引用本文： 劉興明, 唐林, 劉安銘, 周鑫, 陳孝均, 鄒永根. 髂腹股溝皮瓣聯合足底內側動脈穿支皮瓣瓦合修復多指Ⅲ～Ⅳ度缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(8): 1026-1031. doi: 10.7507/1002-1892.202204008 復制
手指再造以功能重建為主要目標，兼顧美學及感覺重建。臨床常見機器擠壓傷導致的多指損傷，多指再造難點在于如何平衡供區損傷與受區效果。顧玉東等[1]將手指缺損分為Ⅰ～Ⅵ度，對于損傷累及2指的Ⅲ～Ⅳ度缺損，臨床常采用第2趾移植、踇甲瓣組合髂骨或第2趾骨-關節-肌腱復合體等修復缺損，再造手指；累及3指或4指的Ⅲ～Ⅳ度缺損，遵循“宜少而精不求多”的原則，示、中指修復再造優先，不提倡全手再造[2]。但上述臨床常用手指再造術式中，第2趾移植對足部供區損傷大，而且存在“駝頸”畸形、趾腹鈍圓等問題，造成再造手指外觀欠佳。以踇甲瓣為代表的再造術式術后手指外形好，但僅能完成2指再造。
王增濤[3]提出了“手板再造-分指塑形-關節及趾甲重建”的思路，提倡分期分階段行多指再造，包括髂骨板再造手板、跖背-趾底組織瓣重建皮膚、趾間關節及甲瓣移植等，臨床效果良好，但切取跖背皮瓣對足背損傷大。針對上述不足，我們提出一期采用髂腹股溝皮瓣聯合足底內側動脈穿支皮瓣（medial plantar artery perforator flap，MPAP）瓦合覆蓋骨支架，恢復手指長度；二期分指塑形，還原手指形狀。2018年1月—2019年6月，臨床應用該術式治療12例多指Ⅲ～Ⅳ度缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡16～42歲，中位年齡29歲。均為機器碾壓傷；受傷至入院時間1～9 h，平均3 h。左手4例，右手8例。患者均有2指及以上損傷（共25指），其中示、中指7例，中、環指4例，示、中、環指1例；手指缺損按照顧玉東等[1]提出的分度標準：Ⅲ度16指，Ⅳ度9指。入院檢查示所有傷指掌指關節活動均正常，創面存在嚴重污染，合并骨、肌腱外露。
1.2 手術方法
入院后急診清創，清除壞死失活組織，肌腱殘端縫合于掌指關節附近，標記結扎指固有動脈及指神經殘端，暫時負壓封閉引流。清創至皮瓣修復時間為12～36 h，平均18 h。
1.2.1 手板再造
① 骨支架切取與關節移植：取自體髂骨板，參考健側手指大小及長度，用骨刀制成相應骨條，骨銼打磨輪廓；注意髂骨條較健側手指延長0.5～1.0 cm，避免骨吸收后指體短縮。本組髂骨條大小為3 cm×2 cm～5 cm×3 cm。髂骨缺損處骨蠟止血。本組5例切取雙側足第2趾或第3趾近趾間關節移植重建近指間關節，采用剩余髂骨條修復近趾間關節移植后的骨缺損。
② 皮瓣設計及切取：參考健側手指制作樣布，分別切取髂腹股溝皮瓣和MPAP重建手板背側及掌側皮膚。
髂腹股溝皮瓣：根據背側樣布，在肚臍平面與雙側髂前上嵴連線平面之間初步設計皮瓣。皮瓣邊緣較樣布放大 1.0～1.5 cm，以同時重建指體側方皮膚。皮瓣設計后，先切開皮瓣下緣，顯露一側旋髂淺動、靜脈和粗大皮下淺靜脈，根據穿支進入皮瓣位置再次調整皮瓣設計；仔細游離血管蒂至股動脈主干血管，腹股溝韌帶區間保留1～2條分支血管，細絲線結扎，分支殘端保留1～2 mm備用。當旋髂淺動脈淺支缺如或發育細小時，則改用腹壁淺動脈。測量需要的血管蒂長度后結扎、剪斷血管蒂。本組采用旋髂淺動脈穿支皮瓣7例，切取范圍為8.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×9.0 cm；腹壁淺動脈穿支皮瓣5例，切取范圍為7.0 cm×4.5 cm～10.0 cm×6.5 cm。腹部供區充分止血，大量生理鹽水、聚維酮碘溶液沖洗后，逐層減張拉攏縫合。
