10]。
⑦ 在目前廣泛使用頭髓釘的時代，外側壁對頭頸骨塊的支撐作用已經顯著弱化了，因為頭髓釘插入后占據髓腔中央，相當于金屬外側壁，對頭頸骨塊具有良好的支撐作用。但是，內側小轉子傳導壓力負荷的價值并無改變，小轉子向下延伸長度是影響頭髓釘穩定性的重要因素之一，延伸太長（如>2 cm）可能是進行微創捆扎的指征[11-12]。
⑧ 2018版分類未考慮前內下角的皮質狀況，該處絕大多數是簡單的骨折線，是骨折復位中對頭頸骨塊提供支撐砥住、重建穩定性的關鍵結構[13-14]。如果在后內側小轉子分類移位的基礎上，進一步伴有前內側皮質粉碎，則喪失了壓力負荷傳導結構，難以重建骨折的內在穩定性。
3 新的綜合分類法
我們根據對股骨轉子間骨折的多年研究與臨床實踐，在既往學者們研究的基礎上，綜合考慮影響骨折穩定性重建的多重因素（圖2），按照AO/OTA分類的框架結構和邏輯，提出新的綜合分類法。
圖2
沿轉子間線的環周皮質斜切面，顯示影響骨折穩定性 重建的結構
Figure2.
An oblique section along the intertrochanteric line to show the structures that contributes to fracture stability reconstruction
3.1 新分類的多重等級標尺
新的綜合分類法納入了多重影響骨折穩定性的特征性指標，包括：① 骨折線走向（順、逆）；② 骨折碎裂程度（簡單、粉碎）；③ 小轉子骨塊及其向轉子下后內側皮質延伸長度（>2 cm）；④ 后壁冠狀面骨塊及其向前擴展寬度（是否累及頭頸內植物入釘點通道的外側皮質）；⑤ 外側壁前壁橫貫骨折（外側皮質骨折線與頭頸內植物入釘點的關系）；⑥ 前內下角皮質粉碎，壓力負荷傳導結構缺失（臨床股骨距）。據此將股骨轉子間骨折分為4型，每型又分為4個亞型，有的亞型尚可繼續分為更細的亞組。見圖3，表1。
圖3
股骨轉子間骨折新的綜合分類法示意圖
Figure3.
Schematic diagram of a novel comprehensive classification of femoral intertrochanteric fractures
表1
股骨轉子間骨折新的綜合分類法
Table1.
A novel comprehensive classification of femoral intertrochanteric fractures
由于納入的分類指標因素較多，臨床可能需要多種影像學檢查，如X線片、CT及三維重建、MRI（對隱匿性骨折），以及距離測量，才能進行準確細致的亞型分類。尤其CT三維重建圖像能提供360° 全角度觀察，大大提高了觀察的深度、廣度和精度。
3.2 各個類型與亞型的臨床占比
我們根據550例股骨轉子間骨折的三維CT資料總結，各類型分布占比如下：A1型110 例（20.0%），其中A1.1亞型5例，A1.2亞型8例，A1.3亞型45例，A1.4亞型52例；A2型344例（62.5%），其中A2.1亞型2例，A2.2亞型65例，A2.3亞型192例，A2.4亞型85例；A3型85例（15.5%），其中A3.1亞型14例，A3.2亞型8例，A3.3亞型45例，A3.4亞型18例；A4型11例（2.0%），其中A4.1亞型2例，A4.2亞型3例，A4.3亞型1例，A4.4亞型5例。總體來看，A1.3、A1.4、A2.2、A2.3、A2.4和A3.3這6個亞型占比較多，共484例（88.0%）。
3.3 各個分型及亞型的特點
3.3.1 A1型
其特點是順轉子間線的簡單二部分骨折，形成轉子間骨折的頭頸骨塊和股骨干骨塊，無小轉子和外側壁骨折。A1.1亞型是從邏輯上考慮的，為的是使該分類在體系上更完整。A1.2亞型包含了隱匿型的不完全骨折，轉子間隱匿型骨折按骨折線是否超過髓腔中線可分為3組[15]。A1.3亞型是有移位的二部分骨折，可根據內側骨折線與小轉子的關系繼續劃分為3組：小轉子連于頭頸骨塊、小轉子連于股骨干（頸基部骨折，前方骨折線位于囊內，前側皮質容易后陷）[16]、小轉子上下二分（容易交鎖嵌頓，圖4a）[17]。A1.4亞型為包含大轉子后部（部分臀中肌附著點）和轉子間嵴（股方肌附著點）的后方上部冠狀面骨塊，這兩個結構本身突出于股骨頸后側皮質之外，不參與體質量負荷的傳導。即這兩個后壁冠狀面結構骨折與否，對頭頸骨塊與股骨干的連接穩定性并無影響，而且其骨折也不累及螺旋刀片（拉力螺釘）入點的外側壁皮質。因此，僅包含大轉子后部骨折分離或再加上轉子間嵴骨折分離的股骨轉子間三部分骨折（圖4b），可以等同于兩部分骨折，列入A1型中。在治療上，A1型骨折可選用側板系統的動力髖螺釘/螺旋刀片。
