引用本文： 陳昊, 潘文琦, 張有磊, 邢朝輝, 張柏青, 孫寶亭, 甄志雷, 龔良偉, 徐寒. 681例胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折流行病學和臨床特征分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(7): 873-880. doi: 10.7507/1002-1892.202204026 復制
骨質疏松是以骨量減低、骨組織微結構破壞導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性疾病[1]。當低能量損傷導致脊柱骨折時，稱為骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）。OVCF是老年人殘疾甚至死亡的重要原因之一，不僅降低了患者生活質量，而且給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2]。隨著中國人口老齡化不斷加劇，OVCF發病率會逐漸增加，因此了解OVCF的發病特點，對預防、早期診斷及治療該疾病具有重要意義。現回顧性分析我院2017年1月—2021年12月收治的681例手術治療的胸腰椎OVCF患者臨床資料，進一步了解OVCF發病特點。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥50歲。② OVCF診斷標準：3個月以內的低能量損傷病史，如摔倒、體力活動、劇烈咳嗽等；查體發現傷椎節段明顯壓痛、叩擊痛，伴或不伴下肢放射性疼痛。影像學檢查出現下列情況：X線片示椎體變扁或呈楔形、終板骨皮質不連續、椎體前緣皮質出現褶皺、正位片雙側椎弓根不等高。CT示椎體內部骨小梁斷裂，出現空洞、裂隙等征象，且無骨折塊突入椎管。急性期MRI示局限性T1長信號，T2稍長信號，T1WI提示椎體上部存在低信號、后角抬高、信號不變等；陳舊期表現為T1WI與T2WI信號和鄰近正常椎體信號類似，呈T1WI等信號或稍高信號、T2WI低信號；延遲愈合或不易愈合椎體呈T1WI極低信號，T2WI明顯高信號透亮帶，周圍有極低信號帶環繞[3]。③ 雙能X線骨密度儀測定為骨質疏松或骨量減少。④ 接受經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）。
排除標準：① 其他疾病引起的椎體骨質破壞所致病理性骨折，如感染、血管瘤、骨髓瘤和轉移瘤等；② 非北京地區常住人口。
2017年 1 月—2021年12月共681例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 手術方法
患者取俯臥位，術中監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，C臂X線機透視下定位責任椎及椎弓根穿刺點并標記。用1%利多卡因局部浸潤麻醉，于穿刺點處作約0.5 cm長皮膚切口，穿刺針于矢狀位外展15°～20° 經切口穿刺至椎弓根外上方，正位透視穿刺點位于椎弓根影2點或10點方位。穿刺針緩慢進入椎弓根，經正、側位透視確定穿刺針到達椎體前1/3后拔出針芯；放置推注套管，緩慢注入拉絲期骨水泥，推注過程中透視觀察骨水泥彌散程度及有無滲漏，同時觀察患者雙下肢感覺及運動功能。待骨水泥凝固后拔出套管，切口包扎。患者24 h后可下床活動。
1.3 研究指標
① 人口學分布情況：包括性別、戶籍、年齡、收治年份。② 骨折特征分析：包括病變節段、骨密度和身體質量指數（body mass index，BMI）分布情況。其中骨密度標準參照《中國老年骨質疏松癥診療指南（2018）》，雙能X線骨密度儀測定T值≥?1.0 SD為正常，?2.5～?1.0 SD為骨量減少，≤?2.5 SD為骨質疏松，≤?2.5 SD合并脆性骨折為嚴重骨質疏松[4]。BMI依據世界衛生組織（WHO）推薦的參考標準，BMI 18.5～24.9 kg/m2為正常，<18.5 kg/m2為偏瘦，≥25.0 kg/m2為超重，28.0～29.9 kg/m2為肥胖，≥30.0 kg/m2為重度肥胖。③ 手術相關結果：包括單、雙側穿刺和骨水泥注入量分布情況，以及再骨折發生情況。于入組患者中隨機選取200例T11～L2單節段首次骨折患者（單、雙側穿刺各100例），采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）評價其術后療效。
研究質量控制管理：研究組成員由3名主治醫師、2名副主任醫師組成。所有研究成員均進行OVCF的診斷、治療相關培訓，尤其強調對骨折影像學診斷及分型標準的掌握。對于X線片、CT及MRI等影像學資料閱片中出現的分歧，均統一組織影像科閱片醫師進行質量控制。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 人口學分布情況
性別及年齡分布：本組男134例（19.68%），女547例（80.32%），男女比例為1∶4.08。年齡53～105歲，平均75.3歲；其中60～90歲占91.04%（620/681）。男性高發年齡段為70～90歲，占13.95%（95/681）；女性高發年齡段為60～80歲，占72.98%（497/681）。見圖1a。