MPAP：根據掌側樣布，于踇展肌外緣設計皮瓣軸線。切開皮瓣外側緣，并向內側掀起；根據穿支進入位置調整皮瓣，于趾短屈肌與踇展肌、踇短屈肌之間分離血管蒂，保留足底內側皮神經分支，根據血管吻合長度要求斷蒂。本組MPAP 切取范圍為8.0 cm×4.5 cm～14.0 cm×6.5 cm。足底供區以全厚皮片游離植皮修復。
顯微鏡下修整皮瓣制成超薄皮瓣，沿血管蒂走行剔除多余脂肪，修薄后皮瓣厚度為 0.4～0.8 cm，平均 0.5 cm；適當裸化血管，結扎不必要細小分支，髂腹股溝皮瓣保留2～3條粗大皮下淺靜脈，MPAP 保留2～3條皮下淺靜脈及足底內側皮神經分支。
② 皮瓣瓦合與循環重建：克氏針依次穿髂骨條、趾間關節，與殘端近節指骨、掌指關節固定于伸直位，髂腹股溝皮瓣與MPAP對接瓦合覆蓋，臨時固定數針于殘端基底皮膚。皮瓣靜脈與掌指關節背側皮下的粗大靜脈或指背（腹）側靜脈吻合。受區動脈選擇包括殘端尺側指動脈、殘端橈側指動脈、鼻咽窩橈動脈分支。移植的趾間關節動脈與殘端尺側或橈側指動脈端-端吻合。MPAP攜帶的神經與指神經殘端吻合。
1.2.2 分指塑形
待皮瓣穩定后，術后第4～6周視骨愈合情況拔除克氏針，加強主被動功能訓練。拔除克氏針后第2～3周行分指術。分指術后每間隔3周行皮瓣修整術，修整術遵循“少量多次”原則，以患者滿意度為終點。本組9例行3次、3例行2次皮瓣修整術。
2 結果
術后所有皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合，植皮完全成活。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均16個月。末次隨訪時，患指質地柔軟，外觀及色澤接近健側手指，皮瓣兩點辨別覺為6～10 mm，平均8 mm；感覺恢復至S3～S4；按照密歇根大學手功能問卷（MHQ）評分達優8例、良4例。腹部供區未出現腹疝、腹壁膨隆等并發癥，足部供區未出現行走疼痛、皮膚破潰等并發癥。
3 典型病例
例1 女，29歲。因“機器碾壓傷致左手示、中指毀損傷2 h”入院。入院查體：示、中指掌指關節以遠嚴重毀損，均為Ⅳ度缺損；創面污染嚴重，合并骨、肌腱外露。入院后立即清創，暫時負壓封閉引流。清創12 h后行手板再造，具體操作：取右側髂骨板制備髂骨條（大小分別為4 cm×2 cm、3 cm×2 cm），打磨后用克氏針固定于掌指關節；患者拒絕行趾間關節移植。切取旋髂淺動脈穿支皮瓣（8.0 cm×6.5 cm）及MPAP（6.0 cm×6.0 cm），顯微鏡下制備成厚度為0.8 cm的超薄皮瓣后，瓦合對接重建示、中指手板。串聯皮瓣靜脈后與示指掌指關節背側皮下靜脈吻合；旋髂淺動脈穿支皮瓣動脈與鼻咽窩橈動脈分支吻合，MPAP動脈與中指指總動脈吻合；MPAP攜帶的神經與指神經殘端吻合。腹部供區直接縫合，足底供區以全厚皮片游離植皮修復。術后第4周拔除克氏針，拔除克氏針后第3周行分指術，分指術后第3、6、9周行皮瓣修整術。皮瓣及植皮皮片均成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪15個月，再造手指皮膚質地柔軟，除指甲缺如外，外觀接近健指，兩點辨別覺為8 mm，感覺恢復至