圖4
新的綜合分類法中各典型亞型CT三維重建
a. A1.3亞型，小轉子二分（箭頭示腰大肌肌腱附著的小轉子上部）；b. A1.4亞型，伴大轉子后部和轉子間嵴骨折 1：大轉子后部 2：轉子間嵴；c. A2.1亞型，伴孤立的小轉子分離（箭頭）；d. A2.2亞型，后壁冠狀面“香蕉樣”骨塊 1：大轉子后部 2：轉子間嵴 3：小轉子 4：后內側皮質；e. A2.4亞型，大型后壁冠狀面骨塊，打入螺旋刀片導致冠狀面撐開（箭頭）；f. A3.4亞型，全轉子區骨折，5個結構相互分離 1： 頭頸骨塊 2：股骨干 3：小轉子 4：大轉子 5：外側壁；g. A4.1亞型，伴囊外前內側壁粉碎（箭頭） 1：頭頸骨塊 2：股骨干 3：小轉子 4：大轉子 5：外側壁 6：前壁骨塊；h. A4.4亞型，節段性股骨頸骨折（箭頭）
Figure4. CT three-dimensional reconstruction of typical subtypes in the novel comprehensive classificationa. Subtype A1.3, with lesser trochanter bisected (arrow showed the upper part of the lesser trochanter to which the psoas tendon attached); b. Subtype A1.4, with posterior trochanter and intertrochanteric crest fragments 1: Posterior greater trochanter 2: Intertrochanteric crest; c. Subtype A2.1, with an isolated lesser trochanter fragment (arrow); d. Subtype A2.2, with a large posterior coronal “banana-like” fragment 1: Posterior greater trochanter 2: Intertrochanteric crest 3: Lesser trochanter 4: Posteromedial cortex; e. Subtype A2.4, larger posterior coronal fragment involving the entry portal of head-neck implant at the lateral cortex (arrow); f. Subtype A3.4, pantrochanteric fracture with 5 fragments separated 1: Head-neck fragment 2: Femur shaft 3: Lesser trochanter 4: Greater trochanter 5: Lateral wall; g. Subtype A4.1, with further comminution of the extracapsular anteromedial cortex (arrow) 1: Head-neck fragment 2: Femur shaft 3: Lesser trochanter 4: Greater trochanter 5: Lateral wall 6: Anterior wall fragment; h. Subtype A4.4, with segmental femoral neck fracture (arrow)
3.3.2 A2型