圖1
OVCF患者人口學分布情況
a. 性別及年齡分布；b. 收治年份及戶籍分布；c. 病變節段和骨折類型分布；d. 骨密度及BMI分布
Figure1. Demographic distribution of patients with OVCFa. Gender and age distribution; b. Year of admission and household registration distribution; c. Distribution of involved segments and fracture types; d. Bone mineral density and BMI distribution
收治年份及戶籍分布：2017年151例，2018年167例，2019年182例，2020年78例，2021年103例。其中遠郊縣及外埠501例（73.57%），主城區180例（26.43%）。見圖1b。
2.2 骨折特征分析
病變節段和骨折類型分布：681例患者共累及836個椎體，其中胸椎372個（44.50%），腰椎464個（55.50%）。胸腰段椎體（T11～L1）發病率56.34%（471個），包括T11 71個（8.49%）、T12 189個（22.61%）、L1 211個（25.24%）。骨折類型以壓縮性骨折為主，占92.58%（774/836），Kümmell病占7.42%（62/836）。所有Kümmell病中，L1椎體最多，占35.48%（22/62）；其次是T12椎體，占17.74%（11/62）。見圖1c。
骨密度及BMI分布：① 骨密度正常54例（7.93%），男女比例為1∶5.75；骨量減少138例（20.26%），男女比例為1∶1.30；骨質疏松489例（71.81%），男女比例為1∶6.42。男女組間骨密度分布差異有統計學意義（Z=–5.810，P<0.001）。② BMI分布示，本組偏瘦206例（30.25%）、正常347例（50.95%）、超重58例（8.52%）、肥胖42例（6.17%）、重度肥胖28例（4.11%）；男女組間BMI分布差異有統計學意義（Z=–2.220，P=0.026）。骨質疏松患者BMI主要分布于14.4～23.9 kg/m2，其中偏瘦患者179例（26.28%）。見表1、圖1d。
表1
男女患者骨密度和BMI分布
Table1.
Bone mineral density and BMI distribution in male and female patients
2.3 手術相關結果
2.3.1 單、雙側穿刺分布情況
836個椎體中，472個椎體（56.46%）行單側穿刺， 穿刺最多的椎體為L1，占21.89%（183/836）；364個椎體（43.54%）行雙側穿刺，穿刺最多的椎體為T12，占13.40%（112/836）。見表2。
表2
各椎體單、雙側穿刺分布及骨水泥注入量分布
Table2.
Distribution of unilateral and bilateral punctures and bone cement injection volume in each vertebral body
2.3.2 骨水泥注入量分布情況
836個椎體中，骨水泥注入量最少2.5 mL（T6椎體），最多11.0 mL（L3椎體）。其中注入量<3.0 mL共13個椎體（1.56%），多數集中于上胸段椎體（T4、T5、T6）；注入量3.0～4.9 mL共322個椎體（38.52%），多為胸腰段椎體（T11、T12、L1、L2）；注入量5.0～6.9 mL共417個椎體（49.88%），多分布于胸腰段及腰椎椎體（T11、T12、L1、L2、L3）；注入量>7.0 mL共84個椎體（10.05%），多為T12椎體。見表2。本研究62個Kümmell病椎體骨折中，骨水泥注入量為3.0～11.0 mL，平均4.94 mL，骨水泥注入量>7.0 mL的共22個椎體，占35.48%。
2.3.3 再骨折發生情況
681例患者中初次發生OVCF者628例（92.22%）。發生2次及以上OVCF者53例（7.78%），均為女性患者；其中26例（49.06%）發生在前次PVP手術節段的相鄰節段。
2.3.4 術后療效分析
納入統計分析的單、雙側穿刺組患者術后6個月VAS評分、ODI評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.001）；組間手術前后差值比較差異均有統計學意義（P<0.001）。見表3。681例患者中，單側穿刺骨水泥注入量以3.0～4.9 mL為主（32.89%），雙側穿刺骨水泥注入量以5.0～6.9 mL為主（42.11%）。見表4。
表3
單、雙側穿刺患者術后療效比較（n=100，
）
Table3.
Comparison of effectiveness between unilateral and bilateral punctures (n=100, 
)
表4
單、雙側穿刺患者骨水泥注入量分布
Table4.