，MHQ評分達優。腹部及足部供區未見并發癥。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前示、中指缺損；b、c. 術中皮瓣設計；d. 術中移植髂骨條；e～h. 術中皮瓣切取及修復示、中指；i、j. 術后15個月手指外觀
Figure1. Typical case 1a. Index finger and middle finger defects before operation; b, c. Flap design during operation; d. Iliac bone grafts transplantation during operation; e-h. The flap dissection and repairing during operation; i, j. Finger appearance at 15 months after operation
例2 男，16歲。因“機器碾壓傷致右手示、中、環指毀損傷3 h”入院。入院查體：示、中、環指掌指關節以遠脫套毀損，均為Ⅳ度缺損；小指甲床損傷，斷面整齊；創面污染嚴重，合并關節、肌腱外露。入院后立即清創，清創后示、中、環指近指間關節及其以遠缺如。清創后15 h行手板再造，具體操作：切取雙側髂骨板后制成6根髂骨條（大小分別為5 cm×2 cm及3 cm×2 cm），右足第2趾、左足第2趾及第3趾近趾間關節，趾間關節保留趾淺屈肌、趾深屈肌以及尺側神經血管束，切取右側旋髂淺動脈穿支皮瓣（13.0 cm×8.5 cm）及MPAP（12.0 cm×8.0 cm），顯微鏡下制備成厚度為0.6 cm的超薄皮瓣。克氏針依次穿髂骨條及趾間關節固定于示、中、環指近節指骨，趾間關節尺側動脈分別與示、中、環指殘端尺側指動脈吻合，靜脈與殘端指背靜脈吻合，神經與殘端尺側指固有神經吻合；旋髂淺動脈穿支皮瓣動脈與中指殘端橈側指固有動脈吻合，靜脈與中指掌指關節背側粗大靜脈吻合；MPAP動脈（足底內側動脈淺支主干）遠、近端分別與示、環指殘端橈側指固有動脈吻合，靜脈與指腹皮下靜脈吻合，神經與中指橈側指固有神經吻合。術后第5周拔除克氏針；拔除克氏針后第3周行中、環指分指術，第6周行示、中指分指術；分指術后第3、6、9周行皮瓣修整術。患者獲隨訪16個月，皮膚質地柔軟，背側皮膚色素沉著，皮瓣兩點辨別覺為8 mm，感覺恢復至
，MHQ評分達優。腹部及足部供區未見并發癥。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前示、中、環指缺損；b～e. 術前皮瓣設計；f、g. 術中皮瓣切取；h、i. 術中近趾間關節及髂骨條制備；j、k. 術中皮瓣修復手指；l. 術后 16 個月手指外觀
Figure2. Typical case 2a. Index finger, middle finger, and ring finger defects before operation; b-e. Flap design before operation; f, g. Flap dissection during operation; h, i. PIP joint and iliac bone grafts dissection during operation; j, k. Finger repaired with flap during operation; l. Finger appearance at 16 months after operation
4 討論
4.1 多種組織組合再造手指的目的與意義