其特點是含有小轉子這一后內側第3骨塊的順轉子間線骨折，或進一步包含其他結構的后壁冠狀面骨折，可伴外側壁部分損傷（冠狀面骨折）。A2.1亞型是增加孤立的小轉子骨塊（圖4c），這在臨床上并不多見。A2.2亞型是包含大小轉子在內的巨大后壁冠狀面骨塊（n=1，大轉子后部、轉子間嵴、小轉子和/或后內側壁），稱為“香蕉樣”骨塊（圖4d）[9]。A2.3亞型為后壁冠狀面粉碎骨折（n≥2），粉碎部位和骨塊數目有多種組合。我們認為，后壁冠狀面骨折形成一個大“香蕉樣”骨塊（n=1），或進一步碎裂成多個骨塊（n≥2），對頭頸骨塊與股骨干穩定性影響是一樣的，只是骨折的粉碎程度有所增加。
A2.4亞型是含小轉子的后壁冠狀面骨塊向下延伸較長和/或向前擴展較寬，影響了短型頭髓釘在髓腔內的穩定性。① 從小轉子下緣開始測量，向小轉子下的延伸長度≥2 cm可能是微創捆扎的指征；② 后側冠狀面骨折向前擴展的寬度，累及了頭頸內植物在外側皮質的入口通道。骨折地圖研究表明，外側壁冠狀面骨折線多起自大轉子頂點前上緣，與水平面夾角為（64.6±14.5）°，斜向后下方走行。因此，如果后壁冠狀面骨折線向小轉子下延伸較長，往往也同時向前方外側皮質擴展較寬[18-19]。有研究者[20-23]提出將后壁冠狀面骨塊分為小型和大型兩種，大型者在寬度上累及了頭頸內植物在外側皮質入釘通道的完整性，在打入螺旋刀片（拉力螺釘）時，往往將后壁冠狀面骨塊撐開移位（圖4e），有可能影響頭髓釘在股骨髓腔內的穩定性，出現頭髓釘擺動[24-25]。
在治療上，A2型骨折推薦采用短型頭髓釘固定，遠側交鎖螺釘置于靜態或動態位，部分可能需要捆扎等輔助固定。但對A2.4亞型，長釘或配合捆扎可能是更可靠的選擇。
3.3.3 A3型
其特點是原發性外側壁骨折，實際上是前壁的內外橫貫骨折（分為上下骨塊），但在前內下角仍有獲得直接接觸砥住的結構基礎。按照外側壁橫斷骨折線與頭頸內植物入釘通道的關系，可以繼續劃分為：骨折線在入釘點上、在入釘點下（轉子下骨折）、正在入釘點。其中的A3.4亞型為全轉子區骨折，轉子區的5個解剖結構均相互分離（圖4f）。在治療上，A3型骨折推薦采用長型或短型頭髓釘固定，遠側交鎖螺釘置于動態位，部分可能需要捆扎等輔助固定。
3.3.4 A4型
其特點是內側壓力負荷的傳導結構缺失。后內側小轉子骨折分離（后內側壁）在股骨轉子間骨折中很常見，是A2型骨折的突出特征。但其前內側壁多為簡單骨折，因此前內下角皮質能夠為頭頸骨塊提供力學支撐，是骨折復位的關鍵。如果在小轉子分離移位的基礎上，進一步發生前內下角皮質粉碎，則內側的壓力負荷傳導結構全部喪失，通過復位內固定重建骨折穩定性的能力明顯降低。A4.1亞型是前內下角的關節囊外部分粉碎骨折（圖4g）；A4.2亞型是其關節囊內部分（臨床股骨距）粉碎骨折；A4.3亞型是同時涉及囊外與囊內的粉碎骨折；A4.4亞型是同時累及股骨頸與轉子間2個解剖區域的節段性骨折[26]（圖4h）。在治療上，A4型骨折需考慮髓內+髓外聯合固定、靜態鎖定系統（側板、髓內釘）或人工關節置換。
4 討論
我們提出的股骨轉子間骨折新的綜合分類法（4×4），在遵循AO/OTA分類基本框架的前提下，采用的分類等級更多、指標更細，更能體現各個骨折亞型的特殊性，反映出損傷程度逐級遞進、復雜程度逐級增加的特點，同時也納入了一些少見的、更加復雜的骨折類型。
瑞士AO協會創始人Müller教授曾說，任何骨折分類方法，只有在能反映損傷程度、指導治療方法選擇和預測治療效果及并發癥的情況下，才有實際意義。一個優秀的骨折分類系統應具有以下6個方面的功能：① 對骨折進行準確命名，形成明確的“視覺影像”；② 成為醫生交流的“共同語言”；③ 方便資料的系統化存取；④ 指導治療方法的選擇；⑤ 預測治療效果和潛在問題；⑥ 成為教育和訓練的工具。
既往文獻報道的股骨轉子間骨折分類方法已有10余種，這些分類均是不同時期從不同角度和層次反映骨折的某個或某些突出特征。骨折分類是動態發展的，隨著CT三維重建的廣泛開展，對股骨轉子間骨折特征和穩定性的理解也在逐漸進步，通過復位和內固定手術重建骨折穩定性的能力也在不斷發展。因此股骨轉子間骨折的分型也有必要接收最新研究成果，盡力抓住在各個層次上影響骨折穩定性的最主要特征，適當做出調整和補充。再者，隨著老齡化社會的快速進展，股骨轉子間骨折的病例數量和內固定手術量均呈現爆發性增長，在不少醫院，髖部骨折手術已占據了創傷骨折總手術量的1/3左右。大量病例資料的積累和各種各樣少見、罕見和復雜類型的出現，也對更精細化的分類提出了需求。