Unilateral and bilateral bone cement injection volume distribution
3 討論
3.1 人口學特征分析
本研究分析顯示OVCF患者男女比例約1∶4.08，女性患者占比較高。Abtahi等[5]和唐漢武等[6]研究亦顯示女性OVCF患者占比較高，但低于本研究結果。該2位學者分析時間為2014年—2015年，本研究時間較之晚2～4年，再次印證了我國人口老齡化的加速；另外，區域性人口構成差異也可能導致男女OVCF患者比例不一致。2010年第六次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口為1.78億人，占總人口13.26%；而2020年第七次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口達2.64億人，占總人口18.70%，10年間增加了8 600萬人，與2010年相比占比提高了5.44%。因此，區域性流行病學調查越來越有必要，將有助于了解OVCF患者的流行病學特征，并對治療方式選擇提供參考。
本研究681例北京市OVCF患者中，遠郊縣及外埠人口比例明顯高于主城區人口比例（73.57% vs. 26.43%），可能原因為：① 遠郊縣及外埠人群多生活于農村地區，與主城區存在生活水平和飲食習慣的差異，飲食中缺乏肉、蛋、奶等含豐富鈣質的食物，導致農村人群骨骼中骨礦鹽含量低下，骨密度降低導致骨質疏松。② 農村地區從事重體力勞動者較多，對脊柱負荷強度大，有研究證實長期高強度體力活動會導致骨密度降低，并增加脆性骨折風險[7]。③ 農村地區基礎設施不完善，道路崎嶇不平，老年人出現跌倒、外傷風險高，增加了OVCF發生風險。④ 根據北京市統計局公布資料，2010年—2020年中心城區常住人口合計減少72.8萬人，年均下降0.6%，占全市常住人口的比重由59.7%下降至50.2%；其中核心區（東城、西城）常住人口減少了34.7萬人，年均下降1.7%，占全市常住人口的比重由11.0%下降至8.3%。除了中心城區6個區外，其余10個區常住人口均有不同程度增加，合計增加300.9萬人，年均增長3.3%，占全市常住人口的比重由40.3%上升至49.8%。
骨質疏松是一種隨年齡增長發病率增高的疾病，OVCF發病率也隨之提高。本研究分析顯示，女性OVCF發病年齡峰值在60～80歲，男性為70～90歲。既往研究證明女性在60歲之后出現OVCF的概率顯著增高，而男性的OVCF發病峰值則普遍出現在80歲之后[8]。因此女性OVCF發病年齡明顯早于男性約10年左右，導致這種現象的原因可能是老年女性患者同時存在增齡和絕經兩大獨立危險因素。女性正常絕經年齡為45～55歲，絕經后雌激素水平迅速下降，骨代謝也處于高轉換狀態，破骨細胞活力增強導致骨量減少，所以骨質疏松通常在女性絕經后5～10年發生，故女性60歲后OVCF發病率顯著增加[9]。而研究表明男性骨轉換標志物在65～75歲處于穩定階段，75歲以后逐漸降低，81～85歲時最低[10]。
3.2 骨折特征分析
本研究數據顯示，OVCF無論是壓縮性骨折還是Kümmell病，均以胸腰段（T11～L1）多見，該結果與Grazio等[11]、張如云等[12]及溫勇等[13]的研究結果一致。究其原因，可能與胸腰段特殊解剖結構有關：① 胸腰段椎體失去了肋骨支撐；② 脊柱自胸椎至腰椎過渡時，從冠狀面轉變為矢狀面，椎體和椎間盤形態結構發生明顯變化，椎體重心自脊柱前方向脊柱后方轉移；③ 雖然具有較大屈伸活動范圍，但無法進行較大的軸向旋轉[14]。
Kümmell病是指創傷后遲發性椎體塌陷，常發生于骨質疏松、廣泛的脊椎病、高齡或接受長期類固醇治療的患者。單一椎體受累最常見，多位于胸腰椎，T12、L1是最常見的受累椎體[15]，表現為椎體壓縮后出現真空征，T8～L2椎體也有報道[16]，與本研究結果一致。Kümmell病多見于胸腰段的原因除胸腰段屬于應力集中處之外，還與椎體骨折后椎體高度丟失、后凸畸形繼發的椎體重心前移和內部生物力學環境改變引起的骨折不愈合有關[17]。Kümmell病的發病原因是由于創傷引起脊柱骨性結構及韌帶微小損傷，從而導致骨小梁斷裂和血腫形成，進一步導致骨壞死，最終形成與終板平行的椎體真空征，導致椎體塌陷[18]。其治療以手術干預為主，有學者指出36%的椎體壓縮骨折是進行性發展的，保守治療不僅無效，而且老年患者長期臥床會誘發致病性并發癥[19]。目前手術治療除傳統的內固定手術、PVP/經皮椎體后凸成形術外，Piao等[20]采用經皮骨囊袋填充椎體成形術也取得良好效果。由于Kümmell病存在陳舊性空腔裂隙，裂隙周圍形成硬化骨質，導致骨水泥彌散不均，當骨水泥填充空腔裂隙后難以彌散至周圍骨質，故我們認為骨水泥注入量取決于陳舊性空腔大小。