長手指缺損再造難度有三：一是組織來源，包括骨、關節、肌腱、皮膚及指甲等；二是兼顧美學標準的感覺與功能重建，包括再造指長度、外觀、指間關節活動、指腹形態、感覺恢復等；三是如何平衡“得”與“失”，即術后效果與供區損傷[4]。以足部為供區，Cheng等[5]提出“修飾性修復與重建”的理念，即移植足部單一組織或復合組織修復手指部分缺損，實現美學重建。其中以踇甲瓣為代表，衍生出多種術式，包括攜帶腓側末節趾骨的踇甲骨瓣、保留跖底三角皮瓣的踇甲瓣、攜帶第2趾脛側瓣、攜帶足背皮瓣以及僅攜帶少許腓側組織的踇甲皮瓣等[1, 6-9]。而MPAP因防滑耐磨、皮紋與手指相近、感覺精細、供區隱蔽等優點，逐漸成為修復手（指）掌側缺損的主力皮瓣[10]。采取“化整為零”的思路，移植需要的多個組織瓣組合修復長手指缺損，一方面能追求精細化修復，另一方面還能減少供區損傷。
4.2 多指缺損修復術式選擇
對于多指缺損，如采用多趾移植修復，對足部供區外形、功能及生物力學損傷大，術后常出現步態改變、行走疼痛、局部皮膚破潰等并發癥，該術式已逐漸被臨床淘汰[11]。近年來，王增濤[3]提出的“全形再造”理念被臨床接受，即按照正常拇、手指的結構與外形，設計組裝一個外形與功能近似的拇、手指，而不是簡單的足趾移植，以兼顧手與足的外形與功能，盡量減少對足部供區的損傷，手足都要“全形”。Sun等[12]采用雙側踇甲瓣組合足第2趾骨-關節-肌腱復合體修復雙指Ⅲ～Ⅳ度缺損，但是手指缺損達Ⅲ度以上時，掌側需要較多趾腹組織覆蓋，采用該術式會丟失較多踇趾跖底皮膚。周健輝等[13]采用踇甲皮瓣、MPAP及髂骨修復手指Ⅱ～Ⅲ度缺損，一方面減少了踇趾負重區損傷，另一方面充分利用2個皮瓣優點達到美學再造的效果。黃威等[14]通過數字化設計及3D打印技術，降低傳統踇甲瓣手術單純依靠術者經驗帶來的誤差，減少術中可能的血管損傷及組織浪費等。也有學者提出殘端指骨延長，將Ⅳ度缺損轉化為Ⅲ度缺損等方法[15]。
我們認為修復多指Ⅲ～Ⅳ度缺損時，應合理確定主次目標。① 示、中指優先；② “化整為零”：MPAP重建指掌側皮膚、踇甲皮瓣重建指背側皮膚及指甲、趾間關節移植重建近指間關節、髂骨移植恢復手指長度，對于不愿意損傷足趾或對行走功能要求較高患者，可放棄趾間關節移植或指甲重建，選擇髂腹股溝皮瓣瓦合修復；③ 盡可能一期重建，減少組織瓣移植次數，力爭早期功能鍛煉[16]。為此，本組采用一期切取髂腹股溝皮瓣和MPAP再造手板，二期予以分指及皮瓣修整塑形。
4.3 術式優缺點及注意事項
本術式能最大程度還原手指長度與外形。優點：① 不切取甲瓣皮膚，減少甲瓣供區損傷，避免穿鞋、行走疼痛等；② 一期可瓦合修復3～4個長手指缺損；③ MPAP質地與手掌接近，感覺神經可與指神經吻合，術后掌側感覺恢復良好。缺點：① 缺少指甲，部分患者缺少近指間關節，外形及功能稍欠佳；② 髂腹股溝皮瓣感覺恢復差，與手部皮膚有顏色差異，部分患者存在色素沉著。
注意事項：① 皮瓣修整：減容宜“少量多次”，避免皮膚壞死。② 指端塑形：瓦合皮瓣時向上折疊MPAP的部分筋膜層，增加指端位置的組織厚度，發揮“緩沖墊”的作用[17]。③ 皮瓣循環重建：當一側指動脈殘端嚴重挫傷或缺如時，皮瓣血管蒂串聯后，通過皮下隧道與鼻咽窩橈動脈分支端-端吻合。擺放血管蒂時，適當調節長度與張力，避免扭轉與迂曲。④ 盡可能多地吻合MPAP攜帶的神經，利于重建指掌側皮膚感覺。⑤ 拔除克氏針后，盡早行指間關節活動。⑥ 關閉腹部供區時，適當切取部分全厚皮片，以供足底植皮用。⑦ 亞急診完成手指再造，有利于術后早期近指間關節活動，避免肌腱粘連等。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2022139）