中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組，在AO/OTA分類框架的基礎上，吸收股骨轉子間骨折穩定性研究的最新進展，納入了骨折的多重特征作為等級劃分指標，有下列特點：① 納入了股骨轉子間隱匿型骨折（A1.2亞型）；② 明確了大轉子后部和轉子間嵴屬于“無功能”的中間骨塊，對頭頸骨塊與股骨干之間的穩定性沒有影響（A1.4亞型）；③ 補充了包含大小轉子的“香蕉樣”骨塊（A2.2亞型）；④ 補充了股骨小轉子骨塊向下延伸≥2 cm和后側冠狀面骨塊向前擴展至頭頸內植物入釘點通道（A2.4亞型）；⑤ 增加了原發性全轉子區骨折（A3.4亞型）；⑥ 增加了前內側皮質這一股骨轉子間骨折穩定性復位的關鍵結構。新的綜合分類法包含的骨折類型和亞型更多，反映了各個骨折亞型的特殊性，也納入了一些少見的、更加復雜的骨折類型，希望能有助于加深對骨折損傷病理和穩定性重建的理解。
“實踐是檢驗真理的唯一標準”。骨折分類系統的本質是一個“應用工具”，該新的綜合分類法是否實用，是否能達到上述骨折分類的6項要求，尚有待臨床實踐檢驗。
志謝 中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組，“髖款而行”學術公眾號
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點
倫理聲明 研究方案經同濟大學附屬楊浦醫院（上海市楊浦區中心醫院）倫理委員會批準（LL-2017-ZRKX-013）
作者貢獻聲明 張世民：參與本研究所有工作，包括科研設計及實施、數據收集整理及分析、文章撰寫等；胡孫君、杜守超、王振海、田可為、孫貴新、王欣、芮云峰：提供病例資料并分析討論
骨折分類是通過歸納和演繹的邏輯方法，抓住骨折某些“共同點”和“特殊性”，找出“異中之同”或“同中之異”；然后，按照共同尺度或標準（即劃分標尺），根據“共同點”將骨折歸合為較大的“類”，再根據“差異點”將骨折劃分為較小的“組”，從而形成具有一定從屬關系的等級系統[1]。
影像技術、對骨折特征的理解和治療方法的進步，對骨折分類均有重要影響。自1949年Evans首次提出股骨轉子間骨折分類以來，不同學者和學術組織發布的股骨轉子間骨折分類方法已有10余種，其中國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分類推廣力度大、臨床應用廣泛，但臨床實踐中也發現其存在明顯缺陷[2]。中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組在詳細分析AO/OTA分類的基礎上，嘗試提出一個盡可能包羅萬象的新的綜合分類系統，以適應人口老齡化、股骨轉子間骨折病例數和手術量雙雙“井噴樣”增長的臨床需求。
1 AO/OTA分類歷史
瑞士AO協會創始人Müller教授于1981年提出將股骨轉子間骨折分為3個類型：① A1型，骨折線順轉子間線走行的簡單、二塊型骨折（頭頸骨塊、股骨干骨塊）；② A2型，骨折線順轉子間線走行的粉碎、多塊型骨折（至少存在后內側小轉子骨塊）；③ A3型，骨折線逆轉子間線走行的反斜、橫向型骨折。1994年，Müller等出版了專著《長骨骨折的綜合分類》，將股骨轉子間骨折（31A型）分為3個亞型，每個亞型又分為3個亞組，共9個類別（3×3）。該分類系統以示意圖和簡單文字說明的方式呈現給讀者。之后，起源于歐洲的AO協會與美國的OTA協會在學術上相互融合，雙方于1996年聯合發布了《骨折脫位的編碼與分類》（AO/OTA-1996版），作為Journal of Orthopedic Trauma雜志的增刊出版，并約定以后每隔10年左右吸收骨折研究的最新成果，共同對其進行修訂[3]。雙方在2007年進行了第2版修訂，內容基本不變[4]。2018年的第3版修訂稿，對股骨轉子間骨折的分類進行了完全更新[5]。