3.3 OVCF相關危險因素分析
OVCF的主要危險因素是高齡，隨著年齡增長，骨折風險持續增加。其他危險因素還包括低峰值骨量、激素水平變化、藥物副作用（如糖皮質激素和抗抑郁藥等）、長期吸煙、缺乏體育鍛煉、鈣劑及維生素D攝入不足、種族差異、家族骨折史等[15]。
本研究結果提示體質量過低易導致骨質疏松。有研究表明骨密度大小與體質量成正相關，即體質量越低，罹患骨質疏松的風險越大。已有多項研究證明較大體質量是骨密度的重要保護性因素之一[21-22]。原因是體質量越大，骨骼所承受負荷越大，從而促進成骨使骨密度增加，以適應較大負荷[23]；另一方面肥胖者體內脂肪組織含量高，轉化成的雌激素相對較多，雌激素能夠抑制破骨細胞介導的骨吸收功能，促進成骨細胞的骨形成作用，降低骨轉換[24]。但不同部位骨折發生機制有所不同，BMI高低所產生的影響也不盡相同，高BMI反而更容易造成脊柱壓縮性骨折[25]。因此有學者認為BMI過低或過高都會增加罹患OVCF的風險[26]。BMI與脊柱骨折發生率的相關性仍需進一步深入研究。
3.4 手術相關結果分析
本研究數據顯示，進行雙側穿刺的椎體略少于單側穿刺椎體，兩者比例為1∶1.30。單側穿刺與雙側穿刺術后VAS評分及ODI評分均較術前有明顯改善（P<0.001），單側比雙側有更大的改善率（P<0.001）。目前PVP有單側椎弓根入路、雙側椎弓根入路、單側椎弓根外入路3種入路方式，對于采用單側或雙側入路進行穿刺仍存在較多爭議[27]。有研究表明，單側穿刺PVP具有良好臨床療效，與雙側穿刺無明顯差異[28-30]；且單側穿刺在手術時間、術中出血量及術者X線暴露時間方面較雙側穿刺具有明顯優勢[31]，還能顯著降低術中骨水泥滲漏風險[32]。也有學者認為術前通過精準測量，設定最優入路以避開骨折線，單側穿刺亦可有效避免骨水泥滲漏風險[33]。所以臨床醫生更傾向于選擇單側穿刺PVP。而Liebschner等[34]認為，經單側椎弓根入路注入的骨水泥彌散不均勻，術后椎體由于受力不均可能出現脊柱失穩，從而增加脊柱側彎風險。因此，有部分學者提出PVP穿刺原則：應以單側（病變側）穿刺為主[35]；椎體存在嚴重塌陷時，從病變對側穿刺；椎體骨折塌陷均勻時，從雙側穿刺；一側椎弓根被破壞時，從其對側穿刺[31]。Zhuo等[36]在單側穿刺PVP手術中采用一種改良橫突椎弓根入路，不僅取得良好臨床療效，而且一定程度上提高了骨水泥的彌散程度，是一種簡單有效的手術操作方法。
本研究數據還顯示，發生2次及以上OVCF的患者均為女性，且近一半患者發生在前次PVP手術節段的相鄰節段。原因可能是女性患者絕經后骨量急劇丟失和初次PVP術后身體承受的應力在椎體內無法有效分散，導致鄰近節段應力發生改變，使得手術椎體再次塌陷或者鄰近節段新發骨折。劉進等[37]研究發現，相鄰2個椎體均經骨水泥填充的“夾心椎”，其再骨折發生率同樣高于普通鄰椎，并且“夾心椎”再骨折的相對危險度是非鄰椎的3.688倍、普通鄰椎是非鄰椎的2.239倍。
綜上述，本研究在一定程度上反映了北京地區OVCF患者的流行病學趨勢，但僅涉及單中心數據回顧，數據中未涵蓋病因分析及住院費用等指標，有待進一步研究得到更準確且具有區域代表性的結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經北京德爾康尼骨科醫院醫學倫理委員會批準（DCN-IRB-SOP-04-12-F）
作者貢獻聲明 陳昊、潘文琦：參與手術、數據整理、文章撰寫；張有磊、邢朝輝：手術指導、研究過程監督；張柏青、孫寶亭：數據整理、統計學分析；甄志雷、龔良偉、徐寒：參與手術、數據收集
骨質疏松是以骨量減低、骨組織微結構破壞導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性疾病[1]。當低能量損傷導致脊柱骨折時，稱為骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）。OVCF是老年人殘疾甚至死亡的重要原因之一，不僅降低了患者生活質量，而且給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2]。隨著中國人口老齡化不斷加劇，OVCF發病率會逐漸增加，因此了解OVCF的發病特點，對預防、早期診斷及治療該疾病具有重要意義。