作者貢獻聲明 周鑫、劉安銘：研究設計及實施；唐林、陳孝均：數據收集整理及統計分析；劉興明：起草文章；鄒永根：對文章的知識性內容作批評性審閱
手指再造以功能重建為主要目標，兼顧美學及感覺重建。臨床常見機器擠壓傷導致的多指損傷，多指再造難點在于如何平衡供區損傷與受區效果。顧玉東等[1]將手指缺損分為Ⅰ～Ⅵ度，對于損傷累及2指的Ⅲ～Ⅳ度缺損，臨床常采用第2趾移植、踇甲瓣組合髂骨或第2趾骨-關節-肌腱復合體等修復缺損，再造手指；累及3指或4指的Ⅲ～Ⅳ度缺損，遵循“宜少而精不求多”的原則，示、中指修復再造優先，不提倡全手再造[2]。但上述臨床常用手指再造術式中，第2趾移植對足部供區損傷大，而且存在“駝頸”畸形、趾腹鈍圓等問題，造成再造手指外觀欠佳。以踇甲瓣為代表的再造術式術后手指外形好，但僅能完成2指再造。
王增濤[3]提出了“手板再造-分指塑形-關節及趾甲重建”的思路，提倡分期分階段行多指再造，包括髂骨板再造手板、跖背-趾底組織瓣重建皮膚、趾間關節及甲瓣移植等，臨床效果良好，但切取跖背皮瓣對足背損傷大。針對上述不足，我們提出一期采用髂腹股溝皮瓣聯合足底內側動脈穿支皮瓣（medial plantar artery perforator flap，MPAP）瓦合覆蓋骨支架，恢復手指長度；二期分指塑形，還原手指形狀。2018年1月—2019年6月，臨床應用該術式治療12例多指Ⅲ～Ⅳ度缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡16～42歲，中位年齡29歲。均為機器碾壓傷；受傷至入院時間1～9 h，平均3 h。左手4例，右手8例。患者均有2指及以上損傷（共25指），其中示、中指7例，中、環指4例，示、中、環指1例；手指缺損按照顧玉東等[1]提出的分度標準：Ⅲ度16指，Ⅳ度9指。入院檢查示所有傷指掌指關節活動均正常，創面存在嚴重污染，合并骨、肌腱外露。
1.2 手術方法
入院后急診清創，清除壞死失活組織，肌腱殘端縫合于掌指關節附近，標記結扎指固有動脈及指神經殘端，暫時負壓封閉引流。清創至皮瓣修復時間為12～36 h，平均18 h。
1.2.1 手板再造
① 骨支架切取與關節移植：取自體髂骨板，參考健側手指大小及長度，用骨刀制成相應骨條，骨銼打磨輪廓；注意髂骨條較健側手指延長0.5～1.0 cm，避免骨吸收后指體短縮。本組髂骨條大小為3 cm×2 cm～5 cm×3 cm。髂骨缺損處骨蠟止血。本組5例切取雙側足第2趾或第3趾近趾間關節移植重建近指間關節，采用剩余髂骨條修復近趾間關節移植后的骨缺損。
② 皮瓣設計及切取：參考健側手指制作樣布，分別切取髂腹股溝皮瓣和MPAP重建手板背側及掌側皮膚。
髂腹股溝皮瓣：根據背側樣布，在肚臍平面與雙側髂前上嵴連線平面之間初步設計皮瓣。皮瓣邊緣較樣布放大 1.0～1.5 cm，以同時重建指體側方皮膚。皮瓣設計后，先切開皮瓣下緣，顯露一側旋髂淺動、靜脈和粗大皮下淺靜脈，根據穿支進入皮瓣位置再次調整皮瓣設計；仔細游離血管蒂至股動脈主干血管，腹股溝韌帶區間保留1～2條分支血管，細絲線結扎，分支殘端保留1～2 mm備用。當旋髂淺動脈淺支缺如或發育細小時，則改用腹壁淺動脈。測量需要的血管蒂長度后結扎、剪斷血管蒂。本組采用旋髂淺動脈穿支皮瓣7例，切取范圍為8.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×9.0 cm；腹壁淺動脈穿支皮瓣5例，切取范圍為7.0 cm×4.5 cm～10.0 cm×6.5 cm。腹部供區充分止血，大量生理鹽水、聚維酮碘溶液沖洗后，逐層減張拉攏縫合。