AO/OTA-1996/2007版的分類基本是按照以下3個層次進行：第一步，按骨折線走行方向分為順轉子間線骨折（A1型和A2型）和逆轉子間線骨折（A3型）；第二步，按是否有后內側小轉子骨塊，將順轉子間線骨折繼續劃分為A1型的無小轉子骨塊和A2型的有小轉子骨塊；第三步，按中間骨塊數量和小轉子骨塊向下延伸長度（>1 cm），將A2型分出更細的亞組。見圖1a。
圖1
AO/OTA股骨轉子間骨折（31A型）分類示意圖
a. 1996/2007版；b. 2018版
Figure1. Schematic diagram of AO/OTA femoral intertrochanteric fracture (type 31A) classificationa. 1996/2007 version; b. 2018 version
AO/OTA-2018版分類不再采用小轉子骨塊作為第二級指標，而是按照外側壁狀況進行第二步分類，更加強調了外側壁厚度的價值，即能否采用側板系統的動力髖螺釘進行固定，而弱化了小轉子骨塊的作用。見圖1b。
2 對AO/OTA-2018版分類的分析
根據我們的臨床經驗體會，AO/OTA-2018版股骨轉子間骨折分類并不比AO/OTA-1996/2007版分類更優越，其主要存在以下缺點[6]：① 2018版分類的A1.1亞型在老年人群中罕見，A2.1亞型位置空缺，因此臨床實際應用的僅有4個亞型；而1996/2007版分類的A1型和A2型共有6個亞型，可以看出2018版分類對骨折類型的區分度不如1996/2007版分類。
② 2018版分類將1996/2007版分類為A1型的3個亞型（均為兩部分骨折）歸為A1.2亞型，模糊了原A1.3亞型骨折的特殊性（手法難復位，可能需要器械復位）。
③ 2018版分類不再強調小轉子，更不涉及小轉子向后內側皮質的延伸長度；而在1996/2007版分類中，小轉子向下延伸超過1 cm是A2.3亞型的特征之一。
④ 2018版分類的外側壁厚度測量受許多因素影響，臨床實踐中測量不準是常態，但外側壁厚度指標的設定又非常精細（20.5 mm），致使該指標的實際應用價值非常有限[7-8]。
⑤ 簡單型骨折與穩定型骨折并不是完全相同的兩個概念。簡單型骨折是指僅有頭頸骨塊和股骨干的兩部分骨折，屬于穩定型骨折范疇；但穩定型骨折卻不僅僅包含簡單型骨折。包含大轉子后部或再加上轉子間嵴為第三或第四骨塊的轉子間骨折，仍屬于穩定型骨折，因為這些后部冠狀面的上方結構并不參與體質量負荷的傳導。但是，小轉子骨塊的分離移位（2018版分類的A1.3型，1996/2007版分類的A2.1型）屬于粉碎的多塊型骨折，是不穩定型轉子間骨折的典型特征，因為后內側小轉子骨折往往代表了其內在的解剖學股骨距骨折。
⑥ 2018版分類的A2型骨折是以中間骨塊的數目來區分亞型的。針對其A2.1亞型的空缺，我們按照A2.2亞型有2個中間骨塊、A2.3亞型有3個或3個以上中間骨塊的邏輯進行推論，提出A2.1亞型應該有1個中間骨塊。這個中間骨塊就是同時包含大轉子和小轉子的后側冠狀面“香蕉樣”骨塊，往往包含后側冠狀面的4個結構，即大轉子后部、轉子間嵴、小轉子和骨干后內側皮質，同時從正位和側位來描繪A2型骨折線則能清晰展示其特征[9]。我們總結了154例順向股骨轉子間骨折（A1型和A2型）的類型分布，后側“香蕉樣”骨塊約占總體的20%[10]。
⑦ 在目前廣泛使用頭髓釘的時代，外側壁對頭頸骨塊的支撐作用已經顯著弱化了，因為頭髓釘插入后占據髓腔中央，相當于金屬外側壁，對頭頸骨塊具有良好的支撐作用。但是，內側小轉子傳導壓力負荷的價值并無改變，小轉子向下延伸長度是影響頭髓釘穩定性的重要因素之一，延伸太長（如>2 cm）可能是進行微創捆扎的指征[11-12]。
⑧ 2018版分類未考慮前內下角的皮質狀況，該處絕大多數是簡單的骨折線，是骨折復位中對頭頸骨塊提供支撐砥住、重建穩定性的關鍵結構[13-14]。如果在后內側小轉子分類移位的基礎上，進一步伴有前內側皮質粉碎，則喪失了壓力負荷傳導結構，難以重建骨折的內在穩定性。
3 新的綜合分類法
我們根據對股骨轉子間骨折的多年研究與臨床實踐，在既往學者們研究的基礎上，綜合考慮影響骨折穩定性重建的多重因素（圖2），按照AO/OTA分類的框架結構和邏輯，提出新的綜合分類法。
圖2
沿轉子間線的環周皮質斜切面，顯示影響骨折穩定性 重建的結構
Figure2.