現回顧性分析我院2017年1月—2021年12月收治的681例手術治療的胸腰椎OVCF患者臨床資料，進一步了解OVCF發病特點。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥50歲。② OVCF診斷標準：3個月以內的低能量損傷病史，如摔倒、體力活動、劇烈咳嗽等；查體發現傷椎節段明顯壓痛、叩擊痛，伴或不伴下肢放射性疼痛。影像學檢查出現下列情況：X線片示椎體變扁或呈楔形、終板骨皮質不連續、椎體前緣皮質出現褶皺、正位片雙側椎弓根不等高。CT示椎體內部骨小梁斷裂，出現空洞、裂隙等征象，且無骨折塊突入椎管。急性期MRI示局限性T1長信號，T2稍長信號，T1WI提示椎體上部存在低信號、后角抬高、信號不變等；陳舊期表現為T1WI與T2WI信號和鄰近正常椎體信號類似，呈T1WI等信號或稍高信號、T2WI低信號；延遲愈合或不易愈合椎體呈T1WI極低信號，T2WI明顯高信號透亮帶，周圍有極低信號帶環繞[3]。③ 雙能X線骨密度儀測定為骨質疏松或骨量減少。④ 接受經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）。
排除標準：① 其他疾病引起的椎體骨質破壞所致病理性骨折，如感染、血管瘤、骨髓瘤和轉移瘤等；② 非北京地區常住人口。
2017年 1 月—2021年12月共681例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 手術方法
患者取俯臥位，術中監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，C臂X線機透視下定位責任椎及椎弓根穿刺點并標記。用1%利多卡因局部浸潤麻醉，于穿刺點處作約0.5 cm長皮膚切口，穿刺針于矢狀位外展15°～20° 經切口穿刺至椎弓根外上方，正位透視穿刺點位于椎弓根影2點或10點方位。穿刺針緩慢進入椎弓根，經正、側位透視確定穿刺針到達椎體前1/3后拔出針芯；放置推注套管，緩慢注入拉絲期骨水泥，推注過程中透視觀察骨水泥彌散程度及有無滲漏，同時觀察患者雙下肢感覺及運動功能。待骨水泥凝固后拔出套管，切口包扎。患者24 h后可下床活動。
1.3 研究指標
① 人口學分布情況：包括性別、戶籍、年齡、收治年份。② 骨折特征分析：包括病變節段、骨密度和身體質量指數（body mass index，BMI）分布情況。其中骨密度標準參照《中國老年骨質疏松癥診療指南（2018）》，雙能X線骨密度儀測定T值≥?1.0 SD為正常，?2.5～?1.0 SD為骨量減少，≤?2.5 SD為骨質疏松，≤?2.5 SD合并脆性骨折為嚴重骨質疏松[4]。BMI依據世界衛生組織（WHO）推薦的參考標準，BMI 18.5～24.9 kg/m2為正常，<18.5 kg/m2為偏瘦，≥25.0 kg/m2為超重，28.0～29.9 kg/m2為肥胖，≥30.0 kg/m2為重度肥胖。③ 手術相關結果：包括單、雙側穿刺和骨水泥注入量分布情況，以及再骨折發生情況。于入組患者中隨機選取200例T11～L2單節段首次骨折患者（單、雙側穿刺各100例），采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）評價其術后療效。
研究質量控制管理：研究組成員由3名主治醫師、2名副主任醫師組成。所有研究成員均進行OVCF的診斷、治療相關培訓，尤其強調對骨折影像學診斷及分型標準的掌握。對于X線片、CT及MRI等影像學資料閱片中出現的分歧，均統一組織影像科閱片醫師進行質量控制。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 人口學分布情況
性別及年齡分布：本組男134例（19.68%），女547例（80.32%），男女比例為1∶4.08。年齡53～105歲，平均75.3歲；其中60～90歲占91.04%（620/681）。男性高發年齡段為70～90歲，占13.95%（95/681）；女性高發年齡段為60～80歲，占72.98%（497/681）。見圖1a。
圖1
OVCF患者人口學分布情況
a. 性別及年齡分布；b. 收治年份及戶籍分布；c. 病變節段和骨折類型分布；d. 骨密度及BMI分布
Figure1. Demographic distribution of patients with OVCFa. Gender and age distribution; b. Year of admission and household registration distribution; c. Distribution of involved segments and fracture types; d. Bone mineral density and BMI distribution