MPAP：根據掌側樣布，于踇展肌外緣設計皮瓣軸線。切開皮瓣外側緣，并向內側掀起；根據穿支進入位置調整皮瓣，于趾短屈肌與踇展肌、踇短屈肌之間分離血管蒂，保留足底內側皮神經分支，根據血管吻合長度要求斷蒂。本組MPAP 切取范圍為8.0 cm×4.5 cm～14.0 cm×6.5 cm。足底供區以全厚皮片游離植皮修復。
顯微鏡下修整皮瓣制成超薄皮瓣，沿血管蒂走行剔除多余脂肪，修薄后皮瓣厚度為 0.4～0.8 cm，平均 0.5 cm；適當裸化血管，結扎不必要細小分支，髂腹股溝皮瓣保留2～3條粗大皮下淺靜脈，MPAP 保留2～3條皮下淺靜脈及足底內側皮神經分支。
② 皮瓣瓦合與循環重建：克氏針依次穿髂骨條、趾間關節，與殘端近節指骨、掌指關節固定于伸直位，髂腹股溝皮瓣與MPAP對接瓦合覆蓋，臨時固定數針于殘端基底皮膚。皮瓣靜脈與掌指關節背側皮下的粗大靜脈或指背（腹）側靜脈吻合。受區動脈選擇包括殘端尺側指動脈、殘端橈側指動脈、鼻咽窩橈動脈分支。移植的趾間關節動脈與殘端尺側或橈側指動脈端-端吻合。MPAP攜帶的神經與指神經殘端吻合。
1.2.2 分指塑形
待皮瓣穩定后，術后第4～6周視骨愈合情況拔除克氏針，加強主被動功能訓練。拔除克氏針后第2～3周行分指術。分指術后每間隔3周行皮瓣修整術，修整術遵循“少量多次”原則，以患者滿意度為終點。本組9例行3次、3例行2次皮瓣修整術。
2 結果
術后所有皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合，植皮完全成活。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均16個月。末次隨訪時，患指質地柔軟，外觀及色澤接近健側手指，皮瓣兩點辨別覺為6～10 mm，平均8 mm；感覺恢復至S3～S4；按照密歇根大學手功能問卷（MHQ）評分達優8例、良4例。腹部供區未出現腹疝、腹壁膨隆等并發癥，足部供區未出現行走疼痛、皮膚破潰等并發癥。
3 典型病例
例1 女，29歲。因“機器碾壓傷致左手示、中指毀損傷2 h”入院。入院查體：示、中指掌指關節以遠嚴重毀損，均為Ⅳ度缺損；創面污染嚴重，合并骨、肌腱外露。入院后立即清創，暫時負壓封閉引流。清創12 h后行手板再造，具體操作：取右側髂骨板制備髂骨條（大小分別為4 cm×2 cm、3 cm×2 cm），打磨后用克氏針固定于掌指關節；患者拒絕行趾間關節移植。切取旋髂淺動脈穿支皮瓣（8.0 cm×6.5 cm）及MPAP（6.0 cm×6.0 cm），顯微鏡下制備成厚度為0.8 cm的超薄皮瓣后，瓦合對接重建示、中指手板。串聯皮瓣靜脈后與示指掌指關節背側皮下靜脈吻合；旋髂淺動脈穿支皮瓣動脈與鼻咽窩橈動脈分支吻合，MPAP動脈與中指指總動脈吻合；MPAP攜帶的神經與指神經殘端吻合。腹部供區直接縫合，足底供區以全厚皮片游離植皮修復。術后第4周拔除克氏針，拔除克氏針后第3周行分指術，分指術后第3、6、9周行皮瓣修整術。皮瓣及植皮皮片均成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪15個月，再造手指皮膚質地柔軟，除指甲缺如外，外觀接近健指，兩點辨別覺為8 mm，感覺恢復至，MHQ評分達優。腹部及足部供區未見并發癥。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前示、中指缺損；b、c. 術中皮瓣設計；d. 術中移植髂骨條；e～h. 術中皮瓣切取及修復示、中指；i、j. 術后15個月手指外觀