An oblique section along the intertrochanteric line to show the structures that contributes to fracture stability reconstruction
3.1 新分類的多重等級標尺
新的綜合分類法納入了多重影響骨折穩定性的特征性指標，包括：① 骨折線走向（順、逆）；② 骨折碎裂程度（簡單、粉碎）；③ 小轉子骨塊及其向轉子下后內側皮質延伸長度（>2 cm）；④ 后壁冠狀面骨塊及其向前擴展寬度（是否累及頭頸內植物入釘點通道的外側皮質）；⑤ 外側壁前壁橫貫骨折（外側皮質骨折線與頭頸內植物入釘點的關系）；⑥ 前內下角皮質粉碎，壓力負荷傳導結構缺失（臨床股骨距）。據此將股骨轉子間骨折分為4型，每型又分為4個亞型，有的亞型尚可繼續分為更細的亞組。見圖3，表1。
圖3
股骨轉子間骨折新的綜合分類法示意圖
Figure3.
Schematic diagram of a novel comprehensive classification of femoral intertrochanteric fractures
表1
股骨轉子間骨折新的綜合分類法
Table1.
A novel comprehensive classification of femoral intertrochanteric fractures
由于納入的分類指標因素較多，臨床可能需要多種影像學檢查，如X線片、CT及三維重建、MRI（對隱匿性骨折），以及距離測量，才能進行準確細致的亞型分類。尤其CT三維重建圖像能提供360° 全角度觀察，大大提高了觀察的深度、廣度和精度。
3.2 各個類型與亞型的臨床占比
我們根據550例股骨轉子間骨折的三維CT資料總結，各類型分布占比如下：A1型110 例（20.0%），其中A1.1亞型5例，A1.2亞型8例，A1.3亞型45例，A1.4亞型52例；A2型344例（62.5%），其中A2.1亞型2例，A2.2亞型65例，A2.3亞型192例，A2.4亞型85例；A3型85例（15.5%），其中A3.1亞型14例，A3.2亞型8例，A3.3亞型45例，A3.4亞型18例；A4型11例（2.0%），其中A4.1亞型2例，A4.2亞型3例，A4.3亞型1例，A4.4亞型5例。總體來看，A1.3、A1.4、A2.2、A2.3、A2.4和A3.3這6個亞型占比較多，共484例（88.0%）。
3.3 各個分型及亞型的特點
3.3.1 A1型
其特點是順轉子間線的簡單二部分骨折，形成轉子間骨折的頭頸骨塊和股骨干骨塊，無小轉子和外側壁骨折。A1.1亞型是從邏輯上考慮的，為的是使該分類在體系上更完整。A1.2亞型包含了隱匿型的不完全骨折，轉子間隱匿型骨折按骨折線是否超過髓腔中線可分為3組[15]。A1.3亞型是有移位的二部分骨折，可根據內側骨折線與小轉子的關系繼續劃分為3組：小轉子連于頭頸骨塊、小轉子連于股骨干（頸基部骨折，前方骨折線位于囊內，前側皮質容易后陷）[16]、小轉子上下二分（容易交鎖嵌頓，圖4a）[17]。A1.4亞型為包含大轉子后部（部分臀中肌附著點）和轉子間嵴（股方肌附著點）的后方上部冠狀面骨塊，這兩個結構本身突出于股骨頸后側皮質之外，不參與體質量負荷的傳導。即這兩個后壁冠狀面結構骨折與否，對頭頸骨塊與股骨干的連接穩定性并無影響，而且其骨折也不累及螺旋刀片（拉力螺釘）入點的外側壁皮質。因此，僅包含大轉子后部骨折分離或再加上轉子間嵴骨折分離的股骨轉子間三部分骨折（圖4b），可以等同于兩部分骨折，列入A1型中。在治療上，A1型骨折可選用側板系統的動力髖螺釘/螺旋刀片。
圖4
新的綜合分類法中各典型亞型CT三維重建
a. A1.3亞型，小轉子二分（箭頭示腰大肌肌腱附著的小轉子上部）；b. A1.4亞型，伴大轉子后部和轉子間嵴骨折 1：大轉子后部 2：轉子間嵴；c. A2.1亞型，伴孤立的小轉子分離（箭頭）；d. A2.2亞型，后壁冠狀面“香蕉樣”骨塊 1：大轉子后部 2：轉子間嵴 3：小轉子 4：后內側皮質；e. A2.4亞型，大型后壁冠狀面骨塊，打入螺旋刀片導致冠狀面撐開（箭頭）；f. A3.4亞型，全轉子區骨折，5個結構相互分離 1： 頭頸骨塊 2：股骨干 3：小轉子 4：大轉子 5：外側壁；g. A4.1亞型，伴囊外前內側壁粉碎（箭頭） 1：頭頸骨塊 2：股骨干 3：小轉子 4：大轉子 5：外側壁 6：前壁骨塊；h. A4.4亞型，節段性股骨頸骨折（箭頭）