收治年份及戶籍分布：2017年151例，2018年167例，2019年182例，2020年78例，2021年103例。其中遠郊縣及外埠501例（73.57%），主城區180例（26.43%）。見圖1b。
2.2 骨折特征分析
病變節段和骨折類型分布：681例患者共累及836個椎體，其中胸椎372個（44.50%），腰椎464個（55.50%）。胸腰段椎體（T11～L1）發病率56.34%（471個），包括T11 71個（8.49%）、T12 189個（22.61%）、L1 211個（25.24%）。骨折類型以壓縮性骨折為主，占92.58%（774/836），Kümmell病占7.42%（62/836）。所有Kümmell病中，L1椎體最多，占35.48%（22/62）；其次是T12椎體，占17.74%（11/62）。見圖1c。
骨密度及BMI分布：① 骨密度正常54例（7.93%），男女比例為1∶5.75；骨量減少138例（20.26%），男女比例為1∶1.30；骨質疏松489例（71.81%），男女比例為1∶6.42。男女組間骨密度分布差異有統計學意義（Z=–5.810，P<0.001）。② BMI分布示，本組偏瘦206例（30.25%）、正常347例（50.95%）、超重58例（8.52%）、肥胖42例（6.17%）、重度肥胖28例（4.11%）；男女組間BMI分布差異有統計學意義（Z=–2.220，P=0.026）。骨質疏松患者BMI主要分布于14.4～23.9 kg/m2，其中偏瘦患者179例（26.28%）。見表1、圖1d。
表1
男女患者骨密度和BMI分布
Table1.
Bone mineral density and BMI distribution in male and female patients
2.3 手術相關結果
2.3.1 單、雙側穿刺分布情況
836個椎體中，472個椎體（56.46%）行單側穿刺， 穿刺最多的椎體為L1，占21.89%（183/836）；364個椎體（43.54%）行雙側穿刺，穿刺最多的椎體為T12，占13.40%（112/836）。見表2。
表2
各椎體單、雙側穿刺分布及骨水泥注入量分布
Table2.
Distribution of unilateral and bilateral punctures and bone cement injection volume in each vertebral body
2.3.2 骨水泥注入量分布情況
836個椎體中，骨水泥注入量最少2.5 mL（T6椎體），最多11.0 mL（L3椎體）。其中注入量<3.0 mL共13個椎體（1.56%），多數集中于上胸段椎體（T4、T5、T6）；注入量3.0～4.9 mL共322個椎體（38.52%），多為胸腰段椎體（T11、T12、L1、L2）；注入量5.0～6.9 mL共417個椎體（49.88%），多分布于胸腰段及腰椎椎體（T11、T12、L1、L2、L3）；注入量>7.0 mL共84個椎體（10.05%），多為T12椎體。見表2。本研究62個Kümmell病椎體骨折中，骨水泥注入量為3.0～11.0 mL，平均4.94 mL，骨水泥注入量>7.0 mL的共22個椎體，占35.48%。
2.3.3 再骨折發生情況
681例患者中初次發生OVCF者628例（92.22%）。發生2次及以上OVCF者53例（7.78%），均為女性患者；其中26例（49.06%）發生在前次PVP手術節段的相鄰節段。
2.3.4 術后療效分析
納入統計分析的單、雙側穿刺組患者術后6個月VAS評分、ODI評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.001）；組間手術前后差值比較差異均有統計學意義（P<0.001）。見表3。681例患者中，單側穿刺骨水泥注入量以3.0～4.9 mL為主（32.89%），雙側穿刺骨水泥注入量以5.0～6.9 mL為主（42.11%）。見表4。
表3
單、雙側穿刺患者術后療效比較（n=100，）
Table3.
Comparison of effectiveness between unilateral and bilateral punctures (n=100, )
表4
單、雙側穿刺患者骨水泥注入量分布
Table4.