Figure1. Typical case 1a. Index finger and middle finger defects before operation; b, c. Flap design during operation; d. Iliac bone grafts transplantation during operation; e-h. The flap dissection and repairing during operation; i, j. Finger appearance at 15 months after operation
例2 男，16歲。因“機器碾壓傷致右手示、中、環指毀損傷3 h”入院。入院查體：示、中、環指掌指關節以遠脫套毀損，均為Ⅳ度缺損；小指甲床損傷，斷面整齊；創面污染嚴重，合并關節、肌腱外露。入院后立即清創，清創后示、中、環指近指間關節及其以遠缺如。清創后15 h行手板再造，具體操作：切取雙側髂骨板后制成6根髂骨條（大小分別為5 cm×2 cm及3 cm×2 cm），右足第2趾、左足第2趾及第3趾近趾間關節，趾間關節保留趾淺屈肌、趾深屈肌以及尺側神經血管束，切取右側旋髂淺動脈穿支皮瓣（13.0 cm×8.5 cm）及MPAP（12.0 cm×8.0 cm），顯微鏡下制備成厚度為0.6 cm的超薄皮瓣。克氏針依次穿髂骨條及趾間關節固定于示、中、環指近節指骨，趾間關節尺側動脈分別與示、中、環指殘端尺側指動脈吻合，靜脈與殘端指背靜脈吻合，神經與殘端尺側指固有神經吻合；旋髂淺動脈穿支皮瓣動脈與中指殘端橈側指固有動脈吻合，靜脈與中指掌指關節背側粗大靜脈吻合；MPAP動脈（足底內側動脈淺支主干）遠、近端分別與示、環指殘端橈側指固有動脈吻合，靜脈與指腹皮下靜脈吻合，神經與中指橈側指固有神經吻合。術后第5周拔除克氏針；拔除克氏針后第3周行中、環指分指術，第6周行示、中指分指術；分指術后第3、6、9周行皮瓣修整術。患者獲隨訪16個月，皮膚質地柔軟，背側皮膚色素沉著，皮瓣兩點辨別覺為8 mm，感覺恢復至，MHQ評分達優。腹部及足部供區未見并發癥。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前示、中、環指缺損；b～e. 術前皮瓣設計；f、g. 術中皮瓣切取；h、i. 術中近趾間關節及髂骨條制備；j、k. 術中皮瓣修復手指；l. 術后 16 個月手指外觀
Figure2. Typical case 2a. Index finger, middle finger, and ring finger defects before operation; b-e. Flap design before operation; f, g. Flap dissection during operation; h, i. PIP joint and iliac bone grafts dissection during operation; j, k. Finger repaired with flap during operation; l. Finger appearance at 16 months after operation
4 討論
4.1 多種組織組合再造手指的目的與意義