Figure4. CT three-dimensional reconstruction of typical subtypes in the novel comprehensive classificationa. Subtype A1.3, with lesser trochanter bisected (arrow showed the upper part of the lesser trochanter to which the psoas tendon attached); b. Subtype A1.4, with posterior trochanter and intertrochanteric crest fragments 1: Posterior greater trochanter 2: Intertrochanteric crest; c. Subtype A2.1, with an isolated lesser trochanter fragment (arrow); d. Subtype A2.2, with a large posterior coronal “banana-like” fragment 1: Posterior greater trochanter 2: Intertrochanteric crest 3: Lesser trochanter 4: Posteromedial cortex; e. Subtype A2.4, larger posterior coronal fragment involving the entry portal of head-neck implant at the lateral cortex (arrow); f. Subtype A3.4, pantrochanteric fracture with 5 fragments separated 1: Head-neck fragment 2: Femur shaft 3: Lesser trochanter 4: Greater trochanter 5: Lateral wall; g. Subtype A4.1, with further comminution of the extracapsular anteromedial cortex (arrow) 1: Head-neck fragment 2: Femur shaft 3: Lesser trochanter 4: Greater trochanter 5: Lateral wall 6: Anterior wall fragment; h. Subtype A4.4, with segmental femoral neck fracture (arrow)
3.3.2 A2型
其特點是含有小轉子這一后內側第3骨塊的順轉子間線骨折，或進一步包含其他結構的后壁冠狀面骨折，可伴外側壁部分損傷（冠狀面骨折）。A2.1亞型是增加孤立的小轉子骨塊（圖4c），這在臨床上并不多見。A2.2亞型是包含大小轉子在內的巨大后壁冠狀面骨塊（n=1，大轉子后部、轉子間嵴、小轉子和/或后內側壁），稱為“香蕉樣”骨塊（圖4d）[9]。A2.3亞型為后壁冠狀面粉碎骨折（n≥2），粉碎部位和骨塊數目有多種組合。我們認為，后壁冠狀面骨折形成一個大“香蕉樣”骨塊（n=1），或進一步碎裂成多個骨塊（n≥2），對頭頸骨塊與股骨干穩定性影響是一樣的，只是骨折的粉碎程度有所增加。
A2.4亞型是含小轉子的后壁冠狀面骨塊向下延伸較長和/或向前擴展較寬，影響了短型頭髓釘在髓腔內的穩定性。① 從小轉子下緣開始測量，向小轉子下的延伸長度≥2 cm可能是微創捆扎的指征；② 后側冠狀面骨折向前擴展的寬度，累及了頭頸內植物在外側皮質的入口通道。骨折地圖研究表明，外側壁冠狀面骨折線多起自大轉子頂點前上緣，與水平面夾角為（64.6±14.5）°，斜向后下方走行。因此，如果后壁冠狀面骨折線向小轉子下延伸較長，往往也同時向前方外側皮質擴展較寬[18-19]。有研究者[20-23]提出將后壁冠狀面骨塊分為小型和大型兩種，大型者在寬度上累及了頭頸內植物在外側皮質入釘通道的完整性，在打入螺旋刀片（拉力螺釘）時，往往將后壁冠狀面骨塊撐開移位（圖4e），有可能影響頭髓釘在股骨髓腔內的穩定性，出現頭髓釘擺動[24-25]。
在治療上，A2型骨折推薦采用短型頭髓釘固定，遠側交鎖螺釘置于靜態或動態位，部分可能需要捆扎等輔助固定。但對A2.4亞型，長釘或配合捆扎可能是更可靠的選擇。
3.3.3 A3型