Unilateral and bilateral bone cement injection volume distribution
3 討論
3.1 人口學特征分析
本研究分析顯示OVCF患者男女比例約1∶4.08，女性患者占比較高。Abtahi等[5]和唐漢武等[6]研究亦顯示女性OVCF患者占比較高，但低于本研究結果。該2位學者分析時間為2014年—2015年，本研究時間較之晚2～4年，再次印證了我國人口老齡化的加速；另外，區域性人口構成差異也可能導致男女OVCF患者比例不一致。2010年第六次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口為1.78億人，占總人口13.26%；而2020年第七次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口達2.64億人，占總人口18.70%，10年間增加了8 600萬人，與2010年相比占比提高了5.44%。因此，區域性流行病學調查越來越有必要，將有助于了解OVCF患者的流行病學特征，并對治療方式選擇提供參考。
本研究681例北京市OVCF患者中，遠郊縣及外埠人口比例明顯高于主城區人口比例（73.57% vs. 26.43%），可能原因為：① 遠郊縣及外埠人群多生活于農村地區，與主城區存在生活水平和飲食習慣的差異，飲食中缺乏肉、蛋、奶等含豐富鈣質的食物，導致農村人群骨骼中骨礦鹽含量低下，骨密度降低導致骨質疏松。② 農村地區從事重體力勞動者較多，對脊柱負荷強度大，有研究證實長期高強度體力活動會導致骨密度降低，并增加脆性骨折風險[7]。③ 農村地區基礎設施不完善，道路崎嶇不平，老年人出現跌倒、外傷風險高，增加了OVCF發生風險。④ 根據北京市統計局公布資料，2010年—2020年中心城區常住人口合計減少72.8萬人，年均下降0.6%，占全市常住人口的比重由59.7%下降至50.2%；其中核心區（東城、西城）常住人口減少了34.7萬人，年均下降1.7%，占全市常住人口的比重由11.0%下降至8.3%。除了中心城區6個區外，其余10個區常住人口均有不同程度增加，合計增加300.9萬人，年均增長3.3%，占全市常住人口的比重由40.3%上升至49.8%。
骨質疏松是一種隨年齡增長發病率增高的疾病，OVCF發病率也隨之提高。本研究分析顯示，女性OVCF發病年齡峰值在60～80歲，男性為70～90歲。既往研究證明女性在60歲之后出現OVCF的概率顯著增高，而男性的OVCF發病峰值則普遍出現在80歲之后[8]。因此女性OVCF發病年齡明顯早于男性約10年左右，導致這種現象的原因可能是老年女性患者同時存在增齡和絕經兩大獨立危險因素。女性正常絕經年齡為45～55歲，絕經后雌激素水平迅速下降，骨代謝也處于高轉換狀態，破骨細胞活力增強導致骨量減少，所以骨質疏松通常在女性絕經后5～10年發生，故女性60歲后OVCF發病率顯著增加[9]。而研究表明男性骨轉換標志物在65～75歲處于穩定階段，75歲以后逐漸降低，81～85歲時最低[10]。
3.2 骨折特征分析
本研究數據顯示，OVCF無論是壓縮性骨折還是Kümmell病，均以胸腰段（T11～L1）多見，該結果與Grazio等[11]、張如云等[12]及溫勇等[13]的研究結果一致。究其原因，可能與胸腰段特殊解剖結構有關：① 胸腰段椎體失去了肋骨支撐；② 脊柱自胸椎至腰椎過渡時，從冠狀面轉變為矢狀面，椎體和椎間盤形態結構發生明顯變化，椎體重心自脊柱前方向脊柱后方轉移；③ 雖然具有較大屈伸活動范圍，但無法進行較大的軸向旋轉[14]。
Kümmell病是指創傷后遲發性椎體塌陷，常發生于骨質疏松、廣泛的脊椎病、高齡或接受長期類固醇治療的患者。單一椎體受累最常見，多位于胸腰椎，T12、L1是最常見的受累椎體[15]，表現為椎體壓縮后出現真空征，T8～L2椎體也有報道[16]，與本研究結果一致。Kümmell病多見于胸腰段的原因除胸腰段屬于應力集中處之外，還與椎體骨折后椎體高度丟失、后凸畸形繼發的椎體重心前移和內部生物力學環境改變引起的骨折不愈合有關[17]。Kümmell病的發病原因是由于創傷引起脊柱骨性結構及韌帶微小損傷，從而導致骨小梁斷裂和血腫形成，進一步導致骨壞死，最終形成與終板平行的椎體真空征，導致椎體塌陷[18]。其治療以手術干預為主，有學者指出36%的椎體壓縮骨折是進行性發展的，保守治療不僅無效，而且老年患者長期臥床會誘發致病性并發癥[19]。目前手術治療除傳統的內固定手術、PVP/經皮椎體后凸成形術外，Piao等[20]采用經皮骨囊袋填充椎體成形術也取得良好效果。由于Kümmell病存在陳舊性空腔裂隙，裂隙周圍形成硬化骨質，導致骨水泥彌散不均，當骨水泥填充空腔裂隙后難以彌散至周圍骨質，故我們認為骨水泥注入量取決于陳舊性空腔大小。