長手指缺損再造難度有三：一是組織來源，包括骨、關節、肌腱、皮膚及指甲等；二是兼顧美學標準的感覺與功能重建，包括再造指長度、外觀、指間關節活動、指腹形態、感覺恢復等；三是如何平衡“得”與“失”，即術后效果與供區損傷[4]。以足部為供區，Cheng等[5]提出“修飾性修復與重建”的理念，即移植足部單一組織或復合組織修復手指部分缺損，實現美學重建。其中以踇甲瓣為代表，衍生出多種術式，包括攜帶腓側末節趾骨的踇甲骨瓣、保留跖底三角皮瓣的踇甲瓣、攜帶第2趾脛側瓣、攜帶足背皮瓣以及僅攜帶少許腓側組織的踇甲皮瓣等[1, 6-9]。而MPAP因防滑耐磨、皮紋與手指相近、感覺精細、供區隱蔽等優點，逐漸成為修復手（指）掌側缺損的主力皮瓣[10]。采取“化整為零”的思路，移植需要的多個組織瓣組合修復長手指缺損，一方面能追求精細化修復，另一方面還能減少供區損傷。
4.2 多指缺損修復術式選擇
對于多指缺損，如采用多趾移植修復，對足部供區外形、功能及生物力學損傷大，術后常出現步態改變、行走疼痛、局部皮膚破潰等并發癥，該術式已逐漸被臨床淘汰[11]。近年來，王增濤[3]提出的“全形再造”理念被臨床接受，即按照正常拇、手指的結構與外形，設計組裝一個外形與功能近似的拇、手指，而不是簡單的足趾移植，以兼顧手與足的外形與功能，盡量減少對足部供區的損傷，手足都要“全形”。Sun等[12]采用雙側踇甲瓣組合足第2趾骨-關節-肌腱復合體修復雙指Ⅲ～Ⅳ度缺損，但是手指缺損達Ⅲ度以上時，掌側需要較多趾腹組織覆蓋，采用該術式會丟失較多踇趾跖底皮膚。周健輝等[13]采用踇甲皮瓣、MPAP及髂骨修復手指Ⅱ～Ⅲ度缺損，一方面減少了踇趾負重區損傷，另一方面充分利用2個皮瓣優點達到美學再造的效果。黃威等[14]通過數字化設計及3D打印技術，降低傳統踇甲瓣手術單純依靠術者經驗帶來的誤差，減少術中可能的血管損傷及組織浪費等。也有學者提出殘端指骨延長，將Ⅳ度缺損轉化為Ⅲ度缺損等方法[15]。
我們認為修復多指Ⅲ～Ⅳ度缺損時，應合理確定主次目標。① 示、中指優先；② “化整為零”：MPAP重建指掌側皮膚、踇甲皮瓣重建指背側皮膚及指甲、趾間關節移植重建近指間關節、髂骨移植恢復手指長度，對于不愿意損傷足趾或對行走功能要求較高患者，可放棄趾間關節移植或指甲重建，選擇髂腹股溝皮瓣瓦合修復；③ 盡可能一期重建，減少組織瓣移植次數，力爭早期功能鍛煉[16]。為此，本組采用一期切取髂腹股溝皮瓣和MPAP再造手板，二期予以分指及皮瓣修整塑形。
4.3 術式優缺點及注意事項
本術式能最大程度還原手指長度與外形。優點：① 不切取甲瓣皮膚，減少甲瓣供區損傷，避免穿鞋、行走疼痛等；② 一期可瓦合修復3～4個長手指缺損；③ MPAP質地與手掌接近，感覺神經可與指神經吻合，術后掌側感覺恢復良好。缺點：① 缺少指甲，部分患者缺少近指間關節，外形及功能稍欠佳；② 髂腹股溝皮瓣感覺恢復差，與手部皮膚有顏色差異，部分患者存在色素沉著。
注意事項：① 皮瓣修整：減容宜“少量多次”，避免皮膚壞死。② 指端塑形：瓦合皮瓣時向上折疊MPAP的部分筋膜層，增加指端位置的組織厚度，發揮“緩沖墊”的作用[17]。③ 皮瓣循環重建：當一側指動脈殘端嚴重挫傷或缺如時，皮瓣血管蒂串聯后，通過皮下隧道與鼻咽窩橈動脈分支端-端吻合。擺放血管蒂時，適當調節長度與張力，避免扭轉與迂曲。④ 盡可能多地吻合MPAP攜帶的神經，利于重建指掌側皮膚感覺。⑤ 拔除克氏針后，盡早行指間關節活動。⑥ 關閉腹部供區時，適當切取部分全厚皮片，以供足底植皮用。⑦ 亞急診完成手指再造，有利于術后早期近指間關節活動，避免肌腱粘連等。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2022139）
作者貢獻聲明 周鑫、劉安銘：研究設計及實施；唐林、陳孝均：數據收集整理及統計分析；劉興明：起草文章；鄒永根：對文章的知識性內容作批評性審閱