其特點是原發性外側壁骨折，實際上是前壁的內外橫貫骨折（分為上下骨塊），但在前內下角仍有獲得直接接觸砥住的結構基礎。按照外側壁橫斷骨折線與頭頸內植物入釘通道的關系，可以繼續劃分為：骨折線在入釘點上、在入釘點下（轉子下骨折）、正在入釘點。其中的A3.4亞型為全轉子區骨折，轉子區的5個解剖結構均相互分離（圖4f）。在治療上，A3型骨折推薦采用長型或短型頭髓釘固定，遠側交鎖螺釘置于動態位，部分可能需要捆扎等輔助固定。
3.3.4 A4型
其特點是內側壓力負荷的傳導結構缺失。后內側小轉子骨折分離（后內側壁）在股骨轉子間骨折中很常見，是A2型骨折的突出特征。但其前內側壁多為簡單骨折，因此前內下角皮質能夠為頭頸骨塊提供力學支撐，是骨折復位的關鍵。如果在小轉子分離移位的基礎上，進一步發生前內下角皮質粉碎，則內側的壓力負荷傳導結構全部喪失，通過復位內固定重建骨折穩定性的能力明顯降低。A4.1亞型是前內下角的關節囊外部分粉碎骨折（圖4g）；A4.2亞型是其關節囊內部分（臨床股骨距）粉碎骨折；A4.3亞型是同時涉及囊外與囊內的粉碎骨折；A4.4亞型是同時累及股骨頸與轉子間2個解剖區域的節段性骨折[26]（圖4h）。在治療上，A4型骨折需考慮髓內+髓外聯合固定、靜態鎖定系統（側板、髓內釘）或人工關節置換。
4 討論
我們提出的股骨轉子間骨折新的綜合分類法（4×4），在遵循AO/OTA分類基本框架的前提下，采用的分類等級更多、指標更細，更能體現各個骨折亞型的特殊性，反映出損傷程度逐級遞進、復雜程度逐級增加的特點，同時也納入了一些少見的、更加復雜的骨折類型。
瑞士AO協會創始人Müller教授曾說，任何骨折分類方法，只有在能反映損傷程度、指導治療方法選擇和預測治療效果及并發癥的情況下，才有實際意義。一個優秀的骨折分類系統應具有以下6個方面的功能：① 對骨折進行準確命名，形成明確的“視覺影像”；② 成為醫生交流的“共同語言”；③ 方便資料的系統化存取；④ 指導治療方法的選擇；⑤ 預測治療效果和潛在問題；⑥ 成為教育和訓練的工具。
既往文獻報道的股骨轉子間骨折分類方法已有10余種，這些分類均是不同時期從不同角度和層次反映骨折的某個或某些突出特征。骨折分類是動態發展的，隨著CT三維重建的廣泛開展，對股骨轉子間骨折特征和穩定性的理解也在逐漸進步，通過復位和內固定手術重建骨折穩定性的能力也在不斷發展。因此股骨轉子間骨折的分型也有必要接收最新研究成果，盡力抓住在各個層次上影響骨折穩定性的最主要特征，適當做出調整和補充。再者，隨著老齡化社會的快速進展，股骨轉子間骨折的病例數量和內固定手術量均呈現爆發性增長，在不少醫院，髖部骨折手術已占據了創傷骨折總手術量的1/3左右。大量病例資料的積累和各種各樣少見、罕見和復雜類型的出現，也對更精細化的分類提出了需求。
中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組，在AO/OTA分類框架的基礎上，吸收股骨轉子間骨折穩定性研究的最新進展，納入了骨折的多重特征作為等級劃分指標，有下列特點：① 納入了股骨轉子間隱匿型骨折（A1.2亞型）；② 明確了大轉子后部和轉子間嵴屬于“無功能”的中間骨塊，對頭頸骨塊與股骨干之間的穩定性沒有影響（A1.4亞型）；③ 補充了包含大小轉子的“香蕉樣”骨塊（A2.2亞型）；④ 補充了股骨小轉子骨塊向下延伸≥2 cm和后側冠狀面骨塊向前擴展至頭頸內植物入釘點通道（A2.4亞型）；⑤ 增加了原發性全轉子區骨折（A3.4亞型）；⑥ 增加了前內側皮質這一股骨轉子間骨折穩定性復位的關鍵結構。新的綜合分類法包含的骨折類型和亞型更多，反映了各個骨折亞型的特殊性，也納入了一些少見的、更加復雜的骨折類型，希望能有助于加深對骨折損傷病理和穩定性重建的理解。
“實踐是檢驗真理的唯一標準”。骨折分類系統的本質是一個“應用工具”，該新的綜合分類法是否實用，是否能達到上述骨折分類的6項要求，尚有待臨床實踐檢驗。
志謝 中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組，“髖款而行”學術公眾號
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點
倫理聲明 研究方案經同濟大學附屬楊浦醫院（上海市楊浦區中心醫院）倫理委員會批準（LL-2017-ZRKX-013）
作者貢獻聲明 張世民：參與本研究所有工作，包括科研設計及實施、數據收集整理及分析、文章撰寫等；胡孫君、杜守超、王振海、田可為、孫貴新、王欣、芮云峰：提供病例資料并分析討論