3.3 OVCF相關危險因素分析
OVCF的主要危險因素是高齡，隨著年齡增長，骨折風險持續增加。其他危險因素還包括低峰值骨量、激素水平變化、藥物副作用（如糖皮質激素和抗抑郁藥等）、長期吸煙、缺乏體育鍛煉、鈣劑及維生素D攝入不足、種族差異、家族骨折史等[15]。
本研究結果提示體質量過低易導致骨質疏松。有研究表明骨密度大小與體質量成正相關，即體質量越低，罹患骨質疏松的風險越大。已有多項研究證明較大體質量是骨密度的重要保護性因素之一[21-22]。原因是體質量越大，骨骼所承受負荷越大，從而促進成骨使骨密度增加，以適應較大負荷[23]；另一方面肥胖者體內脂肪組織含量高，轉化成的雌激素相對較多，雌激素能夠抑制破骨細胞介導的骨吸收功能，促進成骨細胞的骨形成作用，降低骨轉換[24]。但不同部位骨折發生機制有所不同，BMI高低所產生的影響也不盡相同，高BMI反而更容易造成脊柱壓縮性骨折[25]。因此有學者認為BMI過低或過高都會增加罹患OVCF的風險[26]。BMI與脊柱骨折發生率的相關性仍需進一步深入研究。
3.4 手術相關結果分析
本研究數據顯示，進行雙側穿刺的椎體略少于單側穿刺椎體，兩者比例為1∶1.30。單側穿刺與雙側穿刺術后VAS評分及ODI評分均較術前有明顯改善（P<0.001），單側比雙側有更大的改善率（P<0.001）。目前PVP有單側椎弓根入路、雙側椎弓根入路、單側椎弓根外入路3種入路方式，對于采用單側或雙側入路進行穿刺仍存在較多爭議[27]。有研究表明，單側穿刺PVP具有良好臨床療效，與雙側穿刺無明顯差異[28-30]；且單側穿刺在手術時間、術中出血量及術者X線暴露時間方面較雙側穿刺具有明顯優勢[31]，還能顯著降低術中骨水泥滲漏風險[32]。也有學者認為術前通過精準測量，設定最優入路以避開骨折線，單側穿刺亦可有效避免骨水泥滲漏風險[33]。所以臨床醫生更傾向于選擇單側穿刺PVP。而Liebschner等[34]認為，經單側椎弓根入路注入的骨水泥彌散不均勻，術后椎體由于受力不均可能出現脊柱失穩，從而增加脊柱側彎風險。因此，有部分學者提出PVP穿刺原則：應以單側（病變側）穿刺為主[35]；椎體存在嚴重塌陷時，從病變對側穿刺；椎體骨折塌陷均勻時，從雙側穿刺；一側椎弓根被破壞時，從其對側穿刺[31]。Zhuo等[36]在單側穿刺PVP手術中采用一種改良橫突椎弓根入路，不僅取得良好臨床療效，而且一定程度上提高了骨水泥的彌散程度，是一種簡單有效的手術操作方法。
本研究數據還顯示，發生2次及以上OVCF的患者均為女性，且近一半患者發生在前次PVP手術節段的相鄰節段。原因可能是女性患者絕經后骨量急劇丟失和初次PVP術后身體承受的應力在椎體內無法有效分散，導致鄰近節段應力發生改變，使得手術椎體再次塌陷或者鄰近節段新發骨折。劉進等[37]研究發現，相鄰2個椎體均經骨水泥填充的“夾心椎”，其再骨折發生率同樣高于普通鄰椎，并且“夾心椎”再骨折的相對危險度是非鄰椎的3.688倍、普通鄰椎是非鄰椎的2.239倍。
綜上述，本研究在一定程度上反映了北京地區OVCF患者的流行病學趨勢，但僅涉及單中心數據回顧，數據中未涵蓋病因分析及住院費用等指標，有待進一步研究得到更準確且具有區域代表性的結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經北京德爾康尼骨科醫院醫學倫理委員會批準（DCN-IRB-SOP-04-12-F）
作者貢獻聲明 陳昊、潘文琦：參與手術、數據整理、文章撰寫；張有磊、邢朝輝：手術指導、研究過程監督；張柏青、孫寶亭：數據整理、統計學分析；甄志雷、龔良偉、徐寒：參與手術、數據收集
